Krūts vēža ķirurģiskās ārstēšanas tendences un mūsdienu standarti

Krūts vēža ārstēšanai ir sena vēsture (1. tabula). Pirmo reizi krūts vēzis aprak­stīts ap 1600. gadu pirms mūsu ēras Ēģiptes papirusos. Turpmākos trīsarpus tūkstošus gadu cilvēks pazina krūts vēzi kā slimību, bet neko nezināja par tā dabu, līdz 1810. gadā Millers aprakstīja vēža šūnu struktūru, bet 1840. gadā Virhovs - tā epiteliālo dabu. Krūts vēža ķirurģijas ēras sākumu iezīmē pirmie radikālas mastektomijas apraksti 19. gadsimta beigās. Pagājušā gadsimta beigās (ap 1987.-90. gadu), lielākoties pateicoties profesora U. Veronesi darbiem, krūts vēža ķirurģija kļuva saudzējoša.

Mūsdienu standarti krūts vēža ārstēšanā

• Skrīnings - ievērojami palielina agrīni atklāto krūts vēža gadījumu īpatsvaru.
• Multidisciplināras komandas darbs, jau diagnosticējot un plānojot ārstēšanu.
• Audzēja stadijas noteikšana un morfoloģiska diagnozes verifikācija pirms terapijas sākuma.
• Pilnīga pacientes informēšana par diagnozi, terapijas plānu un prognozi.
• Neoadjuvanta (pirmsoperācijas) terapija pacientiem ar lokāli izplatītu krūts vēzi (ja nepieciešams).
• Krūts saudzējošas operācijas - konservatīva ķirurģija mastektomijas vietā.
• Ķirurģiska ārstēšana, izmantojot onkoplastiskās ķirurģijas principus, kas ievērojami paaugstina krūti saglabājošo operāciju īpatsvaru.
• Paduses ķirurģija - indicēta visiem pacientiem ar invazīvu krūts vēzi, bet ir iespējama limfmezglus saglabājoša operācija (sargmezgla biopsija).
• Krūts rekonstrukcija pēc mastektomijas - ja krūti saglabājoša operācija nav iespējama, ar pacienti vienmēr apspriežamas krūts rekonstrukcijas iespējas un metodes.
• Pēcoperācijas terapijas plānošana multidisciplinārā konsilijā.
• Standartizēti ārstēšanas intervāli (diagnoze - ķirurģiska ārstēšana - adjuvanta terapija - novērošana).

Tātad, runājot par krūts vēža ķirurģiskās ārstēšanas mūsdienu tendencēm, mūs interesē: pirmkārt, krūti saudzējošas operācijas, otrkārt, onkoplastiskās ķirurģijas pielietošana, treškārt, krūts rekonstrukcijas iespējas un metodes un - visbeidzot - paduses limfmezglu saglabājoša operācija (sargmezgla biopsija).

Krūti saglabājoša ķirurģija

Krūti saglabājošas operācijas (daļējas mastektomijas) mērķis ir panākt dabisku krūts formu, simetriju un onkoloģisku drošību. Tā var būt:

• lampektomija (tumorektomija jeb plaša lokāla audzēja ekscīzija), kad pieļaujamā atkāpe ir ne mazāk kā 1 cm no tumora malām;
• kvadrantektomija (segmentektomija) - plašāks ekscīzijas veids ar atkāpi ne mazāk kā 2 cm no tumora malām.

Galvenais krūti saglabājošas operācijas princips ir radikāla audzēja ekscīzija ar vizuāli un histoloģiski pierādītām tīrām rezekcijas līnijām un pieņemamu kosmētisko rezultātu. Skaidrs, ka, veicot šo operāciju, nedrīkst pārkāpt onkoloģiskos principus, bet, ja, veicot onkoloģiski pareizu operāciju, neizdodas panākt labu kosmētisku rezultātu, šī operācija vairs nav attaisnojama.

Krūti saglabājošai operācijai (KSO) kombinācijā ar apstarošanu ir līdzīgi izdzīvotības rādītāji kā mastektomijai (KSO + apstarošana = mastektomija; 2. tabula).

Sievietēm ar primāru operējamu invazīvu krūts vēzi, kurām tehniski var veikt krūti saglabājošu operāciju, ir jāpiedāvā izvēle starp KSO un mastektomiju. Ja tiek piedāvāta krūti saglabājoša operācija, 80% pacienšu izvēlas to, nevis mastektomiju. Protams, izvēloties KSO, katrā gadījumā paciente jāinformē par iespējamajiem riskiem, operācijas priekšrocībām, obligātu staru terapiju pēc tās, kā arī par teorētiski iespējamu atkārtotu operāciju, ja histoloģiski tiks atrastas audzēja šūnas rezekcijas līnijā. Indikācijas krūti saglabājošai operācijai var noteikt tikai pieredzējis ķirurgs, un ne visiem tā ir iespējama (3. tabula).

Onkoplastiskā ķirurģija

Onkoplastiskā ķirurģija ir samērā jauna ķirurģiskas ārstēšanas nozare, kura sāka attīstīties pagājušā gadsimta beigās. Galvenā onkoplastiskās ķirurģijas ideja - izmantot plastiskās ķirurģijas iespējas, lai veiktu onkoloģiski nepieciešama apjoma operāciju, vienlaikus panākot arī labu kosmētisko rezultātu.

Ja parastas KSO mērķis ir panākt dabisku krūts formu un simetriju, veicot tikai vienas krūts rezekciju (daļēju mastektomiju), tad onkoplastiskā ķirurģija izmanto daudzas metodes: vietēju audu pārvietošanu, attālu audu pārvietošanu, plastisku kvadrantektomiju ar vienmomenta otras krūts korekciju (otras krūts izmēra vai formas korekcija - redukcija, mamopeksija). Pēdējā metode - kvadrantektomija ar vienmomenta otras krūts korekciju (abpusēja operācija) - paver īpaši lielas iespējas. Šīs metodes priekšrocības ir:

• tā iespējama ar audzēja lokalizāciju jebkurā kvadrantā;
• ļauj veikt plaša apjoma ekscīzijas;
• ļauj panākt labu simetriju;
• iespējama otras krūts formas uzlabošana.

Trūkumi:

• ilgstošāka operācija;
• lai panāktu simetriju, jāoperē arī veselā krūts.

Rezumējot var teikt, ka plastiskās ķirurģijas principu pielietošana ļauj veikt daudz plašākas ekscīzijas ar pieņemamu kosmētisko rezultātu jeb: onkoplastiskā ķirurģija var palīdzēt atrisināt konfliktu starp onkoloģiskas operācijas radikalitāti un tās estētisko rezultātu.

Krūts rekonstrukcija pēc radikālas mastektomijas

Diemžēl krūti saglabājošas operācijas nav iespējamas visām pacientēm (labākajās rietumu klīnikās to īpatsvars pārsniedz 60%), un daļā gadījumu ir jāveic mastektomija. Tādā gadījumā tiek aplūkotas krūts rekonstrukcijas iespējas. Mūsdienās krūts rekonstrukciju uzskata par neatņemamu krūts vēža ārstēšanas sastāvdaļu. Šī iespēja pacientei jāpiedāvā vai vismaz jāapspriež jau pirms onkoloģiskās operācijas - pacientes vēlēšanās ir galvenā indikācija rekonstruktīvai operācijai. Rekonstrukcijas veidu izvēlēties palīdz ķirurgs.

Ir divas galvenās rekonstrukcijas metožu grupas: rekonstrukcija ar implantiem un rekonstrukcija ar pacientes audu pārvietošanu. Abos gadījumos var būt nepieciešama arī otras krūts korekcija. Vienas operācijas laikā var veikt divas operācijas - onkoloģisko un krūts rekonstrukcijas operāciju (vienmomenta rekonstrukcija). Savukārt, divmomentu (atliktā jeb vēlīnā) rekonstrukcija ietver divus etapus - onkoloģisku operāciju ar sekojošu audzējspecifisku terapiju un rekonstrukcijas operāciju pēc specifiskās terapijas pabeigšanas kā otro etapu. 

• Vienmomenta rekonstrukciju parasti piedāvā pacientēm slimības I un II stadijā kombinācijā ar modificētu radikālu mastektomiju. Parasti šī metode netraucē un nekavē adjuvano terapiju (gadījumā, ja nav nopietnu operācijas komplikāciju). Pasaulē tā ir visbiežāk lietotā un no onkoloģiskā viedokļa pilnīgi droša metode. Vienmomenta rekonstrukcijas pirmais pluss ir psiholoģiskas un estētiskas priekšrocības - slimniecei samazinās bailes no mastektomijas, pēcoperācijas pārdzīvojumi, kas saistīti ar krūts zaudējumu, saglabājas ķermeņa pilnvērtības sajūta. Praktiskas priekšrocības - īsāks kopējais hospitalizācijas laiks, mazāk operāciju un narkozes, zemākas izmaksas. Vienmomenta rekonstrukcijas trūkumi ir pagarināts operācijas ilgums, operācijas brīdī nav pilnīgas histoloģiskās informācijas (nav precizēta audzēja stadija); ja rodas pēcoperācijas komplikācijas, tās var aizkavēt adjuvanto terapiju.
• Vēlīnas jeb divmomentu rekonstrukcijas gadījumā parasti līdz rekonstrukcijas operācijai pēc pēdējā staru vai ķīmijterapijas kursa paiet vairāk nekā seši mēneši. Priekšrocības, ko sniedz šī taktika, ir pabeigta adjuvantā terapija, kad var netraucēti pievērsties kosmētiskajiem aspektiem; otrkārt, paciente labāk spēj novērtēt rekonstrukcijas rezultātus, ja ir ar ko salīdzināt. Šo rekonstrukcijas veidu var piedāvāt pacientēm jebkurā slimības stadijā, ja vien nav datu par slimības aktivitāti. Trūkumi - ilgs, psiholoģiski grūts periods pirms krūts rekonstrukcijas, divas vai vairāk operācijas; augstākas izmaksas; vēlīna rekonstrukcija parasti ir sarežģītāka, atkarīga no pēcoperācijas rētas kvalitātes, ādas un muskuļu stāvokļa, otras krūts izmēra un formas.

  

Ir daudz krūts rekonstrukcijas metožu, bet divas galvenās grupas ir rekonstrukcija ar implantiem un pacientes audu pārvietošana (iespējama arī šo divu metožu kombinācija).

Krūts rekonstrukcija ar implantiem

Implantu parasti ievieto subpektorāli, un galīgais kosmētiskais rezultāts tiek sasniegts pēc vairākiem mēnešiem. Implanti var būt pildīti ar silikonu vai ar fizioloģisko šķīdumu, gludi vai teksturēti; tie var būt espanderi divmomentu rekonstrukcijai, kad pirmais etaps ir espandera ievietošana un dobuma izveidošana pastāvīgajam implantam. Ir arī permanentie espanderi, kurus var uzpildīt un atstāt uz ilgāku laiku.

Rekonstrukcija ar implantiem ir visvienkāršākā no krūts rekonstrukcijas metodēm. Vienmomenta rekonstrukcijas gadījumā operācijas ilgums palielinās ne vairāk kā par vienu stundu; metode ir salīdzinoši lēta. Galvenās problēmas un trūkumi: nepieciešama laba ādas kvalitāte (daudzums, rētu esamība, izmaiņas pēc starošanas), tāpēc šis plastikas veids samērā reti ir izmantojams pēc apstarošanas.

Metode ir sekmīgi pielietojama, ja otra krūts ir neliela vai vidēja izmēra, ar minimālu ptozi, jo, izmantojot šo metodi, bieži vien ir nepieciešama arī otras krūts korekcija.

Visbiežākā implantu komplikācija ir kapsulas kontraktūra (retāk, ja implantu ievieto zem muskuļiem un (vai) izmantojot teksturētus implantus - līdz 10%). Citi iespējamie sarežģījumi ir implanta dislokācija, ādas izgulējumi un nekrozes, implanta deflācija (pildījuma - īpaši fizioloģiskā šķidruma - noplūde), implanta inficēšanās.

Audu espandera ievietošana ir pirmais etaps pirms pastāvīgā implanta ievietošanas, dažreiz šo procedūru var veikt vienlaicīgi ar mastektomiju, ja vienmomenta plastika ar parastu implantu ir riskanta. Espanderus izmanto, ja pacientei ir par maz audu vai nepietiekamas kvalitātes pēcoperācijas rēta, ja nepieciešamais implanta apjoms ir lielāks par 250 ml, ja nepieciešams modelēt nelielu krūts ptozi. Ir pieejami permanentie espanderi, kas ir divkameru espanderi ar ārējo kameru, kura pildīta ar silikonu, un iekšējo, kuru uzpilda ar fizioloģisko šķidrumu caur speciālu vārstuli. Permanento espanderu var nemainīt pret pastāvīgo implantu.

Krūts rekonstrukcija ar pacientes audiem

Krūts rekonstrukcija ar pacientes audiem jeb audu lēveriem nozīmē audu pārvietošanu no donorvietas, izmantojot audu lēveri barojošās asinsvadu kājiņas. Divas galvenās audu lēveru grupas ir rotētie lēveri, kad pārvieto audus, nepāršķeļot barojošos asinsvadus, un brīvi lēveri, kad pārvieto audus, pāršķeļot barojošo asinsvadu kājiņas un veidojot jaunu mikroķirurģisku asinsvadu anostomozi.

Audu lēverus var izmantot, ja nav iespējams veikt plastiku ar implantiem. Ar šo metodi var protezēt praktiski jebkura izmēra un ptozes pakāpes krūti. Dažas pacientes dod priekšroku rekonstrukcijai ar audu lēveriem, nevis otras - veselās - krūts redukcijai vai korekcijai. Šī ir arī vienīgā iespējamā metode, ja rēta pēc mastektomijas ir sliktas kvalitātes (īpaši pēc staru terapijas un Halsteda tipa mastektomijas).

Izmantojot šo metodi, ir zināmas priekšrocības: nav implantiem raksturīgo problēmu, parasti nav nepieciešamas korekcijas, pacientei novājējot vai pieņemoties svarā (krūts mainīs izmēru vienlaikus ar pārējām ķermeņa daļām), paciente izjūt krūti kā savu (nevis kā svešķermeni), krūts labāk atbilst dabīgai formai un konsistencei. Ja izmanto audu lēveri no vēdera, bieži vien uzlabojas arī šīs zonas kosmētiskais stāvoklis. Trūkumi: tās ir sarežģītas, ilgstošas operācijas, kur brīvajiem lēveriem nepieciešamas mikroķirurģiskas tehnikas; biežāk novēro komplikācijas (galvenokārt nekrozes); procedūru ierobežo rētas un audu trūkums donorvietā; jāatzīmē arī, ka lēveri laika gaitā zaudē līdz 30% no sava apjoma.

Lēveri var būt no pacientes vēdera, muguras, gluteālā rajona.

• Lēveri no pacientes muguras ir m. latissimus dorsi (LD) lēveris (rotētais lēveris), un torakodorsālās artērijas perforatoru (TAP) lēveris (brīvais lēveris). Ar šo lēveru grupu var protezēt neliela izmēra krūti bez implanta, bet biežāk tos izmanto kombinācijā ar papildu implantu, it īpaši, ja ir nepieciešams modelēt liela izmēra krūti ar ptozi, ja nepietiek ādas (audu, lai nosegtu implantu) vai ādas kvalitāte ir slikta. No visām lēveru plastikām šī ir tehniski vienkāršākā metode, samērā droša (nekrozes
• Lēveri no vēdera: TRAM (transversus rectus abdominis miocutaneus) - rotētais lēveris un DIEP (deep inferior epigastric perforator) - brīvais lēveris. Šie ir liela izmēra lēveri no vēdera priekšējās sienas, ko apasiņo viena artērija 1,5-2 mm diametrā. Tā kā lēveris ir ļoti liels, parasti nav nepieciešams papildu implants, un ar labu kosmētisko rezultātu iespējams modelēt jebkura lieluma krūti, tai skaitā ar ptozi. Audus ņem no vēdera apakšējās daļas (kura parasti ir kosmētiski problemātiska vieta), un lēverim ir labas kvalitātes āda. Metode ir kontrindicēta smēķētājām, pacientēm ar cukura diabētu, adipozām pacientēm, pēc parasternālās zonas apstarošanas (liela nekrožu varbūtība). Metodes trūkumi: sarežģīta, ilgstoša operācija (> 4-5 stundas), bieži novēro lēveru nekrozes (līdz 30%). TRAM gadījumā paciente zaudē vienu no vēdera priekšējās sienas muskuļiem (abdominālās trūces risks). DIEP gadījumā nepieciešama mikroķirurģiska tehnika (bet nekrozes novēro retāk).
• Izmantojot lēveri no gluteālā rajona, var modelēt salīdzinoši liela izmēra krūti. Trūkums - veidojas redzama asimetrija gluteālajā rajonā. Latvijā šo metodi izmanto reti, krūts rekonstrukcijai - praktiski nē.

Krūts gala rekonstrukcija

Parasti pēdējais rekonstrukcijas etaps, visbiežāk vairāk nekā sešus mēnešus pēc krūts rekonstrukcijas. Krūts gala daļu rekonstruē vai pārstāda daļu no otras krūts gala. Oreolas protezēšanai izmanto tetovējumu.

Krūts rekonstrukcija un onkoloģiskais process

Krūts rekonstrukcija pēc mastektomijas risina sievietes psiholoģiskās problēmas un ievērojami veicina sociālo adaptāciju. Pareizi izvēlēta krūts rekonstrukcijas metode nepasliktina onkoloģiskā procesa prognozi un netraucē ārstēšanu. Krūts rekonstrukciju var veikt gan pirms, gan pēc adjuvantās terapijas, un vienmomenta krūts rekonstrukcija parasti netraucē adjuvantajai terapijai.

Krūts rekonstrukcija nepalielina recidīvu biežumu, metastāžu attīstību un netraucē to terapiju. Tāpat krūts rekonstrukcija nemaina no slimības brīvā intervāla garumu un neietekmē izdzīvotību. Krūts rekonstrukcija netraucē novērošanu pēcoperācijas periodā, taču jāatceras - gadījumos, kad paredzēta staru terapija, nav vēlama vienmomenta krūts rekonstrukcija ar implantu vai espanderu.

Pacientēm ar slimības IIB, III un IV stadiju sarežģīti plastikas veidi nav vēlami, lai neatliktu adjuvanto terapiju. Arī pacientēm ar ielaistu procesu ir tiesības uz rekonstrukciju, bet plastiskās operācijas indikācijām jābūt sevišķi labi apsvērtām.

Paduses limfmezglu diagnostika un operācija

Paduses limfmezglu operācija ir indicēta visām pacientēm ar invazīvu krūts vēzi, taču katrā gadījumā nepieciešama individuāla pieeja.

• Ja nav aizdomu par metastāzēm paduses limfmezglos, ir nepieciešama vismaz sargmezgla biopsija, lai precizētu slimības stadiju un ārstēšanas taktiku.
• Ja ir aizdomas par metastāzēm paduses limfmezglos (palpatori vai sonoskopiski), indicēta paduses limfadenektomija.
• Slimniecēm ar neinvazīvu vēzi (duktāla vai lobulāra karcinoma in situ) paduses ķirurģija nav indicēta, bet, ja ir palpējami duktālas karcinomas perēkļi, radioloģiski izmaiņas ir plašās zonās (> 5 cm), tomēr ir vēlama paduses limfmezglu histoloģiska izmeklēšana, jo nav simtprocentīgas garantijas, ka tik lielam audzējam nav invazīvas komponentes.

Paduses limfmezglu diagnostika

Vissaudzējošākā ir sargmezgla biopsija, kad izmeklēšanai ņem vienu vai dažus limfmezglus. Šī metode praktiski aizvieto agrāk populāro pirmā līmeņa diagnostisko limfadenektomiju vai mazāk populāro pirmā līmeņa četru mezglu biopsiju. Pirmā plus otrā līmeņa limfadenektomija faktiski jau ir ārstnieciska procedūra, bet to var izmantot arī kā diagnostisku procedūru. Trešā līmeņa limfadenektomija ir tīri ārstnieciska procedūra - indicēta tikai pierādītu metastāžu gadījumos pirmā un otrā līmeņa limfmezglos vai, ja ir aizdomas par metastāzēm trešā līmeņa limfmezglos. 

Deviņdesmitajos gados tika veikti plaši pētījumi par paduses limfadenektomijas lomu krūts vēža ārstēšanā. Tika konstatēts, ka pacientēm bez klīniski apstiprinātām metastāzēm paduses limfmezglos 10 un 15 gadu dzīvildze statistiski neatšķiras trīs grupās: mastektomija plus limfadenekomija; mastektomija bez limfadenektomijas; mastektomija bez limfadenektomijas, bet plus staru terapija. Ir arī konstatēts, ka rezultāti pēc trešā līmeņa limfadenektomijas, ja ir metastāzes vienā līdz trijos paduses limfmezglos, ir tādi paši kā pēc pirmā un otrā līmeņa limfadenekomijas kombinācijā ar staru terapiju. Trešā līmeņa limfadenektomija N2-N3 audzēja gadījumā samazina paduses recidīvu daudzumu, bet neietekmē prognozi.

Jāatzīmē, ka limfadenektomijai ir samērā daudz sarežģījumu (inervācijas traucējumi, pleca locītavas kustību ierobežojums, limforeja, bet visbiežāk - limfedēma līdz pat elefantiāzei). 

Sargmezgla biopsija

Sargmezgla (sentinel mezgla) biopsija ir salīdzinoši jauna metode (1994). Ir veikts daudz pētījumu, kuru galīgos rezultātus var gaidīt tuvāko divu trīs gadu laikā. Pēdējie pētījumi uzrāda ļoti labus rezultātus, bet galvenās publikācijas ir vēl tikai gaidāmas. Ir pierādīts, ka nedaudz vairāk kā 1% negatīva sargmezgla gadījumos metastāzes tālākajos limfmezglos tomēr ir (ļoti neliela varbūtība - tā saucamās lecošās (skipping) metastāzes). Metodes specifiskums ir 97-98%, viltus negatīvi rezultāti - 3-7% (kaut gan vairāki autori atzīmē, ka, izmeklējot sasaldētus audu griezumus, varētu būt līdz 10%). Slimniecēm ar T1-T2 audzējiem principā var veikt sargmezgla biopsiju, bet pagaidām šī metode vēl nav ieviesta kā standarta metode. Mikrometastāžu gadījumā (

Sargmezgla biopsija ir perspektīva, bet līdz galam neizpētīta metode, kura, iespējams, tuvākā laikā kļūs par standartmetodi krūts vēža ārstēšanā.

Kopsavilkums

Pēdējo 20-30 gadu laikā krūts vēža ķirurģijā izdarīts būtisks pagrieziens - no maksimāli izturamas ārstēšanas uz minimāli nepieciešamo. Ir pierādīts, ka plašu operāciju rezultāti nav labāki par saudzējošo operāciju rezultātiem no onkoloģiskā viedokļa, bet ir daudz sliktāki no funkcionālā viedokļa.

Krūts vēža ķirurģiskas ārstēšanas mūsdienu standarti tika minēti raksta sākumā - ar tiem viss būtu skaidrs. Atlicis pavisam nedaudz - maksimāli pietuvoties tiem arī Latvijā. Pirmie soļi ir veikti - krūts rekonstruktīvas operācijas daļēji (bez implanta cenas) apmaksā valsts, bet līdz šo grūto operāciju tapšanai par standarta operācijām vēl krietni tālu (ilustrācijai - 5. tabula). Cerēsim, ka progresu šajā jomā sagaidīsim jau tuvākajā laikā.