Kritiska kāju išēmija Kā samazināt amputāciju skaitu?

Kāju asinsvadu okluzējošas saslimšanas biežums ir pētīts dažādos objektīvos epidemioloģiskos pētījumos. Tas sastāda 3-10% kopējā populācijā, palielinoties līdz 15-20% cilvēkiem pēc 70 gadu vecuma. Lielākajai daļai pacientu veidojas pietiekams kolaterālo asinsvadu tīkls, kas nodrošina arteriālo asinspiegādi kājām, tāpēc klīniskās sūdzības var izpalikt, neskatoties uz slimības progresējošo gaitu.

Galvenā kāju išēmijas izpausme ir mijklibošana, kas lielākā vai mazākā mērā pasliktina cilvēka dzīves kvalitāti. Ja 40 gadus veciem pacientiem mijklibošanu novēro aptuveni 3% gadījumu, tad sešdesmitgadniekiem tie jau ir 6%. Pēdējā desmitgadē šī patoloģija skar arvien jaunāku iedzīvotāju populāciju. To nosaka augstā ateros klerozes attīstība, kas arī ir galvenais asinsvadu oklūzijas iemesls. Kā otrs svarīgākais iemesls minams cukura diabēta saslimstības pieaugums, attīstoties urbanizācijai. Tabula parāda aptuveno riska faktoru ietekmi uz kāju asinsvadu slimības attīstību. Ņemot vērā faktu, ka vairāk nekā 95% pacientu ar kāju išēmiju ir aterosklerozes vai diabēta etioloģija, riska faktu mazināšana un novēršanas principi jau vairākkārt aprakstīti iepriekšējos Doctus numuros un šajā rak-stā netiks atkārtoti.

Dažādu faktoru dēļ arteriālā kāju išēmija pāriet dekompensācijas fāzē, kas izpaužas ar nakts sāpēm, audu defektu un/vai gangrēnas attīstību (2. attēls).

Kā mazināt amputāciju skaitu?

Savlaicīga slimības atpazīšana

Latvijā populācijas epidemioloģiskie pētījumi nav veikti, taču Eiropas pētījumi parāda, ka līdz 50% pacientu ar mijklibošanu nekad nav vērsušies pie ārsta. Tas saistīts ar iedzīvotāju nepietiekamo informētības pakāpi un šīs slimības sākotnēji relatīvi labvēlīgo norisi. Jāatzīmē gan, ka pēc TASC II (Inter-Society consensus for the management of periferal arterial disease) datiem vairāk nekā pusei pacientu, kuriem veic kājas amputāciju KKI dēļ, klīniskie simptomi parādījušies tikai pēdējo sešu mēnešu laikā. Tāpēc, pēc TASC II rekomendācijām, pacientiem ar aizdomām par kāju išēmisko slimību (KIS) nepieciešams veikt noteiktus izmeklējumus.

• Pacientiem ar KIS riska faktoriem, klīniskām sūdzībām slodzes laikā vai samazinātu kājas funkciju jāievāc atbilstošā anamnēze, lai izvērtētu mijklibošanas vai citu staigāšanu ierobežojošu ekstremitātes simptomu attīstību.
• Pacientiem ar KIS risku vai pacientiem ar samazinātu kājas funkciju ir jānosaka perifērais pulss (uz a. femoralis, a. poplitea un pēdas artērijām).
• Pacientiem ar atbilstošu anamnēzi vai perifērā pulsa iztrūkumu jāveic objektīva asinsvadu izmeklēšana. Vienkāršākā un objektīvākā metode ir potītes-brahiālā indeksa (PBI) noteikšana (3. attēls 31. lpp.).

  

PBI savas vienkāršības un objektivitātes dēļ ir visā pasaulē kļuvusi par standartmetodi KIS diagnostikā. PBI no hemodinamikas klīniskā viedokļa ir daudz informatīvāks rādītājs nekā Dupleksa ultraskaņas izmeklējums kājas asinsvadiem, kas gan sniedz anatomiskās vizualizācijas iespējas, taču asinsplūsmas izmaiņas spēj vērtēt tikai konkrētā asinsvada lokalizācijā, neradot skaidru priekšstatu par visu ekstremitāti kopumā. PBI apstiprina hemodinamiski nozīmīgu asinsspiediena kritumu starp sirdi un potītes līmeni - jo lielāks šis kritums, jo hemodinamiski nozīmīgāka ir asinsvadu okluzējošā slimība. PBI labi palīdz arī diferenciāldiagnostikā, lai atšķirtu ne-išēmiskas dabas sūdzības kājās: muskuļu nospieduma sindromu sportistiem, venozo klaudikāciju, nervu saknīšu kompresiju, simptomātisku Beikera cistu, gūžas artrītu, spinālu stenozi un pēdas/ceļa locītavas artrītu (pēdējo diferenciāldiagnostikai labi palīdz Dupleksa ultraskaņas un/vai rentgenizmeklējumi).

Pacientiem ar kompensētu arteriālu nepietiekamību (līdztekus klīnikai ir nespēks kājās, mijklibošana) dažkārt ir neliela robeža līdz arteriālai dekompensācijai. Bieži atrofiskas čūlas un gangrēna kājā attīstās pēc relatīvi nelielas traumas vai ādas bojājuma. Sakarā ar samazināto asinsapgādi šis audu defekts nespēj sadzīt. Viegli pievienojoties infekcijai, audu defekts un intoksikācija pakāpeniski pieaug. Tāpēc ir ļoti svarīgi savlaicīgi atpazīt šo pacientu apakšgrupu, rekomendējot rūpīgu pēdu kopšanu un riska faktoru mazināšanu. Jāpievērš uzmanība pacientiem, kuriem vērojama procesa pasliktināšanās pēdējo divu gadu laikā un zems potītes-brahiālais indekss. Samazināts PBI līdz 0,5 palielina kājas amputācijas risku divas reizes. Ja arteriālais spiediens potītes līmenī ir 40-60 mmHg, KKI vai kājas zaudējuma risks palielinās līdz 8,5% ik gadu.

Pēc TASC II rekomendācijām PBI jāveic skrīnēšanas nolūkā visiem pacientiem ar:

• sūdzībām kājās slodzes laikā,
• pacientiem vecumā no 50-69 gadiem un vismaz vienu kardiovaskulāro riska faktoru (pamatā cukura diabētu vai smēķēšanu),
• visiem pacientiem pēc 70 gadu vecuma neatkarīgi no riska faktoriem,
• visiem pacientiem ar Framingham riska novērtējumu 10-20%.

Iedzīvotājiem būtu jāprot atpazīt kāju išēmiju, savukārt ģimenes ārstam un ķirurgam būtu savlaicīgi jāatpazīst KKI pacienti.

Agresīva angioķirurģiska taktika

Visiem pacientiem ar KKI ir vēlama asinsvadu ķirurga konsultācija, lai lemtu par iespēju veikt arteriālu revaskularizāciju kāju asinsvados. Tas ir mērķis, uz ko būtu jātiecas. Diemžēl gandrīz neviena no pasaules valstīm šo mērķi vēl nav realizējusi. Pacientu līdzestības trūkums un novēlota speciālista konsultācija ir galvenie faktori agrīnām un glābjamām amputācijām. Attīstoties asinsvadu ķirurģijai arī Latvijas reģionos (Liepājā), Austrumu universitātes slimnīcā un P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā, pacientiem ir nodrošināta angioķirurgu pieejamība. Asinsvadu ķirurģijas centru loma ir profesionāli konsultēt šos slimniekus, nepieciešamības gadījumā veikt operācijas, izmantojot vismodernākās mūsdienu tehnoloģijas. Asinsvadu ķirurģija ir zelta standarts pacientu ar KKI ārstēšanā. Tālākā pacientu atveseļošana etapveidā būtu jāuzņemas reģionālajām un mazajām slimnīcām. Šāds modelis arvien veiksmīgāk sācis darboties Latvijā, kā problēmbērnu atstājot vienīgi Rīgu un Rīgas rajonu.

Mazinvazīvo metožu pielietošana

Attīstoties tehnoloģijām, pēdējos gados ievērojami pieaudzis ar mazinvazīvām metodēm ārstēto pacientu skaits. Tas saistīts gan ar salīdzinoši adekvāto valsts finansējumu šīm manipulācijām, gan arī ar jaunu ārstēšanas metožu attīstību. Šīs metodes ir pacientam draudzīgākas - parasti nav nepieciešama narkoze vai reģionālā anestēzija, var ārstēt gados vecākus un ar vairāk blakus slimībām sirgstošus pacientus. Priekšrocība ir arī ievērojami agrāka pēcoperācijas darbaspēju atgūšana un rehabilitācija šiem pacientiem. Mazinvazīvās metodes, izmantojot jaunākos radiodiagnostikas un terapijas sasniegumus, ļauj glābt arī ķirurģiski neperspektīvus pacientus. Pielietojot subintimālās angioplastikas metodi, speciālus stentus neliela izmēra artērijām, katru gadu tiek glābtas 30 līdz 50 kājas. Realizējot intensīvāku  pacientu atlasi, šo skaitu varētu palielināt vairākkārtīgi, un tas būtu efektīvi no visiem sociālekonomiskajiem aspektiem.

Tuvākajā nākotnē, attīstoties lāzertehnoloģijām, biodegradējamiem stentiem, krioplastikām un citiem inovatīviem ār-stēšanas virzieniem, iespējams, mēs spēsim amputāciju skaitu samazināt līdz minimumam. Tam nepieciešamas daudzsolītās valsts investīcijas zinātnē un izglītībā, kā arī investīcijas jaunas aparatūras iegādei stacionāros.

Adekvātas aprūpes nodrošināšana pēc arteriālas rekonstrukcijas

Ne velti viena no galvenajām problēmām KKI veiksmīgai ārstēšanai ir pacienta līdzestība. Līdztekus savlaicīgai pacienta nokļūšanai pie ārsta, svarīgs ir pēcoperācijas periods. Turpmāko rekomendāciju ievērošana (atbilstošs dzīvesveids, kardiovaskulāro riska faktoru mazināšana, blakusslimību ārstēšana) ir būtiska ilgstoša revaskularizācijas efekta nodrošināšanai. Pacientiem pēc arteriālas revaskularizācijas ir nepieciešama regulāra ārsta apskate, lai koriģētu terapiju un nepieciešamības gadījumā veiktu savlaicīgu re-intervenci.

Nobeigums

Savlaicīgi atpazīstot pacientus ar kāju išēmisko slimību, savstarpēji sadarbojoties ģimenes ārstiem un ķirurgiem ar asinsvadu ķirurgiem, mēs spēsim ievērojami samazināt kāju amputāciju skaitu Latvijā.