Analizēt kontroli ar HM ir līdzīgi kā skatīties zvaigznēs, kuru gaisma, ko mēs vērojam tagad, savu saimnieci pametusi pirms daudziem gadiem. Mēs redzam notikumus, kas kaut kad bijuši. HM parasti veic pierakstu ap 24 h un vairāk. Īsāks pieraksts, teiksim, mazāk par 18—20 h, neatspoguļos visu diennakti, tāpēc diennakts vidējā frekvence nebūs informatīva, bet zaudētajās stundās var būt nozīmīgi notikumi. HM pieraksta ilgums būtu norādāms aprakstā, jo precīzi trāpīt 24 stundās ne vienmēr sanāk un dažas minūtes vai pat stunda vienā vai otrā virzienā neko nemainīs.
Jāatceras, ka kontroli ar HM var veikt 48 h, 72 h un pat septiņas dienas, viss atkarīgs no indikācijām, bet ne visi pacienti spēj izturēt tik ilgu pieraksta laiku. Parasti pacients spēj izturēt līdz 72 h, un to vieglāk īstenot arī no tehniskā viedokļa, jo HM var likt nedēļas nogalē, piektdienās.
HM visbiežāk izmanto 3—12 kanālus, kur pieraksta sirds elektrisko aktivitāti. Parasti ar trim kanāliem pietiek, lai saprastu lielāko daļu ritma traucējumu, bet, lai precizētu, piemēram, kambaru ekstrasistoļu lokalizāciju, lieti noder 12 novadījumu HM. Nav korekti teikt, ka tie ir tieši tādi paši novadījumi, kas EKG pierakstos, tāpēc nevajadzētu no HM prasīt tik precīzas lietas kā QTc intervāla un ST segmenta izmaiņu analīze. Rupjas patoloģijas, protams, varēs redzēt arī ar neapbruņotu aci. Noteikti nevajadzētu paļauties uz automātiskajiem mērījumiem, bet pārbaudīt ar manuāliem mērījumiem, kas aizdomu gadījumā noteikti jāapstiprina ar EKG.
Tehnoloģisko sasniegumu gaitā HM iekārtas izmērs kļuvis kompaktāks un ērti lietojams. Nozīme ir elektrodiem, jo jābūt stabilam kontaktam ar pacientu, kurš kontroles ar HM laikā mēģina imitēt savu ikdienu un visu dienu nesēdēs gultā. Slikta kontakta gadījumā rodas artefakti, kad interpretēt pierakstu nav iespējams, attiecīgi šī daļa nav informatīva un analizējošais ārsts to izdzēš.
Noteikti uzmanība jāpievērš tam, cik procentuāli no pieraksta laika ir artefakti. Vairāk nekā 5 % vai nedaudz vairāk nekā stunda no 24 stundu HM pieraksta skaitās nozīmīgi. To vajadzētu norādīt aprakstā, jo tas liecina par iespējamību kaut ko palaist garām, tāpēc rezultāti jāinterpretē piesardzīgi vai izmeklējums jāatkārto.
Indikācijas kontrolei ar Holtera monitoru
1. attēls
Paātrināts idioventrikulārs kambaru ritms
Indikācijas ir dažādas, bet katram, kurš sūta uz šo izmeklējumu, sev jāuzdod jautājums: ko vēlamies atrast? HM spēs atbildēt par samērā biežiem ritma traucējumiem, kas notiek gandrīz katru dienu, piemēram, ekstrasistoļu daudzumu diennaktī, par sirdsdarbības ritmu un vidējo, minimālo un maksimālo frekvenci gan dienā, gan naktī (1.—4. attēls).
Lai frekvences svārstības izskaidrotu labāk, noteikti pacientam jānorāda kontroles ar HM laikā atzīmēt nozīmīgākos notikumus, fiziskās aktivitātes, simptomus. Tad ārstam, kurš analizēs, būs skaidrs, ka dienas laikā sinusa tahikardija kādu brīdi ap 120 × minūtē nav patoloģija, jo pacients braucis ar riteni, un ka naktī vidējais pulss 90 × minūtē līdz trijiem naktī arī nav nekas traks, jo pacients bijis naktsklubā. Ja šādas informācijas trūkst, tad ārstam jākļūst par zīlnieku, kas medicīnā nebūtu pieļaujams.
2. attēls
Neilgstošs kambaru tahikardijas paroksisms (trīs QRS kompleksi ar frekvenci 106 × min.)
Par ritmu jābūt skaidrai atbildei, kāds ritms bija diennakts laikā, nevar būt atbilde: pamatā viens ritms vai otrs, bet īstenībā trešais. Noteikt ritmu var pat tad, ja pierakstā diennaktī darbojies tikai viens novadījums. Vairākumā gadījumu tas būs sinusa ritms. Ja ritms mainīgs, tad būtu labi norādīt, no cikiem līdz cikiem viens ritms, tad otrs. Ja ritms ir ļoti mainīgs (diemžēl ir arī tādi pacienti, un tas ir viens no lielākajiem murgiem HM analizējošam ārstam), tad katru epizodi nevajag aprakstīt, bet norādīt, ka viens ritms mijas ar otru, un aprakstīt, cik ilga ir garākā aritmijas epizode, jo ir starpība starp atriālu tripletu un divas stundas ilgu priekškambaru mirdzēšanu (PM).
3. attēls
Atriāls ieskrējiens (zalve)
Sinkopes un taktika
Bieži pacientus uz HM nosūta pēc sinkopēm. Diemžēl varbūtība, ka šiem pacientiem kaut ko noķers HM, ir ļoti maza (1—2 %), izņēmums ir pacienti, kam simptomi biežāk nekā reizi nedēļā. Pacientiem ar sinkopēm jāveic riska stratifikācija pēc EGSYS vai Kanādas sinkopes riska skalas, lai noteiktu varbūtību kardiālai jeb aritmogēnai sinkopei.
4. attēls
Ziņojuma paraugs kontrolei ar Holtera monitoru
Augsta riska pacienti jāizmeklē papildus, iespējams, jāveic garāka kontrole ar HM (72 h vai septiņas dienas). Ja neko neatrod, apsverama implantējama kardiomonitora jeb cilpas rakstītāja ievietošana zem ādas, kas nozīmīgas ritma izmaiņas reģistrē vidēji trīs gadus. Savukārt pacientiem ar zemu kardiālas sinkopes risku un norādēm uz refleksa jeb vazovagālām sinkopēm apsverams slīpā galda tests. [2 ]
Pauzes un bradiaritmijas
Bradikardija, pauzes un atrioventrikulāras blokādes ir nozīmīga HM sadaļa. Kas skaitās nozīmīga pauze HM pieraksta laikā? Simptomātiskiem pacientiem nozīmīgas būtu pauzes virs 3 sek., asimptomātiskiem pacientiem — virs 6 sek. [3 ]
Pauzes virs 6 sek. novēro reti, un parasti visiem ir skaidrs, ko ar tām darīt. Bet par mazāk pauzēm ir svarīgi norādīt, kad tās notikušas — dienā un naktī vai tikai naktī un vice versa , bet pats galvenais — kāds ir to mehānisms. Labais tonis nebūtu uzrakstīt “pauze 2,7 sek.”, un tad lai ģimenes ārsts vai kardiologs zīlē, ja ir kur zīlēt, jo šad tad nav pievienota neviena izdruka par notikumu.
Klīniski ir liela starpība, vai 2,7 sek. pauze veidojusies naktī, atjaunojoties sinusa ritmam pēc PM paroksisma, vai dienas laikā no biežām II pakāpes atrioventrikulārām blokādēm pēc Mobitz II . Vienā gadījumā jāārstē aritmija, bet otrā nopietni jāapsver elektrokardiostimulatora (EKS) implantācija. Starpība ir acīm redzama, bet bez paskaidrojuma un pievienotas Holtera kanālu izdrukas to nav iespējams uzminēt.
Pamatā HM paužu cēlonis ir disfunkcija sinusa mezgla vai atrioventrikulārā savienojumā . Sinusa mezgla disfunkcija var izpausties kā sinoatriālas blokādes, kas parasti nav pārāk garas un ir divu iepriekšējo RR intervālu summa. Cita lieta ir sinusa aresti, kas var būt no ~ 3 sek. līdz 20 sek. un vairāk.
Skatoties HM, jāpievērš uzmanība vidējai un varbūt maksimālajai frekvencei, jo var būt, ka pacienta vidējais pulss ir 50 × minūtē, bet maksimālais 70 × minūtē. Pirmajā acu uzmetienā nešķiet nekas slikts, bet skaidri redzams — ja pacients šajā dienā nav tikai sēdējis vai gulējis, tad viņš nevar veikt normālu slodzi un ir norādes par hronotropo inkompetenci jeb nespēju uzaudzēt pulsu slodzes apstākļos, kas ir viens no sinusa mezgla vājuma sindroma izpausmēm un indikācija EKS implantācijai.
Ja sinoatriālas blokādes nešķiet nekas ārkārtējs, tad ar atrioventrikulārām (AV) blokādēm ir citādi. Šajā gadījumā impulss no priekškambariem periodiski vai nepārtraukti nepārvadās uz kambariem, kas būtībā ir galvenie strādnieki, lai nodrošinātu abus asinsrites lokus. Kā zināms, atrioventrikulāras blokādes iedalās trīs pakāpēs, turklāt I pakāpe nemaz nav blokāde, jo visi impulsi pilnībā izvadās, tikai lēnāk.
Tomēr pastāvīgam PR intervālam virs 300 milisekundēm vajadzētu pievērst uzmanību. Dažiem pacientiem ar tik lielu PR intervālu var veidoties sirds mazspējai līdzīgi simptomi, jo ir pārāk ilga aizture starp priekškambaru un kambaru kontrakciju.
Cita lieta ir pacientiem ar II un III pakāpes atrioventrikulāru blokādi. Par samērā ilgu (> 30 sek.) III pakāpes jeb pilnu atrioventrikulāru blokādi būtu skaidrs, kas jādara, bet HM pierakstos to neatrod pārāk bieži, savukārt atbilde par II pakāpes atrioventrikulārām blokādēm nav viennozīmīga.
Visbiežāk gados jauniem cilvēkiem, sportistiem, vecāka gadagājuma cilvēkiem atrod II pakāpes atrioventrikulāru blokādi pēc Mobitz I . Nopietni sportisti (profesionāļi un arī amatieri, kas nodarbojas nopietni) vispār ir cita kategorija, un normas viņiem ir pavisam citas — kas parastajam cilvēkam ir patoloģija, nopietniem sportistiem ir norma, īpaši, ja runājam par II pakāpes AV blokādi pēc Mobitz I . Šīs kategorijas pacientus nevajag sūtīt uz EKS implantāciju, bet, ja ir vēlme kaut kur nosūtīt, tad īstais būs sporta ārsts vai kardiologs, kas specializējas sporta kardioloģijā, vai aritmologs.
Ja sinusa ritms — uzmanība jāpievērš pauzēm virs 2 vai 2,5 sek., savukārt, ja PM vai undulācija, par nozīmīgām pauzēm uzskatāmas virs 3—3,5 sek. Katrs nozīmīgu paužu vai AV blokāžu gadījums jāvērtē individuāli, bet galīgo vērtējumu par EKS nepieciešamību sniedz kardiologs vai aritmologs. HM ārsts apraksta situāciju, labais tonis ir dot norādes, ko darīt ar pacientu: sūtīt uz uzņemšanas nodaļu, ja konstatētas pauzes virs 6 sek. vai ilgstoša pilna AV blokāde, nosūtīt pie kardiologa, neskaidros un īpašos gadījumos pie aritmologa, ja pauzes virs 2—4 sek.
Ventrikulārie (kambaru) notikumi
Ar ventrikulāriem notikumiem saprotam kambaru ekstrasistoles, kambaru dupletus un neilgstošu vai ilgstošu kambaru tahikardiju.
Kambaru ekstrasistoles
Vienmēr ir jautājums, cik tad skaitās biežas ventrikulārās ekstrasistoles. Cik ārstu, tik viedokļu.
Tā kā katram cilvēkam vidēji savs sirds ciklu skaits diennaktī un kontrole ar HM ne vienmēr ilgst 24 h, tad ventrikulāro ekstrasistoļu skaitu vajadzētu objektivizēt un uzrādīt procentuāli vai uzrādīt, cik ir vidēji stundā. Ja sanāk HM atbilde bez procentiem, nav liela bēda — parasti tos var izrēķināt, jo jebkurā HM atbildē pielikumā jābūt uzrādītam kopējam QRS skaitam un ventrikulāro ekstrasistoļu skaitam.
20 % un vairāk ventrikulāro ekstrasistoļu skaitās nozīmīgi neatkarīgi no tā, vai pacientam ir sūdzības vai nav. Šie pacienti nosūtāmi pie aritmologa, lai lemtu par radiofrekvences katetra ablāciju (RFKA) vai medikamentozu terapiju. [4 ]
Simptomātiskiem pacientiem robeža nav tik stingra (no 7—10 % un vairāk), bet jāsaprot: lai izmantotu RFKA, tad uz operāciju galda, — jo vairāk ekstrasistoļu, jo vieglāk atrast vietu un labāk redzēt rezultātu pēc ablācijas. Protams, teorētiski var mēģināt RFKA tikai ar vienu klīnisko kambaru ekstrasistoli, izmantojot 3D sistēmu un stimulācijas karti. Respektīvi, veikt stimulāciju kambarī un procentuāli salīdzināt sakritību ar īsto, bet, pat ja izdodas atrast vietu ar sakritību vairāk nekā 90 %, tad tik un tā paliek jautājums, vai ablācija ir efektīva, ja ekstrasistoles pirms un pēc ir ļoti maz vai praktiski nav.
Vēl viens aspekts par kambaru ekstrasistolēm ir to lokalizācija, jo dažas vietas kambaros, piemēram, labā kambara izplūdes traktā, ir labdabīgāku gaitu nekā, piemēram, kreisā kambara apakšējos segmentos. Būtu labi šajā gadījumā pievienot vairāku novadījumu izdrukas, piemēram, ko līdzīgu II un krūšu novadījumam. Tas palīdzētu noteikt kambaru ekstrasistoles virzienu, tomēr, ja vien nav 12 novadījumu HM, tad lokalizāciju ar HM var nenoteikt precīzi un, protams, bez EKG fiksētas kambaru ekstrasistoles nebūs lietderīgi sūtīt uz RFKA, jo atšķirību procedūras riskā nosaka lokalizācija. Ja jau pacientam ir biežas ekstrasistoles, tad ar mūsdienu EKG, kas lielāko tiesu ir digitāli, nebūs problēmu mazliet pagaidīt un noķert mērķa ekstrasistoli.
Ja abstrahējamies no RFKA, tad kambaru ekstrasistoļu skaitu var uzrādīt arī vidēji stundā, īpaši, ja tās nav ļoti biežas. Te gan jāatceras — nebūt nav retums, ka ekstrasistoles var variēt no stundas uz stundu ar izteiktām svārstībām no nulles līdz pat vairākiem simtiem. Tad labāk norādīt intervālu ar vidēji mazāko ekstrasistoļu skaitu uz lielāko. Ja kambaru un priekškambaru ekstrasistoles ir samērā līdzīgā skaitā katrā stundā, tad es parasti vados pēc vidējā skaita stundā un par retām kambaru ekstrasistolēm uzskatu mazāk par 60 stundā, kas apmēram ir viena minūtē, vidēji biežām — no 60 līdz 120 stundā, biežām — vairāk nekā 120 stundā, kas ir biežāk nekā divas minūtē.
Protams, šī nav vienīgā klasifikācija un visas citas arī uzskatāmas par gana labām. Eiropas sirds ritma asociācija rekomendē pacientus ar vairāk par 500 kambaru ekstrasistolēm 24 h laikā tomēr nosūtīt pie kardiologa, lai veiktu padziļinātu izmeklēšanu, jo ne vienmēr cēlonis ir idiopātisks un kambaru ekstrasistoles var būt izpausmes kādai no kardiomiopātijām vai kanalopātijām. [5 ]
Kambaru dupleti
Kambaru dupletu parasti ir ievērojami mazāk nekā kambaru ekstrasistoļu, un tiem nav īpaša klīniskā nozīme. Var pievērst uzmanību, vai tie ir monomorfi vai divi dažādi.
Ilgstoša kambaru tahikardija
Cita lieta ir ar garākiem kambaru notikumiem. Šeit gribu vērst uzmanību uz kambaru tahikardijas definīcijām. Kambaru tahikardija ir trīs un vairāk secīgi impulsi, kas no kambariem iziet ar frekvenci > 100 × minūtē, neatkarīgi no priekškambaru un atrioventrikulāras vadīšanas.
Būtībā runājam par divām kambaru tahikardijām, viena ir neilgstoša, otra ilgstoša. Par ilgstošu, dažkārt sauktu arī par noturīgu kambaru tahikardiju, mēs uzskatām kambaru ritmu 100 × minūtē un vairāk, kas ilgst 30 sekundes un vairāk. Savukārt par neilgstošu (nenoturīgu) kambaru tahikardiju uzskatām trīs kambaru QRS kompleksu līdz 30 sekundēm ar frekvenci 100 × minūtē un vairāk.
Tātad ventrikulārais triplets ar frekvenci virs 100 × minūtē ir jāuztver nopietni un jārīkojas kā jebkuras kambaru tahikardijas epizodes gadījumā: nepieciešama kardiologa vai aritmologa konsultācija un arī papildu izmeklēšana, jo vienmēr jāatceras par pēkšņas kardiālas nāves diagnozi.
Dažkārt neilgstoši kambaru tahikardijas paroksismi var būt priekšvēstneši. Ilgstoša jeb noturīga polimorfa vai monomorfa tahikardija prasa neatliekamu hospitalizāciju, jo šis varētu būt arī[5 ]
Priekškambaru mirdzēšana un supraventrikulāri notikumi
Vēl viena svarīga lieta, ko meklē HM laikā, ir PM. Lai cik paradoksāli, tomēr atkal jāpievēršas PM definīcijai, jo, apskatot daudzus HM slēdzienus, rodas priekšstats, ka PM ir vairākas definīcijas. Tā nevajadzētu būt.
PM ir nopietna diagnoze ar paaugstinātu trombembolisku notikumu risku daudzām pacientu grupām, tāpēc definīciju vajadzētu standartizēt. Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijās norādīts: lai diagnosticētu PM, tā elektrokardiogrāfiski jādokumentē ar standarta 12 novadījumu EKG vai viena novadījuma EKG pierakstu, kas uzrāda sirds ritmu bez atkārtojošiem P viļņiem un neregulāru RR intervālu bez AV vadīšanas traucējumiem, kas ilgst ≥ 30 sek. [6 ]
Klīniski nozīmīga PM varētu būt pat garāka par 5—6 minūtēm. Parasti HM ir vairāk nekā viens novadījums, un diagnozes atpazīšanai lielāko tiesu nevajadzētu būt problēmai, tāpat kā ar aritmijas ilgumu, tāpēc ierakstam “PM 5 sek.” nebūtu vietas HM atbildēs, jo jauc galvu pacientam, ģimenes ārstam un arī aritmologiem. Un tad aritmologi kļūst par ļaunajiem, kas pacientiem atņem diagnozi un nereti arī terapiju ar tiešo perorālo antikoagulantu, ja nav citu indikāciju.
Kā pareizāk nosaukt 5 sek. PM? Būtībā vienalga, kā, tikai ne par PM! Bieži šādas epizodes sauc par atriālām zalvēm vai atriāliem ieskrējieniem. No prakses varu teikt, ka tādas nav retums un, ja mēs cītīgi atkārtotu HM, kaut ko līdzīgu varētu atrast gandrīz katram. Ja tās nav ļoti biežas, tad tām nav nekādas klīniskās nozīmes.
Ja nu sanāk patiešām konstatēt PM, tad būtu labi zināt, cik gara ir aritmijas epizode, to var izteikt vai nu minūtēs—stundās, vai arī norādīt laiku, no cikiem līdz cikiem tā notikusi. Ja PM epizodes ir vairākas, tad var norādīt garāko epizodi. HM pierakstos priekškambaru undulāciju (PU) un fokālu priekškambaru tahikardiju (FPT) novēro daudz retāk nekā PM, jāteic, ka brīžiem tās grūti atšķirt vienu no otras, jo, mainot ķermeņa pozu, nedaudz mainās arī novadījuma konfigurācija un amplitūda.
Protams, šīs visas trīs aritmijas var transformēties no vienas otrā, bet tas nenotiek bieži. Ja pieraksta laikā pamatā vēro PU, tad diezin vai tā uz īsu brīdi transfromējas PM un tad atlec atpakaļ uz PU. Visdrīzāk visu laiku ir PU, tikai dažādos pieraksta laikos to var redzēt labāk vai sliktāk.
Lai kārtīgi atpazītu FPT, jābūt izcili labam HM pierakstam, jo pat tajās EKG, kur 12 novadījumi un pacients guļ mierā, ne vienmēr izdodas pilnīgi droši pateikt, ka tā ir FPT. Šī ir retākā no visām populārajām supraventrikulārajām aritmijām, kas pārvadās ar mainīgu pārvadi uz kambariem, un, manuprāt, nebūs liela bēda, ja tiks nosaukta par PU vai pat PM. FPT arī var būt lēnas un HM tomēr būtu jāatpazīst, kas ir sinusa ritms un kas ir FPT. Te lieti noderēs izpēte, kā tieši šīs aritmijas sākas un kā beidzas, un būtu labi, ja katras nozīmīgas aritmijas sākums un beigas būtu dokumentēti izdrukās un pievienoti HM ziņojumam. Šeit nerunājam tikai par FPT, bet par visām citām aritmijām HM pieraksta laikā. Ja to ir ļoti daudz, tad ieteiktu izvēlēties “skaistākās” no aprakstošā ārsta viedokļa.
Supraventrikulāras tahikardijas
HM pieraksta laikā ik pa laikam var notvert arī supraventrikulāras tahikardijas. Tā kā šīs aritmijas var samērā efektīvi izārstēt ar RFKA metodi, tad šeit HM izdrukas ziņojumā ar aritmijas sākumu un beigām (ideālā gadījumā ar vairāku kanālu pierakstu) būtu tas, ko aritmologs vēlētos redzēt, konsultējot šos pacientus.
Visbiežāk runājam par atrioventrikulāru nodālu (mezgla) reciproku (atgriezenisku) tahikardiju un atrioventrikulāru reciproku (atgriezenisku) tahikardiju. Pēdējā saistīta ar papildu atrioventrikulāriem vadīšanas ceļiem jeb Volfa—Parkinsona—Vaita (WPW) sindromu. Bieži tās ir ortodromas ar šauru QRS lokalizāciju, un, pētot RP intervālus, vairāk vai mazāk var nojaust, par ko būs stāsts RFKA laikā. Tāpēc izdrukas ar tahikardiju ir zelta vērtē.
Ja kontrolē ar HM novēro klasisku WPW sindromu ar delta vilni, tad šādi pacienti nosūtāmi pie aritmologa, pat ja nekas cits nozīmīgs netiek atrasts, jo jāpārbauda atrioventrikulārā papildu vadīšanas ceļa vadītspēja slodzes testā vai elektrofiozioloģiskā izmeklējumā. Ja atrioventrikulārais papildu vadīšanas ceļš vada ļoti ātri, 250 milisekundes un mazāk, tad tas saistās ar palielinātu pēkšņas kardiālas nāves risku un būtu jāiznīcina ar RFKA metodi. [7 ]
Ja atgriežamies pie īsākiem supraventrikulāriem notikumiem, t.i., pie supraventrikulārām ekstrasistolēm, priekškambaru dupletiem un ieskrējieniem, tad, lai gan supraventrikulāras ekstrasistoles kontrolē ar HM uzrādās samērā bieži, arī to pastiprināta klātiene saistās ar palielinātu mirstību, salīdzinot ar retām supraventrikulārām ekstrasistolēm. [8 ]
Vienā no pēdējiem sistemātiskiem apskatiem un meta–analīzēm, ko veica Meng et al , par pārmērīgu (ekscesīvu) supraventrikulāru ektopisko aktivitāti tiek uzskatītas supraventrikulāras ekstrasistoles vairāk par 30 stundā vai atriālais ieskrējiens, ko veido 20 QRS kompleksi un vairāk. Šāda supraventrikulāra aktivitāte saistās ar paaugstinātu risku PM izveidei, palielinātu risku insulta attīstībai un mirstību. [9 ] Lai to visu kaut kādā veidā optimizētu, tad vairāk nekā 500 supraventrikulāras ekstrasistoles 24 stundās skaitās nozīmīgas un ir augsts risks attīstīties PM, tāpēc šādi pacienti papildus jāizglīto par PM simptomiem un padziļināti jāizmeklē.
Savukārt pacientiem, kam konstatē īsas epizodes ar PM, biežu supraventrikulāru ekstrasistoļu (> 500/24 h) vai atriālu ieskrējienu vairāk nekā 20 QRS kompleksi būtu papildu faktori, lai lemtu par labu terapijai ar perorālo antikoagulantu. Skaidrs ir tas, ka pacientiem ar retām vai vidēji biežām supraventrikulārām ekstrasistolēm bez dokumentētas PM perorālie antikoagulanti nav jālieto. [10 ] Tomēr, ja atskatāmies uz pētījumu ESUS par sekundāro profilaksi pacientiem pēc insulta, kurā viena grupa lietoja aspirīnu, bet otra rivaroksabānu 15 mg, tad pacientiem ar biežākām supraventrikulārām ekstrasistolēm atrada vairāk PM, bet 15 mg rivaroksabāna lietošana neuzrādīja mazāk insulta notikumu, salīdzinot ar aspirīnu. [11 ] Līdzīgi dati vēlāk tika uzrādīti arī ar apiksabāna lietošanu. Tātad šis jautājums joprojām aktuāls un vēl pētāms.
EKS un HM
Pirms sūtīšanas uz kontroli ar HM ārstam sev jāuzdod jautājums, ko viņš vēlas šajā izmeklējumā atrast, par ko ir aizdomas. Ja sūtām pacientu ar elektrokardiostimulatoru (EKS) vai kādu citu implantējamo elektrisko ierīci, šis jautājums jāuzdod vismaz piecas reizes, jo mūsdienu EKS pats par sevi ir HM, kas visas nozīmīgās aritmijas raksta visas kalpošanas laikā — vidēji apmēram desmit gadus.
Ja ir aizdomas par EKS disfunkciju, tad labāk to varēs noteikt EKS pārbaudē, kad pārbaudīs elektrodu pretestību un jutību, stimulācijas sliekšņus. Analizējot EKS piefiksētos notikumus, varēs pateikt droši, vai EKS strādā vai ne. Ja nu tiešām EKS nestrādā, to var pateikt pēc EKG. Ir bijuši gadījumi, kad pacienti pēc EKS implantācijas nav nākuši uz pārbaudēm, un tad jau nav brīnums, ka EKS baterija ir beigusies un EKS nestrādā. Tāpēc regulāri jāiet uz EKS pārbaudēm — paša drošības dēļ, nevis citiem par godu.
Ja vēlaties noķert PM, tad EKS to dara visu laiku un uzrādīs daudz precīzāk, nekā tas izdosies ar HM, jo EKS algoritmi nepārtraukti to ķer: ja kāda epizode bijusi, tad to ieraksta. Varbūt tas dažreiz neatšķir PM no PU, bet klīniski tas neko nemaina un HM nedos nekādas priekšrocības. Līdzīgi būs arī ar nozīmīgām kambaru tahikardijām — arī tās EKS uzrādīs, bet šeit gan atkarīgs no iestatītā algoritma, ko EKS uzskata par kambaru tahikardiju. Parasti iestata uz ātrām kambaru tahikardijām — ātrākām par 150 × minūtē. Var limitu samazināt, bet tad, iespējams, būs viltus pozitīvi rezultāti, jo sinusa tahikardiju EKS var neatšķirt no kambaru tahikardijas, bet būs ierakstīti daudzi klīniski nenozīmīgi notikumi. Tāpat ar EKS palīdzību var noteikt vidējo diennakts sirds frekvenci, dažiem EKS — arī elpošanu, diennakts aktivitāti u.c.
Grūtāk ir ar ekstrasistolēm, bet pateikt, vai tās ir biežas vai retas, var ar netiešām metodēm, varbūt šī ir vienīgā indikācija, lai pacientu ar EKS sūtītu uz kontroli ar HM, bet ir viens “bet”! Lai saņemtu samērā precīzu atbildi, šādam pacientam nosūtījumā jānorāda EKS modelis, stimulācijas režīms, atrioventrikulārās stimulācijas intervāli, ir vai nav ieslēgta atrioventrikulārās kontroles funkcija, ir vai nav ieslēgts akselerometrs. Saprotu, ka šis sāk līdzināties kvantu fizikai, un jācer, ka HM aprakstīs ārsts, kas pārbauda EKS. Pretējā gadījumā jūs saņemsit ko līdzīgu Imanta Ziedoņa epifānijai — skaisti, bet klīniski ne pārāk noderīgi. Sasummējot es vēlreiz uzdodu jautājumu — vai tiešām jūsu pacientam ar EKS ir nepieciešama kontrole ar HM? Ja jā, jūs vienmēr saņemsit atbildi.
Holtera monitora ziņojums
Pēc izmeklējuma visi saņemam atbildi jeb HM ziņojumu, kam vajadzētu sastāvēt no HM apraksta, tabulām ar diennakts notikumiem un, protams, EKG izdrukām, jo labāk vienreiz redzēt nekā septiņreiz dzirdēt. Visas interesantākās vietas mūsu digitālajā laikmetā droši var pievienot gala ziņojumā — tas daudz baitu neaizņems, savukārt tabulās var analizēt notikumu pa stundām, kas var noderēt, konsultējot pacientus. Protams, pirms to visu sagatavot, vajadzētu iztīrīt HM no trokšņiem, lai dati būtu ticami.
HM ziņojumam nevajadzētu būt ne pārāk garam, ne pārāk īsam: būtu jānorāda pieraksta ilgums, jāapraksta ritms un vidējā diennakts frekvence, kā arī lēnākā un ātrākā frekvence. Būtu labi norādīt, kādas ir vidējās frekvences svārstības dienas un nakts laikā, ja tādas ir. Tālāk būtu jāpievērš uzmanība pauzēm — vai ir kādas pauzes virs 2 sek. vai PM gadījumā virs 3 sek. Ja pauzes ir, tad vajadzētu aprakstīt, kas ir to cēlonis un cik tādas ir. Nākamais — PM: ir vai nav konstatēta. Tālāk rindojami ventrikulārie un supraventrikulārie notikumi, ekstrasistoles, dupleti, atriālie ieskrējieni un neilgstošas kambaru tahikardijas. Tāpat būtu labi, ja katrai no šīm sadaļām būtu pievienota izdruka no HM.
Šāda veida apraksts parasti ir viegli uztverams, tāpēc klīniski ērtāk izmantojams. Es nebūt nepretendēju uz labāko HM aprakstu veidošanu, bet man ir bijuši labākie Latvijas HM analīzes skolotāji un joprojām kāds kaut ko pamāca un pamācīs arī nākotnē.
