Kontrastvielu inducētās nefropātijas

Bet, kā jebkurai ārstēšanai, attēldiagnostikai ir savas priekšrocības un trūkumi. Trūkumiem varētu pieskaitīt kontrastvielas ievadīšanu, kas tiek plaši pielietota, piemērām, datortomogrāfijas izmeklēšanā, urogrāfijā, angiogrāfijā, bet šāda veida diagnostikas metode var izraisīt komplikācijas. Visnopietnākā intravazālas kontrastvielas ievadīšanas komplikācija ir akūta nieru mazspēja. Tā ieņem būtisku vietu starp jatrogēnas akūtas nieru mazspējas cēloņiem: ar kontrastvielas pielietošanu saista 3.1-31% stacionārā iegūtas akūtu nieru mazspējas gadījumu. [1] Pēc ESUR (The European Society of Urogenital Radiology) vadlīnijām, kontrastvielas inducēta nefropātija (KIN) ir nieru funkciju darbības traucējums, kas izpaužas kā seruma kreatinīna pieaugums par 0,5 mg/dL vai par 25% virs tā bazālā līmeņa (seruma kreatinīna koncentrācija pirms procedūras), kas radies triju dienu laikā pēc intravazālas kontrastvielas ievades un seruma kreatinīna līmeņa palielināšanas, kā arī nav saistāma ar citu etioloģisku faktoru. [4] Kontrastvielas arī iedalās dažādās grupās, piemērām, pēc to veidojošās vielas (jodinēts, gadolīnija kontrastviela), kā arī pēc osmolalitātes. Visipaque 320 ir vienīgais izoosmolārs aģents, kura osmolalitāte ir 290 mOsm/kg H2O, kas ir analoģisks asiņu osmolalitātei. Kontrastvielas osmolalitātes samazināšanai tika piedāvāts savienot divas nejonu monomēru molekulas ar kovalentām saitēm, tādejādi izveidojot molekulu, kas nedisociē un satur 6 joda atomus uz vienu osmotisko daļiņu. Nejonu dimēru pārstāvji: Iodixanol, kas Latvijā pazīstams ar firmas nosaukumu Visipaque 270/320. [5] Kontrastvielas izraisītas nefropātijas patoģenēze vēl joprojām nav skaidra. Eksistē vairākas hipotēzes par iespējamiem rašanas mehānismiem, bet neviena no tām pilnīgi neizskaidro to. Mūsdienu pētnieku skatījumā ir trīs atsevišķi mehānismi KIN attīstībai:

1. Kontrastvielas izraisītas hemodinamikas izmaiņas nierēs
2. Kontrastvielas izraisītas endogēnas bioķīmiskas pārmaiņas: samazināts antioksidantu skaits un palielināts SBR.
3. Tieša kontrastvielas citotoksicitāte

Precīzi nav iespējams uzzināt, kurš no mehānismiem ir dominējošs, tāpēc pieļauj domu par vienlaicīgu vairāku mehānismu esamību un to mijiedarbību savā starpā. Periprocedurāla hidrātacija tiek uzskatīta par vienu no efektīvākajiem KIN prevencijas pasākumiem, tās efektivitāte ir pierādīta vairākos pētījumos. Pacienta hidratācija pirms un pēc izmeklējuma ievērojami samazina KIN risku.(19) Šī metode ir vienkārša, lēta un viegli pieejama. Hidratācijai var izmantot hipotonisku 0,45% vai izotonisku 0.9% NaCl, kā arī NaHCO3. Pacienta nodrošināšana ar šķidrumu ir iespējama gan i/v ceļā, gan p/o. [2],[3],[8].

Tomēr, neskatoties uz to, ka šķidruma pievadīšana tika pierādīta kā viena no efektīvākajām metodēm, joprojām nav pietiekami noskaidroti nepieciešamais ievadāmais šķidruma daudzums, hidratācijas ilgums un dažādu šķīdumu efektivitāte. Šajā jomā ir veikti vairāki pētījumi, bet tiem ir atšķirības metodoloģijā, kas apgrūtina rezultātu interpretāciju un salīdzinājumu. Saskaņā ar Eiropas uroģenitālas radioloģijas asociācijas (ESUR) vadlīnijām, hidratācija ar 0,9% NaCl ir rekomendējama visiem pacientiem, kam GFĀ ir mazāks par 60ml/min/1,73m2 un kuriem ir palielināts risks KIN attīstībai. Šķidruma ievadīšanu ir jānozīmē i/v ar ātrumu 1ml/kg/1h, 6 stundas pirms un 6 stundas pēc procedūras veikšanas.

Ar kontrastvielu saistīti riska faktori [2],[3]:

1. Kontrastvielas augstā osmolalitāte.
2. Kontrastvielas augstā viskozitāte.
3. Liels ievadāmais kontrastvielas tilpums.
4. Ievadīšanas veids (i/v, i/a).
5. Atkārtotā kontrastvielas ekspozīcija 72 stundu laikā.
6. Komplikācijas pēc iepriekšējas kontrastvielas izmantošanas reizes.

KIN riska faktori, kas saistīti ar pacientu [2],[3],[7].

1. Nieru mazspēja Galvenais KIN riska faktors ir esoša hroniskā nieru mazspēja, kas ir bieži nediagnosticēta. Lielāka daļa pētījumu, kuros bija iekļauti pacienti gan ar normālu, gan ar palielinātu seruma kreatinīnu (samazinātu kreatinīna klīrensu) parādīja, ka KIN incidence pacientiem ar augstu seruma kreatinīna ievērojami augstāka (3-4 reizes), nekā pacientiem ar normālu seruma kreatinīnu.

2. Cukura diabēts+nieru mazspēja

3. Intravaskulāra tilpuma samazinājums:

• Sirds mazspēja III, IV (NYHA).
• Miokarda infarkts.
• Aknu ciroze.
• Nefrotisks sindroms.
• Diurētiķi (īpaši furosemīds).
• Dehidratācija.

4. Hipotensija, ko izraisījusi kombinēta diurētiķu un AKE-I lietošana

5. Metabolie traucējumi:

• Cukura diabēts.
• Hiperurikēmija.
• Hiperkalciēmija.
• Hiperholesterīnēmija.

6. Multiplā mieloma.

7. Nefrotoksiski medikamenti

8. Vecums >70g.

9. Arteriāla hipertensija.

10. Sepse.

11. Atopiskā alerģija.

Pētījums un tā rezultāti

Lai izpētītu šo problēmu, veikts pētījums, kurā tika iekļauti pacienti no Rīgas Stradiņa universitātes slimnīcas nodaļām, kurus izmeklēja ar CT sistēmu, ievadot pacientam kontrastvielu. Kopumā tika iekļauti 100 pacienti. Pacienti bija vecumā no 23 līdz 96 gadiem, vidējais vecums 62,5404 (standartdeviācija 15,68). Pēc dzimuma pacientu sadalījums bija sekojošs: 55 sievietes (55%, vidējais vecums 65,84 gadi) un 45 vīrieši (45%, vidējais vecums 59,24 gadi).

Pētījuma laikā tika noskaidrots, ka aba dzimuma pārstāvjus visbiežāk izmeklēja sakarā ar kuņģa-zarnu trakta un uroģenitālā trakta saslimšanām, nedaudz retāk sakarā ar onkoloģiskiem procesiem vai metastāzēm. Vairumā gadījumos ( sievietēm 94,5%, vīriešiem 95,6%) tika lietota Visipaque 320 kontrastviela.

6.attēlā ir atspoguļoti CT izmeklēšanas rezultāti.

7.attēlā ir atspoguļoti vidējie pacientu radītāji pirms CT izmeklēšanas, kuri iedalīti pa dzimumiem, kā arī iedalīti pacienti, kuriem ir un kuriem nav attīstījusies akūta nieru mazspēja (ANM).

9.attēlā ir  redzams, ka pacienti ar nieru slimībām anamnēzē periprocedurāli saņem vidēji vairāk šķidruma nekā pārējie pacienti.

Diskusija

Svarīgākie nieru funkciju rādītāji ir:

• kreatinīna daudzums
• glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ).

Glomerulu filtrācijas ātrumam, salīdzinot ar seruma kreatinīnu, ir augstāka jutība. GFĀ līmenis saistās ar glomerulārā un tubulointersticiālā bojājuma smaguma pakāpi. Kontrastvielas inducēta nefropātija (KIN) attīstās aptuveni 4-32%pacientu, kas saņēmuši kontrastvielu, veicot datortomogrāfiju. Pēc definīcijas KIN gadījumā novēro seruma kreatinīna palielināšanās par ≥ 25% no sākotnējā līmeņa vai par ≥ 0,5 mg/dl (44 μmol/l). Un šajā gadījumā šāda nieru funkcijas pasliktināšanās notiek trīs dienu laikā pēc kontrastvielas ievades, ja nav citu etioloģisko faktoru. Vairumā gadījumu kreatinīna līmenis paaugstinās 24 stundu laikā, maksimumu sasniedzot trešajā vai ceturtajā dienā pēc kontrastvielas ievades. Pirms CT izmeklēšanas ar kontrastvielas ievadi, ir svarīgi novērtēt pacienta vispārējo stāvokli, vecumu, blakusslimības un alerģijas, pat laika apstāvkļus atcerēties Samazināta nieru funkcija palielina komplikāciju un hospitālās mirstības risku. KIN risks palielinās un ir klīniski nozīmīgāks pacientiem ar hronisku nieru slimību. Pirms CT izmeklēšanas ar kontrastvielas ievadi, ir svarīgi atcerēties:

1. Adekvāta intravenoza hidratācija ievērojami samazina kontrastvielas inducētas nefropātijas attīstību.
2. Zemas osmolaritātes vai izoosmolāras kontrastvielas lietošanai ir ievērojami zemāks KIN attīstības risks, salīdzinot ar augstas osmolaritātes kontrastvielām.
3. Nieru rādītāju monitorings pēc kontrastvielas ievadīšanas dod iespēju agrīni diagnosticēt nieru mazspēju un uzsākt savlaicīgu ārstēšanu.
4. KIN riska mazināšanas ietver pietiekama šķidruma daudzuma nodrošināšanu.

Kontrastvielas inducētas nefropātijas riska faktori:

• nieru mazspēja anamnēzē,
• cukura diabēts,
• vecums > 75 gadi,
• vienlaicīga nefrotoksisku medikamentu lietošana
• dehidratācija,
• hipotensija,
• hiponatriēmija,
• sirds mazspēja,
• aknu ciroze,
• nefrotisks sindroms,
• arteriāla hipertensija,
• liels kontrastvielas daudzums

Tāpēc obligāti ir jāizvērtē pacienta vispārējo stāvokli, vecumu, blakusslimības un alerģijas, pat laika apstākļus un citus iemeslus, kuri var ietekmēt ūdens-elektrolītu balansu un citus fizioloģiskus procesus.

Secinājumi

1. Sievietes biežāk tiek izmeklētas salīdzinājumā ar vīriešiem
2. Visbiežāk CT izmeklēšanu vispārējai diagnostikai un vēdera dobumam, sīkak izmeklējot kuņģa-zarnu traktu (ieskaitot aknas un aizkuņģa dziedzeri) un urogenitālo traktu.
3. Lielākajā daļā gadījumu tika lietota Visipaque kontrastviela (kV).
4. Pēc izmeklēšanas ar CT ar kV 5% pacientu attīstījās akūta nieru mazspēja (ANM), kas sakrīt ar literatūras datiem.
5. Pacientiem, kam attīstījusies ANM: a. Vidējais vecums ir lielāks nekā tiem, kam nav attīstījusies; b. Seruma kreatinīna līmenis ir augstāks un līdz ar to GFĀ ir zemāks nekā tiem, kam nav attīstījusies.
6. Tiem pacientiem, kam nav attīstījusies ANM un kuriem ir ņemtas analīzes ne tikai pirms, bet arī pēc CT izmeklēšanas ar kV: a. Pirms procedūras ir augstāks vidējais kreatinīna un zemāks vidējais GFĀ līmenis, salīdzinot ar datiem pēc procedūras; b. Pirms izmeklēšanas pacientiem ievada vidēji mazāku šķidruma daudzumu nekā pēc tās. Iespējams, ka lielāks šķidruma daudzums stimulē pacientu izvadsistēmu darboties, līdz ar to palielinās GFĀ un tiek izvadīts kreatinīns, bet diemžēl mums nepietiek datu, lai to pierādītu vai noraidītu.
7. Pacienti ar uroģenitālā trakta saslimšanām vidēji saņem vairāk i/v šķidruma nekā pārējie pacienti. Tas, iespējams, ir tāpēc, ka pacientus ar nefroloģiskām saslimšānām ārstē nefrologi, kas vairāk pieturās pie izmeklēšanas protokola un vairāk pievērš uzmanību ANM profilaksei.
8. ANM kļūst par problēmu visā pasaulē, jo tās attīstības risks arī pieaug kopā ar radioloģisku izmeklējumu biežāku veikšanu. Līdz ar to aicinam pievērst šim jautājumam vairāk uzmanības un veikt lielāku pētījumu, lai visi kopā pasargāt savus pacientus.

Literatūra:

1. http://emedicine.medscape.com/article/246751-overview#a6

2. http://www.insideradiology.com.au/pages/view.php?T_id=61&ref_info#.VbjOe3gdJSU

3. http://www.radiology.ucsf.edu/patient-care/patient-safety/contrast/iodinated/elevated-creatinine

4. http://www.esur.org/guidelines/

5. http://www.drugs.com/pro/visipaque.html

6.http://www.esur.org/fileadmin/content/Contrast_Media_Education/V_2011_CIN_Module.pdf

7. Mathew R., Haque K., Woothipoom Acute renal failure induced by contrast medium: steps towards prevention//BMJ 2006; 333: 539-540.

8. A.Lejnieks, Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. 2010; 941lpp.