Ir ļoti daudz efektīvu kontracepcijas metožu, kas sievietēm visā pasaulē ļauj kontrolēt fertilitāti. Šodienas modernās sievietes, kas plāno grūtniecību, vēlas pirms tam pabeigt izglītošanos, sākt karjeru, kļūt finansiāli stabilas. Lai gan kontracepcijas metožu klāsts ir plašs, ik gadu pasaulē iestājas 80 miljoni neplānotu grūtniecību, proti, apmēram 38% no kopējā grūtniecību skaita. Šīs grūtniecības rezultējas ar 42 miljoniem mākslīgo abortu un 34 miljoniem neplānotu dzemdību.
Problēmas aktualitāte
2011. gadā izdots pētījums "Latvijas iedzīvotāju reproduktīvā veselība", kas veidots sadarbībā ar biedrību "Papardes zieds", Pasaules Veselības organizāciju, LR Veselības ministriju un Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociāciju. Pārskata mērķis bija izvērtēt situāciju un konstatēt jomas, kurās visvairāk nepieciešama rīcība. Pētījuma mērķa grupa bija abu dzimumu Latvijas iedzīvotāji reproduktīvā vecumā (15-49 gadi), kopumā tika analizētas 2617 derīgas anketas.
59% no Latvijas sievietēm, kam iestājās neplānota grūtniecība, veica mākslīgo abortu, bet apmēram trešdaļa neplānotu grūtniecību beidzās ar dzemdībām. Mākslīgo abortu skaitu Latvijā 2006.-2010. gadā skat. 1. attēlā.
1. attēls
Mākslīgo abortu skaits Latvijā 2006.–2010. gadā
Kā neplānotas grūtniecības iemeslus Latvijā 46% sieviešu un 52% vīriešu min kontracepcijas nelietošanu. 27% sieviešu un 33% vīriešu kā neplānotas grūtniecības iemeslu min kļūdainu kontracepcijas lietošanu (plīsis prezervatīvs, aizmirsts iedzert kontraceptīvo tableti utt.). No apmēram 200 000 sieviešu, kas veica mākslīgo abortu Lielbritānijā 2010. gadā, 62% ziņoja, ka lietojušas kādu kontracepcijas metodi, bet grūtniecība iestājusies. Latvijas un Lielbritānijas statistikas dati skaidri rāda, ka drošas un uzticamas kontracepcijas metodes, kam uzticas medicīnas profesionāļi un sievietes, ir absolūti nepieciešamas ikdienas lietošanai.
Ilgstošas darbības atgriezeniskās kontracepcijas metodes (IDAK) pierādījušās kā efektīvs līdzeklis neplānotas grūtniecības novēršanai, turklāt tās ir cenu efektīvas, salīdzinot ar tradicionālajām kontracepcijas metodēm. Vairākums sieviešu tomēr turpina lietot tradicionālas kontracepcijas metodes (piemēram, vīriešu prezervatīvi, pārtrauktais dzimumakts, kalendāra metode), lai gan tās atkarīgas no lietotāja prasmēm un ir nedrošas.
Latvijas sieviešu kontracepcijas lietošanas paradumi 2003. un 2011. gadā apkopoti 2. attēlā.
2. attēls
Kurus no šiem kontracepcijas līdzekļiem un metodēm jūs lietojat pašlaik?
Drošas kontracepcijas metodes Latvijā lieto vidēji 20-25% seksuāli aktīvo sieviešu, neadekvāti liels ir kontracepciju nelietojošo sieviešu īpatsvars.
Drošām kontracepcijas metodēm pieskaita kombinētās orālās kontracepcijas tabletes, intrauterīnās spirāles (gan metālus, gan hormonus saturošas), hormonālās injekcijas un hormonālos zemādas implantus.
Kombinētās orālās kontracepcijas tabletes
Lietošanas izplatība
Kombinētās orālās kontracepcijas (KOK) tabletes ir kombinācija no perorāli aktīva progestīna, kas nodrošina ovulācijas inhibīciju, un estrogēna, kas garantē cikla kontroli. Klīniskajā praksē tās tika ieviestas 1960. gada augustā Amerikā. Sākotnēji hormonālo tablešu lietošanas indikācija bija sāpīgas menstruālās asiņošanas terapija, bet novērotais kontraceptīvais efekts tika uzskatīts par blakni.
Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem 2011. gadā pasaulē apmēram 9% sieviešu lieto šo kontracepcijas metodi, 2009. gadā Bayer Schering Pharma veiktais pētījums par kontracepcijas lietošanu Eiropas valstīs liecina, ka vidēji 24% sieviešu Eiropā lieto kombinētās orālas kontracepcijas tabletes. Pētījumā iekļautas 25 590 sievietes no 19 Eiropas valstīm, vecumā no 15 līdz 49 gadiem, lietotāju īpatsvars dažādās valstīs ir atšķirīgs. Kombinētās hormonālās kontracepcijas lietošana atšķiras dažādos reģionos, atkarīga no vecuma, izglītības līmeņa un materiālā stāvokļa. Dažās no Rietumeiropas valstīm vairāk nekā 30% sieviešu reproduktīvā vecumā lieto KOK. Vācijā 53% reproduktīvā vecuma sieviešu lieto drošu kontracepciju (16,6 miljoni sieviešu), no tām 37% lieto hormonālo kontracepciju un 31,3% KOK, toties Japānā tikai 1% fertilā vecuma sieviešu lieto KOK. Vairāk nekā 100 miljoni sieviešu pasaulē šodien lieto KOK.
2011. gada organizācijas "Papardes zieds" pārskats par iedzīvotāju reproduktīvo veselību rāda, ka Latvijā ir ļoti liels kontracepcijas nelietotāju skaits seksuāli aktīvo sieviešu vidū - 24%, bet KOK Latvijā lieto tikai 10% reproduktīvā vecuma sieviešu.
Indikācijas un sastāvs
50 gadu, kopš KOK lieto klīniskajā praksē, tās nepārtraukti tiek pilnveidotas, meklējot jaunas sastāvdaļas un lietošanas shēmas, KOK mūsdienās lieto arī nekontraceptīviem mērķiem (menstruālā cikla re gu lācijai, acne vulgaris terapijai, dismenorejas ārstēšanai, pirmsmenstruālā sindroma simptomu mazināšanai).
Kombinētās orālās kontracepcijas sastāvā ir divas substances:
- estrogēni: sintētiski (etinilestradiols) vai dabīgi (estradiola valerāts). Tie tiek izvēlēti, lai menstruālā cikla kontrole būtu laba un pasargātu no estrogēna deficīta simptomiem, kas rodas folikulu augšanas inhibīcijas dēļ;
- progestīni: tikai sintētiski, ar farmakoloģiskām tehnoloģijām tiek mēģināts veidot maksimāli līdzīgus dabīgajam progesteronam. Tie tiek sintezēti, lai tos varētu lietot gan transdermāli (plāksteri), gan intrauterīni (intrauterīnā sistēma), gan transvagināli (vaginālais riņķis), gan subkutāni (zemādas implants). Turklāt tiem nedrīkst būt kancerogēnas ietekmes, nedrīkst būt kardiovaskulāru blakņu, neatgriezeniskas iedarbības uz krūšu dziedzeriem un reproduktīvajiem orgāniem.
No šīm substancēm parasti veido vienfāzes vai daudzfāzu kombinācijas, lai maksimāli tuvu simulētu normālu menstruālo ciklu.
Lietošanas režīms un metodes efektivitāte
Kontracepcijas tablešu klasiskais lietošanas režīms ir 21 + 7 (hormonus saturošās tabletes + tukšais periods), jaunais lietošanas režīms ir 22 + 6 vai 24 + 4 (ar vai bez placebo tabletēm). Jaunie lietošanas režīmi tiek veidoti, lai saglabātu kontraceptīvo iedarbību un sasniegtu asiņošanas profilu kā pie augstākas hormonu devas preparātiem, lietojot zemas hormonu devas.
Katras kontracepcijas metodes efektivitāti var izteikt ar Perla indeksu - neplānotu grūtniecību skaits 100 fertilām sievietēm laika vienībā, parasti vienā gadā. Katrai kontracepcijas metodei ir divu veidu Perla indekss:
- metodes efektivitāte vai perfekta lietošana- Perla indekss, lietojot metodi perfekti. Perfektas lietošanas gadījumā Perla indekss KOK ir 0,3%;
- lietotāju efektivitāte vai tipiska lietošana- Perla indekss, lietojot metodi ne vienmēr konsekventi vai korekti. KOK tipiskas lietošanas gadījumā Perla indekss ļoti atkarīgs no populācijas, kurā veikti pētījumi, un svārstās no 2 līdz 8,6%.
Parametri, kas ietekmē metodes efektivitāti:
- lietotāju nevērība/aizmirstās tabletes: neregulāra tablešu lietošana vai aizmirsta vairāk nekā viena aktīvā (hormonus saturošā) tablete ir biežākā kontracepcijas lietošanas kļūda: 30% vecumgrupā no 18līdz 30gadiem, 74% vecumgrupā
- lietotāju nevērība/pagarināts no tabletēm brīvais intervāls: nokavēta tablešu lietošanas sākšana pēc no tabletēm brīvā perioda. Ir grupa sieviešu, kas aizmirst turpināt tablešu lietošanu pēc "tukšā" perioda: 18% aizmirst pirmo tableti pēc pārtraukuma, 24% aizmirst kādu tableti pirmās nedēļas laikā pēc pārtraukuma;
- gremošanas trakta malabsorbcija vemšanas vai caurejas dēļ;
- KOK lietošana kopā ar medikamentiem, kas pazemina KOK kontraceptīvo iedarbīgumu.
2009. gadā veiktā pētījumā, kur analizēts 545 neplānotu grūtniecību iestāšanās iemesls, konstatēja, ka 42,2% grūtniecība iestājusies neregulāras tablešu lietošanas dēļ, 18,3% vemšanas un/vai caurejas dēļ, 15,6% - ja KOK lietoja kopā ar antibiotikām.
Kontraceptīvā efektivitāte.
- Estrogēna deva: Cochrane apskatā 2011.gadā konstatēts, ka neplānoto grūtniecību skaits ir vienāds sieviešu grupā, kas lieto KOK ar >20μg estrogēna un kas lieto KOK ar 30μg estrogēna.
- Progestīnu deva: visi KOK satur progestīnus devā, kas nomāc ovulāciju.
- Progestīnu veids: trešās paaudzes progestīni Cochrane apskatā 2007.gadā ir vienlīdz efektīvi, saturot gestodēnu (GSD) vai desogestrelu (DSG) standarta kombinācijā ar 30μg estrogēna. Tomēr biežāk neplānota grūtniecība iestājas, ja KOK satur 20μg estrogēna kombinācija ar šiem pašiem progestīniem.
- KOK režīms: 2011.gadā veikta analīze rāda, ka, lietojot KOK klasiskajā režīmā, Perla indekss ir 3,5%, bet "jaunajā" 24+4 režīmā- 2,1% pirmajā lietošanas gadā un attiecīgi 6,7% un 4,7% pēc 3gadu lietošanas. KOK lietošana "jaunajos" režīmos ir efektīvāka.
- Vecums: kontracepcijas lietošanas kļūdu biežums samazinās sieviešu grupā virs 30gadiem un ar ilgstošāku KOK lietošanas pieredzi. Lietošanas kļūdu biežums šajā vecumgrupā ir tieši saistīts ar fekunditātes samazināšanos- arī mazāks plānoto grūtniecību skaits novērots šajā pašā vecumgrupā.
- Ķermeņa masa: atšķirīgi dati par ĶMI ietekmi dažādos pētījumos- vienos teikts, ka palielināta ķermeņa masa samazina KOK efektivitāti, savukārt citi ziņo, ka ne ietekmē. Pētījumu rezultātus saista ar atšķirīgām pētījuma populācijām Eiropā un ASV, kur sieviešu ar lieko svaru ir ievērojami vairāk. PVO rekomendē pacientes ar lieko svaru (ĶMI>30kg/m² vai svars >75kg) ierindot grupā, kam KOK kontraceptīvā efektivitāte var būt neadekvāta, šīm sievietēm nebūtu jāizvēlas t.s. lipofilie progestīni (hlormadinona acetāts un, iespējams, arī ciproterona acetāts).
Blakusparādības
Biežākās blakusparādības (> 2%), lietojot KOK, ir galvassāpes (arī migrēna), metrorāģija un neregulāras menstruācijas, krūšu piebriešana, sāpes un diskomforts krūšu dziedzeros, slikta dūša vai vemšana, acne, svara pieaugums.
Šīs blaknes parasti novērš izmaiņas KOK devā, substancēs un režīmā. Ja KOK lieto konsekventi un korekti, tā visās pieejamajās devās un kombinācijās ir starp efektīvākajām kontracepcijas metodēm.
Ilgstošas darbības atgriezeniskās kontracepcijas metodes
Visas ilgstošas darbības atgriezeniskās kontracepcijas (IDAK) metodes ir ar ļoti augstu kontraceptīvo efektivitāti, jo izslēdz iespējamo lietotāja kļūdu. Tipiskās lietošanas kļūdas IDAK ir 0,05-2%, salīdzinot ar 8% kombinētās orālās kontracepcijas lietotājām. IDAK metožu lietošanas drošība (sieviešu skaits, kam iestājas neplānota grūtniecība metodes lietošanas pirmajā gadā) apkopota 3. attēlā. Latvijā šobrīd pieejamas trīs IDAK metodes:
3. attēls
Drošu kontracepcijas metožu efektivitāte procentos (adaptēts no Hatcher RA, et al. Contraceptive Technology, 2004)
- varu saturošās intrauterīnās spirāles (IUS);
- levonorgestrelu atbrīvojošā intrauterīnā sistēma, izdala 20μg levonorgestrela ik 24stundas;
- ilgstošas darbības tikai progestagēnu saturoša kontraceptīva injekcija, kas satur 150mg medroksiprogesterona acetāta.
Varu saturošās intrauterīnās spirāles
Varu saturošās intrauterīnās spirāles (CuIUS) ar apmēram 170 miljoniem lietotāju ir pasaulē viena no plašāk lietotajām IDAK metodēm, Perla indekss CuIUS tipiskā lietošanā ir zem 1% pirmajā lietošanas gadā, kumulatīvais rādītājs pēc 5 gadu lietošanas ir zem 3%.
Moderno CuIUS lietošanas ēra sākās 1959. gadā, šobrīd tas ir plastmasas korpuss ar metāla stieples vijumu ap to. Ernsts Grāfenbergs 1929. gadā ziņoja par zīda IUS un tās ietekmi uz sievietes veselību, 2,9% gadījumu pēc ievietošanas dzemdes dobumā tika konstatēta infekcija, 8,2% gadījumu IUS ekspulsija, nedaudz vēlāk tiek publicēti dati par Perla indeksu ar zīda intrauterīno riņķi un sudraba intrauterīno riņķi - attiecīgi 3,1% un 1,6%. 1959. gadā Israel W. Oppenheimer publicē datus par uzlaboto intrauterīno zīda riņķi, un jau no 1965. gada visā ASV teritorijā tiek legalizēta intrauterīnās kontracepcijas lietošana. Straujā plastmasas rūpniecības attīstība II pasaules kara laikā dod iespēju eksperimentēt gan ar materiāliem, gan formām: kā iespējamos variantus izmēģina cilpas, spoles, spirāles un lokus. Lipsa tipa spirāle kļūst par pasaulē visplašāk lietoto intrauterīno kontraceptīvu ar vairāk nekā 30 miljoniem lietotāju, plašs lietotāju pulks ir arī Latvijā un bijušajā Padomju Savienībā. PVO mūsdienās akceptējusi T veida intrauterīnās spirāles ar 380 mm² vara diegu ap plastmasas rāmi.
Darbības mehānisms
Vara koncentrācija dzemdes kakla gļotās ietekmē spermas kustīgumu un dzīvotspēju. Ir sterila svešķermeņa reakcija dzemdes dobumā, ko rada visas IUS, savukārt tas rada palielinātu leikocītu skaitu dzemdes dobumā un ietekmē spermatozoīdus, kas izkļuvuši cauri dzemdes kakla gļotām. CuIUS izdala arī citotoksiskus jonus, kas iznīcina spermatozoīdus; palielinoties vara daudzumam IUS, samazinās dzemdes un ārpusdzemdes grūtniecību skaits, tāpēc vara citotoksiskais efekts tiek uzskatīts par galveno CuIUS darbības mehānismu.
Priekšrocības un trūkumi
CuIUS priekšrocības:
- CuIUS lietošana nav atkarīga no dzimumakta, tā tiek ievadīta menstruāciju laikā un darbojas 5gadus, daži veidi pat 10-13gadu;
- sievietēm pēc 30gadu vecuma tā ir vienlīdz efektīva olvadu nosiešanas metodei;
- CuIUS ir lētākā IDAK metode ar augstu efektivitāti un ilgu lietošanu.
Metodes trūkumi: CuIUS ievadīšanu un izņemšanu var veikt tikai medicīniskais personāls. Bieži ziņots par sāpēm ievadīšanas brīdī un pirmajos mēnešos pēc ievadīšanas. Samērā bieži novēro spirāles daļēju vai pilnīgu ekspulsiju pirmajos mēnešos pēc ievadīšanas, kas rezultējas ar neplānotu grūtniecību. CuIUS lietotājas atzīmē garākas menstruālās asiņošanas un biežākas starpmenstruālas asiņošanas epizodes nekā metodes nelietotājas. CuIUS nav tik efektīva kā barjermetodes vai hormonālās metodes, pasargājot no seksuāli transmisīvajām slimībām. Vienai sievietei no 1000 CuIUS ievadīšanas brīdī iespējama dzemdes perforācija.
Levonorgestrelu atbrīvojošā intrauterīnā sistēma (LNG IUS)
Levonorgestrelu atbrīvojošā intrauterīnā sistēma (LNG IUS) ir hormonāla intrauterīna sistēma, kas 5 gadus nodrošina gan kontraceptīvo aizsardzību, gan terapiju smagai menstruālai asiņošanai. LNG IUS ir T veida plastmasas rāmis ar cilindra formas rezervuāru ap vertikālo rāmi. Rezervuārs satur 52 mg hormona levonorgestrela. LNG IUS izmērs ir apmēram 3 x 3 cm.
2006. gadā LNG IUS, viena no efektīvākajām menorāģijas konservatīvās terapijas metodēm, iekļauta kompensējamo medikamentu sarakstā ar indikāciju N92 pēc SSK-10 (pārmērīgas, biežas menstruācijas, kuru terapijai nepieciešama ilgstoša gestagēnu terapija). Kopš 2006. gada ik gadu pieaug ievadīto LNG IUS skaits: 483 (2006. gadā); 1451 (2007. gadā), 1877 (2008. gadā), 1380 (2009. gadā), 1373 (2010. gadā). Vairāk nekā 90% gadījumu LNG IUS tiek ievadīta pacientēm vecumā no 30 līdz 50 gadiem.
Darbības mehānisms
LNG IUS ievieto dzemdes dobumā. Hormons izdalās lokāli dzemdes dobumā laikposmā līdz pieciem gadiem. Lokālā hormonu izdale nozīmē, ka sistēmiskais levonorgestrela līmenis ir zems, savukārt tas nozīmē, ka ar hormonu lietošanu saistīto blakusparādību ir maz. LNG IUS kontraceptīvais efekts ir atgriezenisks, auglība atgriežas drīz pēc IUS izņemšanas. LNG IUS ir kontraceptīvais līdzeklis, kas apvieno gan perorālo pretapaugļošanās līdzekļu, gan IUS priekšrocības. Pēc ievietošanas dzemdē LNG IUS izdala hormonu levonorgestrelu mazās devās (20 μg/24 stundās). Dzemdes kakla gļotas tiek sabiezētas, apgrūtinot spermas caurejamību. Tiek nomākta normāla spermatozoīdu kustība un funkcija dzemdē un olvados. Novērojama vāja svešķermeņa reakcija dzemdes dobumā (līdzīgi kā CuIUS).
LNG IUS priekšrocības
Dzemdes gļotādas (endometrija) augšana ir palēnināta, kas samazina arī menstruālo asiņu zudumu, menstruālā asiņošana ir vieglāka un īsāka. Ovulācija dažām sievietēm dažus mēnešus var būt nomākta. Pēc pirmā lietošanas gada vairākums ciklu ir ovulatori (notiek ovulācija, nav ietekmes uz estradiola līmeni u.c.) Fertilitātes atgriešanās pēc intrauterīno kontracepcijas metožu lietošanas parādīta 4. attēlā.
4. attēls
Fertilitātes atgriešanās pēc LNG IUS un CuIUS izņemšanas
Ilgstošas darbības tikai progestagēnu saturoša kontraceptīva injekcija
Ilgstošas darbības tikai progestagēnu saturošu kontraceptīvu injekciju lietošanas nolūks - medroksiprogesterona acetāta suspensiju injekcijām lieto kontracepcijai; ginekologi šo injekciju lieto endometriozes ārstēšanai un menopauzālo vazomotoro simptomu ārstēšanai.
Īpaša piesardzība, lietojot ilgstošas darbības tikai progestagēnu saturošu kontraceptīvu injekciju, nepieciešama šādos gadījumos:
- ja lietošanas laikā rodas neparedzēta vagināla asiņošana, jāveic izmeklējumi;
- medroksiprogesterona acetāta lietošana var radīt šķidruma aizturi;
- pacientes ar ārstētu klīnisku depresiju anamnēzē medroksiprogesterona acetāta terapijas laikā būtu rūpīgi jānovēro;
- dažām pacientēm medroksiprogesterona acetāta terapijas laikā var pazemināties glikozes tolerance. Cukura diabēta pacientes, lietojot šādu terapiju, būtu uzmanīgi jānovēro;
- ja endometriālie vai endocervikālie audi tiek nosūtīti analīzei, patologs (laboratorija) jāinformē, ka paciente lieto medroksiprogesterona acetātu;
- ārsts/laboratorija būtu jāinformē, ka medroksiprogesterona acetāta lietošana var samazināt šo endokrīno rādītāju līmeni:
- steroīdu koncentrāciju plazmā/urīnā (piemēram, kortizola, estrogēna, pregnandiola, progesterona, testosterona),
- gonadotropīnu koncentrāciju plazmā/urīnā (piemēram, LH un FSH),
- dzimumhormonus saistošā globulīna koncentrāciju (SHBG).
Metodes trūkumi
Lielākajai daļai sieviešu medroksiprogesterona acetāta suspensijas injekcijas lietošana izjauc normālo menstruālo ciklu (piemēram, rodas neregulāra vai neparedzama asiņošana/smērēšanās, reta, spēcīga vai ilgstoša asiņošana). Sievietēm, turpinot lietot medroksiprogesterona acetāta suspensiju injekcijas, retāk rodas neregulāra asiņošana un biežāk rodas amenoreja. Suspensija injekcijām (150 mg intramuskulāra injekcija) ir ar ilgstošu kontraceptīvo efektu. Vidējais apaugļošanās laiks pēc pēdējās injekcijas ir 10 mēneši, robežās no 4 mēnešiem līdz 31 mēnesim, un tas nav saistīts ar terapijas ilgumu. Sievietēm medroksiprogesterona acetāta terapijas laikā novērota nosliece uz ķermeņa masas palielināšanos.
Kopsavilkums par IDAK
Visas IDAK metodes var lietot:
- sievietes, kas baro bērnu ar krūti;
- nedzemdējušas sievietes;
- sievietes, kam bijusi mākslīga grūtniecības pārtraukšana (aborts), tūlīt pēc tā izdarīšanas vai nedaudz vēlāk;
- sievietes ar ĶMI >30kg/m²;
- sievietes ar AIDS/HIV infekciju;
- sievietes, kam ir kontrindikācijas estrogēnu lietošanai.
