Kognitīvi traucējumi. Vadlīnijas pret reālo praksi

Vadlīniju veidotāji atkārtoti pārskata un papildina pašu izstrādātās rekomendācijas, meklē jaunas agrīnas diagnostikas iespējas, ko nodrošina tehnoloģiju attīstība, apkopo līdzšinējo informāciju, turpina efektīvu ārstēšanas līdzekļu meklējumus. Pētījumu pierādījumi uzskatāmi par zinātnisko bāzi vienotam diagnostikas, ārstēšanas, aprūpes procesam, vienotam izmaksu aprēķinam un kvalitātes kritēriju izstrādei.

Vadlīnijas informē, kas klīnicistam jādara, lai sasniegtu optimālu ārstēšanas rezultātu. Praktiskās medicīnas speciālistam būtu jābūt pirmajam, kurš iepazīstas ar jaunajām vadlīnijām vai to atjauninājumu.

Sistematizēti pētījumu pierādījumi palīdz ikdienas praksē pieņemt atbilstošāko lēmumu specifiskās klīniskās situācijās. Iespējamā atkāpe no vēlamā rezultāta, konkrēti ieteikumi, rekomendācijas — tas viss domāts labākajam ārstēšanas rezultātam, bet tie var izrādīties mazāk atbilstoši konkrētajam pacientam viņa individuālo īpatnību dēļ!

Ticami iemesli ir atšķirīgs skatījums uz slimības ārstēšanu un tā iznākuma vērtējums. Vadlīnijas to nosaka slimībai ilgtermiņā, bet klīniskajā praksē jārisina pašreizējo slimības simptomu tūlītēja korekcija — lai uzlabotu pacienta stāvokli. Kognitīvo traucējumu sindromam vadlīniju veidotāji meklē medikamentus, kas ilgtermiņā modificētu slimības gaitu un spētu apturēt neirodeģeneratīvo procesu, nepieļaut demences attīstību.

Praktisko klīnisko vadlīniju veidotāji atkārtoti vērtē, pārskata un papildina pašu izstrādātās rekomendācijas, apkopo jaunāko informāciju, meklē jaunas, agrīnas diagnostikas iespējas, ko nodrošina tehnoloģiju attīstība, turpina pētījumus efektīvu ārstēšanas līdzekļu meklējumos, seko arī vadlīniju lietošanas procesam, maina akcentus, aktualizējot agrīnas diagnostikas attīstības nepieciešamību un uzsverot aprūpes nozīmīgumu, vienlaikus respektējot aprūpētāja dzīves kvalitāti.

Abas situācijas vieno kopīgs faktors — palīdzēt pacientam visos slimības etapos. Klīniskās vadlīnijas ir tikai viena sadaļa — rekomendējošā — slimības modificējošas ārstēšanas un aprūpes kvalitātes uzlabošanas procesā. Svarīga nozīme ir pacienta un ārsta savstarpējās uzticības un sadarbības modelim, vadlīniju lietošanas kārtībai, pacienta informētībai.

Kognitīvo traucējumu pārvaldība — starp rekomendācijām

Kognitīvi traucējumi ir plaša tēma gan to izpausmē, gan formā: no vieglas aizmāršības līdz demencei — pilnīgai atkarībai no aprūpētāja.

Demence ir smadzeņu darbības traucējumi, kas izsauc pastāvīgus un daudzpusīgus kognitīvo funkciju traucējumus (atmiņa, valoda, vizuāli telpiskā izjūta, dažādas prasmes, cēloņsakarību izpratne, spriešanas spējas). Šīs izmaiņas, attīstoties dažādās intensitātes pakāpēs, maina personību un uzvedību, ietekmē indivīdu viņa ikdienas aktivitātēs, tās ierobežojot.

Kognitīvo funkciju traucējuma sastopamība pieaug līdz ar vecumu un zemāku izglītības līmeni, palielinot risku Alcheimera slimības attīstībai nākamajos divos vai dažos turpmākajos gados.

Alcheimera slimība un citi demences veidi ir biežākais invaliditātes iemesls vēlākā dzīves posmā un kopumā liels slogs gan veselības aprūpes sistēmai, gan aprūpētājiem.

Laiks no pirmajiem kognitīvo traucējumu simptomiem līdz Alcheimera slimībai ir ilgs — to saucam par asimptomātisko stadiju. Vadlīnijas turpina izstrādāt jaunas diagnostikas iespējas, formulēt neirodeģeneratīvā procesa pakāpes un formas precizēšanu, iesakot to izmantošanu klīniskajā praksē.

Agrīna kognitīvo procesu traucējumu diagnostika, patoloģiskā procesa izpratne kļūst par prioritāti veselības aprūpē. [8] Kognitīvo funkciju traucējumus PVO dala divās grupās:

1. viegli neirokognitīvi traucējumi,
2. smagi—izteikti neirokognitīvi traucējumi.

Viegls kognitīvo funkciju traucējumu sindroms var būt primārs, kas var būt Alcheimera slimības agrīna stadija, vai arī citu slimību izsaukts, attiecīgi sekundārs. Citi iemesli var būt ļoti dažādi, literatūrā figurē sindroma salīdzinājums ar lietussargu, zem kura var slēpties dažādas patoloģijas: elpošanas sistēmas slimības, asinsvadu slimības, arteriāla hipertensija, vairogdziedzera slimības, cukura diabēts, kuņģa—zarnu trakta slimības, psihiski traucējumi.

Nozīmīgs faktors ir infekcija, ko apstiprināja un turpina apstiprināt (Covid–19), izsaucot traucējumus, ko pētnieki sauc par “smadzeņu miglu”. Infekcija izmainīja līdzšinējo statistiku — kognitīvi traucējumi izpaudās galvenokārt vecumgrupā pēc 60—65 gadu sasniegšanas, tagad pacienti kļuvuši jaunāki. Sekas pēc pārciestas Covid–19 infekcijas ar uzmanības deficītu, koncentrēšanās, atmiņas traucējumiem kļuvusi par ikdienu ģimenes ārstu, neirologu, psihiatru praksē. Sindroms izpaužas amnestiskā formā, kad atmiņas funkcija ir vadošā, vai neamnestiskā — vairāk izpildfunkciju traucējumi, koncentrēšanās grūtības.

Klīnicistiem jādiagnosticē kognitīvo traucējumu sindroms, jāvērtē tā forma un pakāpe, jāprecizē faktori, kas izsaukuši traucējumus, jākoriģē tie, pastiprinātu vērību pievēršot uzvedības/neiropsihiatriskai simptomātikai, norādītā sindroma dinamiskai novērošanai, tāpat pārskatāmi lietojamie medikamenti.

Ja kognitīvo traucējumu izsaucēji precizēti, nepieciešama to korekcija.

Zinot, ka kognitīvo funkciju traucējumu pamatā ir neirotransmisijas pārmaiņas, nozīmējami centrālo nervu sistēmu modulējoši medikamenti. Saglabājas kognitīvo traucējumu sindroma ārstēšanas pamatuzdevumi — simptomātiska uzlabošanās (gan kognitīvās simptomātikas, gan citu simptomu korekcija). Jāspēj slimību modificēt un aizkavēt vieglu kognitīvu traucējumu pasliktināšanos un/vai demences attīstību.

Pētījumu ir daudz, taču pierādījumi nav pietiekami dažu medikamentu iekļaušanai vadlīnijās. Jāuzsver, ka kognitīvo funkciju vērtēšana ir ilgtermiņa. Daudzi medikamenti sākotnēji devuši pozitīvus rezultātus, bet ilgtermiņā (lietojot trīs un vairāk gadus) nav apstiprinājuši atšķirību starp preparātu un placebo. Vadlīnijas arī nenorāda, kāda ir dažādo medikamentu efektivitāte demences profilaksē. Pašlaik tikai notiek iespējamo farmakoloģiskās un nefarmakoloģiskās ārstēšanas rekomendāciju apspriešana pacientiem ar vieglu kognitīvo funkciju traucējumu sindromu. [9; 10]

Eiropas vadlīnijas, revidējot iepriekšējās vadlīnijas Alcheimera slimības diagnostikai un ārstēšanai, vieglu traucējumu sindromu nolēma vadlīnijās neiekļaut, uzsverot, ka ikdienas aktivitātes pacientiem ir saglabātas.

Zinātnisko pētījumu vadlīnijas ir papildinātas, nosakot biomarķieru lietošanu demences formu diferencēšanai, patoloģiskā olbaltuma vizualizācijas iespējas PET/CT (pozitronu emisijas tomogrāfijā), amioloīda un Tau proteīna (Tau) un bēta amiloīda 42 (Abeta42) noteikšanu cerebrospinālajā šķidrumā. Ieteikta šo rekomendāciju izmantošana klīniskajā praksē patoloģiskā procesa diagnostikai.

Jaunākās vadlīnijas uzsver, ka uzskata par nepieciešamu pacienta uzvedības, garastāvokļa izmaiņu, trauksmes, depresiju, murgu un līdzīgu simptomu vērtējumu un atbilstošu psihoorganiskā sindroma korekciju. [11] Mazinot pacienta uzvedības traucējumus, agresivitāti, ir iespēja palīdzēt aprūpētājam un arī pacientam labāk funkcionēt sabiedrībā. Nekoriģējot simptomus, palielinās risks agrīnai ievietošanai aprūpes iestādē.

Klīnicista loma lēmuma pieņemšanā

Vislabāk konkrētā pacienta vispārējo veselības stāvokli, blakusslimības, kognitīvo traucējumu attīstību var vērtēt ģimenes ārsts. Norvēģijā veiktā aptaujā, kur skaidroja dažādu ārstu grupu (speciālistu, ģimenes ārstu) attieksmi pret vadlīnijām, secināts, ka ģimenes ārsti biežāk ziņo par patstāvīgiem praktiskajiem lēmumiem, nepaļaujoties tikai uz rekomendācijām vadlīnijās.

Klīnicistiem, ģimenes ārstiem jāvērtē konkrētā pacienta blakusslimības, to mijiedarbība uz klīnisko norisi, riska faktori, jānozīmē medikamenti, kas mazina arī nekognitīvos simptomus, uzlabo pašsajūtu, respektīvi, jānozīmē simptomātiska ārstēšana (CNS modulatori, nootropi līdzekļi, pretsāpju, arteriālo spiedienu un glikēmiju koriģējoši medikamenti utt.) un arī psihoorganisko sindromu koriģējoši līdzekļi, atkārtoti kontrolējot kognitīvās funkcijas dinamikā.

Simptomātiska ārstēšana var uzlabot pacienta pašsajūtu, koncentrēšanās spējas, mazināt uzmanības deficītu. Uzlabojas dzīves kvalitāte — kā prioritāte tā norādīta vadlīnijās jebkurā stadijā. Vadlīnijas uzsver, ka vienlaicīgi jāvērtē arī aprūpētāja dzīves kvalitāte. Atšķirības vērojam izteiktu kognitīvu traucējumu pacienta aprūpē, kad palīdzība vairāk nepieciešama tieši aprūpētājiem, bet pacientam vajadzīgi terapijas līdzekļi psihoorganiskā sindroma korekcijai, miega funkcijas ārstēšanai. Ļoti svarīgs ir lēmums, kad ārstēšanu sākt → redzēt blakusparādības → saprast, kad to pārtraukt.

Turpinot simptomātisku terapiju, ārstam vienlaicīgi aktīvi jāseko ar pierādījumiem apstiprināto pētījumu gaitai. Mērķis atrast slimību modificējošu medikamentu ir kopīgs gan zinātniekiem, gan praktiskās medicīnas ārstiem, bet galvenokārt pacientam, viņa radiniekiem un aprūpētājiem. Vadlīniju veidotāji kā galveno sekmīga rezultāta sasniegšanā uzsver savstarpējas sadarbības un rekomendāciju uzticamības stiprināšanas nozīmi. Tabulā kā viens no piemēriem sniegtas vadlīnijas un komentāri par rekomendācijām vaskulāru kognitīvo traucējumu, demences ārstēšanai.

Vēlos uzsvērt, ka ļoti svarīgi ir izvērtēt psihoorganisko sindromu un koriģēt simptomus — garastāvokli, uzvedību, miega funkciju.

Dažkārt nozīmējami antipsihotiķi, to lietošanas sākšanu saskaņojot ar pacientu (vai aprūpētāju), izvēloties mazāko efektīvo devu, vērtējot efektu. Pētījumi un klīniskā pieredze apstiprina risperidona efektivitāti, iesaka arī antidepresantu pievienošanu terapijā. Jebkura medikamenta pievienošana ārstēšanas procesā jāsaskaņo ar pacientu un/vai viņa piederīgajiem, paskaidrojot iespējamo pozitīvo efektu un ilgtermiņa rezultātu.

Noslēgumā

Vadlīnijas tiek izstrādātas noteiktas slimības ārstēšanai, slimības gaitas modificēšanai, maksimāli labākam rezultātam, bet tās var nebūt obligātas konkrētam pacientam. Noteicošajai jābūt individualizētai medicīnai. Klīniskajā praksē ārstēšanai jābūt kompleksai, respektējot klīnisko pieredzi, ar pierādījumiem apstiprinātu informāciju no pētījumiem un konkrētā pacienta individuālās īpatnības. Informācija par zinātnisko pētījumu gaitu un rezultātiem jādara zināma pacientam un viņa tuviniekiem.

Kopsavilkums

• Sistematizēti pierādījumi no pētījumiem palīdz ikdienas praksē pieņemt atbilstošāko lēmumu specifiskās klīniskās situācijās.
• Ieteikumi un rekomendācijas domāti labākajam ārstēšanas rezultātam, bet var izrādīties, ka tie mazāk atbilst konkrētam pacientam viņa individuālo īpatnību dēļ.
• Klīniskajās vadlīnijas ir tikai viena sadaļa — rekomendējošā — slimības modificējošas ārstēšanas un aprūpes kvalitātes uzlabošanas procesā.
• Svarīga nozīme ir pacienta un ārsta savstarpējās uzticības un sadarbības modelim, vadlīniju lietošanas kārtībai, pacienta informētībai.
• Rakstā izsvērta kognitīvo traucējumu pārvaldība klīnicista praksē, atrodot līdzsvaru starp vadlīnijām un reālo ikdienas praksi.