Ķirurģisko pacientu uzskaite un analīze pēc Amerikas Anesteziologu biedrības klasifikācijas*

* Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā

Katra pacienta ārstēšanas procesā tiek piemeklēta atbilstošākā ķirurģiskā un anestēzijas pieeja, ņemot vērā arī iedalījumu pēc paredzamā ķirurģiskā riska. Pēc iepriekš minētajiem operatīvo risku noteicošajiem faktoriem var secināt, ka šādu iedalījumu izveidot ir praktiski neiespējami. Tomēr 1941. gadā Amerikas Anesteziologu biedrība (American Society of Anaesthesiologists, ASA) nāca klajā ar klasifikāciju, kas pacientus iedala grupās nevis pēc “operatīvā riska”, bet pēc “fiziskā veselības stāvokļa”. Klasifikācijas pamatā ir pacienta veselības stāvokļa izvērtējums pēc akūto slimību klātienes, pacienta blakusslimībām un to kompensācijas pakāpes. [11] Šajā klasifikācijā izdala sešas klases (tabula).

ASA klasifikācija vairākkārt tikusi apstrīdēta subjektīvās dabas un vienkāršās uzbūves dēļ, taču gadiem ilgi pētījumi un slimību piemēru pievienošana katrai klasei pierādījusi, ka gan anesteziologu, gan citu speciālistu subjektivitāte visbiežāk ir neliela un atšķirības vērtējumā — maznozīmīgas. [8; 10] Savukārt vienkāršā klasifikācijas uzbūve pierādījusies nevis kā trūkums, bet gan kā lielākais ieguvums. Ērtā lietojuma dēļ ASA klasifikācija plaši izmantota jau kopš tās ieviešanas. Laika gaitā, mērķējot saglabāt klasifikācijas aktualitāti un atbilstību konkrētā laika standartiem, bijušas vairākas redakcijas, no kurām pēdējā veikta 2014. gadā. [3]

Klasifikācijas jaunā redakcija ļauj ērti grupēt pacientus pēc viņu veselības stāvokļa un spriest par pacienta fizioloģiskajām rezervēm, tātad efektīvāk izvēlēties atbilstošāko ķirurģisko apjomu un drošāko anestēzijas taktiku. [10]

ASA klasifikācija sākotnēji bija paredzēta tikai riska vērtēšanai pirms operācijas, taču pierādīts, ka tā ir arī spēcīgs rīks, lai paredzētu komplikāciju attīstības biežumu un mirstību pēc operācijas. [6; 10]

Tā kā ASA klasifikācija izrādījusies klīniski ātri un ērti lietojams rīks ar pietiekamu precizitāti, tad izvērtēt un norādīt pacienta ASA klasi pirmsanestēzijas apskates kartē ir mūsdienu anestezioloģijas standarts. Arī Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas (RAKUS) Anestezioloģijas klīnikā šo klasifikāciju izmanto ikdienas darbā un, apvienojot ASA klasifikāciju ar pacienta vecumu, dzimumu, ķirurģisko slimību un citiem riska faktoriem, tiek izdarīta izvēle par piemērotāko ķirurģisko apjomu un anestēzijas taktiku.

Rakstā analizēti ASA klasifikācijas uzskaites dati par 2022. gadu RAKUS Anestezioloģijas klīnikas četros stacionāros (Gaiļezers, Latvijas Onkoloģijas centrs (LOC), Tuberkulozes un plaušu slimību centrs (TPSC), Biķernieki) ķirurģiskās aprūpes pacientiem un ASA klases saistība ar operāciju un anestēzijas veidu, hospitalizācijas biežumu intensīvajā terapijā, hospitalizācijas ilgumu un pacientu mirstību.

Pētījuma metodika

2021. gadā RAKUS Statistikas nodaļa Ārsta Biroja sistēmā izveidoja ASA klasifikācijas kodus, katrai klasei piešķirot atsevišķu manipulāciju kodu, kas ļauj uzskaitīt un sistematizēt ķirurģisko pacientu ASA klasi, tās saistību ar ārstēšanās ilgumu un rezultātu. Šo kodu Ārsta Birojā ievada anesteziologs atbilstoši ASA klases novērtējumam, kas ierakstīts pirmsanestēzijas apskates kartē.

Izanalizēti dati par 2022. gadu, kopā ietverot 19 602 ķirurģiskos pacientus, no kuriem 3510 bijuši dienas stacionāra un 16 092 stacionāra pacienti četros RAKUS stacionāros. Operāciju
skaits 2022. gadā stacionāros: Gaiļ­ezers 10 157, LOC 5163, Biķernieki 2279, TPSC 684 operācijas.

Iekļaušanas kritēriji: plānveida vai akūta operācija no 2022. gada 1. janvāra līdz 31. decembrim veikta stacionārā Gaiļezers, LOC, stacionārā Biķernieki vai TPSC un atbilstoši Ārsta Birojā ieviestajiem kodiem fiksēta ASA klase.

Elektroniskajā datubāzē analizēti šādi dati: ASA klase, operācijas veids — plānveida vai akūta, dienas stacionāra vai stacionāra ķirurģija, anestēzijas veids — vispārējā (VA) vai reģionālā (RA), intensīvās terapijas (IT) līmenis (I, II, III), hospitalizācijas ilgums intensīvās terapijas nodaļā (ITN) un stacionārā, kā arī pacientu mirstība.

Statistikas analīze veikta ar IBM SPSS Statistics, veikti korelācijas koeficienta aprēķini (r), ticamības intervāla aprēķini (p) un datu variabilitātes aprēķini izveidotajos korelācijas modeļos (r²).

Pētījuma rezultāti

ASA klašu uzskaitījums un sadalījums pa stacionāriem 2022. gadā

• Stacionārā Biķernieki no veiktajām 2279 operācijām lielākā daļa pacientu atbilda ASA II (44 %) un ASA III (47 %) klasei, 1 % — ASA I klasei. Liela pacientu plūsma šajā stacionārā ir geriatriskie ķirurģiskie un septiskie pacienti, kas atbilda ASA IV (7 %) un ASA V (1 %) klasei.
• LOC pacientu sadalījums liecina par stacionāra specifiku, jo lielākoties norit darbs ar smagiem, bet sagatavotiem plānveida pacientiem. Attiecīgi ASA I klasei pieder 7 % pacientu, ASA II — 47 %, ASA III — 44 %. Mazu īpatsvaru no veiktajām 5163 operācijām veido ASA IV (2 %) un ASA V (0,1 %) pacienti.
• Stacionārā Gaiļezers pacientu sadalījums bija šāds: 11 % ASA I, 43 % ASA II, 38 % ASA III. Liela daļa akūto pacientu bija ASA IV (7 %) un ASA V (1 %) no kopā veiktajām 10 157 operācijām.
• TPSC absolūtais vairākums pacientu (59 %) piederēja ASA III klasei. ASA II klase veido atlikušo pacientu vairākumu (36 %). Sīku daļu no kopā veiktajām 684 operācijām veido ASA I (3 %) un ASA IV (2 %) klase. Jāatzīmē, ka TPSC nebija neviena ASA V klases pacienta.

ASA klases korelācija ar operācijas veidu un anestēzijas veidu

Akūtā un plānveida ķirurģija

Vislielāko pacientu plūsmu veido ASA II klases pacienti (47,9 % plānveida ķirurģijā, 40,9 % akūtajā ķirurģijā) un ASA III klases pacienti (44,8 % plānveida ķirurģijā, 39,2 % akūtajā ķirurģijā).

Atšķirības pacientu sadalījumā akūtajā ķirurģijā iepretī plānveida operācijām parādās ASA IV un ASA V klasē. Akūti operēti 785 ASA IV pacienti jeb 8 % no visas akūto pacientu plūsmas, plānveidā operēti 156 ASA IV pacienti jeb 1,8 % no visiem plānveida ķirurģiskajiem pacientiem. Arī ASA V pacienti pārliecinoši biežāk operēti akūti (92 jeb 0,9 %) nekā plānveidā (7 jeb 0,1 %) — skat. 1. attēlā.

Dienas stacionāra un stacionāra ķirurģija 2022. gadā

Kopumā stacionāra ķirurģijā veiktas 18 283 anestēzijas 16 092 pacientiem, no kuriem vislielāko proporciju veido ASA II klases (8083 jeb 44,2 %) un ASA III klases (7644 jeb 41,8 %) pacienti.

Ievērojami mazāku pacientu daļu veido ASA I klases pacienti (1516 jeb 8,3 %). Svarīgi atzīmēt, ka visi ASA V pacienti pieder tikai stacionāra ķirurģijas plūsmai, tāpat gandrīz visi ASA IV pacienti — 935 no 941 jeb 99,3 % pieder stacionāra ķirurģijas plūsmai.

Dienas stacionārā veiktas 3529 anestēzijas 3510 pacientiem, no kuriem lielāko daļu veido ASA II (2378 jeb 67,4 %) un ASA I (701 jeb 19,9 %) klases pacienti. Salīdzinoši nelielu daļu veido arī ASA III klases pacienti (444 jeb 12,6 %). Šie dati apstiprina, ka dienas stacionārā tiek aprūpēti pacienti ar zemu perioperatīvo risku un pacientu drošības nolūkā pacienti ar augstāku perioperatīvo risku tiek virzīti uz plānveida stacionāra plūsmu.

Izvēlētā anestēzijas metode

VA bijusi galvenā metode, kas izmantota 76,14 % gadījumu, savukārt RA — 23,86 % gadījumu. Izvēlētās anestēzijas metodes ASA I, ASA II klasē bijušas ļoti līdzīgas:

• ASA I klasē — VA 77,3 %, RA 22,7 %.
• ASA II klasē — VA 77,9 %, RA 22, 1%.

Savukārt ASA III un ASA IV klasē pieaudzis RA īpatsvars:

• ASA III klasē — VA 70,4 %, RA 29,6 %.
• ASA IV klasē — VA 71,5 %, RA 28,5 %.

Šādas izvēles, visticamāk, saistītas ar pacienta drošību. Ņemot vērā augsto anestēzijas risku ASA III un ASA IV klases pacientiem, iespēju robežās un samērīgi plānotās operatīvās ārstēšanas apjomam biežāk izvēlēta RA, kas mazāk apdraud pacienta veselību un saistīta ar mazāku risku komplikāciju attīstībai.

Tomēr ASA V klases pacientiem pārsvarā akūtā un smagā stāvokļa dēļ visbiežāk lieto VA, kas izmantota 91,5 % gadījumu, bet RA — tikai 8,5 %.

ASA klases korelācija ar hospitalizācijas līmeni un ilgumu intensīvajā terapijā, ar kopējo hospitalizācijas ilgumu un mirstību

Intensīvās terapijas (IT) līmeņa (I, II, III) analīze

No visiem analizētajiem pacientiem 40 % tika hospitalizēti IT nodaļā. No tiem 50 % (3220) IT I līmenī, tur pavadot vidēji 5,27 dienas. 37 % jeb 3658 pacienti tika hospitalizēti IT II līmenī, tur pavadot vidēji 3,76 dienas, un 13 % jeb 827 pacienti IT III līmenī, tur pavadot vidēji 7,57 dienas.

ASA I un ASA II klases pacienti lielākoties (66 % un 57 %) tika hospitalizēti IT I līmenī, taču, pieaugot pacienta ASA klasei, pieaug arī nepieciešamais IT līmenis, jo 13 % ASA III, 32 % ASA IV un 44 % ASA V pacientu pēc ķirurģiskās ārstēšanas stacionēti III līmeņa IT. Detalizēts IT stacionēto ķirurģisko pacientu sadalījums:

• ASA I — 66 % tika hospitalizēti I līmenī, 28 % II līmenī, 6 % III līmenī,
• ASA II — 57 % tika hospitalizēti I līmenī, 36 % II līmenī, 7 % III līmenī,
• ASA III — 47 % tika hospitalizēti I līmenī, 40 % II līmenī, 13 % III līmenī,
• ASA IV — 40 % tika hospitalizēti I līmenī, 28 % II līmenī, 32 % III līmenī,
• ASA V — 40 % tika hospitalizēti I līmenī, 16 % II līmenī, 44 % III līmenī.

Hospitalizācijas ilguma analīze intensīvajā terapijā

No visiem IT nodaļā stacionētajiem ķirurģiskajiem pacientiem 49 % operēti akūtā kārtā, 51 % plānveidā. Akūti un plānveidā operēto pacientu hospitalizācijas ilgumu skat. 2. attēlā.

Tika novērota spēcīga pozitīva korelācija starp hospitalizācijas ilgumu un pacienta ASA klasi (R = 0,955, p < 0,05) un cieša sa­kritība starp novērotajiem datiem un izveidoto korelācijas modeli (r² = 0,911), kā atspoguļots 3. attēlā.

Kopējais hospitalizācijas ilgums

Analizējot kopējo hospitalizācijas ilgumu (4. attēls), tas ievērojami atšķīrās un akūti stacionētiem pacientiem bija garāks nekā plānveidā stacionētiem.

ASA klases korelācija ar mirstību

Analizētajos RAKUS datos par 2022. gadu novērojama cieša likumsakarība starp akūtiem un plānveidā operētiem pacientiem un mirstību. Kopējā mirstība 2,89 % (529 no 18 283 veiktajām anestēzijām). 88,5 % mirušo pacientu tika operēti akūtā kārtā.

Kopumā plānveidā operēto pacientu mirstība bija 0,71 %, bet akūti operēto pacientu mirstība 4,8 %. Analizējot pacientu mirstību, redzams, ka tā pieaug līdz ar ASA klasi, attiecīgi uzrādot spēcīgu pozitīvu korelāciju gan plānveidā (R = 0,907; p < 0,05), gan akūti (R = 0,925; p < 0,05) stacionēto pacientu plūsmā, kā arī novērotā mirstība cieši sakrīt ar izveidoto korelācijas modeli — plānveida ķirurģijā (r² = 0,823), akūtajā ķirurģijā (r² = 0,856).

Attiecīgi (skat. 5. attēlā) ASA I klasē miruši 0,4 % plānveidā un 0,6 % akūti operētu pacientu, savukārt ASA V klasē — 14,3 % plānveidā un 41,3 % akūti operētu pacientu.

Diskusija

Raksta mērķis bija prezentēt ASA klases statistiskos uzskaites datus par 2022. gadu un to saistību ar operāciju un anestēzijas veidiem, hospitalizācijas ilgumu, hospitalizācijas līmeni intensīvajā terapijā un mirstību RAKUS.

Rezultāti liecina, ka vislielāko pacientu proporciju veido ASA II un III klases pacienti. Augsta riska ASA IV un ASA V pacienti ievērojami biežāk stacionēti akūti un visaugstāko īpatsvaru veido stacionārā Gaiļezers, kur iespējama plašāka profila akūtā palīdzība.

Pacientiem pirms plānveida operācijas vajadzīga anesteziologa ambulatora konsultācija, tāpēc ASA III un ASA IV pacienti no dienas stacionāra plūsmas mērķtiecīgi tiek virzīti uz stacionāra plānveida pacientu plūsmu un veido tikai nelielu dienas stacionārā ārstēto pacientu daļu. Šādam pacientam drošākās taktikas izvēle pēc ASA klases vērtējuma ir pamatojama ar starptautiskiem datiem. Analizējot American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program datus, [5] kuri ietvēra 2 089 830 dienas stacionāra pacientu, secināts, ka pacientiem ar augstāku ASA klasi dienas stacionāros veiktas ķirurģiskas manipulācijas biežāk rezultējas komplikācijās nekā pacientiem, kuru ASA klase ir zemāka.

VA ir galvenā anestēzijas metode, kas vidēji 76,1 % gadījumu izmantota dažādu ASA klašu pacientiem, bet izteikti dominē akūtas stacionēšanas un galēji smaga vispārējā stāvokļa gadījumā.

Starptautiskie dati norāda uz RA priekšrocībām dažādās traumatoloģiskās operācijās, piemēram, zemāku mirstības līmeni, īsāku kopējo hospitalizācijas un intensīvajā terapijā pavadīto laiku, mazāku nepieciešamību pēc mākslīgās plaušu ventilācijas pēcoperācijas aprūpē un mazāku delīrija sastopamību, [2] tāpēc arvien biežāk kā anestēzijas izvēles metode tiek izraudzīta RA. Mūsu klīnikā RA veido būtisku daļu no ASA I—IV klases pacientu anestēzijām, taču visvairāk tā izmantota ASA III un ASA IV klases pacientiem, kas liecina par pacientam drošākas anestēzijas metodes izvēli situācijās, kad paredzami augstāki postoperatīvie riski, ar nosacījumu, ka RA praktiski iespējama paredzētajā operācijā. Šajā analīzē netika atsevišķi izsvērts ķirurģiskais profils un tā saistība ar ASA klasi un anestēzijas veidu.

Rezultāti pierāda, ka hospitalizācijas ilgums ir cieši saistīts ar pacienta ASA klasi un tā pozitīvi korelē ar kopējo stacionēšanas ilgumu (R = 0,955), kas ir būtiski garāks ASA IV un ASA V klases akūti stacionētiem pacientiem. Līdzīgi pētījumi, kas veikti pēdējos gados, apstiprina mūsu novēroto korelāciju. [1; 4]

Analizējot datus, konstatējām, ka augstāka ASA klase ir saistīta ar nepieciešamību pēc augstāka IT līmeņa un ar ilgāku hospitalizāciju IT nodaļā. Literatūras par šādu sakarību ir maz, taču mūsu novērotie dati sakrīt ar pētījumu ASV, [9] kurā secināts, ka augstāka ASA klase pagarina pacienta ārstēšanās ilgumu IT nodaļā un saistīta ar biežākām komplikācijām un sliktāku kopējo prognozi IT.

Kopējā ķirurģisko pacientu mirstība 2022. gadā RAKUS bija 2,89 %. Mirstība pārliecinoši bijusi augstāka akūti stacionētiem pacientiem (4,8 %) nekā plānveidā operētiem pacientiem (0,71 %). Analizējot mirstības rādītājus detalizētāk, kļūst skaidrs, ka mirstība pozitīvi korelē ar pacienta ASA klasi (R = 0,856). Secinājumu, ka ASA klases pieaugums būtiski palielina mirstību, izdarījuši arī kolēģi ASV, [7] analizējot sešu gadu periodā plānveidā un akūti operētu pacientu (n = 700 000) reģistru, ko veido 233 dažādi stacionāri ASV. Šie kolēģi arī atzīmējuši, ka mirstība būtiski augstāka ir akūti stacionētiem pacientiem, kas sakrīt ar mūsu klīnikā novērotajiem datiem.

Secinājumi

1. Vislielāko pacientu daļu veido ASA II un ASA III klases pacienti.
2. Dienas stacionārā galvenokārt tiek operēti ASA I un ASA II klases pacienti. Liela daļa ASA III klases pacientu tiek novirzīti uz stacionāra plānveida plūsmu pacienta drošības dēļ.
3. ASA IV un ASA V pacienti, kuri uzskatāmi par ļoti augsta riska pacientiem, galvenokārt tiek stacionēti akūtā kārtā un visbiežāk nonāk stacionārā Gaiļezers, kur iespējama plašāka profila aprūpe.
4. Lai gan reģionālās anestēzijas loma arvien pieaug, galvenā izvēles metode ir vispārējā anestēzija, īpaši akūti stacionētu vai augstas ASA klases pacientu aprūpē.
5. Pacienta ASA klase un hospitalizācijas ilgums ir cieši saistīti.
6. Pastāv spēcīga pozitīva korelācija starp ASA klasi un pacienta hospitalizācijas ilgumu intensīvās terapijas nodaļā, un aug­stāka ASA klase saistīta ar nepieciešamību pēc augstāka intensīvās terapijas līmeņa pēcoperācijas periodā.
7. Kopējā ķirurģisko pacientu mirstība ir 2,89 %, un ir būtiska atšķirība akūti un plānveidā operētu pacientu mirstībā — 4,8 % un 0,71 %.
8. Pastāv spēcīga pozitīva korelācija starp mirstību un pacientu ASA klasi.