Ķeizargrieziens vai vaginālas dzemdības? Pacienšu veselības un antropoloģiskā stāvokļa salīdzinājums

Medicīna spērusi lielu soli attīstībā, bet joprojām mediķi, kurus uztrauc topošo māmiņu un jaundzimušo veselība, nav vienisprātis par to, kā mazulim labāk dzimt — ar ķeizargrieziena palīdzību vai vaginālu dzemdību ceļā.

Slimību kontroles un profilakses centra (ASV) ziņojumā 2015. gada maijā rakstīts, ka sievietēm, kas dzemdējušas ar ķeizargrieziena palīdzību, ir lielāks veselības problēmu risks nekā sievietēm, kas dzemdējušas dabiskā ceļā. Sievietēm, kam veikts ķeizargrieziens, nākamajās dzemdībās vairāk nekā 90 % gadījumu veikts atkārtots ķeizargrieziens. [1] Vēl speciālisti atzīmē: lai gan ASV ķeizargriezienu veic 30 % dzemdību, pamatots tas ir tikai 10—15 % gadījumu. [2]

Galvenās indikācijas (apmēram 85 % gadījumu) ķeizargrieziena operācijai ir iepriekšēja ķeizargrieziena operācija, tūpļa guļa, distocija un dystress foetus. [3]

34. ikgadējā Mātes—augļa medicīnas konferencē 2014. gadā Dr. Chaillet kopā ar komandu pierādīja, ka semināru organizēšana, personāla tālākizglītība un pastāvīgs audits samazina ķeizargriezienu operāciju skaitu, reizē samazinot arī jauno māmiņu veselības problēmas un neonatālo slimību skaitu. Četros gados ķeizargriezienu skaitu no 22,5 % izdevās samazināt līdz 21,8 %, bet kontrolgrupā šis skaits palika nemainīgs (23,2—23,5 %). [4] Izvērtējot šā pētījuma datus, var secināt, ka veiksmīgām dzemdībām nepieciešama augsta medicīniskā personāla kvalifikācija, regulāra personāla tālākizglītība un periodisks audits, kā arī uzticamas attiecības starp ārstu un grūtnieci un viņas spējas pārvarēt bailes no dzemdībām.

Mūsdienās plaši diskutē par autismu, pētījumu meta–analīzē (Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2014)minēts, ka bērniem, kas dzimuši ar ķeizargrieziena palīdzību, autisma spektra slimību risks ir pat par 20 % lielāks nekā bērniem, kas dzimuši vaginālās dzemdībās. [5]

Jaunās māmiņas un mazuļa veselību bez dzemdību veida, protams, ietekmē arī daudzi citi faktori: mātes vecums un ķermeņa masa, vispārējais veselības stāvoklis, ginekoloģiskā un akušieriskā anamnēze, grūtniecības norise un patoloģijas (cukura diabēts (piemēram, gestācijas cukura diabēts), hipertensija, preeklampsija). [6]

Bailes no vaginālām dzemdībām visbiežāk saistītas ar to, ka tās var izraisīt dzemdību traumu ar iespējamām negatīvām sekām bērnam. [7]

Dzemdību traumas

Visbiežāk traumas ir klīniski vieglas un lielākoties nav saistītas ar negatīvām sekām turpmākajā dzīvē.

Kefalohematoma

Tā ir traumatiska subperiostāla hematoma, kas 1—2 % dzīvi dzimušo bērnu rodas zem periosta. [8] Kefalohematoma praktiski nerada draudus bērna veselībai, bet dažkārt var attīstīties anēmija un/vai hiperbilirubinēmija. Ārkārtīgi reti kefalohematoma var būt infekcijas ieejas vārti, kad attīstās meningīts vai osteomielīts. Atsevišķos gadījumos zem kefalohematomas var novērot galvaskausa lūzumu. [9]

Atslēgas kaula lūzums

Atslēgas kaula lūzums ir visbiežākā trauma dzemdību laikā (0,5—2 % gadījumu), var attīstīties gan augļa plecu distocijas gadījumā, gan normālās dzemdībās. Parasti atslēgas kaula lūzums nav jāārstē un atveseļošanās notiek 7—10 dienās. [10]

Plexus brachialis bojājums

Samērā bieža trauma: 0,5—5 no 1000 dzīvi dzimušiem bērniem. [11] PVOdati liecina, ka traumu biežums visā pasaulē ir 1—2 % ar pārsvaru attīstības valstīs. [12] Tā visbiežākais iemesls ir plecu distocija. Pēc šādas traumas atbilstīgi tās raksturam un pakāpei var rasties dažādu līmeņu kustību ierobežojumi. [13] Retākas ir tādas smagas dzemdību traumas kā kraniālo nervu, laringeālo nervu, vēdera dobuma traumas, muguras smadzeņu bojājumi.

Augļa tūpļa guļa

Tūpļa guļa ir otrs biežāk pieminētais ķeizargrieziena iemesls. Pašlaik daudzi no bērniem tūpļa guļā pirms grūtniecības beigām tiek pagriezti galvas guļā, atvieglojot dzemdību taktikas izvēli par labu vaginālām dzemdībām. Dzemdību taktikas izvēli tūpļa guļas gadījumā joprojām uzskata par pretrunīgu, lai gan dažos pētījumos norādīts, ka ķeizargrieziens tūpļa guļas gadījumā samazina bērna nāves risku. [14]

Kā izvēlēties?

Mūsdienās sievietēm ļauts izvēlēties: dzemdēt pašai vai veikt ķeizargrieziena operāciju, bet gadījumos, ja ir vēl kādi potenciāli dzemdības apgrūtinoši faktori (liels bērns, mātes diabēts, pirmās dzemdības izteikti mazai māmiņai), ārsti var ieteikt ķeizargriezienu, lai mazinātu iespējamo komplikāciju risku.

Biežāk ķeizargrieziena operācija notiek arī daudzaugļu grūtniecības gadījumā, samazinot komplikāciju attīstības risku. [15]

Pētījums

Retrospektīvā pētījumā analizētas 200 dzemdību vēstures no Rīgas Dzemdību nama arhīva. Pētījumā izdalītas divas pētījuma grupas: 100 pacientes, kam bija vaginālas dzemdības, no kurām visas bija vienaugļa grūtniecības, un tikpat dzemdību ar ķeizargrieziena operāciju, no kurām 55 bija plānveida, 45 — akūtas. Trīs gadījumos grūtniecība bija daudzaugļu (dvīņi). Pētījumā izvērtēja vairākus parametrus:

• mātes vecums, reproduktīvā anamnēze, slimības grūtniecības laikā;
• augļu skaits un guļa;
• jaundzimušā ķermeņa masa un augums piedzim-stot, atbilstība gestācijas laikam, novērtējums pēc Apgares skalas 1. un 5. minūtē pēc dzimšanas, kliedziens, konstatētās anomālijas (mazas un/vai lielas), ārstēšanās intensīvajā terapijā, perinatālā perioda problēmas (arī dzemdību traumas);
• iznākums (bērns ar māti izrakstīti mājās vai pārvesti uz BKUS).

Pētījuma mērķi: salīdzināt vagināli un ķeizargrieziena ceļā laikus dzemdējušo sieviešu antropoloģiskos rādītājus, veselības stāvokli, grūtniecības norisi un augļa guļu; salīdzināt vaginālās dzemdībās un ķeizargriezienā dzimušo antropometriskos parametrus un veselības stāvokli: ķermeņa masu, garumu, Apgares skalas rādītājus 1. un 5. dzīves minūtē, slimību vai iedzimtu anomāliju klātbūtni, ārstēšanos jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļā un tās ilgumu, kā arī meklēt korelācijas starp pētījuma grupām un parametriem.

Apmēram 80 % dzemdību notiek laikā, no kurām 3—5 % noteiktajā dienā, laicīgas dzemdības notiek no gestācijas 37. nedēļas līdz 41. nedēļas 6. dienai [16; 17], kas bija galvenais iekļaušanas kritērijs šajā pētījumā.

Rezultāti

Vidējais mātes vecums pētījumā 30,15 gadi, jaunākajai dzemdētājai 14 gadi, vecākajai 45 gadi. Vagināli dzemdējušu māšu vidējais vecums statistiski nozīmīgi mazāks (p = 0,002) nekā ķeizargrieziena (Sectio Cesarea — SC) ceļā dzemdējušu māšu vidējais vecums (1. tabula).

Grūtniecību skaits anamnēzē: no 1 (aktuālās) līdz 10, skaita izplatība pētījuma grupās pēc neatkarīgo grupu Mann—Whittney U Test statistiski ticami neatšķīrās (p = 0,814).

Dzemdību skaits anamnēzē (ieskaitot aktuālās): no 1 līdz 5, skaita izplatība pētījuma grupās pēc neatkarīgo grupu Mann—Whittney U Test statistiski ticami neatšķīrās (p = 0,578).

Grūtniecības norise

No patoloģijām grūtniecības laikā visbiežāk novērota anēmija un pazemināts feritīna līmenis, akūtas respiratoras slimības un nelielai daļai (abās grupās) hipertensija (1. attēls). Pēc neatkarīgo grupu Mann—Whittney U Test vaginālu dzemdību grupā bija statistiski nozīmīgi vairāk urīnceļu infekcijas gadījumu nekā SC grupā (p = 0,003), bet mātes saslimstību atšķirība starp pētījuma grupām kopumā bija statistiski nenozīmīga (p = 0,352).

Izvērtējot sijājošo diagnostiku uz B grupas streptokoka klātbūtni dzimumceļos (BGS) grūtniecības laikā, konstatēts, ka dzemdību brīdī 89 māmiņām (no 200) nebija atbildes par pozitīvu vai negatīvu BGS. Kopā bija 19 pozitīvas un 92 negatīvas BGS atbildes. B grupas streptokoka sijājošās diagnostikas rezultātu sadalījums neuzrādīja statistiski ticamu atšķirību starp pētījuma grupām (p = 0,328).

Augļa stāvoklis

Pacientēm, ko iekļāva pētījumā, vairākumā gadījumu (188 no 203) auglis atradās garenguļā, galvas priekšguļā. Vaginālo dzemdību grupā novēroja divus tūpļa priekšguļas gadījumus, ķeizargrieziena grupā 11 gadījumos novēroja augļa tūpļa priekšguļu un divos gadījumos — augļa šķērsguļu. Atšķirības starp pētījuma grupām pēc neatkarīgo grupu Mann—Whittney U Test rezultāta bija statistiski nozīmīgas (p = 0,004).

Jaundzimušo ķermeņa masa bija no 2080 g līdz 4920 g (vidēji 3562,28 g) un starp pētījuma grupām statistiski ticami neatšķīrās (p > 0,05). Jaundzimušo garums bija no 45 cm līdz 61 cm (vidēji 53 cm) un starp pētījuma grupām statistiski ticami neatšķīrās (p > 0,05).

Jaundzimušā ķermeņa masas atbilstība gestācijas vecumam

Vaginālās dzemdībās dzimušo bērnu ķermeņa masa un garums atbilda gestācijas laikam 96 gadījumos, četros gadījumos bērni bija lieli gestācijas laikam. SC grupā bērnu ķermeņa masa un garums gestācijas laikam atbilda 88 gadījumos, deviņos gadījumos bērni bija lieli gestācijas laikam, sešos gadījumos — mazi gestācijas laikam. Pēc neatkarīgo grupu Mann—Whittney U Test rezultāta atšķirība bija statistiski nenozīmīga (p = 0,977).

Apgares skalas novērtējums

Apgares skalas vērtējums pēc 1 minūtes starp abām grupām statistiski ticami neatšķīrās (p > 0,05), taču atšķīrās pēc 5. minūtes (p < 0,05) (2. tabula). Korelācijas starp grūtniecības laiku, augļa ķermeņa masu, augļa ķermeņa augumu un Apgares skalas vērtējumiem 1. un 5. minūtē nebija statistiski nozīmīgas (p > 0,05). Statistiski ticamas pozitīvas korelācijas iezīmējās starp dzemdību skaitu sievietes anamnēzē un Apgares skalas rādītājiem gan pirmajā, gan piektajā minūtē.

2. attēlā redzams, ka vaginālo dzemdību grupā 75 bērni piedzima veseli, 25 bērniem noteikta vismaz viena diagnoze (dystress foetus, i/u inficēšanās, makrosomija un citi stāvokļi). SCgrupā 61 bērns piedzima vesels, 42 bērniem noteikta vismaz viena diagnoze.

3. attēlā redzams, ka abos gadījumos mazāka daļa jaundzimušo piedzima ar anomāliju, no tām biežākās bija īsa zemmēles saitīte (divi gadījumi), kriptorhisms (divi gadījumi) un abpusēja hidrocēle (divi gadījumi).

Dzemdību traumas

Vaginālo dzemdību grupā astoņiem bērniem pēc dzemdībām konstatēja kefalohematomu, vienam bērnam kefalohematoma kombinējās ar labā atslēgas kaula lūzumu, tikai labā atslēgas kaula lūzums bija diviem bērniem. Ķeizargrieziena operācijas laikā dzimušajiem dzemdību traumu nebija.

Manipulācijas pēc piedzimšanas

Vaginālās dzemdībās dzimušajiem 12 gadījumos veikta kaut viena manipulācija uzreiz pēc piedzimšanas: augšējo elpošanas ceļu atbrīvošana un taktilā stimulācija, zāļu ievadīšana vēnā, fototerapija vai plaušu mākslīgā ventilācija. SC dzimušajiem kaut viena manipulācija uzreiz pēc piedzimšanas veikta 41 gadījumā.

Jaundzimušo intensīvās terapijas (JIT) nodaļā ārstēto vai jaundzimušo aprūpes inkubatorā ievietoto jaundzimušo skaits vaginālo dzemdību grupā (n = 100) — 1, SC grupā (n = 103): JIT netika ārstēts neviens jaundzimušais, pēc piedzimšanas seši bērni tika īslaicīgi ievietoti jaundzimušo aprūpes inkubatorā.

Klīniskais iznākums

Vaginālo dzemdību grupā visi 100 bērni izrakstīti mājās kopā ar māti. SC grupā no 103 bērniem 101 (arī dvīņu pāri) izrakstīti mājās, divi bērni pārvesti uz BKUS.

Secinājumi

Grūtniecību un dzemdību skaits mātes anamnēzē, infekciju slimību sastopamība pirms grūtniecības un tās laikā, gestācijas diabēta izplatība starp pētījuma grupām statistiski ticami neatšķiras.

Jaundzimušo antropometriskie un klīniskie parametri uzrādīja atšķirības starp pētījuma grupām:

• biežāka augļa tūpļa guļas sastopamība SC grupā, visticamāk, liecina par augļa tūpļa guļu kā indikāciju ķeizargriezienam. Augstāks Apgares skalas vērtējums 5. minūtē vaginālo dzemdību grupā apstiprina augļa distresu kā pamatotu indikāciju ķeizargriezienam;
• jaundzimušo antropometriskie parametri (ķermeņa masa un augums, to atbilstība gestācijas vecumam) starp pētījuma grupām neatšķīrās, tātad tiem parasti nav acīm redzamas ietekmes uz augļa labsajūtu;
• vaginālu dzemdību grupā novērots nozīmīgi lielāks dzemdību traumu skaits, apliecinot bērna lielāku traumatizāciju vaginālu dzemdību laikā;
• anomāliju sastopamība starp pētījuma grupām neatšķīrās, liecinot par to, ka vairākumā gadījumu tām nav ietekmes uz augļa kopējo labsajūtu un tās nav indikācija ķeizargriezienam.

Pozitīvās korelācijas abās pētījuma grupās starp pacientes vecumu un grūtniecību/dzemdību skaitu anamnēzē apstiprina šo parametru normālu sadalījumu laika skalā. Mātes vecuma pozitīvā korelācija ar jaundzimušā ķermeņa masu un augumu vaginālo dzemdību grupā (nebija SC grupā) norāda uz bērna ķermeņa masas pieaugumu nākamajā normālajā grūtniecībā. Pozitīvās korelācijas starp dzemdību skaitu sievietes anamnēzē un Apgares skalas rādītājiem gan pirmajā, gan piektajā minūtē liecina par iespējami vieglāku dzemdību norisi atkārtotās dzemdībās.

KOPSAVILKUMS

• Ir ziņojumi, ka sievietēm, kas dzemdējušas ar ķeizargrieziena palīdzību, ir lielāks veselības problēmu risks nekā sievietēm, kas dzemdējušas dabiskā ceļā.
• Jaunās māmiņas un mazuļa veselību bez dzemdību veida ietekmē arī citi faktori: mātes vecums un ķermeņa masa, vispārējais veselības stāvoklis, ginekoloģiskā un akušieriskā anamnēze, grūtniecības norise un patoloģijas.
• Visbiežākās dzemdību traumas ir klīniski vieglas un lielākoties nav saistītas ar negatīvām sekām turpmākajā dzīvē: kefalohematoma, atslēgas kaula lūzums, plexus brachialis bojājums, augļa tūpļa guļa.
• Mūsdienās sievietei ļauts izvēlēties: dzemdēt pašai vai ar ķeizargrieziena operācijas palīdzību, bet, ja ir kādi potenciāli dzemdības apgrūtinoši faktori, ārsti var ieteikt ķeizargriezienu, lai mazinātu iespējamo komplikāciju risku.