Katarakta

Kas ir katarakta?

Jebkuru lēcas apduļķošanos sauc par kataraktu. Normāli lēca ir caurspīdīga un ideāli laiž cauri gaismas starus, fokusējot tos uz tīklenes, kura atrodas acs mugurējā polā.

Lai labāk saprastu kataraktas attīstību, nedaudz jārunā par acs anatomiju. Lēca sastāv no olbaltumvielām un ūdens. Lēcā nav inervācijas un asinsrites, tās trofiku nodrošina intraokulārais šķidrums un stiklveida ķermenis. Ja lēcas olbaltumi dažādu faktoru ietekmē apduļķojas, gaismas staru fokusēšana un nokļūšana acī ir traucēta. Agrīnās stadijās, jo sevišķi, ja katarakta sākusies lēcas perifērajā zonā, tā neizraisa redzes traucējumus un cilvēks var nezināt, ka viņa acs lēca ir sākusi apduļķoties. Progresējot lēcas apduļķojumam, redze kļūst neskaidra, miglaina un arī brilles redzes asumu neuzlabo. Šī slimība nepāriet no vienas acs uz otru, bet parasti attīstās abās acīs.

Dažreiz lēcas apduļķošanās notiek, papildus piesaistot šķidrumu. Šajos gadījumos pacientiem it kā uzlabojas tuvuma redze (var lasīt bez vai ar vājākām brillēm), taču šis stāvoklis tikai liecina par kataraktas progresēšanu un atsevišķos gadījumos lēcas izmēra palielināšanās var izraisīt arī intraokulārā spiediena paaugstināšanos. Minētie simptomi var būt arī citu acu slimību gadījumos, tāpēc drošāk ir pārbaudīt acis pie ārsta.

Pēc apduļķojuma lokalizācijas izšķir trīs galvenos kataraktu veidus: nukleārā, kortikālā un mugurējā subkapsulārā (1. attēls). Kaut arī pacientam tas nav svarīgi (un ār­sta taktiku tas arī nemaina), nosakot lēcas apduļķojuma veidu un lokalizāciju, var netieši spriest par kataraktas iemesliem un blakusslimībām, atcelt nevēlamus medikamentus, ja to pieļauj pacienta veselība.

Kataraktas iemesli

Zinātnieki arī šodien nevar precīzi pateikt kataraktas rašanās iemeslus, bet ir pilnīgi skaidrs, ka dažādi ārējie faktori un noteiktas organisma vispārējās slimības to veicina. Galvenie zināmie faktori ir:

• smēķēšana,
• cukura diabēts,
• intensīva ilgstoša saules gaisma,
• steroīdo hormonu lietošana,
• diurētisko medikamentu lietošana,
• trankvilizatoru (lielākās daļas) ietekme.

Kataraktu veidi

Senilā katarakta

Senilā jeb vecuma katarakta ir vislielākā kataraktu daļa, jo gados veciem cilvēkiem šo slimību sastop ļoti bieži. Cilvēkiem 65 līdz 74 gadu vecumā kataraktas prevalence ir 50%, bet vecuma grupā pēc 75 gadiem - pat 75%.

Senilās kataraktas patoģenēze ir multifaktoriāla. Ar gadiem lēca kļūst blīvāka un smagāka, samazinās akomodācijas funkcijas. Tā kā jaunie lēcas kortikālie slāņi veidojas koncentriski, kodols tiek saspiests un kļūst cietāks (kodola skleroze). Notiek lēcas proteīnu agregācija lielmolekulāros savienojumos, izmainot refrakcijas indeksu un samazinot lēcas caurspīdīgumu. Ķīmisku procesu ietekmē mainās arī lēcas pigmentācija, tā paliek dzeltenīga vai brūngana.

Iedzimta katarakta

Diemžēl dažiem bērniem, jau piedzimstot, lēca ir vairāk vai mazāk apduļķota vai arī katarakta attīstās agrīnā vecumā. Šo kataraktu attīstība var būt ģenētiski determinēta vai saistīta ar intrauterīnās attīstības traucējumiem vecāku slimības vai medikamentu iedarbības dēļ. Dažreiz iedzimtā katarakta neiespaido redzes asumu, bet pārējos gadījumos to operē ļoti agrīnā vecumā.

Sekundāra katarakta

Sekundāras kataraktas attīstība ir saistīta ar lēcas apduļķošanos citas organisma sistēmiskas slimības vai medikamentu ietekmē. Bieži lēcas apduļķošanos konstatē cukura diabēta pacientiem. Pirmā tipa cukura diabēta pacientiem kataraktu dažreiz var konstatēt jau pusaudža gados. Parasti gan tā attīstās, ja cukura diabēts ir vēlu diagnosticēts vai slikti kompensēts. Šis ir vienīgais kataraktu veids, kura gadījumā lēcas apduļķojumi retu reizi var samazināties, kompensējot diabētu. Dažreiz tieši redzes traucējumu dēļ pacientam tiek meklēts un arī atklāts cukura diabēts.

Traumatiska katarakta

Šajos gadījumos lēcas apduļķošanās notiek trulas traumas (acābola kontūzijas) rezultātā vai perforējoša ievainojuma gadījumā. Ja lēcas kapsula tiek ievainota, katarakta var attīstīties dažu stundu laikā.

Medikamentu izraisītas lēcas izmaiņas

Kortikosteroīdi

Ilgstoša kortikosteroīdu lietošana var izraisīt mugurējo subkapsulāro lēcas slāņu apduļķošanos. Šīs kataraktas izveidošanos ietekmē medikamentu lietošanas ilgums, devas, kā arī organisma individuālās īpatnības. Tā var izveidoties gan sistēmiskas, gan lokālas (acu pilienu vai subkonjunktivālu injekciju) terapijas gadījumā, kā arī nazālu kortikosteroīdu inhalāciju ietekmē. Kādā pētījumā tika pierādīta kataraktas attīstība viena līdz četru gadu laikā 11% pacientu ar prednizolona devu 10 mg dienā, bet, ja medikamenta deva bija > 15 mg dienā, minētajā laika periodā kataraktu konstatēja 80% pacientu. Atsevišķos gadījumos bērnu vecumā, pārtraucot kortikosteroīdu terapiju, lēcas caurspīdīgums atjaunojas.

Fenotiazīni

Fenotiazīnu grupas psihotropie medikamenti, atkarībā no devas un lietošanas ilguma, var izraisīt pigmentētu depozītu veidošanos uz lēcas priekšējās virsmas endotēlija. Šie apduļķojumi ir intensīvāki hlorpromazīna un tioridazīna lietošanas gadījumos. Biomikroskopiski lēcā redz zarveida ģeometriskas formas bālganus apduļķojumus, kas būtiski neietekmē redzes asumu.

Miotiskie līdzekļi

Antiholīnesterāzes medikamenti var izraisīt kataraktu. Ir pētījumi, ka pēc 55 mēnešu pilokarpīna terapijas 20% pacientu veidojās katarakta, bet fosfolīna jodīda gadījumā - 60%. Šajos gadījumos novēro mazas vakuolas lēcas priekšējā un mugurējā kapsulā. Gados vecākiem pacientiem katarakta veidojas ātrāk. Tomēr glaukomas farmakoterapijas attīstība mūsdienās ir ievērojami samazinājusi miotisko līdzekļu lietošanu.

Amiodarons

Antiaritmiskais līdzeklis amiodarons var veicināt lēcas starveida pigmentāciju priekšējā virsmā, kas redzes asumu būtiski neietekmē.

Traumatiska katarakta

Traumatisku lēcas bojājumu var izraisīt mehānisks lēcas bojājums, fizikāli faktori (radiācija, elektroiedarbība, ķīmiski līdzekļi) un osmotiskas svārstības (cukura diabēts).

Kontūzija

Acābola trulas traumas gadījumā nereti uz lēcas priekšējās kapsulas paliek varavīksnenes pigmenta zīmējums, tā dēvētais Fossiusa gredzens. Ar laiku tas reducējas, bet var liecināt par traumu anamnēzē.

Trulas traumas ietekmē katarakta var attīstīties akūti vai pakāpeniski vēlīnā posttraumatiskā periodā. Parasti tiek skarta daļa lēcas, līdz ar to kataraktai ir rozetes vai zvaigznes forma. Bieži trulas traumas rezultātā var tikt pārrautas Cinna saites, kas izmaina pareizu lēcas lokalizāciju. Lēcas dislokācija var notikt jebkurā virzienā - gan priekšējā kamerā, gan stiklveida ķermenī, smagos gadījumos - cauri sklēras plīsumam pat subkonjunktivāli. Ja Cinna saites ir daļēji pārrautas, pacientam ir sūdzības par mainīgu redzes asumu, traucētu akomodāciju, monokulāru diplopiju (liela astigmatisma dēļ). Parasti ir iridodonēze vai fakodonēze (varavīksnenes vai lēcas drebēšana). Nereti pievienojas sekundāra glaukoma, kas salīdzinoši slikti padodas medikamentozai terapijai.

Acābola perforējoši ievainojumi

Jebkurš perforējošs acābola ievainojums var veicināt kataraktas veidošanos. Ja traumas gadījumā ir ievainota lēcas kapsula, katarakta attīstās ļoti strauji, pat dažu stundu laikā. Cauri bojātajai kapsulai lēcas masas nokļūst priekšējā kamerā un var bloķēt intraokulārā šķidruma atteci. Šajos gadījumos indicēta steidzama operācija. Retāk lēcas kapsulas ievainojuma gadījumā katarakta paliek stacionāra un apduļķojums ir lokāls.

Radiācijas izraisītās kataraktas

• Lēcas olbaltumi ir izteikti jutīgi pret jonizējošo radiāciju. Latentais periods var būt pat 20 gadi un ir atkarīgs no radiācijas devas un pacienta vecuma (jauniem cilvēkiem risks ir lielāks). Literatūrā ir aprakstīta kataraktas attīstīšanās jau pēc 200 radu vienreizēja starojuma saņemšanas (parastais starojums plaušu rentgenoloģiskās izmeklēšanas laikā ir 0,1 rads). Radiācijas kataraktas gadījumā lēcas mugurējā kapsulā redzami punktveida apduļķojumi un priekšējos subkapsulāros slāņos lokalizētie apduļķojumi vērsti uz lēcas ekvatoru. Progresējot kataraktai, lēca totāli apduļķojas.
• Infrasarkanais starojums un intensīva karsēšanās var izraisīt lēcas priekšējās kapsulas ārējo slāņu noārdīšanos, veidojot īstās eksfoliācijas. Var veidoties priekšējā kortikālā katarakta.
• Ultravioletais starojums ilgā laika periodā ir kortikālas vai mugurējas subkapsulāras kataraktas riska faktors. Eksperimentāli ir pierādīts, ka lēcai visbīstamākais ir ultravioletais starojums ar viļņa garumu 290-320 nm.
• Līdz šim nav pierādījumu par mikroviļņu iespējamo kataraktogēno iedarbību uz lēcu, jo tiem ir tikai siltuma efekts. Ja mikroviļņu deva būs tik augsta, ka izraisīs hipertermisku smadzeņu bojājumu, tad teorētiski iespējama arī katarakta.

Ķīmiskie aģenti

• Sārmu nokļūšana acīs izraisa smagus konjunktīvas, radzenes un varavīksnenes apdegumus. Sārmi ievērojami paaugstina intraokulārā šķidruma pH un samazina glikozes un askorbāta līmeni. Kortikālā katarakta veidojas gan akūti, gan var būt ķīmiskā apdeguma vēlīnā komplikācija.
• Tā kā skābju penetrācija acī ir ievērojami sliktāka nekā sārmiem, tad pēc apdegumiem ar skābēm katarakta praktiski neveidojas.
• Metāliskie intraokulārie svešķermeņi, ja tie nav izoperēti, acī izraisa metallozi.
  • Sideroze ir dzelzs molekulu uzkrāšanās trabekulās, lēcas epitēlijā, varavīksnenē un tīklenē. Sākumā lēcai ir dzeltenīga nokrāsa, kas kļūst intensīvi brūna, bet vēlīnā stadijā lēcas mugurējā kapsula ir pilnīgi apduļķota.
  •  Halkoze ir vara nosēdumi radzenes descemeta membrānā, lēcas priekšējā kapsulā un citās acs bazālajās membrānās. Dzeltena vai brūngana pigmentācija ziedlapiņu formā no lēcas centra vērsta uz ekvatoru, tāpēc to dēvē par saulespuķes kataraktu.

Elektrotraumas

Elektrošoks var izraisīt lēcas olbaltumu koagulāciju. Katarakta biežāk sastopama tajos gadījumos, ja elektrotrauma ir skārusi galvu. Sākumā lēcas vidējā perifērijā redz vakuolas, kam seko lineāri apduļķojumi. Elektrotraumu izraisītās kataraktas var regresēt, palikt stacionāras vai progresēt dažu mēnešu vai gadu laikā.

Metabolās kataraktas

Cukura diabēts

Cukura diabēts (CD) var ietekmēt lēcas caurspīdīgumu, refrakcijas indeksu un akomodācijas amplitūdu. Paaugstinoties cukura līmenim asinīs, pieaug glikozes līmenis intraokulārajā šķidrumā, kas difundē lēcā. Aldozes reduktāzes ietekmē daļa glikozes tiek konvertēta sorbitolā, kas netiek metabolizēts un paliek lēcā. Lēcas olbaltumi tiek vairāk glikolizēti.

Īstā diabētiskā katarakta attīstās gados jaunākiem pacientiem ar sliktu CD metabolo kontroli, parasti ir abpusēja, apduļķojumi lokalizējas subkapsulārajos slāņos, tā dēvētajā sniega piku formā. Kapsulā redz pelēcīgi baltas vakuolas. Parasti katarakta progresē, redzes asums ievērojami samazinās un operāciju izdara jau arī pusaudžu vecumā. Jāatzīmē, ka mūsdienās šo kataraktu skaits ievērojami samazinājies.

Otrā tipa CD pacientiem kataraktas ir daudz biežāk, tās ir saistītas ar palielinātu vecuma kataraktas attīstības risku. CD gadījumā tās konstatē agrāk nekā pacientiem bez CD.

Galaktozēmija

Galaktozēmija ir autosomāli-recesīva pārmantota slimība, kad ir traucēta galaktozes konvertācija glikozē, kā rezultātā organismā uzkrājas galaktoze. Klasiskās galaktozēmijas gadījumā 75% pacientu jau dažu nedēļu laikā pēc dzimšanas attīstās katarakta. Liela intracelulārā osmotiskā spiediena ietekmē šķidrums difundē lēcā un izraisa nukleāro un dziļo kortikālo slāņu apduļķošanos, kas sava izskata dēļ nosaukta par eļļas pilienu. Uzsākot agrīnu slimības ārstēšanu, nelieli apduļķojumi var uzsūkties.

Hipokalcēmija (tetāniskā katarakta)

Jebkuras ģenēzes hipokalcēmijas gadījumā attīstās katarakta. Tā var būt idiopātiska vai kā sekas vairogdziedzera operācijas laikā bojātiem paratireoīdiem dziedzeriem. Hipokalcēmijas gadījumā katarakta ir abpusēja, lēcas priekšējos un mugurējos kortikālajos slāņos redzami varavīksnes krāsās zaigojoši apduļķojumi, kurus no kapsulas atdala dzidri lēcas slāņi.

Vilsona slimība (hepatolentikulārā deģenerācija)

Vilsona slimība ir autosomāli recesīvi pārmantoti vara metabolisma traucējumi. Slimībai ir raksturīgs Kaizera-Fleišera gredzens, kas ir radzenes descemeta membrānas perifērās daļas zeltaini-brūni apduļķojumi. Vara oksīda sarkani-brūns pigments uzkrājas uz lēcas priekšējās kapsulas un subkapsulāri, radot saulespuķes veida apduļķojumus, kas būtiski neiespaido redzes asumu.

Miotoniskā distrofija

Tā ir autosomāli dominanta muskuļu distrofija, ar ko biežāk slimo vīrieši. Mugurējie subkapsulārie lēcas apduļķojumi krāsainu zaigojošu kristālu veidā progresē līdz pilnam apduļķojumam.

Kataraktas operācija

Mūsdienās kataraktas operācija ir visbiežāk veiktā ķirurģiskā manipulācija, kura pēdējos gados arī Latvijā tiek veikta ambulatori dienas stacionārā. Operācijas laikā cilvēka apduļķotā lēca tiek nomainīta ar mākslīgo intraokulāro lēcu. Ir divas operāciju pamatmetodes: ekstrakapsulāra ekstrakcija un fakoemulsifikācija. Mūsdienu kataraktas ķirurģija ir perfekta, un praktiski nav atšķirības pēcoperācijas perioda norisē dažādām pacientu grupām.

Indikācijas operācijai

• Samazināta cilvēka dzīves kvalitāte - pacienti sūdzas par miglainu redzi, par apgrūtinātu redzi tuvumā, ko neuzlabo lasāmās brilles (protams, cilvēka prasību līmenis ir atkarīgs no viņa profesijas, no veicamā darba).
• Medicīniskās indikācijas: piemēram, ja lēcas apduļķojumi traucē izvērtēt diabētiskās retinopātijas stāvokli vai izdarīt lāzerkoagulāciju. Nereti lēcas uzbriešanas rezultātā var strauji paaugstināties intraokulārais spiediens, izraisot tā dēvēto sekundāro glaukomu. Šajos gadījumos operācija jāveic nekavējoties, jo augstais spiediens var ātri izraisīt redzes nerva atrofiju.
• Kosmētiskas indikācijas. Ja lēca ir totāli apduļķota, zīlīte bieži ir pilnīgi balta. Aklā acī (nav gaismas sajūtas) apduļķoto lēcu izņem, lai zīlīte atkal būtu melna.

Tehnika

Šodien vadošā ir mazā grieziena kataraktas fakoemulsifikācija. Šīs operācijas laikā ar ultraskaņas palīdzību apduļķotā lēca tiek izoperēta caur trīs milimetru tuneļveida griezienu, nelietojot šuves. Pirms operācijas tiek paplašināta zīlīte. Griezienu izdara radzenes perifērijā. Lēcas priekšējā kapsulā izveido atveri. Ar speciālu ultraskaņas zondi apduļķotā lēca tiek sašķidrināta un aspirēta, izskalojot visas lēcas masas. Ļoti apduļķotas lēcas ar cietiem kodoliem ir ievērojami grūtāk operēt, biežāk ir izteikta radzenes tūska pēc operācijas. Lai nodrošinātu augstu redzes asumu, apduļķotās lēcas kapsulā implantē mākslīgo lēcu. Latvijā visiem pacientiem tiek apmaksāta salokāmās lēcas lietošana. Pēc operācijas pacientam zīlīte ir centrāli lokalizēta, apaļa, dzīvi reaģē uz gaismu (2., 3. attēls).

Operācijas priekšrocības

• Vienmērīgs intraokulārais spiediens operācijas laikā.
• Ievērojami mazāks saasiņojumu un iekaisumu risks.
• Īsāks atveseļošanās periods.
• Praktiski novērsts pēcoperācijas astigmatisms (līdz ar to garantēts maksimāli labākais iespējamais redzes asums).

  

Operācijas kvalitātes rādītāji

• Mazais grieziens - fakoemulsifikācija.
• Fako laiks mazāks par vienu minūti.
• Praktiski mierīga acs pirmajā pēc­operācijas dienā.
• Centrāla, apaļa zīlīte, reaģē uz gaismu, labi plašinās.
• Mākslīgā intraokulārā lēca intrakapsulāri.
• Nav operācijas inducēta astigmātisma.

Pacienta sagatavošana operācijai

• Maksimāli kompensēt vispārējās sistēmiskās slimības (reimatiskās slimības, CD un asinsspiedienu).
• Izvērtēt citu acu slimību radītos redzes traucējumus (glaukomu, tīklenes distrofiju, asinsrites traucējumus tīklenē un redzes nervā).
• Izdarīt tīklenes lāzerkoagulāciju augsta riska DR gadījumā un makulopātijas gadījumā pirms operācijas (ja tas iespējams kataraktas dēļ).

Pirmsoperācijas rekomendācijas pacientam

• Operācijas rītā - vieglas brokastis (dažreiz neiesaka astoņas stundas ēst).
• Jālieto visi ordinētie medikamenti (asinsspiedienam, cukura diabētam, astmai).
• Obligāti jāpilina acīs glaukomas medikamenti.
• Jānomazgā seja, nedrīkst lietot kosmētiku.
• Nedrīkst vadīt automašīnu.

Ja tīklenes makulārā zona un redzes nerva funkcija nav traucēta, kataraktas operācija nodrošina augstu redzes asumu pacientam un sniedz gandarījumu ķirurgam.