Kardiorenālais sindroms

Pētījumi

De Silva un līdzautori pētījumā par nieru funkcijas izmaiņām 6 mēnešu periodā pacientiem ar kreisā kambara sistolisko disfunkciju konstatējuši, ka akūts kreatinīna līmeņa pieaugums par 26,5 µmol/l saistīts ar ievērojami paaugstinātu mirstību un ilgstošu hospitalizāciju. [1] Citā pētījumā Smi th ar līdzautoriem secinājis, ka 21-45% pacientu, kas hospitalizēti ar akūtu dekompensētu sirds mazspēju, novēro kreatinīna līmeņa celšanos par 30% pirmajās 5 hospitalizācijas dienās. [2] Šis autors pētījumā par hroniskas sirds mazspējas pacientu populāciju secina, ka 50% hroniskas sirds mazspējas (HSM) pacientu ir samazināts glomeruļu filtrācijas ātrums (GFĀ). [3]

Definīcija un klasifikācija

Pirms Vičencas konferences sirds un nieru savstarpējās mijiedarbības sindromi jau bija aprakstīti, bija pat mēģinājumi klasificēt, bet tā bija atsevišķu pētnieku iniciatīva bez kopēja vienprātīga lēmuma saskaņošanas.

Vičencas konferencē tika pieņemta kardiorenālā sindroma definīcija. Kardiorenālais sindroms ir patofizioloģiski traucējumi nieru un sirds darbībā, ko izraisa viena no abiem orgāniem akūta vai hroniska disfunkcija. KRS sindromam pēc galvenā etioloģiskā iemesla, primārās saslimšanas un slimības norises ātruma tika identificēti 5 tipi. Kardiorenālā sindroma klasifikācija apkopta 1. tabulā.

Akūts kardiorenālais sindroms, KRS I tips

Visbiežākais KRS I tipa klīniskais scenārijs ir šāds: pacients tiek hospitalizēts ar akūtas sirds mazspējas (ASM) klīnisko ainu, seko nieru funkcijas pavājināšanās, kas izpaužas ar strauju kreatinīna līmeņa celšanos un/vai oligūriju. ASM klīniski izpaužas ar elpas trūkumu, plaušu tūsku, sastrēgumu mazajā asinsrites lokā rentgenoloģiski, paaugstinātu venozo spiedienu jūga vēnās, perifēru tūsku. Tomēr jāņem vērā, ka ASM ir heterogēns stāvoklis, kura klīniskās izpausmes un hemodinamikas stāvoklis var būt ļoti variabls. Daudziem pacientiem var būt saglabāta kreisā ventrikuļa izsviedes frakcija normas robežās, bet apmēram trešdaļai pacientu ar ASM diagnosticē akūtu koronāro sindromu. Forman ar līdzautoriem pētījumā konstatējis, ka 27-40% pacientu, kas stacionēti ar ASM , attīstās ANB, kas ievērojami palielina mirstību. [4]

Galvenie iemesli ANB attīstībai ir hipotensija un samazināta sirds izsviede, kas rodas, aktivizējoties simpatiskajai nervu sistēmai un renīna-angiotenzīna-aldestorona (RAAS) sistēmai. Tomēr pēdējie pētījumi apstiprina, ka ANB rada arī augsts venozais spiediens un paaugstināts intra-abdominālais spiediens pacientiem ar ASM, kuri rada venozu sastrēgumu nierēs. Mullens ar līdzautoriem konstatējuši, ka paaugstināts cirkulējošo citokīnu līmenis asinīs, kas rodas sirds muskuļa bojājuma gadījumā, rada ilgstošu renālu vazokonstrikciju, kas izraisa GFĀ krišanos. [5] Perifērā vazokonstrikcija un vazoaktīvās substances (adenozīns, endotelīns), ASM gadījumā atbrīvojoties, samazina nieru atbildi uz nātrijurētisko peptīdu, kas rada ūdens un nātrija aizturi organismā. Nereti KRS I tipa pacientiem novēro rezistenci pret diurētiķiem. Rezistences iemesli ir multifaktoriāli, tostarp samazināta tubulārā asinsrite, hipoalbumīnēmija, kā arī diurētiķu "bremzēšanas" fenomens, kas rodas palielinātās nātrija reabsor

Hronisks kardiorenālais sindroms, KRS II tips

Hroniska sirds mazspēja un HNS līdztekus vienam pacientam ir sastopama ļoti bieži, nereti klīniskās izpausmes neļauj precīzi definēt, kura slimība bijusi pir mā. GFĀ Dimopoulus ar līdzautoriem retrospektīvā pētījumā ar 1102 pacientiem, kam diagnosticētas iedzimtas sirdskaites, konstatējuši, ka 50% pacientu ir samazināts GFĀ, bet 9% tas ir zem 60 ml/min./1,73 m². [6]

Hroniska KRS biežākās klīniskās izpausmes ir arteriāla hipertensija, samazināts GFĀ, elektrolītu līdzsvara traucējumi. Hroniskam KRS progresējot, pievienojas diurētiķu rezistence un perifēra tūska.

Galvenie iemesli ir hroniska un pastāvīga RAAS un simpatiskās nervu sistēmas aktivizēšanās, kā arī paaugstināts cirkulējošo iekaisuma mediatoru līmenis asinīs. Tā, piemēram, ilgstoši paaugstināts endotelīna 1 līmenis asinīs izraisa augšanas faktora b transformāciju, kas ierosina renālas fibrozes un glomerulosklerozes attīstību. KRS II tipa patofizioloģiskais mehānisms ilustrēts 2. attēlā.

Akūts renokardiāls sindroms, KRS III tips

Dati par akūta renokardiāla sindroma epidemioloģiju pieejamajā literatūrā ir nabadzīgi, jo ANB izcelsme ir ļoti heterogēna, ir dažādas ANB diagnostikas metodes, pacientiem ir jau iepriekš diagnosticēta subklīniska HSM, pētījumos, kas izvērtē ANB, trūkst datu par pacientu kardioloģisko saslimstību.

KRS III tips var manifestēties ar akūtu koronāro sindromu, aritmijām vai akūtu kreisā ventrikuļa disfunkciju pacientiem ar akūtu glomerulonefrītu, tubulāru vai kortikālu nekrozi. Sirds bojājumu rada toksicēmija, nātrija un šķidruma pārplūde organismā, humorālie mediatori, kā arī bieži sastopamā hiperkaliēmija ANB gadījumā. Atsevišķi var aplūkot akūtu sirds-nieru mazspēju kontrastvielas inducētas nefropātijas gadījumā, kad radies ANB rada ASM pacientiem ar jau esošu KSS (pacienti pēc koronogrāfijas). Savukārt sirds-nieru bojājums, kas radies pēc kardioķirurģiskas iejaukšanās, jāklasificē kā KRS I tips (incidence pēc dažādu autoru datiem svārstās: 0,3-27,9%). [7] KRS III tipa patofizioloģiskais mehānisms ilustrēts 3. attēlā.

Hronisks renokardiāls sindroms, KRS IV tips

Kardiovaskulāras saslimšanas ir bieži sastopamas pacientiem ar HNS. Hroniskas nieru slimības pacientiem kardioloģisku patoloģiju izraisītas nāves risks ir 10-20 reižu  augstāks nekā pārejā populācijā. []

Galvenie cēloņi kardiovaskulāro patoloģiju attīstībā ir arteriālā hipertensija, elektrolītu vielmaiņas traucējumi, dislipidēmija, urēmiskie toksīni, renāla anēmija un sekundāra hiperparatireoīdisma attīstība. Īpaši liela kardiovaskulārā saslimstība vērojama nieru aizstājterapijas pacientu grupā. KRS IV tipa patofizioloģiskais mehānisms ilustrēts 4. attēlā.

Sekundārs kardiorenāls sindroms, KRS V tipa

Vienlaicīgu sirds-nieru bojājumu var izraisīt šādas sistēmiskas saslimšanas: cukura diabēts, maligna hipertensija, amiloidoze, sistēmas sarkanā vilkēde, sepse u.c.

Sepse ir bieži sastopama, pasaulē tās incidence par spīti terapijas iespējām turpina pieaugt, saglabājot ļoti augstus mirstības rādītājus, pēc dažādu autoru datiem - no 20% līdz 60%. Vidēji 11-64% sepses pacientu attīstās ANB. [] 30-80% septisku pacientu konstatē sirdij specifisku troponīnu līmeņa paaugstināšanos asinīs, kas bieži korelē ar samazinātu kreisā sirds kambara funkciju. [] Nereti iemesls akūtam sirds-nieru bojājumam ir septiski toksiskais šoks, tomēr trūkst epidemioloģisko pētījumu, kas precīzi izvērtētu riska faktorus, incidenci un iznākumus. KRS V tipa patofizioloģiskais mehānisms ilustrēts 5. attēlā. 

Kardiorenālo sindromu diagnostika

KRS diagnostiku balsta klīniskajā praksē vispārpieņemtas metodes:

• anamnēze (nieru un sirds saslimšanas, medikamentiu.c.);
• apskate (tūska, akrocianoze, jūga vēnu pildījums, sirds ritms, diurēze, TAutt.);
• laboratorie izmeklējumi (kreatinīns, troponīns, hemoglobīns, nātrijs, kālijs, Creaktīvais olbaltumsu.c.);
• rentgenoloģiskie izmeklējumi;
• elektrokardiogrāfiska izmeklēšana;
• ultrasonogrāfiska izmeklēšana.

Tomēr ir arī jutīgākas un specifiskākas metodes, kas ļautu agrīnāk un precīzāk diagnosticēt KRS un tā tipus, lai pacientam sniegtu visadekvātāko medicīnisko palīdzību.

Nātrijurētiskais peptīds un sirds mazspēja

B tipa nātrijurētiskie peptīdi (BNP un NT-pro BNP) ir diagnostiskie marķieri ASM noteikšanai, tie ir arī patognomoni prognostiski rādītāji ASM, akūta koronārā sindroma un stabilas sirds mazspējas norisei un iznākumam. BNP strauji paaugstinās pacientiem ar I tipa KRS, tomēr arī pacientiem ar HNS bez klīniski nozīmīgas sirds mazspējas novēro paaugstinātu BNP, visticamāk, tas ir saistīts ar samazinātu šā biomarķiera nieru klīrensu.

Nieru bojājuma biomarķieri

Neitrofil-želatināzes-asociētais lipokalīns (NGAL)

NGAL, šķiet, ir visagrīnākais nieru bojājuma marķieris, tas paaugstinās asinīs un urīnā nieru išēmiska un toksiska bojājuma gadījumā. To var izmantot iespējami agrīnai ANB diagnostikai KRS I tipa gadījumā.

Cistatīns C

Cistatīnu C izmanto, lai iespējami agrāk diagnosticētu GFĀ krišanos pacientiem ar hronisku sirds slimību, pacientiem ar iespējamu toksisku nieru bojājumu u.c. gadījumos. Cistatīns C paaugstinās jau tad, kad kreatinīna līmenis ir normas robežās, to var izmantot kā agrīnu indikatoru nieru aizstājterapijas sākšanai, iespējamai terapijas maiņai (piemēram, laikus atcelt nefrotoksisku aģentu lietošanu, intensificēt imūnsupresiju nieru transplantāta tremes gadījumā).

KIM-1 (nieru bojājuma molekula 1)

KIM-1 ir olbaltums, kas parādās urīnā pēc išēmiskiem vai toksiskiem proksimālo tubulāro šūnu bojājumiem. Urīna KIM-1 ir augsti sensitīva nieru tubulāriem bojājumiem, bet nepaaugstinās prerenāla akūta nieru bojājuma, HSM vai kontrastnefropātijas gadījumā.

Kardiorenālā sindroma terapijas iespējas

Terapijas iespējas: sastrēguma un išēmijas simptomu novēršana, volēmijas rūpīga kontrole, kas atkarīga no pacienta hemodinamiskajiem rādītājiem, RAAS un simpatiskās nervu sistēmas aktivitātes samazināšana. KRS I un II tipa terapijas iespējas apkopotas 2. tabulā. 7

Secinājumi

Izpratne par kardiālā sindroma patoģenēzi, apakštipiem un ārstēšanas iespējām var radīt būtiskus uzlabojumus kardiorenālā sindroma pacientu medicīniskajā aprūpē. Katrs klīniskais gadījums ir individuāls, un katram pacientam nepieciešama unikāla un tikai konkrētai situācijai atbilstīga terapija. Tā kā mediķu sabiedrībā nereti sastopams t.s. "terapeitiskais nihilisms", kad pacientam ar HNS netiek sniegta adekvāta medikamentoza terapija vai netiek veikti izmeklējumi, citas iejaukšanās (radioloģiskie izmeklējumi, kardioinvazīvās manipulācijas u.c.), tad ir risks, ka pacientam strauji progresēs nieru slimība, tiek aizmirsts par nieru aizstājterapijas iespējām, kā arī fakts, ka, neuzlabojot sirds veselību, HNS turpinās progresēt un nekādi labvēlīgi neietekmēs pacienta kardioloģisko stāvokli.

Lai palīdzētu pacientam ar kardiorenālo sindromu, nepieciešama multidisciplināra pieeja, kuras gadījumā terapiju koordinē kardiologs, nefrologs, endokrinologs un intensīvās terapijas speciālisti. Lai mums visiem kopā izdodas!