Kardiopulmonālās reanimācijas pamatalgoritms bērniem

Nespeciālistiem, kam vēlams apgūt pamata kardiopulmonālo reanimāciju (KPR) pediatrijā, jo viņu darbs saistīts ar bērniem (piemēram, skolotāji, skolas medmāsas, apsargi), būtu jāmāca modificētais pieaugušo pamata algoritms. Pirms tā īstenošanas cietušajam jāveic 5 ieelpas, kam seko apmēram minūti ilga KPR pirms palīdzības izsaukšanas. Pareizai atdzīvināšanai radīti atšķirīgi algoritmi zīdaiņiem un bērniem, kas vecāki par vienu gadu. Kardiopulmonālās reanimācijas pamata algoritmu bērniem skat. 1. attēlā.Jaunajās vadlīnijās bērniem ir divi galvenie principi:

• bērniem kritiski stāvokļi un smagas traumas, kuru gadījumā novēro sirdsdarbības apstāšanos, ir daudz retāk nekā pieaugušajiem;
• vairākumā akūto gadījumu bērniem neatliekamo palīdzību sniedz pieaugušo speciālisti, kam nav pietiekamas pieredzes darbā ar bērniem kritiskās situācijās, tāpēc vadlīnijām jābūt vienkāršām un viegli īstenojamām.

Sirds apstāšanās atpazīšana

Ja bērns ir bezsamaņā, neelpo normāli un nav novērojamas dzīvības pazīmes, glābējam jāsāk KPR. Ja glābējs prot palpēt pulsu bērnam (atbilstīgi bērna vecumam), glābējs to var veikt, lai iegūtu papildu informāciju un pieņemtu lēmumu par KPR veikšanu, bet šis lēmums jāpieņem 10 sekundēs.

Atbildes reakcijas izvērtēšana

Jāpārliecinās par cietušā un savu drošību! Uzmanīga, bet pietiekami stipra stimulācija ar roku var bērnu pamodināt vai veicināt elpošanu. Jāpajautā: "Vai viss kārtībā?" Ja negadījums saistīts ar traumu, tad vienu roku novieto uz cietušā pieres, lai pirms modināšanas mēģinājuma stabilizētu kakla skriemeļus. Ne zīdaini, ne bērnu nedrīkst enerģiski purināt.Ja cietušais ir pie samaņas vai kustas - novieto drošā pozīcijā, palīdz, ja vajag, un regulāri atkārtoti izvērtē cietušā stāvokli.

Ja cietušais nereaģē, ir bezsamaņā, sauc palīgā! Jāizsauc neatliekamā medicīniskā palīdzība. Ja ir tikai viens glābējs - kā jārīkojas (jo nevar reizē zvanīt un veikt KPR)? Tāpēc ieteikts:

• ātri zvanīt (phone fast) - vispirms apmēram minūti veic KPR pamata algoritma darbības, tad zvana NMP dienestam; tā rīkojas arī tad, ja no ūdens izvilkts jebkura vecuma bērns, jo maziem bērniem vissvarīgākais ir nodrošināt elpošanu, oksigenizāciju;
• vispirms zvanīt (phone first) - tā rīkojas bērnam ar sirdskaiti anamnēzē, ja ir acīm redzams pēkšņs kolapss. Šajā gadījumā sirds apstāšanos izraisījusi aritmija un bērnam nepieciešama defibrilācija, tāpēc vispirms nekavējoties zvana NMP dienestam un tikai tad veic atdzīvināšanas pamata algoritma darbības.

Atver elpceļus

Novietojot roku uz pieres, uzmanīgi atliec cietušā galvu un ar pirkstiem paceļ zodu. Nedrīkst ar pirkstiem stipri spiest mīkstos audus zem zoda, lai neradītu elpceļu obstrukciju, arī galvas pārmērīga atliekšana un kakla ekstensija var radīt trahejas obstrukciju. Visbiežāk ar gļotām vai asinīm nosprostojas subglotis rajons, jo bērnam tā ir šaurākā vieta elpceļos.

Tāpat elpceļus var obturēt no ārpuses, tos saspiežot, arī tūskas dēļ. Ja ir grūtības atvērt elpceļus, mēģina izvirzīt apakšžokli. Ja ir aizdomas par kakla traumu, tad izvirza tikai apakšžokli, neatliecot galvu.

Elpošana - neelpo normāli

Elpošanas novērtēšana bērnam ir sarežģīta un bieži kļūdaina. Bērniem un zīdaiņiem primāri ir elpošanas traucējumi, tie parasti izraisa smagu bradikardiju un asistolisku sirds apstāšanos. Bērniem 1-4 gadu vecumā traumas ir biežākais nāves cēlonis.

Bērniem galvenais ir ātra hipoksijas novēršana, lai tā nekļūtu par sirds apstāšanās iemeslu, un kvalitatīva, efektīva KPR. Tas palielina izdzīvošanas iespēju. Bērniem pēc veiksmīgas KPR nozīmīgus neiroloģiskus traucējumus novēro 30% gadījumu. Ja nav pozitīva rezultāta, 30 minūtes veicot KPR, tad reanimācijas pasākumiem veiksmīga iznākuma parasti nav.

Bērniem galvenais ir adekvātas minūtes elpošanas frekvences nodrošināšana (turpretī pieaugušajiem svarīgākā ir sirds masāžas frekvence). Bērnam ir diafragmālā elpošana. Viss, kas ietekmē diafragmas kustības (kuņģa uzpūšanās, akūts vēders), ļoti drīz izraisa elpošanas nepietiekamību. Bērniem ir ierobežotas O2 rezerves.

Uzturot atvērtus elpceļus, 10 sekundes novērtē elpošanu: skatās krūškurvja kustības, klausās elpošanas skaņas, jūt izelpas radītās gaisa kustības. Ja nav pārliecības, ka cietušais elpo normāli, tad labāk pieņemt, ka viņš neelpo normāli.

Veic piecas ieelpas

Pēc ieelpas vēro, kā saplok krūškurvis un izplūst gaiss. 

Bērnus elpina no mutes mutē (ar īkšķi un rādītājpirkstu aizspiežot cietušā degunu) - 20 ×/min. Zīdaiņus elpina no mutes degunā-mutē - 30 ×/min.

Palīdzības sniedzējs, kas neprot vai nepiekrīt veikt ventilāciju no mutes mutē, sāk KPR, veicot tikai krūškurvja kompresijas. KPR laikā kuņģa dekompresijai ievieto nazogastrālo zondi, ideāli būtu to darīt pēc trahejas intubācijas.

Grūtības veikt efektīvu ieelpu liecina, ka elpceļi ir nosprostoti. Atver muti un evakuē redzamu svešķermeni, to mēģina izņemt tikai ar viena pirksta vilcienu, nemēģināt "uz aklo", lai neiegrūstu to dziļāk.

• Ja krūškurvis neceļas, repozicionē galvu pirms nākamā ieelpas mēģinājuma;
• galvu nedrīkst pārmērīgi atliekt atpakaļ;
• ja galvas atliekšana un zoda pacelšana nenodrošina atvērtus elpceļus, jāmēģina izvirzīt apakšžoklis;
• mēģina vēl 5 ieelpas, bet, ja nav atbildes reakcijas (kustības, klepus, spontāna elpošana), sāk krūškurvja kompresijas.

Cirkulācija - nav dzīvības pazīmju

Labāk izvērtēt cirkulācijas pazīmes nekā veikt mēģinājumu palpēt pulsu (ne ilgāk kā 10 sekundes).

Izvērtē dzīvības pazīmes: tas nozīmē, ja bērns klepo, kustas, tādā veidā reaģējot uz šīm 5 ieelpām, tad netērē laiku pulsa palpēšanai, tas nav vienkārši, sagādā problēmas pat pieredzējušam speciālistam, jo ir grūti 10 sekundēs zīdaiņiem un bērniem noteikt pulsa (ne)esamību. Arī paša vērtētāja pirkstu gali uztraukumā stipri pulsē, un to var maldīgi uzskatīt par pulsu bērnam. 

Ja pārbauda pulsu (ne ilgāk kā 10 sekundes), tad bērniem, kas vecāki par 1 gadu, palpē miegartēriju uz kakla, zīdaiņiem - pulsu augšdelmā. 

Femorālo pulsu var palpēt gan zīdaiņiem, gan bērniem (skat. 2. attēlu).

Piecpadsmit krūškurvja kompresijas

Krūškurvja kompresijas vieta ir krūšu kaula apakšējā daļā. Lai izvairītos no kompresijas uz vēdera augšdaļas, jāizpalpē processus xiphoideus. Ļoti svarīga ir kompresiju kvalitāte, adekvāts dziļums un līdz minimumam samazināts bezasinsrites laiks. Kompresiju dziļums visu vecumu bērniem ir 1/3 no krūškurvja anterior-posterior diametra - 4 cm zīdaiņiem, 5 cm bērniem. Pēc 15 kompresijām atliec galvu, paceļ zodu un veic 2 ieelpas, kompresijas un ieelpas turpina attiecībā 15:2. Krūškurvja kompresijas gan zīdaiņiem, gan bērniem veic vismaz 100 ×/min., bet ne vairāk kā 120 ×/min.

Krūškurvja kompresijas zīdaiņiem

Ja glābējs ir viens, kompresijas veic ar divu pirkstu galiem. Ja ir divi vai vairāki atdzīvinātāji, kompresijas veic, apņemot krūškurvi: abus īkšķus novieto blakus uz krūšu kaula apakšējās daļas tā, ka īkšķu gali vērsti cietušā galvas virzienā (skat. 3. attēlu). 

Krūškurvja kompresijas bērniem pēc 1 gada vecuma

Vienas rokas plaukstas pamatni novieto krūšu kaula apakšējā daļā. Pirkstus paceļ, lai spiediens nebūtu uz bērna ribām. Sevi pozicionē vertikāli virs cietušā krūškurvja, rokas tur iztaisnotas un krūšu kaulu iespiež vismaz par trešdaļu no krūškurvja augstuma (~5 cm) (skat. 4. attēlu). 

Bērniem bradikardija ir visbiežākais terminālais ritms. Ja pulss < 1 ×/s (< 60 ×/min.) un ir sistēmiska hipoperfūzija, rekomendē pilnu KPR - 15:2 ar ātrumu 100 ×/min. Elpināšanai un sirds kompresijai jābūt sinhronai līdz trahejas intubācijai, ja ievadīts drošs elpvads un palīdzību sniedz 2 glābēji, nav vajadzīga sinhronizācija, ja 2 glābēji - tie mainās ik pēc 2 minūtēm.

Atmošanās pozīcija jeb stabilā sānu guļa

Ja bērns ir bezsamaņā ar atvērtiem elpceļiem un elpo normāli, viņu var noguldīt atmošanās pozīcijā (skat. 5. attēlu) ar mērķi pasargāt no elpceļu obstrukcijas un mazināt šķidrumu, sekrētu, siekalu, atvemto masu aspirācijas iespēju, nodrošināt to brīvu drenāžu. Pozīcijai jābūt stabilai, tāpēc dažreiz nepieciešams neliels spilvens vai kas cits gar muguru, lai bērns neapgāztos uz vēdera vai muguras.

Svešķermenis elpceļos

Bērni līdz 5 gadu vecumam visbiežāk ir pakļauti elpceļu obstrukcijai ar svešķermeņiem: nelielām rotaļlietām, baloniem, nelieliem priekšmetiem (pogas u.c.), ēdieniem (apaļas konfektes, rieksti, vīnogas, popkorns u.c.).

Galvenās pazīmes, kas liecina, ka elpceļos nonācis svešķermenis:

• ja ir apstiprināta epizode;
• klepošana/smakšana;
• pēkšņs sākums;
• iepriekš anamnēzē spēlēšanās ar maziem priekšmetiem vai mazi priekšmeti mutē.

Jāmāk atpazīt pilna elpceļu obstrukcija. Vispirms jāizvērtē, vai bērnam klepus ir efektīvs vai neefektīvs. Efektīva klepus pazīmes:

• bērns raud vai atbild uz jautājumu;
• skaļš klepus;
• spēj ievilkt elpu pirms klepus;
• bērns pilnībā reaģē. Neefektīva klepus pazīmes:
• nespēj vokalizēt;
• mierīgs, kluss klepus;
• nespēj elpot; cianoze;
• nepilna samaņa. 

 Iesaka trīs veidus, kā atbrīvoties no svešķermeņa:

• sitiens pa muguru (zīdainim galva uz leju);
• grūdieni pa krūšu kaulu; abdominālas kompresijas (Heimliha paņēmiens) - atļauts lietot tikai bērniem > 1 g.v. (skat. 6. attēlu). 

  

Šie paņēmieni paaugstina intratorakālo spiedienu, mākslīgi rada klepu un var atbrīvot elpceļus no svešķermeņa. 50% gadījumu obstrukcijas likvidēšanai nepieciešams vairāk nekā viens paņēmiens. Nav pierādījumu, kura metode izmantojama pirmā vai kādā secībā tās lietojamas. Ja viens paņēmiens neveiksmīgs, mēģina nākamos.

Algoritms elpceļu atbrīvošanai no svešķermeņiem bērniem ir vienkāršots un pielīdzināts pieaugušo vadlīnijām (skat. 7. attēlu).

Galvenā atšķirība no pieaugušo algoritma - zīdaiņiem neizmanto abdominālos grūdienus. Lai gan abdominālie grūdieni var izraisīt iekšējo orgānu bojājumus visās vecumgrupās, riskantāki tie ir maziem bērniem. Tāpēc vadlīnijas elpceļu atbrīvošanai no svešķermeņiem atšķiras zīdaiņiem un bērniem.

Svešķermenis elpceļos jaundzimušajiem un zīdaiņiem

Tātad jaundzimušajiem un zīdaiņiem neiesaka lietot abdominālu grūdienu, jo ribas neaizsargā augšējos vēdera dobuma orgānus pret traumu un ir liela aknu plīsumu, kuņģa, zarnu un barības vada bojājumu iespējamība. 

Bērnam atrodoties vēdera guļā uz glābēja rokas ar galvu uz leju, glābējs savus pirkstus ievieto bērna mutē pie apakšžokļa, lai fiksētu bērna galvu, un veic 5 sitienus pa muguru, tad, pagriežot uz otras rokas un saturot plaukstā bērna pakausi, identificē krūšu kaula kompresijas vietu (apakšējā krūšu kaula pusē), veic 5 grūdienus pa krūšu kaulu; bērns uz glābēja rokas pagriezts ar kājām gaisā un galvu uz leju (skat. 8. attēlu).

Attēli no PALS Provider Manual. American Heart Association, American Academy of pediatrics.