Arteriālā hipertensija (AH) ir sarežģīta slimība, kurā iesaistītas vairākas orgānu sistēmas, tomēr vienlaikus arī viens no modificējamiem riska faktoriem kardiovaskulārām slimībām, kas ir galvenais mirstības cēlonis Latvijā kā sievietēm, tā vīriešiem.
Lai gan AH skar abus dzimumus, tās sastopamībā un smaguma pakāpē ir novērotas atšķirības. [1; 2] Vīriešiem AH attīstās biežāk, taču šīs atšķirības novērojamas tikai līdz dzīves sestajai desmitgadei, AH sastopamība sievietēm pēc menopauzes ievērojami pieaug. [3] Turklāt ir dati par dažādu antihipertensīvo medikamentu grupu atšķirīgo ietekmi uz dzimumiem. To var skaidrot ar atšķirīgu dzimumhormonu līmeni, renīna—angiotensīna—aldosterona un simpātiskās nervu sistēmas darbības īpatnībām, kā arī artēriju elasticitāti. [4]
Kaut mūsdienās ir plašs antihipertensīvo medikamentu klāsts, tikai aptuveni pusei pacientu, kuri lieto antihipertensīvās zāles, izdodas optimāla AH kontrole.
Pacientiem ar nepietiekami kontrolētu vai neārstētu AH ir ievērojami lielāks risks sirds mazspējas, insulta, miokarda infarkta, hroniskas nieru slimības un perifēro artēriju slimības attīstībai. [5; 11]
Epidemioloģija
AH izplatība dzimumiem atšķiras. Mills et al. sistemātiskajā analīzē (968 419 pacienti no 90 valstīm), kur sastopamība noteikta samērīgi ienākumu līmenim, atklāts, ka sievietēm zema—vidēja ienākumu līmeņa grupā AH ir biežāk nekā augsta ienākumu līmeņa grupā.
Šajā analīzē labāka izpratne par AH bija sievietēm abās ienākumu līmeņa grupās, salīdzinot ar vīriešiem: valstīs ar augstu ienākumu līmeni 72 % sieviešu iepretī 62 % vīriešu, bet valstīs ar zemu—vidēju ienākumu līmeni 45 % sieviešu iepretī 31 % vīriešu. Tāpat abās ienākumu grupās sievietes biežāk lietoja antihipertensīvos medikamentus, salīdzinot ar vīriešu grupu: valstīs ar augstu ienākumu līmeni 62 % sieviešu un 49 % vīriešu, valstīs ar zemu—vidēju ienākumu līmeni 36 % sieviešu un 22 % vīriešu.
Sievietēm tika novērota arī labāka hipertensijas kontrole (arteriālais asinsspiediens < 140/90 mmHg) neatkarīgi no ienākumu līmeņa: augsta ienākumu līmeņa grupā 52 % sieviešu pret 49 % vīriešu, vidēja—zema ienākumu līmeņa grupā 28 % sieviešu pret 23 % vīriešu. Lai gan sievietēm izpratne par AH, ārstēšanu un kontroli ir labāka nekā vīriešiem, novērota liela neatbilstība ienākumu līmenī. Šī neatbilstība, visticamāk, ir daudzfaktoru: sliktāka medicīnas resursu pieejamība, dārgi medikamenti valstīs ar zemu—vidēju ienākumu līmeni. [7; 9]
Dzimumhormonu ietekme uz asinsspiedienu
Testosterona nozīme arteriālās hipertensijas attīstībā
Lai gan nav līdz galam skaidras atšķirības arteriālā asinsspiediena regulācijā dzimumiem, ir dati, kas liecina, ka būtisks faktors atšķirīgajā sieviešu un vīriešu asinsspiediena regulācijas mehānismā ir androgēni, piemēram, testosterons.
Pētījumā, kur ambulatori mērīja asinsspiedienu bērniem, konstatēts, ka asinsspiediens gan meitenēm, gan zēniem pieaug vienlīdz strauji, taču puišiem pēc pubertātes iestāšanās asinsspiediens ir augstāks nekā tā paša vecuma meitenēm. 13—15 gadus veciem puišiem sistoliskais asinsspiediens bija par ~ 4 mmHg augstāks nekā meitenēm, 16—18 gadu vecumā šī atšķirība sasniedza 10—14 mmHg. Tāpat novērots, ka puišiem asinsspiediens naktīs nepazeminās, kā tas notiek meitenēm. Asinsspiediena nepazemināšanās naktī atzīta par agrīnu asinsspiediena regulācijas disfunkcijas pazīmi.
Ambulatori noteiktais nakts asinsspiediens saistīts ar labāku prognozes vērtību, nosakot kopējo nāves, insulta, kardiovaskulārās nāves risku pacientiem ar hipertensiju un kardiovaskulārām slimībām, salīdzinot ar ambulatori mērīto dienas asinsspiedienu vai ārsta kabinetā mērīto asinsspiedienu. Normā arteriālā asinsspiediena mainību diennakts laikā nosaka cirkadiānie cikli, attiecīgi miega laikā naktī asinsspiediens pazeminās par 10—20 %. Pacienti, kam šis ritms ir traucēts, pakļauti lielākam kardiovaskulārajam riskam.
Pētot 1689 neārstētus pacientus, secināts, ka sievietes pirms 30 gadu vecuma no paaugstināta asinsspiediena naktīs cieš retāk nekā vīrieši (0 % sieviešu/20 % vīriešu), taču šis rādītājs strauji mainās, sievietēm sasniedzot 70 gadu vecumu. [2; 3]
Sievietēm ar policistisko olnīcu sindromu vai virsnieru virilizējošiem audzējiem, ko raksturo paaugstināts testosterona līmenis, bieži novērota hipertensija. Pētījumos ar žurkām, kam veikta ovarektomija, un kastrētām žurkām, ievadot testosteronu, veidojas arteriālā hipertensija. Tas liecina, ka testosterons ir būtisks elements AH attīstībā. [3]
Estrogēnu nozīme asinsspiediena regulācijā
Tā kā vīriešiem ir augstāks asinsspiediens nekā sievietēm, iespējams, ka sievietes pret paaugstinātu asinsspiedienu aizsargā sievišķie hormoni (estrogēni).
Sievietēm AH attīstās pēc menopauzes, taču nevis tieši perimenopauzes periodā, bet gan 5—20 gadus pēc menopauzes iestāšanās. Tas varētu liecināt, ka sievišķo hormonu trūkums nav vienīgais faktors, kas ietekmē AH attīstību sievietēm pēc menopauzes. [3]
Arteriālā hipertensija sievietēm
Ja paaugstināts asinsspiediens bijis vecākiem, risks AH attīstībai abu dzimumu bērniem ir trīsreiz lielāks. Sieviešu dzimumam specifiski riska faktori un agrīna hipertensija tiek saistīta ar dažādiem faktoriem, piemēram, pirmsmenstruāciju migrēna ir 15 % jaunu sieviešu un sievietēm migrēna ir 3—4 × biežāk nekā vīriešiem. Tas tiek saistīts ar lielāku risku kardiovaskulāro notikumu un iekaisuma attīstībai, potencējot agrīnu AH attīstību. Vēlākā vecumā atkārtotas un pastāvīgas galvassāpes var būt saistāmas ar arteriālo hipertensiju.
Lai gan olnīcu stimulācija neauglības ārstēšanā aktivē renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmu, nav novērots, ka sievietes, kam tiek veikta mākslīgā apaugļošana, būtu pakļautas lielākam hipertensijas riskam. Taču sievietēm ar atkārtotiem spontāniem abortiem ir novērota biežāka arteriālās hipertensijas attīstība.
Ar grūtniecību saistītie hipertensīvie stāvokļi, piemēram, preeklampsija, atzīti par nopietnu riska faktoru (divreiz lielāks risks išēmiskas sirds slimības attīstībai, četrreiz lielāks risks AH attīstībai). Gandrīz 40 % sieviešu, kam bijusi preeklampsija, ar AH slimo pirms 40 gadu vecuma. Daudzām no šīm sievietēm AH saglabājas arī pēc augsta riska grūtniecības. Vairākās vadlīnijās šis atzīts par riska faktoru, tomēr klīniski šo informāciju neizmanto pietiekamā mērā, tieši tāpēc nopietni pieaug kardiovaskulārais risks šīm sievietēm un tiek zaudēta iespēja laicīgai AH diagnostikai.
AH agrīnā vecumā biežāk ir vīriešiem, taču pēc 50 gadu vecuma šis rādītājs pakāpeniski mainās. Nopietni šajā hipertensijas attīstībā iesaistīts paaugstinātais simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes līmenis sievietēm pēc menopauzes. Sievietēm ar AH veidojas lielāka artēriju pretestība, biežāk rodas sirds mazspēja ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju, priekškambaru mirdzēšana un demence, salīdzinot ar hipertensīviem vīriešiem.
Sievietēm ir mazāks artēriju diametrs arteriālajā sistēmā, arī artēriju aneirismu ruptūru diametrs ir mazāks, salīdzinot ar vīriešiem. Vai būtu mērķtiecīgi sievietēm noteikt zemāku AH robežvērtību? [2] Lai izveidotu adekvātas kardiovaskulāro notikumu profilakses stratēģiju sievietēm, jāņem vērā dzimumiem atšķirīgie riska faktori, piemēram, ar grūtniecību saistītā AH, svarīgi ir noteikt mērķa orgānu bojājumu subklīniskos variantus. Pašreizējās vadlīnijās taktika arteriālās hipertensijas diagnostikā dzimumiem neatšķiras.
Sievietēm raksturīga izteiktāka kardiālā jutība uz šķidruma tilpuma pārslodzi. Šo parametru variabilitāti ietekmē vecums, etniskā piederība un adipozitāte, kas potenciāli var ietekmēt AH un kreisā kambara hipertrofijas attīstību. Dažos pētījumos novērotas dzimumam specifiskas kreisā kambara sistoliskās un diastoliskās funkcijas izmaiņas AH pacientiem.
Iespējamie mehānismi, kas ietekmē sirds adaptāciju hroniskai spiediena pārslodzei sievietēm un vīriešiem, nav pietiekami skaidri, tomēr hormonālais statuss, piemēram, estrogēnu deficīta ietekme pēc menopauzes, varētu iespaidot kardiovaskulāros adaptācijas atbildes mehānismus uz paaugstinātu pēcslodzi.
Palielināta kreisā kambara masa kā atbildreakcija uz hronisku spiediena pārslodzi sievietēm tiek asociēta ar lielāku kreisā kambara izsviedes frakciju nekā vīriešiem, kā arī, sievietēm novecojot, kreisā kambara torsijas deformācija sistoles laikā saglabājas.
Vecumā samazinās aortas elasticitāte. Izolēta sistoliska hipertensija rada aizvien pieaugošu aortas elastības zudumu. Šīs izmaiņas biežāk raksturīgas sievietēm un veicina koncentriskas kreisā kambara hipertrofijas attīstību.
Savukārt kreisā kambara hipertrofijas regress sievietēm ir izteikti zemāks nekā vīriešiem, lai gan izvēlētā antihipertensīvā terapija ir adekvāta un arteriālā asinsspiediena kontrole — optimāla.
Miega artēriju ateroskleroze plaši pētīta gan sievietēm, gan vīriešiem. Sievietēm aterosklerotiskas pangas miega artērijās biežāk parādās pēc menopauzes, tās ir relatīvi nelielas un stabilas. Tomēr lielas un hipoehogēnas pangas miega artērijās sievietēm biežāk nekā vīriešiem izraisa cerebrovaskulārus notikumus. Sievietēm raksturīgāks arī koronārās sirds slimības mikrovaskulārais komponents — biežākas stenokardijas tipa sūdzības un išēmiskas izmaiņas slodzes testos bez hemodinamiski nozīmīgām stenozēm epikardiālajās vainagartērijās. [8; 12]
Arteriālās hipertensijas simptomi sievietēm
Lai gan arteriālo hipertensiju mēdz saukt par “kluso slepkavu”, jaunām un vidēja vecuma sievietēm AH biežāk norit ar simptomiem, toties vecākiem pacientiem ar mazāk elastīgām artērijām un aterosklerozi arteriālā hipertensija var būt asimptomātiska.
Paaugstināts asinsspiediens izraisa artēriju endotēlija disfunkciju (un pretēji — endotēlija disfunkcijai ir liela nozīme AH patoģenēzē), kas var radīt stenokardijai līdzīgus simptomus un spiedošu sajūtu krūtīs, kura var pasliktināties nelielas fiziskas slodzes vai emocionālā stresa gadījumā. Atvieglojums jūtams pēc īsas darbības nitrātu lietošanas, jo tiek pazemināts asinsspiediens.
Bieži minētie AH simptomi un pavadošie sindromi: miega traucējumi, sirdsklauves, šķidruma aizture, galvassāpes, redzes traucējumi, “karstuma viļņi”, paroksismālas tahikardijas, priekškambaru mirdzēšana, izteikts nogurums un enerģijas zudums.
Daudzi no šiem simptomiem pārklājas ar vazomotoriskiem simptomiem menopauzes laikā, tomēr raksturīgi, ka, lietojot antihipertensīvos medikamentus, šie vazomotoriskie simptomi pazūd. Vazomotoriskie un citi menopauzes simptomi tiek saistīti ar paaugstinātu kardiovaskulāro risku. [2]
Sievietes, kuru asinsspiediens tiek optimāli kontrolēts, atzīst, ka miegs ir labāks un viņām ir vairāk enerģijas ikdienas darbībām.
Ārstēšana sievietēm
Terapija ik pacientam būtu jāpiemeklē individuāli. Vislabāk lietot medikamentu kombinācijas. Vairāku (2—3) medikamentu kombinācijas vidējās devās ir efektīvāka terapija ar mazāk blaknēm nekā monoterapija ar liekākām devām. Ja pacientei ir šķidruma aizture un prevalē stenokardijai līdzīgas sāpes, angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoru (AKEi) vai angiotensīna II receptora blokatoru (ARB) kombinācija ar diltiazemu bieži ir ļoti efektīva. Perimenopauzes periodā sievietēm ar sinusa tahikardiju un AH rekomendē AKEi/ARB kombināciju ar selektīvu bēta 1 adrenoblokatoru.
Sievietēm ar smagu vazomotorisko simptomātiku un nedaudz paaugstinātu arteriālo asinsspiedienu drospirenons (sintētisks progestogēns ar minerālkortikoīdu īpašībām) kombinācijā ar 17–β–estradiolu var būt ļoti laba kombinācija, atvieglojot klimaktērija simptomus un samazinot AH. Tomēr pētījumā par estrogēna progestīna aizvietojošo terapiju un tās ietekmi uz kardiovaskulāro veselību šādai aizvietojošai terapijai nebija pozitīvas ietekmes attiecībā uz koronārās sirds slimības novēršanu. [2; 3]
Dzimumiem specifiski riski koronārās sirds slimības attīstībai
Akūts koronārs sindroms (AKS) ir viens no galvenajiem nāves un saslimstības cēloņiem pasaulē. Novērots, ka vispārējā akūta koronāra sindroma sastopamība rietumvalstīs ir samazinājusies, taču šī tendence nav attiecināma uz jaunām sievietēm. Dažās valstīs pat novērots pieaugošs hospitalizāciju skaits jaunām sievietēm ar AKS. Jaunākie dati liecina, ka tieši sievietēm arteriālā hipertensija ir nozīmīgs riska faktors AKS attīstībā. Izpētīts, ka saistība ar augstāku sistolisko un diastolisko asinsspiedienu un akūta miokarda infarkta risku sievietēm 35—94 gadu vecumgrupā ir ciešāka nekā vīriešiem.
Veselām sievietēm 40 gadu vecumā arteriālais asinsspiediens ir ievērojami zemāks nekā vīriešiem tajā pašā vecumgrupā. Tomēr jaunām sievietēm, kam bijis miokarda infarkts, biežāk tiek atklāta AH.
Četru lielu kohortas pētījumu analīzē Amerikas Savienotajās Valstīs secināts, ka sievietēm arteriālā asinsspiediena kāpums dzīves laikā ir daudz straujāks nekā vīriešiem. Šis stāvais asinsspiediena kāpums sākas 30 gadu vecuma. Šī atrade liecina, ka sievietēm izmaiņas artērijās attīstās agrāk un progresē ātrāk (arī sīko artēriju remodelācija, kas tiek saistīta ar koronāru mikrovaskulāru disfunkciju un paaugstinātu AKS risku). Ņemot vērā šos datus, var izvirzīt hipotēzi, ka pat nedaudz paaugstināts asinsspiediens sievietēm rada lielāku risku akūta koronāra sindroma attīstībai nekā vīriešiem. [10]
Kopsavilkums
Arteriālā hipertensija abus dzimumus neskar vienlīdzīgi. Ir atklātas vairākas fizioloģiski izskaidrojamas izmaiņas katram no dzimumiem, kas ietekmē paaugstināta asinsspiediena attīstību un smagumu dažādos dzīves posmos. Ņemot vērā šos datus, katra pacienta ārstēšanai jābūt individuāli piemeklētai (personalizētai). Tādējādi, iespējams, būtu jārunā par jaunu sadaļu arteriālās hipertensijas vadlīnijās, kas skartu jautājumu par fizioloģiskām dzimumu atšķirībām, lai piemeklētu terapiju.
