Kā jāsaprot jēdziens „hroniska nieru slimība”?

Hroniska nieru slimība (HNS) ietver sevī divus galvenos momentus: nieru bojājumu un glomerulārās filtrācijas ātruma (GFĀ) samazināšanos vairāk nekā trīs mēnešu garumā. 1. tabulā atspoguļoti galvenie kritēriji, kas ir ietverti HNS definīcijā. [1]

Ja pievēršam uzmanību definīcijas pirmajam punktam, tad svarīgākie rādītāji, kas liecina par nieru slimību, ir proteinūrija un arteriāla hipertensija. Šie rādītāji ir būtiski arī no nieru slimības progresēšanas viedokļa, jo gan proteinūrijas, gan arteriālas hipertensijas samazināšana ir divi galvenie terapijas un profilakses stūrakmeņi. Proteinūrijas un arteriālās hipertensijas korekcija ļauj pēc iespējas ilgāk saglabāt normālas nieru funkcionālās spējas.

HNS definīcijas otrajā punktā ietvertie GFĀ skaitļi ļauj klasificēt nieru slimniekus pēc nieru funkcionālā stāvokļa pārmaiņu pakāpes. Lai spriestu par nieru funkcionālo traucējumu pakāpi, HNS definīcija ietver GFĀ kā galveno kritēriju, pēc kā klasificēt nieru funkciju traucējumu smagumu.

Glomerulārās filtrācijas ātruma noteikšana

GFĀ var noteikt ar dažādām metodēm.

• Kreatinīna klīrensa noteikšana pēc formulas: UCr/PCr x V, kur UCr - kreatinīna koncentrācija urīnā, PCr - kreatinīna koncentrācija asinīs, V - izdalītā urīna daudzums ml/min. Pēc šīs metodes noteiktais kreatinīna klīrenss būtu aptuveni līdzvērtīgs glomerulārās filtrācijas ātrumam ar nosacījumu, ka neņemam vērā nelielo kreatinīna koncentrāciju maiņu sakarā ar tā piedalīšanos arī kanāliņu funkcijās.
• GFĀ var noteikt, izmantojot radio­izotopās izmeklēšanas metodes, konkrētāk, nieru dinamisko scintigrāfiju. Kā radiofarmakoloģisko preparātu biežāk izmanto radioaktīvo tehnēciju - 99mTc DTPA (dietilēntriamīnpentaetiķskābe). Metode rada iespēju vienlaicīgi spriest par katras nieres GFĀ (ml/min.), kā arī ar gamma kameras palīdzību iegūt nieru attēlus.
• Matemātiskās GFĀ noteikšanas metodes. Praksē pielieto vairākas. Populārākās no tām ir:
  • GFĀ aprēķināšana pēc MDRD formulas (1999): 170x []-0,999 x []-0,176 x [] x [1] x []-0,170 x Alb0,318, kur SCr - kreatinīna koncentrācija serumā, BUN - urīnvielas koncentrācija serumā (mmol/l), Alb - albumīna koncentrācija serumā (g/dl). [4]. Aprēķinus ar tik sarežģītu formulu varētu veikt, izmantojot speciālus GFĀ noteikšanas kalkulatorus vai arī internetā piedāvātos. GFĀ aprēķinos jāņem vērā gan pacienta vecums, gan dzimums, gan rase.
  •  2000. gadā MDRD formula tiek nedaudz vienkāršota: 186 x []-1,154 x []-0,203 x [] x [1] [5]. Šajā formulā vairs nav jāievada urīnvielas un albumīna koncentrāciju mērījumi, bet joprojām ir nepieciešami dati par pacienta vecumu, dzimumu, rasi.
  • Klīniskajā darbā vispopulārākā ir vienkāršā formula, ko 1976. gadā ieteica Kokrofts un Golts [6]: (140-vecums) x ma­sa (kg) / SCr x 72. Šajā formulā GFĀ aprēķināšanai ir nepieciešams zināt pacienta vecumu, dzimumu un ķermeņa masu. Vienīgais laboratoriskais rādītājs ir kreati­nīna koncentrācija asinīs izteikta mg/dl. Ja kreati­nīna koncentrācijas izteiksmei tiek izmantotas vienības mkmol/l, tad skaitļa 72 vietā ir jābūt skaitlim 0,81. Šādā veidā formula ir paredzēta GFĀ aprēķināšanai vīriešiem. Sievietēm iegūtais gala rezultāts vēl ir jāpareizina ar koeficientu 0,85.
  • Pediatrijas praksē iepriekšminētās formulas nav pielietojamas, jo bērniem aprēķinos ņem vērā tikai ķermeņa garumu (cm). Piemēram, Švarca formula [7]: 0,55 x garums (cm) / SCr.

Tādējādi GFĀ lielumi, izteikti ml/min., ļauj visus pacientus sadalīt piecās stadijās atkarībā no nieru funkcionālā stāvokļa [8; 9]. HNS iedalījums stadijās ir redzams 2. tabulā. Jebkuru pacientu ar HNS varam iekļaut šajā funkcionālo novērtējumu skalā.

Hroniskas nieru slimības stadiju raksturojums

1. stadija

HNS pirmajā stadijā pacientiem var konstatēt katrai nieru slimībai raksturīgos simptomus, bet ne klīniski, ne laboratoriski neatrod nieru funkciju traucējumu pazīmes. Cik šādu pacientu varētu būt? Ja vadāmies pēc ASV Nieru slimnieku reģistra datiem (USRDS) [10], tad to skaits ASV (2000. gadā) bija apmēram 5 600 000, kas ir apmēram 2,8% no populācijas. Latvijā šāda pacientu uzskaite netiek veikta.

Mūsu galvenais uzdevums ir labi un pareizi diagnosticēt un ārstēt konkrēto nieru slimību, lai izvairītos no nieru funkcionālo traucējumu attīstības. Jebkurā gadījumā vajadzētu pārskatīt pacienta blakus slimības un koriģēt tās, lai samazinātu nieru slimības tālākās attīstības draudus. 3. tabulā minēti galvenie riska faktori, kuri varētu veicināt nieru slimības progresēšanu.

2. stadija

HNS 2. stadijas pacientiem vairāk var konstatēt pārmaiņas laboratoriskās analīzēs, bet klīniskā aina vēl neliecina par nieru funkciju traucējumiem. Šādā stadijā galvenais mērķis ir apzināties nieru slimības progresēšanas ātrumu, un GFĀ ir jānosaka vismaz vienu divas reizes gadā. Līdzīgi kā iepriekšējā stadijā, jāmeklē galvenās blakus slimības un tās rūpīgi jākoriģē, īpaši akcentējot iepriekš uzskaitīto koriģējamo riska faktoru samazināšanu.

ASV šajā stadijā prevalento pacientu skaits 2000. gadā bija vienāds ar 1. stadijā esošo pacientu daudzumu (2,8%). [10] Šāds pacients, līdzīgi kā pacients 1. stadijā, atrodas ģimenes ārsta, endokrinologa vai internista aprūpē, nefrologa konsultācija ir jāorganizē tikai pēc nepieciešamības.

3. stadija

HNS 3. stadijai jau ir raksturīgi agrīnie klīniskie simptomi, kas liecina par nieru funkciju samazināšanos. Pacientiem veidojas vieglas centrālās nervu sistēmas intoksikācijas pazīmes, var sākt attīstīties renāla anēmija, kalcija un fosfora vielmaiņas traucējumi (hipokalciēmija, hiperfosfatēmija), var paaugstināties arteriālais asinsspiediens utt.

Pēc ASV datiem šādu pacientu skaits ir apmēram 3,7% no populācijas (t. i., apmēram 7 400 000). [10] Arī šīs stadijas pacientus turpina ārstēt ģimenes ārsts, endokrinologs vai internists. Nepieciešamības gadījumā padomu neliegs arī nefrologs.

Ja klīniskajā ainā prevalē kalcija un fosfora vielmaiņas traucējumi, pacientam samērā agrīni jāiesāk lietot aktīvā D3 vitamīna preparāti, lai veicinātu hipokalciēmijas likvidēšanu. Palielināts fosfora līmenis asinīs (> 1,5 mmol/l) ir indikācija sākt lietot fosforsaistošos maisījumus - kalcija karbonātu vai kalcija acetātu - lai kavētu fosfora pastiprinātu absorbciju no gremošanas trakta.

Ja pacientam klīniskajā ainā prevalē anēmijas simptomātika un hemoglobīna līmenis ir zemāks par 12 g/dl, bet feritīna - zemāks par 100 ng/ml, tad, izslēdzot citus anēmijas iemeslus, nefrologs ir tiesīgs nozīmēt pacientiem eritropoetīna preparātus subkutāni, ko valsts pilnībā kompensē, ja nieru aizstājterapija vēl pat nav uzsākta. [11]

Iepriekš minētais liek secināt, ka no nieru slimībām cieš liels pacientu skaits (ASV - 9,3% no populācijas), bet ļoti bieži gadās, ka klīniskajā ainā pacientiem prevalē cita simptomātika, un biežākā no tām ir saistīta ar kardiovaskulāro sistēmu. Pacientiem ar HNS un hronisku kardiovaskulāru slimību (HKS) riska faktori bieži ir ļoti līdzīgi. Šīm slimībām raksturīga cieša savstarpēja sakarība, kuras galvenie momenti ir uzskaitīti 4. tabulā. [12]

4. stadija

HNS 4. stadiju jau raksturo ne vien izmaiņas laboratoriskajos izmeklējumos, bet arī spilgtas klīniskās izpausmes.

• No kardiovaskulārās sistēmas puses pacientiem novēro arteriālu hipertensiju (apmēram 85% gadījumu), sirds kreisā kambara hipertrofiju, sirds ritma traucējumus, sirds mazspēju, izsvīdumu perikarda dobumā u. c.
• No elpošanas orgānu puses var novērot dažādas pakāpes gļotādas kairinājumus un sekundāras iekaisīgas pārmaiņas elpceļos, šķidruma uzkrāšanos pleiras telpā, smagākos gadījumos uz hiperhidrācijas fona arī sastrēguma veidošanos mazajā asinscirkulācijas lokā.
• Gremošanas orgānu sistēmas traucējumi - erozīvs gastrīts, čūlas, sekundāri aknu un aizkuņģa dziedzera darbības traucējumi, šķidruma uzkrāšanās intraperitoneāli.
• Nervu sistēmas traucējumi var izpausties kā encefalopātijas pazīmes, nemierīgo kāju simptoms, karpālā kanāla sindroms, retāk polineiropātijas izpausmes.

• Asinsrades sistēmā novēro HNS vēlīnākām stadijām raksturīgo anēmijas attīstību, var konstatēt arī leikopeniju un trombocitopeniju ar sekojošu hemorāģiskas diatēzes simptomātiku.
• Kaulu un locītavu aparātā - kaulu osteoporoze, ko veicina epitēlijķermenīšu pastiprinātā parathormona (PTH) producēšana, lai tādējādi kompensētu hipokalciēmiju. Rezultātā kaulos veidojas osteopenija ar raksturīgām sāpēm kaulos un iespējamu patoloģisku kaulu lūzumu veidošanos. Kā sekas pastiprinātai PTH produkcijai organismā attīstās hiperkalciēmija ar hiperfosfatēmiju, un tā rezultātā, veidojoties kalcija fosfātu izgulsnējumiem, var novērot metastātisko kalcinozi, kuras smagākā izpausme ir kalcifilakse (smagi asinscirkulācijas traucējumi artērijās ar sekojošām nekrotiskām pārmaiņām audos). Locītavās var novērot urīnskābes sāļu izgulsnēšanos, sakarā ar tās izvades traucējumiem.

Kā redzams no šī uzskaitījuma, klīniskā aina ir ļoti daudzveidīga un polimorfa; tas prasa arī attiecīgu simptomu korekciju.

Pacienti HNS 4. stadijā obligāti ir nosūtāmi pie nefrologa, lai izšķirtu jautājumu par tālāko ārstēšanas taktiku ar nieru aizstājterapijas metodēm - hronisku hemodialīzi, peritoneālo dialīzi vai nieres transplantāciju. Šīs terapijas izvēle gulst uz nefrologu pleciem.

5. stadija

Progresējot nieru slimībai, pacients nonāk HNS 5. - terminālas nieru mazspējas - stadijā. Šādi pacienti ir ārstējami ar nieru aizstājterapiju (NAT) dialīžu centros vai stacionāros, kas nodarbojas ar šīm ārstēšanas metodēm, nefrologa uzraudzībā. Turpmāka ārstēšanās tikai pie ģimenes ārsta vai internista ir uzskatāma par rupju taktisku kļūdu, jo tādējādi šiem pacientiem tiek atņemta iespēja pagarināt viņu dzīvi un panākt labāku rehabilitāciju.

Nieru aizstājterapija Latvijā

Latvijā katru gadu NAT uzsāk apmēram 55,3 pacienti uz 1 miljonu iedzīvotāju. Pacientu skaits, kuriem Latvijā uzsāk NAT, redzams 1. attēlā, kur iztrūkst dati tikai no diviem Latvijas NAT centriem. Ja salīdzina Latvijas un pasaules datus, tad uz 1 miljonu iedzīvotāju ASV bija 341 NAT pacients, Taivānā - 384, Vācijā - 186, Somijā - 93, Krievijā - 19 pacienti (ASV Nieru slimnieku reģistrs, 2003).

2. attēlā atspoguļots Latvijas pacientu sadalījums vecuma grupās. Gados jaunu pacientu skaits (zem 44 gadu vecuma) nepārsniedz 19%. Līdzīgu tendenci ar gados vecu pacientu skaita palielināšanos novēro arī citās valstīs.

Galvenās diagnozes (%), kas novedušas pacientus līdz HNS terminālai stadijai 2005. gadā, ir atspoguļotas 3. attēlā. Līdzīgi kā visā pasaulē, arī Latvijā visbiežākais terminālas nieru mazspējas izraisītājs ir diabētiska nefropātija. Latvijā šo pacientu īpatsvars bija 18,1%, ASV tas ir 45,3%, Dienvidkorejā - 42,7%, Vācijā - 36,3%, Krievijā - 10,7%.

Kā viena no NAT metodēm, kas nodrošina labu rehabilitāciju, ir nieres transplantācija. Latvijā Nieru transplantācijas centrā izdarīto operāciju skaits uz vienu miljonu iedzīvotāju atspoguļots 4. attēlā. Salīdzinot ar citām valstīm, Latvija pēc izdarīto operāciju skaita apsteidz pat dažas ekonomiski vairāk attīstītas valstis: Austrālijā - 27,3, Itālijā - 25,7, Grieķijā - 20,8, Krievijā - 2,3. [10] Lielākais operāciju skaits ir Spānijas Katalonijas provincē - 63,4 operācijas uz vienu miljonu iedzīvotāju, ASV - 55,2, Norvēģijā - 52,8.

Kā viens no kritērijiem, kas atspoguļo NAT pielietošanu mūsu valstī, ir prevalento pacientu skaits (pacientu skaits, kuri ār­stējas ar konkrēto NAT veidu uz 31.12.06.) kopā un atbilstoši dažādiem NAT veidiem (5. attēls). Varam vērot, ka HNS terminālās stadijas pacientu skaitam pēdējos gados ir tendence palielināties.

Nobeigums

Kā atklāj šis nelielais pārskats, vienīgā atšķirība starp agrāk lietoto hroniskas nieru mazspējas klasifikāciju un jauno ir tā, ka HNS diferenciācija papildināta ar vienu stadiju [1], kuras gadījumā nieru funkciju traucējumu nav, bet nieru slimība tomēr pastāv. Piemērs šīs klasifikācijas izmantojumam praktiskā darbā ir 2005. gadā publicētās vadlīnijas diabētiskas nefropātijas diagnostikai un ārstēšanai, kur īsā konspektīvā veidā, balstoties uz šo klasifikāciju, ir fiksēti galvenie diagnostikas un terapijas principi [13].

Manuprāt, balstoties uz jauno klasifikāciju, ģimenes ārstam un internistam ir vieglāk sekot pacientiem ar nieru funkciju traucējumiem, savlaicīgi tos nosūtīt pie speciālista, izvēlēties pareizo ārstēšanas taktiku. Praktiskajā darbā tas prasa atcerēties pašu galveno - neaizmirst noteikt kreatinīna līmeni asinīs un, zinot to, aprēķināt glomerulārās filtrācijas ātrumu.