Juvenīlā osteoporoze. Kāpēc bērnus sargāt no mazkustības?

Juvenīlā osteoporoze var būt gan iegūta, gan iedzimta. Tipiskos gadījumos tā attīstās pirmspubertātes vecumā vai līdz ar pubertātes sākumu, bet to var novērot arī mazākiem bērniem; it īpaši, ja augšana kaut kādu iemeslu dēļ ir paātrināta. Ja osteoporoze ir iedzimta, to var konstatēt jau zīdaiņa vecumā un pat intrauterīni. Jebkurā gadījumā juvenīlai osteoporozei ir smagas sekas, jo tiek traucēta bērna skeleta normāla attīstība. Īpaši intensīvi kauliem jāattīstās pubertātes periodā (kad cilvēks iegūst pusi no skeleta kopējās masas), tāpēc biežākais juvenīlās osteoporozes manifestācijas laiks ir apmēram viens gads pirms pubertātes sākuma vai pubertātes periods.

Kaulu fizioloģijas īpatnības bērniem

Lai labāk izprastu osteoporozes procesu bērniem, jāņem vērā kaulu fizioloģijas īpatnības bērnu un pusaudžu vecumā:

• pusaudžiem kaulu masas palielināšanos visvairāk ietekmē fiziskā aktivitāte, tāpēc mazkustīgam dzīvesveidam šajā vecumā var būt ļoti nelabvēlīga ietekme uz bērna fizisko attīstību;
• kaulu masas "pīķi" novēro vēlīnā pubertātes periodā; to ietekmē:
• vitamīna D receptori (skat. 1. attēlu),
  • I tipa kollagēns,
  • estrogēnu receptori,
  • IGF-I receptori.

• meitenēm maksimālā kaulu veidošanās, kad paaugstinās estrogēnu, IGF-1 (insulin like growth factor 1), osteokalcīna līmenis, sakrīt ar menarche vecumu;
• III, IV pubertātes stadijā (pēc Tannera) ir visaugstākais 1,25 (OH) 2D līmenis;
• IGF-I regulē osteoblastu pro li ferāciju un aktivāciju, stimulē periostālo attīstību.

Osteoporozes būtība un tās īpatnības bērniem

Definīcija

Osteoporoze ir kaulu starptrabekulu telpas palielināšanās, kaulu kortikālā slāņa sarukšana, kas raksturojas ar kaula stipruma izmaiņām, mazinot kaulu minerālo blīvumu un kaulu kvalitāti (vienkāršāk - osteoporoze ir organisma atbildes reakcija uz kalcija deficītu, ko savukārt izraisa kalcitriola deficīts). Kaula struktūra kļūst poraināka, kauls - caurspīdīgāks (skat. 2. attēlu).

Izpausmes bērnībā

• Kaulu minerālais blīvums (KMB)

Kaulu masas samazināšanās cēloņi

Bērniem tie var būt dažādi, taču tos var sagrupēt pēc iemeslu grupām:

• Iedzimtas kaulu slimības - piemēram, Osteogenesis imperfecta un osteoporozes pseidogliomas sindroms.
• Idiopātiska juvenīla osteoporoze (galvenokārt saistīta ar mutācijām LRP5 gēnā).
• Sekundāra osteoporoze hronisku slimību gadījumos vai atsevišķu medikamentu (piemēram, glikokortikoīdu) hroniskas lietošanas rezultātā.
• Slimības, kas saistītas ar lokālo osteoporozi, - kaulu lītiskie defekti.

Juvenīlas osteoporozes klasifikācija

Neatkarīgi no bērna vecuma juvenīlu osteoporozi etiopatoģenētiski (skat. 3. attēlu) iedala primārajā un sekundārajā tipā.

Primāra juvenīla osteoporoze (sastopama reti)

• Idiopātiska juvenīlā osteoporoze.
• Nepilnīga osteoģenēze ar apakštipiem (osteogenesis imperfecta).
• Bruck, Marfāna sindromi.
• Osteoporosis pseudoglioma sindroms.

Sekundāra juvenīla osteoporoze

• Gastro-intestinālie cēloņi:
  • iekaisīgas zarnu slimības,
  • hepatīts,
  • malabsorbcija,
  • barošanās traucējumi,
  • celiakija.

• Iedzimti metabolie cēloņi:
  • homocistinūrija,
  • cistiskā fibroze,
  • lizinūriskā olbaltumu intolerance,
  • Gaučera slimība,
  • I tipa glikogenoze,
  • galaktozēmija.

• Hroniskas slimības:
  • leikēmija un citi audzēji,
  • ilgstoša imobilizācija,
  • iedzimtas cianotiskās sirdskaites,
  • hroniska nieru mazspēja,
  • orgānu un kaulu smadzeņu transplantācija,
  • sistēmiskās slimības,
  • hroniskas reimatiskās slimības,
  • anorexia nervosa,
  • AIDS,
  • talasēmija,
  • muskuļu distrofijas, Rett sindroms,
  • mugurkaula traumas.

• Endokrīnie cēloņi:
  • endogēns glikokortikoīdu ekscess,
  • hiperparatireoīdisms,
  • hipertireoze,
  • vitamīna D deficīts,
  • 1. tipa cukura diabēts (insulīna deficīts),
  • augšanas hormona deficīts,
  • IGF-I deficīts,
  • gonadotropīnu deficīts,
  • hiperprolaktinēmija,
  • primārs hipogonādisms (estrogēnu deficīts, androgēnu deficīts).

• Jatrogēnie cēloņi:
  • ilgstoša glikokortikoīdu terapija (10 mg prednizolona diennaktī kaulu masu mugurkaulā mazina par 3-16%),
  • antikonvulsanti,
  • metotreksāts,
  • ciklosporīni,
  • medroksiprogesterona acetāts, GnRH agonisti,
  • levotiroksīns lielās devās.

Juvenīlās osteoporozes veidošanās būtība

Kaulu attīstību nosaka divi pretēji vērsti, bet stingri savstarpēji koordinēti procesi - kaula veidošanās un tā noārdīšanās, un to līdzsvars atkarīgs no daudziem iekšējās un ārējās vides faktoriem.

Juvenīlā osteoporoze rodas, ja:

• ir kaulu veidotājšūnu jeb osteoblastu defekti, tāpēc kaula matrice veidojas nepareiza vai tās apjoms ir samazināts,
• līdzsvars starp kaulu veidošanos un rezorbciju ir traucēts (prevalē rezorbcija), tāpēc mazinās kaulu mineralizācija.

Juvenīlās osteoporozes veidošanās riska faktori

Pēdējā laikā arvien vairāk un asāk tiek runāts par mūsdienu pasaules radītiem osteoporozes riska faktoriem bērniem:

• pieaugošs neiznēsāto bērnu skaits,
• samazināta fiziskā aktivitāte,
• D vitamīna deficīts grūtniecēm,
• nepilnvērtīgs uzturs un nepietiekams Ca saturs tajā,
• pieaugošs anorexia nervosa biežums,
• malnutrīcija, malabsorbcija,
• palielināts mugurkaula deformāciju biežums bērniem,
• pieaugošs ģenētisko kaulu slimību biežums,
• strauji augoša toksikomānijas un narkomānijas problēma pusaudžu vidū,
• pieaugošs hronisku slimību biežums, kuru dēļ nepieciešama ilgstoša glikokortikoīdu un/vai ķīmijterapija,
• pubertātes rahīta sastopamības pieaugums, kas ir kaulu deformāciju un miopātiju nerets cēlonis pusaudžiem,
• vecumam un augumam neatbilstīgi zema vai augsta ķermeņa masa,
• grūtniecība pirms 20 gadu vecuma.

  

Atsevišķi tiek izdalītas juvenīlās osteoporozes augsta riska grupas:

• vēlīna pubertāte,
• ieilgusi sekundārā amenoreja (arī sportistēm),
• primārs hipogonādisms,
• paaugstināti iekaisuma citokīni (IL-1, IL-6, IL-7, TNFa, TNFb, RANKL) - supresē osteoblastu veidošanos, stimulē osteoklastoģenēzi un inducē rezistenci pret 1,25 (OH) 2D3,
• samazināta ķermeņa masa, barošanās traucējumi,
• reducēta fiziskā aktivitāte,
• atkārtoti lūzumi,
• anamnēzē bērna mātei vairāki lūzumi,
• grūtniecība līdz 20 gadu vecumam,
• neiznēsātība.

Pēc vairāku autoru domām, tieši neiznēsātība ir viens no nopietnākajiem cēloņiem osteoporozes attīstībai jau agrīnā vecumā. Ja mēģinātu atrast sakarību starp neiznēsātību un kaulu masu, tā varētu būt šāda:

• neiznēsātiem bērniem jau pirmsskolas vecumā ir samazināts kaulu blīvums,
• jo zemāks dzimšanas svars, jo lielāks ir osteoporozes risks,
• juvenīlas osteoporozes papildu riska faktori - parenterālā barošana, mākslīgā plaušu ventilācija, kortikosteroīdu terapija,
• neiznēsātība kā pamats osteopēnijas attīstībai, fiziskās attīstības aizturei.

Juvenīlas osteoporozes klīnika

Juvenīlā osteoporoze var noritēt gan klīniski asimptomātiski, gan arī ar tipiskām klīniskām pazīmēm:

• augšanas ātruma palēnināšanās,
• augšējās ķermeņa daļas attiecība pret apakšējo
• torakolumbāla kifoze vai kifoskolioze,
• krūškurvja un garo kaulu deformācija,
• sāpes mugurā, papēžos, pēdās, potītēs, kuras rada grūtības staigāt,
• iespējami spontāni lūzumi,
• atkārtoti lūzumi pēc relatīvi nelielas traumas.

Nelabvēlīgi faktori, kas veicina juvenīlās osteoporozes attīstību vai pasliktina tās gaitu

Bērniem ar hroniskām slimībām juvenīlo osteoporozi vēl veicina šādi riska faktori:

• samazināta ķermeņa masa, barošanās traucējumi,
• mazkustīgs dzīvesveids (reducēta fiziskā aktivitāte),
• saules gaismas nepietiekamība,
• samazināts kalcija un magnija daudzums uzturā,
• neiznēsātība.

Juvenīlās osteoporozes endokrīnie iemesli

Tā kā kaulu veidošanās un attīstība lielā mērā norit hormonālā kontrolē, tad jāmin arī osteoporozes endokrīnie iemesli, lai labāk izprastu dažu hronisko endokrīno slimību gaitas īpatnības un kompensācijas uzlabošanas iespējas.

Estrogēnu deficīts

Biežāk attīstās Ternera sindroms menopauzes (fizioloģiskas vai agrīnas) un olnīcu bojājuma gadījumā.

Patoģenēzē:

• palielinās kaulu rezorbcija,
• estrogēnu deficīts stimulē osteoklastus,
• samazinās Ca uzsūkšanās zarnās.

Terapijā:

• estrogēnu preparāti,
• Ca preparāti (1500 mg).

 Androgēnu deficīts

Patoģenēzē:

• kortikālās un trabekulārās kaulu daļas osteopēnija,
• pastiprinās kaulu rezorbcija,
• samazina osteoblastu proliferāciju,
• samazina kollagēna sekrēciju,
• bremzē kaulaudu veidošanos.

Novēro:

• primāra hipogonādisma (Klainfeltera sindroms, anorhija),
• sekundāra hipogonādisma (Kalmana sindroms, hipotalāma-hipofizārās sistēmas nepietiekamība) gadījumos.

Vairogdziedzera hormoni

Hipertireozes gadījumā:

• trijodtironīns stimulē kaulu veidošanos un rezorbciju (prevalē rezorbcijas process),
• laboratori atrod hiperkalciūriju,
• novēro arī vieglu hiperkalciēmiju.

Kompensētas hipotireozes gadījumā parasti osteoporoze neattīstās, taču tā var veidoties pie nelielas levotiroksīna pārdozēšanas:

• samazinās funkcionējošo osteoblastu daudzums,
• pazeminās osteokalcīna līmenis, līdz ar to mazinās kaula mineralizēšanās,
• samazinās kaulu rezorbcija.

 Primāra hiperparatireoze

Notiek kaulu masas zudums osteoklastu aktivitātes paaugstināšanās dēļ uz palielināta parathormona fona; pastiprinās kaulu rezorbcija. Rezorbētos kaulaudus aizstāj fibrozie audi ­­- fibrozi cistiskais ostīts.

 Osteoporoze 1. tipa cukura diabēta gadījumā

Attīstās pacientiem ar ilgstoši sliktu diabēta metabolo kompensāciju:

• insulīna un IGF-I deficīta dēļ pazeminās osteoblastu aktivitāte,
• kaula rezorbcija prevalē pār kaula veidošanos (to veicina metabola acidoze),
• insulīna deficīta dēļ attīstās hiperkalciūrija,
• glikokortikoīdu sekrēcija palielinās kā atbildes reakcija uz hipoglikēmiju,
• samazinās 1,25 (OH) 2D sintēze nierēs.

Endogēnais glikokortikoīdu ekscess

Novēro pie:

• Kušinga sindroma / Kušinga slimības,
• ektopiskās glikokortikoīdu sekrēcijas (piemēram, juvenīlu osteoporozi nereti novēro vairogdziedzera medullārā vēža un citu lēni augošu tumoru gadījumā).

Attīstības mehānismu pamatā:

• glikokortikoīdi tieši nomāc osteo-blastu aktivitāti,
• glikokortikoīdi nomāc kalcija uzsūkšanos zarnās,
• hipokalciēmija pastiprina parathormona sekrēciju, kas stimulē osteoklastus,
• nomāc IGF-I produkciju kaulaudos,
• samazina kalcija līmeni serumā,
• depresē androgēnu veidošanos virsnierēs, kam ir zināma negatīva ietekme uz kaulu veidošanos un attīstību,
• veicina hiperkalciūriju,
• samazinās muskuļu spēks.

Šo mehānismu rezultātā paātrinās kaulu rezorbcija, pavājinās kaulu reģenerācija un samazinās kaulu blīvums.

Augšanas hormons un IGF-I deficīts

Augšanas hormons un IGF-I nepieciešams skrimšļu veidošanā un kaulu attīstībā. Somatotropā hormona un IGF-I deficīta dēļ attīstās trabekulāra un kortikāla osteopēnija.

Osteogenesis imperfecta

Osteogenesis imperfecta (OI) ir iedzimta ģenētiska kaulu metabolisma slimība, kas saistās ar kollagēna sintēzes traucējumiem un kas pārmantojas autosomāli-dominanti. Novērojamas dažādas smaguma pakāpes (I-VII tips) - patoloģiskie lūzumi jau intrauterīni, dzemdību laikā un pie visniecīgākās traumas vai arī tikai daži lūzumi dzīves laikā. OI incidence 1:10 000.

Raksturīgākās klīniskās iezīmes:

• bieži kaulu lūzumi,
• pozitīva ģimenes anamnēze 75% gadījumu,
• mazs augums,
• lēns augšanas temps,
• sklēras zilas vai pelēkas,
• iespējami dzirdes traucējumi,
• zobu attīstības traucējumi.

 Diagnostika: diagnozes apstiprināšanai mūsdienās paralēli ar radioloģiskām izmaiņām izmanto molekulārās ģenētikas analīzes ar attiecīgo tipu mutāciju noteikšanu (COL1A1 un COL1A2).

Terapijā jau agrīni izmanto i/v bifosfonātu ievadi.

Juvenīlās osteoporozes ārstēšana

 Juvenīlās osteoporozes ārstēšanā neizmanto ne specifiskus medikamentus, ne speciālas ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Tomēr tā jādiagnosticē iespējami agrīni, lai varētu ordinēt saudzējošus pasākumus, maksimāli uzlabotu pamatslimības terapiju un kontrolētu slimības gaitu sekundāras juvenīlās osteoporozes gadījumā. Visas ārstnieciskās darbības vērstas uz to, lai pēc iespējas mazinātu kaulu zudumu, cerot uz spontānu juvenīlās osteoporozes regresēšanu pubertātes laikā.

Saudzējošie pasākumi:

• necelt un nenest smagumus,
• sākumperiodā staigāt ar kruķiem,
• fizikālās terapijas pasākumi.

Specifiskā terapija:

• proformatīvā terapija:
  • parathormons,
  • 1,25 D3 vitamīns,
  • bifosfonāti;

• antirezorbtīvā terapija:
  • bifosfonāti,
  • kalcitonīns;

• anabolie faktori:
  • IGF-I / IGFBP3,
  • vaskulārie augšanas faktori;

• endoteliālo šūnu aktivitātes inhibitori;
• osteoprotogerīns (osteoklastoģenēzes inhibējošais faktors);
• somatisko šūnu terapija:
  • cilmes šūnu terapija,
  • kaulu smadzeņu transplantācija (nepilnīgas osteoģenēzes gadījumā).

Tradicionālajā medikamentozajā terapijā izmanto:

• kalcija un vitamīna D3 preparātus,
• kalcitriolu,
• kalcitonīnu,
• bifosfonātus,
• pēc iespējas jāreducē glikokortikoīdu devas.

Tikko pacienta stāvoklis atļauj, pakāpeniski jāpalielina fiziskā slodze.

Juvenīlās osteoporozes profilakse

Osteoporozes prevencija vērsta divos stratēģiskos virzienos:

• maksimālās kaulu masas attīstība augšanas periodā,
• kaulu masas zuduma redukcija vēlākā dzīvē.

Profilakses galvenie virzieni:

• pietiekama fiziskā slodze,
• pietiekams kalcija daudzums uzturā (līdz 10 gadu vecumam - 800 mg/dienā, pusaudžu vecumā - 1200 mg/dienā, postpubertātes vecumā - 1000 mg/dienā),
• Mg deficīta novēršana,
• pietiekams olbaltumvielu daudzums uzturā,
• laba pamatslimības kompensācija,
• adekvātu glikokortikoīdu devu izvēle,
• pietiekams vitamīna D saturs (diennakts deva 400-800 DV):
  • bērniem līdz trīs gadu vecumam,
  • pusaudžiem,
  • grūtniecēm un barojošām mātēm.

Šobrīd pasaulē vēl nav izstrādātas vienotas vadlīnijas par juvenīlās osteoporozes primāro profilaksi - proti, kad un cik ilgi bērnam jāsaņem vitamīns D3 un kalcijs. Taču viens ir pilnīgi skaidrs - osteoporozes profilakse ir ekonomiski izdevīgāka nekā ārstēšana.