Galvassāpes un muguras sāpes ir izplatītākās sāpju problēmas sabiedrībā. To sastopamības biežums ir ļoti liels, un nereti pacientam ir gan galvassāpes, gan muguras sāpes. Lai arī saspringuma galvassāpes ir sastopamas biežāk, šo sāpju intensitāte un sāpju izraisītais aktivitāšu ierobežojums, salīdzinot ar migrēnas galvassāpēm, ir stipri mazāks. Tāpēc droši var apgalvot, ka migrēna nodara vislielāko kaitējumu pacientam un sabiedrībai. Eiropas Savienības vajadzībām veiktā pētījumā secināja, ka darba produktivitātes kritums, strādājot ar sāpošu galvu, sasniedz 35%.
Epidemioloģija
Pēc IHS (International Headache Society ) migrēna ir primāras galvassāpes. Sāpes ir slimības pamatsimptoms un nav citas strukturālas saslimšanas izpausme. Migrēnas sastopamība populācijā ir 12-14% sieviešu un 6-8% vīriešu. Lai arī ģenētiskā predispozīcija ir vienāda un ārējo trigerfaktoru sastopamība arī, disproporcija tiek saistīta ar sievišķo dzimumhormonu līmeņa svārstībām. Sievišķo dzimumhormonu ietekme uz migrēnas sastopamību parāda ne tikai atšķirība starp migrēnas biežumu sievietēm un vīriešiem, bet arī migrēnas sastopamība sievietēm to dzīves laikā un lēkmju biežuma saistība ar menstruālā cikla svārstībām. Izteiktā gadījumā to sauc par menstruālo migrēnu, kas parasti labi koriģējas hormonālā stāvokļa stabilizācijas gadījumā. [1 ]
Jo vecāki pacienti, jo migrēnas sastopamība mazinās. Ar migrēnu slimo arī bērni. Migrēna var kombinēties ar saspringuma galvassāpēm un pretsāpju medikamentu izraisītām galvassāpēm. Tas var ievērojami apgrūtināt slimības diagnostiku un ārstēšanu.
Publikācijās par migrēnas biežumu pašu galvassāpju speciālistu un neirologu vidū izrādījās, ka šie speciālisti biežāk cieš no migrēnas. [2 ]
Patofizioloģija
Funkcionālie smadzeņu uzņēmumi parāda, ka izmaiņas galvas asinsvados nav primārais migrēnas galvassāpju cēlonis. Atklājumi neirovizualizācijā viennozīmīgi apstiprina, ka migrēna ir saistīta ar primāru endogēnās antinociceptīvās sistēmas disfunkciju periakveduktālajā pelēkajā vielā, Nucleus dorsalis raphe (DRN) vidussmadzenēs, kā arī smadzeņu stumbra struktūrās, kas veic cerabrālās asinsrites kontroli. [12 ] Mūsdienu priekšstati par migrēnas patofizioloģiju izdala divas veicinošo faktoru grupas: ģenētiskos un apkārtējās vides faktorus.
Cerebrālas disregulācijas un samazinātas serotonīna koncentrācijas dēļ trigerfaktoru ietekmē var izraisīties migrēnas lēkme. Sākumā var parādīties nespecifiski priekšvēstneši, kam var sekot migrēnas aura. Auras elektrofizioloģiskais līdzinieks ir Cortical Spreading Depression , kas aktivizē trigeminovaskulāro sistēmu un kļūst par sāpju lēkmes izraisītāju. Cortical Spreading Depression ir neiroloģisks fenomens, kas izpaužas kā lēni pieaugošs depolarizācijas reģions smadzeņu garozā un kas sākas no viena punkta. Cortical Spreading Depression ir reģistrējams ar elektroencefalogrāfu, tas izplatās ar ātrumu 3-5 mm minūtē un parasti lokalizējas vienā smadzeņu puslodē.
Migrēnai raksturīgās vienpusējās pulsējošās sāpes rada neirogēns iekaisums. Dažkārt pieminētās sāpes sprandā ir raksturīgas migrēnai, un tās ir saistītas ar trigeminovaskulārās sistēmas aktivitāti. Veidojas funkcionālas izmaiņas, kas uztur migrenozās galvassāpes. Tā ir trigeminālā Nucleus caudalis sensibilizācija un izmainītā antinocicepcija periakveduktus pelēkajā vielā. Triptāni darbojas uz šiem abiem patoģenēzes punktiem. Iestājoties centrālajai sensibilizācijai, triptānu efektivitāte zūd. [14 ]
Migrēnas auras simptomātika atšķiras. Pusei pacientu ir pierādāma familiārā hemiplēģiskā migrēna, ko raksturo pārejoša hemiparēze auras laikā. Bazilārās migrēnas gadījumā par vadošajiem auras simptomiem kļūst reibonis, dizartrija, troksnis ausīs, dubultošanās, bilaterāli vizuālie simptomi un parestēzijas, apziņas aptumšošanās, ataksija. [4 ]
Klasifikācija
Migrēnas klasifikācija pēc Starptautiskā slimību klasifikatora 10. izdevuma (SSK-10):
G43 migrēna;
G43.0 migrēna bez auras (parasta migrēna);
G43.1 migrēna ar auru (klasiskā migrēna);
G43.2 migrenozs stāvoklis;
G43.3 komplicēta migrēna;
G43.8 cita veida migrēna;
G43.9 neprecizēta migrēna
Diagnostika
Migrēnas diagnostika prasa rūpīgu vispārējās un sāpju anamnēzes ievākšanu un pacienta izmeklēšanu. Pirmo reizi sastopot pacientu, ir svarīgi izslēgt bīstamo simptomātiku, kas var liecināt par sekundārām galvassāpēm un nopietnu saslimšanu. Par sekundārām galvassāpēm un bīstamas saslimšanas varbūtību var liecināt: paaugstināta temperatūra, svara zudums, mialģi jas, paaugstināts asinsspiediens, neiroloģiska simptomātika, epileptiskas lēkmes, sinkopes un apziņas traucējumi, meningisms, organisks psihosindroms (personības izmaiņas, apjukums), stipras, akūtas, līdz šim nebijušas galvassāpes, galvassāpju simptomātikas maiņa, migrenozas galvassāpes pēc 50 gadu vecuma, pirmreizējas galvassāpes pēc 65 gadu vecuma, galvassāpes, ko izraisa un pastiprina klepus, deguna šņaukšana un citu veidu fizisks sasprindzinājums. Šādos gadījumos diagnozes noskaidrošanai nepieciešama rūpīga papildizmeklēšana.
Svarīga nozīme gan lēkmes kupēšanai, gan profilaktiskai terapijai ir anamnestiskajiem datiem par pacienta blakusslimībām. Svarīga ir savlaicīga depresiju un fobiju diagnostika. Iespējams, pacientiem ar bipolāriem traucējumiem ir paaugstināts migrēnas risks. Ja depresija netiek diagnosticēta, migrēnas profilakses terapija var izrādīties maziedarbīga.
Pacientiem ar depresiju un migrēnu kontrindicēti tādi migrēnas profilakses medikamenti kā beta blokatori un flunarizīns. Biežāk migrēnas pacientiem ir sastopams kairinātās zarnas sindroms, alerģiskas saslimšanas, asinsvadu slimības un liekais svars. Pacientiem, kam ir migrēna ar auru, ir paaugstināts cerebrālas išēmijas (insulta) risks. [4 ]
Migrēnas diagnostiskie kritēriji
Migrēna bez auras
Migrēnas bez auras pamata simptomātika:
galvassāpes, parasti vienpusējas;
pulsējošas;
mērenas līdz stipras, stipri ierobežo ikdienas aktivitātes;
fiziska aktivitāte pastiprina sāpes.
Pavadošā simptomātika:
slikta dūša (gandrīz 100%);
vemšana (40-50%);
pastiprināta jutība pret gaismu (60%);
pastiprināta jutība pret skaņu (50%).
Lai pacientam varētu apstiprināt migrēnas diagnozi, nepieciešams, lai pozitīvi būtu vismaz 2 pamata simptomi un viens pavadošais simptoms. Papildus jābūt pārciestām vismaz 5 šādām sāpju epizodēm ar sāpju ilgumu no 4 līdz 72 stundām un jābūt izslēgtai sekundāru galvassāpju iespējai.
Migrēna ar auru
Migrēnu ar auru (10-20% no visiem migrēnas pacientiem) pavada neiroloģiska, pārsvarā vizuāla simptomātika, kas attīstās 5-20 minūšu laikā un parasti ilgst ne vairāk par 60 minūtēm. Pie klasiskajiem migrēnas auras simptomiem pieskaitāmi homonīmi redzes traucējumi (skotoma), vienpusēji jušanas traucējumi un afāziski traucējumi.
Ārstēšana
Migrēna nav izārstējama. Ar laiku var mazināties tās intensitāte. Migrēnas ārstēšanu iedala:
akūtas lēkmes pārtraukšana;
profilaktiska terapija migrēnas lēkmju biežuma samazināšanai.
Akūtas migrēnas lēkmes pārtraukšanai nepieciešama medikamentoza terapija. Ir jāpārtrauc lēkme vai ievērojami jāmazina sāpes un pavadošā veģetatīvā simptomātika. Lēkmes pārtraukšanas terapija tiek uzskatīta par efektīvu, ja tā dod terapeitisko efektu 2 stundu laikā kopš izmantošanas brīža un palīdzējusi vismaz 2-3 lēkmēm.
Profilaktisko terapiju migrēnas lēk mju biežuma samazināšanai iedala:
nemedikamentoza terapija un profilakse;
medikamentoza profilakse.
Nemedikamentoza terapija un profilakse migrēnas ārstēšanai
Svarīga migrēnas profilakses sastāvdaļa ir pacienta izglītošana par migrēnas simptomātiku, patoģenēzi, izraisošajiem faktoriem, kā arī par terapijas un profilakses iespējām. Tas dod iespēju novērst vai mazināt provocējošos faktorus. Pacientam ir jāizskaidro, ka migrēna nav dzīvībai bīstama, ar laiku lēkmju biežums var mazināties, tā nav patoģenētiski ārstējama, bet tās simptomātika ir ietekmējama. Sāpju dienasgrāmata iemācīs patiesi novērtēt lēkmju stiprumu un ilgumu, terapijas efektivitāti, kā arī pamanīt agrāk neievērotus sāpju lēkmes provocējošos faktorus un izvairīties no tiem.
Migrēnas alimentārie un nealimentārie provocējošie faktori
Daudzu, publikācijās bieži pieminētu provocējošo komponentu nozīme ir pārvērtēta. Lielu daļu publikāciju balsta tikai pacientu subjektīvi izteikumi. Kontrolētos pētījumos trigerfaktoru nozīme visdrošāk apstiprināta tikai alkohola lietošanai un kofeīna atcelšanai. Mazāka iespējamā sāpju provokatora ticamības pakāpe ir ēdienreižu izlaišanai.
Kā jauns, līdz šim maz pieminēts sāpju izraisītājs tiek pieminēts nepietiekams šķidruma daudzums organismā jeb dehidratācija.
Ir pierādīta dažu pacientu jutība pret sarkanvīnu, bet šokolādes kā trigera nozīme tiek nopietni apšaubīta. Tāpat arī par sieru nav pietiekami apstiprinātu zinātnisku datu, ka tas varētu provocēt migrēnas lēkmi.
Ja eksperimentāli ir ticami apstiprināta slāpekļa monoksīda (NO) donoru un histamīna parenterāla ievade kā galvassāpes provocējoši faktori, tad tomēr ir maz pierādījumu par to, ka ar pārtiku uzņemti nitrīti, nitrāti un histamīns varētu provocēt migrēnu.
Tikpat maz pēc pašlaik pieejamajiem datiem var izteikties par citiem biogēnajiem amīniem un aspartāmu. Lielas nātrija glutamāta devas tukšā kuņģī visdrīzāk var izraisīt nepanesamības reakcijas.
Pacienti ar migrēnu jāinformē par trigerfaktoru, kas saistīti ar diētu, nenozīmīgo ietekmi, kā arī kritiski jāizvērtē pacientu individuālās nepanesības. Protams, viennozīmīgi lēkmi provocējošus faktorus vajadzētu izslēgt no diētas. [8 ]
Arī publikācijas par nealimentāro faktoru nozīmi migrēnas lēkmju provocēšanā atzīst, ka daļa no agrāk izteiktajiem pieņēmumiem ir nepamatoti. Kā visbiežākie faktori tiek minēti menstruācijas, ārējās vides faktori, psihiskie faktori, miegs un nogurums. Kontrolēti pētījumi pilnībā apstiprina menstruāciju provocējošo nozīmi.
Tikai dažiem pacientiem noteikti meteoroloģiskie apstākļi korelēja ar galvassāpju biežumu. Subjektīvie vērtējumi nekādi nesaskanēja ar objektīvajiem meteoroloģiskajiem datiem. Migrēnu ar auru varētu provocēt dažādi sensori kairinātāji. Lai gan stress un ikdienas slodze ir apstiprināti kā iespējami migrēnas lēkmes provokatori, tomēr šajā virzienā būtu nepieciešami papildu pētījumi. Arī par miega traucējumiem un noguruma nozīmi migrēnas lēkmes provokācijā nav pietiekamas skaidrības. [9 ]
Ārstniecisko metožu efektivitāte migrēnas profilaksē
Dažādas ārstnieciskās metodes var būt ar pozitīvu ietekmi migrēnas lēkmju biežuma mazināšanai. Profilaktiskais efekts ir vairāk vai mazāk pierādīts tādām terapijas metodēm kā izturības sporta veidi (skriešana, peldēšana, riteņbraukšana), uzvedības terapija, multimodālas sāpju terapijas programmas (ar kognitīvo terapiju, stresa un sāpju kontroles metodēm, progresīvo muskuļu relaksāciju), progresīvā muskuļu relaksācija pēc Jākobsona (arī izolēti), asinsvadu regulācijas treniņi, pacientu semināri, kur tiek pārrunāta slimības patoģenēze, ārstēšanas iespējas, dzīvesveida korekcijas nepieciešamība un iespējas, tiek apgūts stresa menedžments un relaksācijas metodes.
Regulāras izturības sporta veidu nodarbības ir minētas daudzās migrēnas pacientiem adresētās rekomendācijās. Tomēr objektīvu pētījumu, kas to apstiprinātu, ir pamaz, jo pētījumi lielākoties neatbilst mūsdienu kritērijiem. Bieži migrēnas diagnoze nav pārliecinoša, izmantošanas periods ir par īsu, izmantotās metodes nav stingri definētas, arī terapijas rezultātu kontrole bieži vien bijusi nepietiekama. Pētījumu dati ir pretrunīgi. Nav skaidrs, vai sports ir efektīvs tikai kā kompleksas multimodālas terapijas sastāvdaļa vai arī atsevišķi.
Nākotnes studijām vajadzētu līdzināties nejaušināto medikamentozās migrēnas profilakses pētījumu kvalitātei. Taču pētījumu trūkumam nevajadzētu atturēt no sporta nodarbību rekomendēšanas pacientiem, jo empīriskā pieredze ir pozitīva un pacienta aktivizēšana ārstniecības procesā ir ļoti vēlama. [3 ]
Fizioterapija, hidroterapija, masāžas tiek ieteiktas kā profilaktiskās migrēnas ārstēšanas alternatīvas. Par to efektivitāti nav pārliecinošu apjomīgu pētījumu datu, bet novērojumi rāda, ka daļai pacientu tā varētu būt laba alternatīva migrēnas medikamentozai profilaksei. [5 ]
Efektivitātes pierādījumu trūkst vairākām terapijas metodēm: homeopātijai, autogēnajam treniņam, lokālām medikamentu injekcijām, magnētam un kairinošām strāvām, zobu ekstrakcijai, tonsillektomijai, histerektomijai, pēdu refleksogēno zonu masāžai, ozona terapijai, klasiskajai psihoanalīzei, cilmes šūnu terapijai.
Migrēnas medikamentoza profilakse nepieciešama, ja:
lēkmes ir biežāk par 3reizēm mēnesī un slikti padodas medikamentozai terapijai (grūti kupējamas);
lēkmes izraisa regulāru darbnespēju;
subjektīvi ir nepanesamas;
ilgst vairāk par 48stundām;
bieži komplicējas (neiroloģiskā simptomātika saglabājas vairākas stundas vai pat dienas);
ja lēkmes parādījušās pēc pretsāpju medikamentu atcelšanas terapijas.
Profilaktiskās terapijas mērķis ir mazināt migrēnas lēkmju biežumu, ilgumu un intensitāti, kā arī novērst medikamentu inducēto galvassāpju attīstību. Par optimālu tiek uzskatīta migrēnas lēkmju parametru samazināšanās par 50%.
Medikamentoza terapija akūtas lēkmes ārstēšanai
Lēkmes kupēšanai medikamenti jālieto iespējami agrīni, bet tikai tad, kad pacients ir pārliecināts, ka lēkme sāksies. Lēkmju terapijai nevajadzētu būt biežākai par 6-8 reizēm mēnesī. Labāki rezultāti ir stratificētai terapijai. Tas nozīmē: ja pacienta migrēnas lēkmes kupēšanai nepieciešami triptāni, tad nav vērts sākt terapiju ar aspirīnu un cerukālu un cerēt, ka šoreiz varbūt pāries, un ti kai tad meklēt triptānus. Pētījumi pierāda, ka augstāka efektivitāte ir kombinētajiem medikamentiem, kas satur acetilsalicilskābi, paracetamolu un kofeīnu, salīdzinot ar monosubstancēm un dubultkombinācijām. Taču nedrīkst aizmirst, ka šiem medikamentiem ir stipri augstāks risks pretsāpju medikamentu inducēto galvassāpju iegūšanā, tos lietojot pārāk bieži.
Ievērības vērts ir arī fakts, ka, salīdzinot pretsāpju medikamentus un triptānus, tieši triptāni nav efektīvāki. Tie ir efektīvāki tikai tiem pacientiem, kam mazefektīvi izrādās pretsāpju medikamenti un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Ļoti smagu lēkmju kupēšani ir pieejams sumatriptāns subkutānai ievadei vai acetilsalicilskābe intravenozai ievadei. [4 ]
Antiemētiskie medikamenti
Praktiski visas migrēnas lēkmes pavada slikta dūša un vemšana. Antiemētiķu (dopamīna receptoru antagonistu) metoklopramīda vai domperidona lietošana var atvieglot migrēnas veģetatīvās blakusparādības. Šie medikamenti veicina pretsāpju medikamentu uzsūkšanos, uzlabojot lēkmes laikā kavēto zarnu motilitāti. Ir pat pierādīts intravenozi ievadīta metoklopramīda sāpju mazinošais efekts. Bērniem un jauniešiem iespējamo metoklopramīda ekstrapiramidālo reakciju riska dēļ iesaka izvēlēties domperidonu. Šie medikamenti jālieto 10-15 minūtes pirms perorālas pretsāpju medikamentu ieņemšanas.
Pretsāpju un pretiekaisuma līdzekļi
Acetilsalicilskābe (aspirīns), ibuprofēns, paracetamols, naproksēns ir pirmās izvēles medikamenti vieglas līdz vidēji smagas migrēnas lēkmes kupēšanai. Minimālā aspirīna vai paracetamola deva ir vismaz 1000 mg, ibuprofēna - 400-600 mg. Labāk izvēlēties šķīdināmās vai košļājamās tabletes. Izteiktas vemšanas gadījumā var būt noderīgs paracetamols svecītēs. Kombinēta perorāla aspirīna un cerukāla lietošana smagas migrēnas lēkmes kupēšanai efektivitātes ziņā pielīdzināma sumatriptāna lietošanai. Neatliekamā situācijā smagas migrēnas lēkmes kupēšanai ar panākumiem var izmantot arī abu šo medikamentu intravenozu ievadi. Arī analgīna efektivitāte migrēnas lēkmes kupēšanai ir pierādīta.
Ergotamīns un dihidroergotamīns migrēnas lēkmju kupēšanai nozīmi zaudējuši.
Triptāni
Triptāni ir selektīvi serotonīna 5HT1B/1D agonisti. Ik pa brīdim parādās kāds jauns šīs grupas medikaments, un tas liecina par problēmas aktualitāti un iepriekšējo medikamentu nepilnībām. Pašlaik šajā saimē pieejami: sumatriptāns, rizatriptāns, naratriptāns, almotriptāns, zolmitriptāns, eletriptāns un frovatriptāns. Tie ir pirmās izvēles medikamenti smagu migrēnas lēkmju remdēšanai. Sumatriptāns ir visilgāk pieejamais medikaments, tam ir arī visdaudzveidīgākās aplikācijas formas. Vidēji 30% pacientu pēc perorālas triptānu lietošanas 2 stundu laikā sāpes ir mitējušās. Pēc subkutānas sumatriptāna ievades 50%. Apmēram 70% pacientu sāpes 2 stundu laikā ievērojami mazinās. 25-40% gadījumu pēc triptānu lietošanas sāpes atjaunojas. Vidēji tas notiek 16 stundas pēc triptānu lietošanas. Atkārtota triptānu izmantošana ir efektīva. Ja pirmreizējā triptānu lietošana bija bez efekta, tad arī atkārtota triptānu lietošana tās pašās lēkmes laikā nesola pozitīvu rezultātu.
Labs terapeitiskais efekts, kupējot migrēnas lēkmi ar triptāniem, negarantē tikpat labu rezultātu nākamās lēkmes pārtraukšanai. Laba rezultāta sasniegšanai triptāni nav obligāti lietojami iespējami ag rīni, bet savlaicīga to lietošana var paaugstināt efektivitāti.
Pacienti, kam ir migrēna ar auru, triptānus drīkst lietot tikai pēc auras parādību izzušanas. 25-30% pacientu triptānu grupas medikamenti ir neefektīvi tiem migrēnas pacientiem, kam ir 3 cita citai sekojošas migrēnas lēkmes. Šo pacientu nākamajam terapijas posmam var būt vairākas alternatīvas:
nomainīt triptānu grupas medikamentu uz citu šīs grupas medikamentu. Efektivitāte 50%;
kombinēt triptānu grupas medikamentu ar nesteroīdo pretiekaisuma līdzekli šķīstošā, ātri iedarbīgā formā. Tā ir izvēle, ja ir nepietiekama sākotnējā efektivitāte (sāpju mazināšana terapijas sākumā). Var kombinēt arī triptānu ar retardētu nesteroīdā pretiekaisuma līdzekļa formu, ja izmantotā triptāna efekts ir par īsu;
triptānu grupas medikamenta kombinācija ar tādiem antiemētiķiem kā domperidons vai metoklopramīds, ja ir aizdomas par rezorbcijas problēmām, ko pierāda subkutāna vai nazāla triptānu grupas medikamenta efektivitāte.[4 ]
Migrēnas profilaktiska medikamentoza terapija
Migrēnas profilakses terapijas kursam jāilgst vismaz 6 mēnešus. Pirmie efektivitātes rezultāti izvērtējami ne ātrāk kā pēc 6-12 nedēļām. Pēc terapijas kursa ne vē lāk kā pēc 12 mēnešiem atkārtoti jāizvērtē profilaktiskas terapijas nepieciešamība. Vislabākie rezultāti sasniedzami, kombinējot medikamentozo un nemedikamentozo terapiju.
Parādoties arvien jauniem un efektīviem triptāniem migrēnas lēkmju kupēšanai, medikamentoza migrēnas profilaktiskā terapija bieži vien tiek atvirzīta otrajā plānā. Tomēr pēdējos gados parādījusies arī pretēja tendence ar medikamentozās profilakses renesansi.
Medikamentozas migrēnas profilakses indikācijas var sadalīt 2 grupās:
pirmā grupa ir vitālās medicīniskās indikācijas:
vissvarīgākā no tām ir draudošas vai jau esošas pārliekas pretsāpju medikamentu lietošanas izraisītas galvassāpes. Ja akūtu pretsāpju medikamentu lietošanas biežums pārsniedz 10dienas mēnesī, noteikti būtu sākama medikamentozas profilakses terapija ar vismaz 14dienu ilgu triptānu vai citu akūtās sāpju terapijas medikamentu atcelšanu. Tam pamatā ir atklājums, ka medikamentoza profilakse ar tradicionālo pretsāpju medikamentu līdztekus lietošanu ir mazefektīva vai neefektīva. Labāka efektivitāte profilaktiskai terapijai ir tad, ja pretsāpju medikamentus nepārdozē, tāpēc par profilakses nepieciešamību pieņem 6un vairāk migrēnas lēkmes mēnesī;
nākamā indikācija ir stāvoklis pēc pārciesta migrenoza smadzeņu infarkta. Šajā gadījumā tā jau būs recidīva profilakse;
nākamā pacientu grupa, kam būtu rekomendējama profilaktiska migrēnas terapija, ir pacienti, kuriem ir relatīvas vai absolūtas kontrindikācijas triptānu lietošanai un tradicionālie pretsāpju medikamenti nav pietiekami efektīvi lēkmes kupēšanai. Šajā grupā varētu būt pacienti ar koronāro sirds slimību.
otro indikāciju grupu veido pacienta ciešanas. Pacientiem, kuri ļoti slikti panes migrēnas lēkmes, kuriem ir izteiktas auras, neapmierinoša lēkmes kupēšanas terapija, vai tie, kam atsākas galvassāpes pēc sākotnēji efektīvas triptānu izmantošanas un turpinās dienām ilgi, arī var rekomendēt medikamentozo profilaksi. Indikācijas šādai terapijai saskaņo ārsts ar pacientu kopīgi, jo ilgstošai sadarbībai pacients būs gatavs tikai tad, ja izpratīs terapijas būtību.
1. tabula
Migrēnas medikamentozas profilakses algoritms [7]
Terapijas mērķis ir nepieļaut medikamentu izraisītas galvassāpes un mazināt migrēnas lēkmju biežumu un intensitāti. Par labu terapijas efektu var uzskatīt lēkmju biežuma un intensitātes samazinājumu par 50%. Migrēnas medikamentozas profilakses algoritms apkopots 1. tabulā.
Medikametozās profilakses medikamentu izvēle
Pašreizējās vadlīnijās ir minētas sešas pirmās izvēles substances (metaprolols, propranolols, bisoplolols, flunarizīns, topiramāts, valprojskābe) un astoņas otrās izvēles substances (amitriptilīns, venlaflaksīns, gabapentīns, naproksēns, acetilalicilskābe, magnijs, B2 vitamīns un pestwurz ). [7 ] Migrēnas profilakses medikamentu starta un mērķa devas apkopotas 2. tabulā.
2. tabula
Migrēnas profilakses medikamentu starta un mērķa devas [7]
Migrēna gados veciem pacientiem
Ja jauniešu un pieaugušo vidū galvassāpes un arī migrēna ir ļoti izplatīta problēma, tad gados vecākiem cilvēkiem šī prob lē ma aiziet otrajā plānā, jo dažādas citas slimības kļūst nozīmīgākas. Biežāk sastopamas ir trijzaru nerva neiralģijas, un noteikti jāatceras, ka līdz ar vecumu pieaug dažādu intrakraniālu tilpuma procesu varbūtība, tāpēc jābūt ļoti uzmanīgiem pret pirmreizējām vecāka gadagājuma pacientu galvassāpēm. Šo pacientu ārstēšanā jāatceras arī par iespējamām aknu un nieru ierobežotajām funkcionālajām spējām arī bez konkrētas šo orgānu saslimšanas.
Tikai 2-3% no visiem migrēnas pacientiem savu pirmo migrēnas lēkmi piedzīvo ap 50 gadiem. Ar vecumu migrēnas lēkmes var kļūt retākas un mazāk izteiktas. Nereti var izzust migrēnas aura, kas bija vērojama jaunākā vecumā, vai parādīties jauna migrēnas forma - migrēnas aura bez galvassāpēm. Iemesls migrēnas apdzišanai līdz ar vecumu varētu būt plaši izplatīta beta blokatoru un kalcija antagonistu lietošana gados veciem pacientiem. Tāpat ir iespēja, ka dažādas blakusslimības var pasliktināt slimības gaitu un apgrūtināt migrēnas lēkmju kupēšanu.
Triptānu grupas medikamenti atļauti tikai pacientiem līdz 65 gadu vecumam, jo trūkst pietiekamu klīnisko pētījumu gados vecu pacientu grupā. Īpaši problemātiski tas kļūst pacientiem, kam triptāni bijuši ļoti efektīvi lēkmes kupētāji. Pēc 65 gadu vecuma grūti atrast alternatīvu. Arī smaga arteriāla hipertensija un smadzeņu asinsrites slimības, kas daudz biežāk sastopamas gados veciem pacientiem, ir kontrindikācija triptānu lietošanai.
Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana gados veciem pacientiem ir saistīta ar daudz lielāku šo medikamentu radīto blakņu risku. Var veidoties nevēlamas zāļu mijiedarbības ar antikoagulantiem, antihipertensīvajiem, urīndzenošajiem un glikēmiju koriģējošajiem medikamentiem.
Ja pieņemšanā ierodas pacients, kas ikdienā lieto 9 dažādus medikamentus, ir stipri problemātiski atrast iespēju pievienot vēl vienu drošu medikamentu sāpju remdēšanai. Tāpēc šīs vecumgrupas pacientiem iesaka maksimāli intensīvi izmantot nemedikamentozo profilaksi un uzvedības terapijas metodes, proti:
stingra miega-nomoda režīma ieturēšana;
iespējamo trigerfaktoru novēršana;
regulāras ēdienreizes;
pietiekama šķidruma daudzuma uzņemšana.
Ar pēdējo punktu gados veci cilvēki grēko īpaši izteikti. Iespēju robežās būtu vēlamas arī kādas relaksācijas metodes apguve un tādu blakusslimību kā depresija un stresa radīti traucējumi savlaicīga diagnostika un terapija. [6 ]
Hroniska migrēna
Ir parādījusies arī jauna diagnoze - hroniska migrēna. Par hronisku migrēnu var runāt tad, ja migrenozas galvassāpes ir 15 un vairāk dienu mēnesī. Svarīgi hronisku migrēnu diferencēt no pretsāpju medikamentu izraisītām galvassāpēm, kas šo pacientu grupā sasniedz 80%. Agrāk migrēnas hronifikāciju aprakstīja kā pārliekas ergotamīna preparātu lietošanas sekas. Vēlāk pierādīja, ka arī pretsāpju medikamenti - un īpaši kombinētie preparāti, kā arī barbiturāti un opiāti - var izsaukt ilgstošas galvassāpes. Pārlieku bieža triptānu grupas medikamentu lietošana migrēnas pacientiem lielākoties vispirms izsauc migrēnas lēkmju frekvences palielināšanos, savukārt ergotamīna preparāti - truli spiedošu galvassāpju kombināciju ar biežām migrēnas lēkmēm.
Izvēles terapija ir medikamenta atcelšanas kurss ambulatori vai stacionāri. Atcelšanas kursu efektivitāte triptānu gadījumā ir daudz iedarbīgāka. Gandrīz visi opiātu lietotāji sastopas ar medikamentozo galvassāpju recidīviem. Jaunākie pētījumi pierāda topiromāta efektivitāti gan hroniskas migrēnas, gan medikamentu izraisītu galvassāpju terapijā. [4 ]
Noslēgums
Lai gan migrēna nav izārstējama, migrēnas pacientiem noteikti ir iespējams palīdzēt. Svarīgi būtu atcerēties klasiskos migrēnas simptomus un laikus diagnosticēt saslimšanu, lai nepiepulcētu pacientu jaukta tipa galvassāpju saimei, kad pamatsaslimšanu diagnosticēt ir daudz grūtāk. Kompleksa terapija un abpusēja pacietība noteikti dos pozitīvus rezultātus. Lai veicas!
