Izmaiņas maksts mikroflorā

Pētījumos pierādīts, ka apmēram 95 % gadījumu patoloģisku izdalījumu no maksts iemesli ir bakteriālā vaginoze, Candida vulvovaginīts, Trichomonas vaginalis, seksuāli transmisīvu slimību ierosināts cervicīts.

Normāla maksts mikroflora

Maksts ir dinamiska ekosistēma: piedzimstot tā ir sterila, dažās dienās pēc dzimšanas to kolonizē dažādi, pārsvarā Grama pozitīvi mikroorganismi (anaerobās baktērijas, stafilokoki, difteroīdās nūjiņas u.c.). Vagīnas pH līmenis līdz menstruāciju sākumam ir tuvu 7,0. Iestājoties pubertātei, estrogēnu ietekmē vagīnas sieniņa kļūst biezāka (līdz 25 epitēlija kārtām). Epitēlijšūnās palielinās glikogēna daudzums, maksts mikroflorā sāk dominēt laktobaktērijas (lielākā daļa no tām ir Lactobacillus acidophilus), bet maksts pH līmenis pazeminās zem 4,5. Šāds pH saglabājas līdz menopauzei, kad atkal sāk mazināties estrogēnu daudzums un atjaunojas jauktais mikrofloras sastāvs: anaerobās baktērijas, stafilokoki, streptokoki, difteroīdās nūjiņas u.c., bet maksts pH līmenis paaugstinās līdz 6,0.

Normālā maksts mikroflorā dominē lactobacilli koncentrācijā 107 1 ml, turklāt aerobās floras ir 2—5 × vairāk nekā anaerobās.

Izdalījumi ir bez smakas, dzidri vai bālgani, viskozi, homogēni, pH < 4,5. Tie veidojas no dzemdes kakla gļotām, maksts asinsvadu transudāta caur tās sieniņu un maksts gļotādas daudzkārtainā plakanā epitēlija, kas pastāvīgi noārdās. Maksts floras un izdalījumu apjomu ietekmē dažādi faktori:

• sievietes vecums,
• menstruālā cikla fāze (estrogēnu un progesterona līmenis un to attiecība),
• seksuālā aktivitāte,
• grūtniecība,
• higiēna,
• izvēlētā kontracepcijas metode,
• medikamentu lietošana,
• sievietes vispārējais veselības stāvoklis,
• uztura īpatnības,
• psihiskās veselības stāvoklis u.c.

Izmaiņas maksts mikroflorā

Pie iepriekš veselas maksts gļotādas iekaisīgām pārmaiņām galvenokārt vainojamas izmaiņas normālās maksts mikrofloras līdzsvarā. Normāla maksts mikroflora ir 10—20 dažādu tipu laktobaktēriju kokteilis, kas kolonizē maksts gļotādu, nodrošinot to ar aizsargfaktoru — pienskābi, tādā veidā regulējot un ierobežojot anaerobās mikrofloras augšanas iespējas. Laktobaktērijas spēj veidot aizsargājošu, īpaši plānu plēvīti, kas nodrošina mikroorganismu adhēzijas nespēju pie maksts gļotādas epitēlija šūnu virsmas.

Laktobaktēriju klātbūtne makstī ir galvenais elements, kas nodrošina veselu maksts vidi: producējot pienskābi, ūdeņraža peroksīdu, bakteriocīnus (toksīnus, ko ražo mikroorganisms, kas inhibē līdzīgas vai tuvas izcelsmes citu baktēriju celmu augšanu), tiek bloķēta patogēno mikroorganismu piestiprināšanās maksts epitēlija šūnām, to vairošanās.

Interesanti, ka kohortas pētījumos, kur priekšlaicīgas dzemdības aprakstītas kā viena no smagākajām dzemdniecības problēmām un to etioloģija, pierādīts, ka samazināts laktobaktēriju skaits un izmainīta maksts mikroflora norāda uz palielinātu priekšlaicīgu dzemdību risku.

Vulvovaginālā kandidoze

Epidemioloģija

Diagnozes biežums strauji pieaug no 17 gadu vecuma, bet 25 gadu vecumā 50 % sieviešu ir piedzīvojušas vismaz vienu vulvovaginīta epizodi. Visbiežākais vulvovaginīta ierosinātājs ir Candida dzimtas pārstāvji. 75 % no visām sievietēm kaut reizi dzīvē piedzīvojušas vulvovaginālas kandidozes epizodi, aptuveni 50 % sieviešu konstatē recidīvu, bet apmēram 5 % šo sieviešu attīstās periodiska vulvovagināla kandidoze, ko definē kā ≥ 4 vulvovaginālas kandidozes epizodes 12 mēnešos.

Riska faktori un profilakse

Galvenie vulvovaginālās kandidozes riska faktori:

• cukura diabēts,
• bieža antibakteriāla terapija,
• spermicīdu lietošana,
• kombinētās orālās kontracepcijas lietošana,
• mehānisks vulvovaginālās zonas kairinājums (ciešs apģērbs veicina lokālu temperatūras paaugstināšanos).

Atkārtotas vulvovaginālas kandidozes profilaksei visbiežāk pēc intermitējošas shēmas izrak-sta azolu grupas preparātus, tomēr jāatzīmē, ka nav pētījumu, kas apliecinātu profilaktiskas terapijas efektivitāti.

Perspektīvā kohortas pētījumā, kur sievietes profilaktiski lietoja pretsēnīšu preparātus, konstatēja, ka recidivējošai vulvovaginālai kandidozei par spīti profilaktiskajai terapijai (visbiežāk ar azolu grupas medikamentiem) ir šādi statistiski ticami riska faktori: sievietes vecums zem 40 gadiem, anamnēzē bakteriālā vaginoze, paradums lietot higiēniskos biksīšu ieliktnīšus, valkāt zeķubikses, uzturā lietot dzērveņu sulu un produktus, kas satur acidofilas baktērijas.

Vulvovaginālās kandidozes iespējamie cēloņi pa vecumposmiem apkopoti tabulā.

Ārstēšana

Ja simptomi nemazinās vai ja simptomi atkārtojas divus mēnešus, jāsāk nopietnāka ārstēšana atbilstīgi slimības izraisītājam (bakteriāla, sēnīšu vai parazītu izraisīta infekcija). Paralēli standarta terapijai iesaka lietot arī atsevišķus laktobaktēriju celmus. Lakto-baktērijas, kas pārstāv veselas maksts mikrofloru, ir dabiskās aizsardzības pamatelements pret infekciju. Ir vairākas laktobaktēriju sugas, kam atšķiras piesaistes spēja maksts epitēlija šūnām, kas arī ir galvenais uzvaras kaldinātājs cīņā pret anaerobiem un kandidu.

Lai novērtētu laktobaktēriju efektivitāti, izvērtē vairākas celmu īpašības:

• spēju piesaistīties maksts epitēlija šūnām un šīs piesaistes rezultātā konkurēt par brīvajām vietām ar patogēno mikrofloru,
• spēju persistēt un kolonizēt maksts vidē,
• baktericīdu komponentu sintēzi, arī organiskās skābes, kas pazemina maksts pH līmeni, ūdeņraža peroksīdu, bakteriocīniem līdzīgas vielas un bioloģiski virsmaktīvās vielas, tādā veidā in vitro kavējot pat tādu patogēnu kā Escherichia coli un Streptococcus agalactiae augšanu.

Pēc literatūras apskata jāsecina, ka daudzi pētījumi par probiotiķu lietošanu vulvovaginālas kandidozes profilakses terapijā ir metodoloģiski neprecīzi un nekorekti, jo tiem bijis mazs pacienšu skaits un nav bijis kontroles grupu.

Bakteriālā vaginoze

Bakteriālās vaginozes gadījumā notiek izmaiņas maksts ekosistēmā: normālā Lactobacillus morfotipa mikroflora tiek aizvietota ar anaerobiem mikroorganismiem — Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. Šīs nūjiņas vairojoties izdala vielas, kas labvēlīgi ietekmē vēl citu anaerobo mikroorganismu vairošanos (Peptococcus, Peptostreptococcus u.c.). Rezultātā attiecības starp aerobiem un anaerobiem mikroorganismiem mainās par labu anaerobajiem. Simtiem reižu palielinās mikroorganismu skaits uz vienu gramu audu. Arī vīriešu uroģenitālajos orgānos var būt sastopama šī mikroflora. Tā kā bakteriālās vaginozes gadījumā iekaisuma reakcija ir vāji izteikta, tad leikocītu skaits materiālos no uretras un maksts ir mazāks par epitēlijšūnu skaitu, leikocīti var arī izpalikt. Dzemdes kakla materiālā leikocītu skaits var būt arī palielināts, bet tas nav saistāms ar bakteriālās vaginozes mikrofloru, kas kopā ar normālo floru sastopama vīriešu un sieviešu uroģenitālajos orgānos un var neradīt diskomfortu pacientam.

Anaerobās mikrofloras savairošanos veicina nekārtīgi dzimumsakari, spermicīdi, hormonu preparāti, maksts skalošana, neatbilstīga higiēna, intrauterīna spirāle, citas infekcijas, medikamentu lietošana.

Diagnostiskie kritēriji

Bakteriālās vaginozes diagnostiskie kritēriji (Amsela kritēriji):

• daudz bālganu izdalījumu, ko konstatē apskatē ar spoguļiem,
• maksts pH > 5,
• pozitīvs amīnu tests (maksts sekrētam uz priekšmetstikliņa uzpilina 10 % kālija hidr-oksīda (KOH) šķīduma; bakteriālās vaginozes gadījumā novēro raksturīgu smaku),
• laboratoriskā atrade: bakteriālās vaginozes mikrofloras atrade ir pozitīva (tā uzskata vairākums pētnieku), ja 2—3 redzeslaukos atrastas 1—3 Clue šūnas vai ja redzeslauki biezi nosēti ar šo raksturīgo mikrofloru, proti, ja floras daudzums vismaz 2—3 redzeslaukos vērtējams ar četriem krustiem (vismaz 60 baktēriju redzeslaukā). Krustu sistēmu gan pēdējā laikā lieto retāk.

Ārstēšana

Sievietēm, kam konstatēti bakteriālās vaginozes diagnostiskie kritēriji, terapiju var piedāvāt, tomēr 5—50 % gadījumu novēro pašizārstēšanos, nelietojot nekādus medikamentus. Ja sievietei nav sūdzību un nav arī bakteriālās vaginozes objektīvas atrades, bet mikrobioloģiski konstatē Gardnerella vaginalis, terapija nav nepieciešama.

Medikamenti

Praktiski terapijā izraksta perorālos antibakteriālos līdzekļus kombinācijā ar lokāliem antibakteriāliem medikamentiem un maksts mikrofloru uzlabojošiem medikamentiem, jo vairākos pētījumos pierādīts, ka, atsevišķi lietojot vienu vai otru formu, ār-stēšanas rezultāts ir sliktāks. Terapijas uzdevums ir gan ārstēt antibakteriāli, gan noregulēt pienskābes līmeni makstī, atjaunot maksts dabisko pH līmeni, panākt Lactobacillus vairošanos, vienlaikus palielināt arī organisma vispārējās aizsargspējas, līdztekus specifiskiem medikamentiem lietojot imunitāti stimulējošus preparātus.

Izvēles preparāts bakteriālās vaginozes ārstēšanai ir metronidazols. Ja ārstēšana ar metronidazolu ir neveiksmīga, to nomaina pret citu preparātu un ārstē arī partneri. Ja paciente nepanes metronidazolu (slikta dūša, vemšana, reiboņi), izvēlas citu preparātu.

Grūtniecība

Metronidazola lietošana nav kontrindicēta grūtniecības laikā (labāk pēc 12. grūtniecības nedēļas). Ja grūtniecei nav īpašu sūdzību un iztriepē atrod tikai Gardnerella vaginalis bez Mobiluncus klātbūtnes, ārstēšana var būt profilaktiska, lietojot imūnstimulējošus preparātus un maksts mikrofloru uzlabojošas svecītes.

Abu partneru ārstēšana

Nav pierādīts, ka bakteriālās vaginozes gadījumā vienlaikus jāārstē arī partneris, taču, ja ār-stēšanas kurss bijis neefektīvs, tas jāatkārto pēc menstruācijām divus trīs ciklus un tad vajadzētu ārstēt arī partneri.

Jaunākās tendences

Maksts mikrofloras uzlabošanai pēc antibakteriālās terapijas palīdz probiotikas — uztura bagātinātāji, kas satur dažādas baktērijas: tie palīdz ātrāk normalizēt organisma dabisko mikrofloru, atjaunot funkcijas un normālu darbību. Šos preparātus dala divās grupās: prebiotikas un probiotikas.

Svarīgi izprast to atšķirības un iedarbību. Prebiotikas ir nesagremojamas balastvielas, kas labvēlīgi iedarbojas uz organismu, veicinot organismam labvēlīgo baktēriju augšanu un aktivitāti, kalpojot par barību. Ja ir izjaukts mikrofloras līdzsvars, tad labākā izvēle ir lietot prebiotikas un probiotikas komplektā, jo, nokļuvušas organismā, tās ļoti intensīvi sāk darboties simbiozē. Cilvēka normālā mikroflora veido daudzskaitlīgas ekoloģiskās nišas uz ādas, gļotādām un zarnu traktā. Maksts mikrofloras uzlabošanai labi palīdz vaginālās lodītes ar probiotiķiem. Taču ne mazāk svarīgi, īpaši recidivējošos gadījumos, ir regulāri un, iespējams, arī ilgstoši lietot perorālus probiotiķus.

KOPSAVILKUMS

• Normāla maksts mikroflora ir 10—20 dažādu tipu laktobaktēriju kokteilis, kas kolonizē maksts gļotādu, nodrošinot to ar aizsargfaktoru — pienskābi, tādā veidā regulējot un ierobežojot anaerobās mikrofloras augšanas iespējas.
• Visbiežākais vulvovaginīta ierosinātājs ir Candida dzimtas pārstāvji. 75 % no visām sievietēm kaut reizi dzīvē piedzīvojušas vulvovaginālas kandidozes epizodi.
• Ja vulvogalinālās kandidozes simptomi nemazinās vai ja simptomi atkārtojas 2 mēnešus, jāsāk nopietnāka ārstēšana atbilstīgi slimības izraisītājam (bakteriāla, sēnīšu vai parazītu izraisīta infekcija).
• Bakteriālās vaginozes gadījumā notiek izmaiņas maksts ekosistēmā: attiecības starp aerobiem un anaerobiem mikroorganismiem mainās par labu anaerobajiem.
• Anaerobās mikrofloras savairošanos veicina nekārtīgi dzimumsakari, spermicīdi, hormonu preparāti, maksts skalošanas, neatbilstīga higiēna, intrauterīna spirāle, citas infekcijas, medikamentu lietošana
• Bakteriālās vaginozes ārstēšanai izraksta perorālos antibakteriālos līdzekļus kombinācijā ar lokāliem antibakteriāliem medikamentiem un maksts mikrofloru uzlabojošiem medikamentiem.