Izgulējumu ārstēšana. Kā izvairīties no izgulējumiem?

Definīcija

Izgulējums ir lokāls ādas un/vai dziļāko audu bojājums, kas rodas spiediena, bīdes un berzes spēku iedarbībā uz audiem.

Spiediens - perpendikulārs spēks uz laukuma vienību, kas saspiež audus starp ādu un kaulu izciļņiem, var radīt samazinātu audu perfūziju un išēmiju.

Bīde - spēks, kas nobīda ādu attiecībā pret dziļākajiem audiem paralēli tās virsmai. Šāda mīksto audu nobīde var radīt ādas asinsvadu gaitas un izliekuma izmaiņas, leņķveida deformāciju (īpaši asinsvados, kuri atrodas perpendikulāri ādai), kas noved pie asinsapgādes samazināšanās, išēmijas un nekrozes.

Berze - spēks, kas rodas starp divām virsmām savstarpējas kustības laikā. Berze rada nobrāzumu, kā rezultātā plānāks kļūst epidermas slānis, palielinās transepidermālā šķidruma zudums, veidojas macerācija, kas padziļina epidermālā slāņa bojājumu, veicina bīdes spēku iedarbību uz mīkstajiem audiem.

Izgulējumu lokalizācija

 Izgulējumi var veidoties visās ķermeņa vietās. Piecas biežāk sastopamās lokalizācijas:

• sacrum rajons,
• augšstilba kaula trochanter major reģions,
• tuberositas ischii reģions,
• papēži,
• laterālās potītes.

Metode iedalāma posmos:

• profilakse - riska faktoru izvērtēšana un profilaktisko pasākumu veikšana,
• pacienta sākotnējā klīniskā izmeklēšana un izgulējuma izvērtēšana,
• aprūpes un ārstēšanas plāna izveide,
• aprūpes un ārstēšanas plāna realizācijas metodes,
• ambulatorās aprūpes principi ārstētiem pacientiem.

Profilakse

Viens no svarīgākajiem izgulējumu ārstēšanas aspektiem ir izgulējumu profilakse - lai izvairītos no nopietnu izgulējumu rašanās, kā arī pacientiem, kam jau ir izgulējumi kādā reģionā, no izgulējuma veidošanās citā reģionā. Īpaši tas attiecināms uz šādām pacientu grupām:

• hospitalizēti pacienti, kas stacionēšanas laikā ir guloši vai bezsamaņā,
• gados veci pacienti,
• gados jauni pacienti ar kvadriplēģiju vai paraplēģiju.

Riska faktori

Ir jānovērtē riska faktori.

I. Iekšējie riska faktori:

• kustību traucējumi vai nekustīgums,
• neiroloģiska slimība,
• jušanas traucējumi,
• akūta slimība,
• samaņas traucējumi,
• liels vecums vai mazs vecums,
• anamnēzē izgulējumu veidošanās,
• vaskulāras slimības,
• smagas hroniskas vai terminālas slimības,
• pazemināts barojums.

II. Ārējie riska faktori:

• spiediens,
• bīde,
• berze,
• ādas macerācija,
• medikamentu lietošana.

Ņemot vērā šos riska faktorus, ir izstrādātas vairākas riska novērtējuma skalas, kas tos novērtē kvantitatīvi skaitļos. Pazīstamākās ir Braden, Gosnell, Knoll, Norton, Waterlow un Douglas skalas. Pasaulē visplašāk lietotā riska novērtējuma skala ir Braden skala ar sešiem apakšpunktiem:

• jušana,
• ādas mitrums,
• pacienta aktivitāte,
• pacienta kustīgums,
• uzturs,
• bīde un berze.

Minimālais iespējamais novērtējums ir sešas balles, maksimālais - 23. Jo zemāks novērtējums, jo lielāks risks attīstīties izgulējumiem. Pēc autora datiem 18:

• 15-18 punkti - riska grupa,
• 13-14 punkti - vidēji augsta riska grupa,
• 10-12 punkti - augsta riska grupa,
• 6-9 punkti - ļoti augsta riska grupa.

Braden skala ir validēta, ar augstu uzticamību un specifiskumu.

Izgulējumu rašanās risks ir jāizvērtē katram pacientam, kas stacionēts medicīniskā aprūpes iestādē, sešu stundu laikā pēc uzņemšanas.

Izgulējumu novērošanas plāns

Katram pacientam, kam konstatēts izgulējumu veidošanās risks, jāizstrādā un jādokumentē izgulējumu novēršanas plāns. Plānā jāietver:

• ādas apskates,
• kontroles un kopšanas pasākumi,
• uztura saņemšanas plāns,
• kā arī aktivitātes un mobilitātes nodrošināšanas plāns.

Plānam jāietver konkrēti norādījumi: kurš veiks dažādus izgulējumu novēršanas pasākumus, cik bieži tas tiks darīts, kādi papildlīdzekļi tam ir vajadzīgi. Atbilstīgi plānam jāveic tā izpildes dokumentēšana un rezultātu izvērtēšana. Pēc plāna izveides jāveic regulāra dokumentēšana un rezultātu izvērtēšana dinamikā.

Pacienta sākotnējā klīniskā izmeklēšana un izgulējuma novērtēšana

Ja izgulējums jau ir izveidojies un sākotnējie pasākumi nedod efektu, jāveido pacienta individuālais izgulējuma ārstēšanas plāns un jāuzsāk ārstēšana. Vispirms jāveic vispusīga klīniska izmeklēšana:

• vispārējais veselības stāvoklis (akūta, hroniska vai termināla slimība, blakus slimības);
• lokālais izgulējuma brūces stāvoklis;
• izgulējuma anamnēze, līdz šim veiktā ārstēšana;
• lietotie medikamenti;
• klīniskās analīzes - pilna asinsaina, bioķīmija, urīna analīze, plaušu rtg, EKG, uzsējums no brūces (izslēgt MRSA) ar antibakteriālo jutību, izgulējuma rajona rtg un/vai DT, un/vai MRI;
• aktivitātes un kustīguma stāvoklis;
• poza (īpaši iegurņa deviācija);
• jušanas traucējumi;
• apziņas traucējumi;
• vispārējas infekcijas pazīmes;
• barojums;
• mazā iegurņa orgānu darbības traucējumi;
• asinsrites traucējumi;
• kaitīgie ieradumi un riska faktori;
• sāpes;
• psiholoģiskais stāvoklis;
• sociālais stāvoklis;
• kognitīvi traucējumi.

Izvērtējot vispārējo stāvokli, jābūt pārskatam par visām orgānu sistēmām - iepriekšējās saslimšanas epizodes, ārstēšana, pēdējā saslimšana, lietotie medikamenti, rekomendācijas, uzskaite reģistros.

Lokālā stāvokļa izvērtēšana: izgulējuma rašanās iemesls, izgulējuma lokalizācija, izgulējuma izmēri, izgulējuma pakāpe, izgulējuma eksudāta daudzums un raksturs, infekcijas lokālas pazīmes, sāpes, izgulējuma ārējais izskats, apkārtējās ādas stāvoklis, sinusa fistulas, smaka.

Izvērtējot izgulējuma izmērus, garumu nosaka pēc izgulējuma garākās, platumu pēc lielākās un dziļumu pēc dziļākās izgulējuma vietas. Izgulējuma laukumu un tilpumu nosaka, reizinot šos rādītājus. Izgulējuma dziļums jāmēra ar sterilas zondes palīdzību.

Izgulējuma pakāpe jānosaka saskaņā ar European Pressur Ulcera Advisory Panel klasifikācijas sistēmu. Lai gan ārstēšanas dinamika ir pozitīva, atkārtotas novērtēšanas laikā izgulējuma pakāpe nevar tikt samazināta.

Pressure sore status tool

Lai izgulējumu novērtēšanas rezultātus varētu kvantificēt un ērti novērtēt pozitīvu vai negatīvu dinamiku, ir izstrādāti vairāki standartizēti novērtējuma rīki. Izgulējumu lokālā stāvokļa novērtēšanai ar korekti veiktu ticamības pārbaudi un validāciju izmanto Pressure sore status tool (PSST).

Ir vairākas izgulējumu klasifikācijas sistēmas. Visplašāk lietotā klasifikācija Eiropā ir European Pressur Ulcer Advisory Panel izgulējumu klasifikācijas sistēma, tā tiek izmantota par pamatklasifikāciju. Lai precīzi izvērtētu ķirurģiskas iejaukšanās apjomu, papildus EPUAP klasifikācijai jālieto Shea vai Yarkony-Kirk klasifkācija (skat. tabulu).

Jākonstatē, kas ir bijis galvenais etioloģiskais faktors izgulējumam un kā līdz šim veikta ārstēšana - diagnostika, izmeklēšana, pārsiešanas un/vai citas ārstēšanas metodes, sistēmiskā/lokālā antibakteriālā terapija, rezultāti u. c. Pacientam jābūt veiktām klīniskām analīzēm, pēc kurām būtu iespējams spriest par pacienta vispārējo stāvokli.

Būtiska nozīme ir barojuma izvērtējumam. Lai pazemināta barojuma vērtējums tiktu objektivizēts, lietderīgi izmantot standartizētu barojuma noteikšanu ar Mulnutrition universal screening tool (MUST). Ar to iespējams noteikt malnutrīcijas risku, izmantojot ķermeņa masas indeksu (vai tā al ter na tī vas, piemēram, augšdelma vidus apkārtmēru, ja ķermeņa masa vai garums nav ticami nosakāms), svara zudumu (neplānotu), akūtas slimības ietekmi.

Obligāti jābūt izgulējuma papildizmeklējumiem - vizuālās izmeklēšanas metodes un uzsējums, kas sniedz informāciju par izgulējuma stāvokli.

Visiem III un IV pakāpes izgulējumu pacientiem ir jāveic magnētiskās rezonanses izmeklējums un/vai zem izgulējuma esošā kaula biopsija, lai pārliecinātos par osteomielīta esamību.

Obligāta ir izsaucēja bakterioloģiska noteikšana no audu kultūrām, asins kultūrām, lai, izdalot mikroorganismu, antibakteriālo terapiju varētu koriģēt atbilstīgi jutīgumam pret antibiotikām.

Atsevišķi izvērtējama jušanas un mentālā funkcija, kā arī kopējais pacienta aktivitātes līmenis, jo tas būtiski ietekmē ārstēšanas metodes izvēli, ārstēšanas plāna izveidi.

Sāpju izvērtēšanas mērķis ir atrast un novērst sāpju cēloni un/vai nodrošināt analgēziju. Izgulējumu pacienti visbiežāk sūdzas par sāpēm pārgrozīšanas laikā, pārsēju maiņas laikā, nekrotisko audu evakuācijas laikā.

Riska novērtējumu skalas - skalas, kas tiek izmantotas, lai apzinātu un izvērtētu un pārvērstu kvantitatīvos skaitļos galvenos izgulējuma rašanās riskus. Tiek lietotas Braden, Gosnell, Knoll, Norton, Waterlow un Douglas skalas. Visplašāk lietotā riska novērtējuma skala ir Braden skala.

Visiem pacientiem novērtē aktivitātes un mobilitātes līmeni, kas ir svarīgi, vērtējot izredzes (vai pacients varēs staigāt, pārvietoties ar palīgierīcēm, būs gulošs un tml.) un iespējamās ārstēšanas metodes.

Aprūpes un ārstēšanas plāna izveide un realizācijas metodes

Pēc izgulējumu pacienta novērtēšanas jāveido pacienta ārstēšanas plāns, kas jāsaskaņo ar pacientu un viņa ģimenes locekļiem. Pacienta ārstēšanas plānam jāietver: ārstēšanas mērķi (izgulējumu sadzīšana, dzīves kvalitātes uzlabošana, pacienta pašsajūtas uzlabošana u. c.) un līdzekļi to sasniegšanai.

Izgulējuma ārstēšanas plānam ir vairākas daļas.

Diēta un pilnvērtīgs uzturs

Lai sasniegtu labus ārstēšanas rezultātus, nepieciešams pilnvērtīgs uzturs. Kritēriji ir šādi: nepieciešamais enerģijas daudzums 30-35 kcal/kg/dn, proteīnu daudzums 1,0-1,5 g/kg/dn, šķidruma daudzums 1 ml/kcal/dn.

Lai izvērtētu pacienta stāvokli, izmanto objektīvus rādītājus. Bioķīmiskie kritēriji, kas norāda uz normālu barojumu:

• hemoglobīna līmenis virs 12 g/dl,
• seruma albumīna līmenis virs 3,5 mg/dl,
• transferīna līmenis virs 180 mg/dl,
• limfocītu līmenis virs 1500/m3.

Nepieciešama regulāra rādītāju kontrole ārstēšanas gaitā.

Spiediena slodzes kontrole

Mērķis ir izvairīties no izgulējuma rajona nospiešanas un vienlaikus izvairīties arī no citu rajonu apdraudējuma.

Visi guloši izgulējumu riska grupas pacienti ir jāgroza vismaz reizi divās stundās.

Katram pacientam veido un izpilda individuālu grozīšanas un repozicionēšanas plānu. Visiem riska grupas pacientiem, kam paredzēts veikt un/vai ir veiktas ķirurģiskas operācijas, lieto spiedienu samazinošas virsmas - matraču pārklājus, specializētas gultas (statiskas virsmas (pārdalot spiedienu plašākai audu zonai) un dinamiskas virsmas - mehāniski mainot atbalsta punktu).

Individuālais rehabilitācijas plāns

Šis plāns ietver pasīvus un aktīvus vingrinājumus, kuru mērķis - uzlabot muskuļu spēku, lokanību, koordināciju, tādējādi uzlabojot pacienta kustīgumu, aktivitāti un spēju patstāvīgi pārvietoties un apkopt sevi. Ar pacientu strādā rehabilitologs, ergoterapeits.

Izgulējuma brūces aprūpe un brūces kolonizācijas vai infekcijas kontrole

Nekrotisko audu evakuācija veselo audu robežās (debridement) un brūces attīrīšana.

Metodes nekrotisko audu evakuācijai:

• Asā audu ekscīzija. Asa ķirurģiska bojāto audu ekscīzija ir vienīgā metode, ja pacientam ir lokālas vai vispārējas infekcijas pazīmes. Pārējos gadījumos var tikt izmantota jebkura no metodēm. Asai nekrotisko audu evakuācijai tiek izmantots skalpelis, šķēres vai citi asi ķirurģiskie instrumenti. Izmanto plašu izgulējumu nekrotisko audu evakuācijai. Visātrākā metode.
• Mehāniska. Mehāniskā nekrotisko audu evakuācijā izmanto lokālu mehānisku spēku. Neselektīva metode, var tikt bojāti veselie audi.

• Biežāk izmantojamās tehnoloģijas:
  • wet-to-dry pārsēja izmantošana;
  • hidroterapija - audu evakuācija, izmantojot kontrolēta spiediena fizioloģiskā sāls ūdens šķīduma strūklu. Kontrindikācijas - tīras, granulējošas brūces.

• Enzimātiska. Izmanto lokālus pārsējus, kas satur enzīmus nekrotisko audu šķelšanai. Nodrošina ievērojami lēnāku nekrotisko audu evakuāciju nekā asa vai mehāniska metode, taču priekšrocība - nebojā veselos audus.
• Autolītiska. Izmanto dažādus sintētiskus brūču pārsējus, kas saglabā brūcē mitru vidi, ļaujot brūces dabiskajiem enzīmiem sagremot devitalizētos audus. Lēnākā no visām metodēm un ir izmantojama tajos gadījumos, kad pacients nepanes citas nekrotisko audu evakuācijas metodes. Kontrindikācijas - inficētas brūces, pacienti ar imūndeficītu, brūces ar sausu gangrēnu.
• Bioloģiska.

Pieejamas arī dažādas jauktas nekrotisko audu evakuācijas metodes, piemēram, ultraskaņas hidroterapijas aparāts, kas parastu hidroterapijas mehānisku metodi papildina ar ultraskaņas iedarbību, tādējādi uzlabojot mehāniskās metodes efektivitāti, bet radot mazāk sāpju un diskomforta nekā ar aso metodi.

Pārsēji

Lieto pārsēju, kas saglabā brūces mitrumu, bet apkārtējos audus sausus:

• no brūces tiek novadīts eksudāts un toksiskas vielas,
• tiek saglabāts augsts mitruma līmenis starp brūci un pārsēju,
• tiek nodrošināta gāzu apmaiņa,
• tiek nodrošināta termiska izolācija,
• tiek nodrošināta aizsardzība pret sekundāru infekciju,
• ir noņemams, neradot brūces traumu.

Izmantojamie līdzekļi - absorbenti, impregnētie pārsēji, plēves pārsēji, putu polimēru pārsēji, hidrogeli, kserogeli, hidrokoloīdi. Konkrēto pārsienamo lī dzekli izvēlas atkarībā no brūces stāvokļa (melns-dzel tens-sarkans).

Lokāla infekcija     

Visas vaļējas izgulējumu brūces tiek kolonizētas ar baktērijām, tomēr ne vienmēr baktēriju klātbūtne izsauc izgulējuma vai organisma infekciju. Par infekciju var runāt tajos gadījumos, ja notiek baktēriju proliferācija un invāzija veselajos audos. Ja tiek konstatēta lokāla infekcija - jāuzsāk ārstēšana ar lokāliem antibiotiskiem līdzekļiem, kam jābūt efektīviem pret gramnegatīviem, grampozitīviem un anaerobiem mikroorganismiem.

Tā kā līdz pat 25% no nedzīstošiem izgulējumiem ir saistīti ar blakus kaulu osteomielītu (un osteomielīts var būt par iemeslu brūces infekcijai pēc operatīvas ārstēšanas), tā esamība ir jānoskaidro pirms terapijas un atkarībā no atrades jāsāk terapija.

Pacientiem ar bakteremiju, sepsi, celulītu (flegmonu) vai osteomielītu jānozīmē sistēmiskas antibiotikas, ņemot vērā antibakteriālo jutību.

Operatīva ārstēšana

Ķirurģiskas iejaukšanās mērķi:

• novērst infekciozu komplikāciju progresiju (osteomielīts, sepse),
• samazināt proteīna zudumu caur brūci,
• uzlabot dzīves kvalitāti,
• samazināt pacienta atrašanās laiku slimnīcā un rehabilitācijas izmaksas,
• uzlabot pacienta higiēniskās un estētiskās vajadzības.

Ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas:

• ja konservatīva ārstēšana ir neefektīva,
• lai paātrinātu nekrotisko audu evakuāciju,
• lai komforta, ekonomijas vai brūces slēgšanas kvalitātes apsvērumu dēļ paātrinātu ārstēšanas rezultātus,
• lai panāktu pilnīgu mīksto audu defekta slēgšanu, kas radies izgulējuma veidošanās rezultātā.

Citas izgulējuma ārstēšanas tehnikas

Īpaši izdalāma negatīva spiediena terapija, kuras darbības mehānisms ir negatīva spiediena iedarbība uz brūci ar labvēlīgiem efektiem dzīšanai:

• liekā audu šķidruma un eksudāta aizvadīšana,
• infekciozo aģentu klātbūtnes samazināšana,
• granulācijas audu attīstības veicināšana,
• šūnu proliferācijas veicināšana.

Vēl izgulējumu ārstēšanā izmantojamas papildterapijas metodes:

• elektriskā stimulācija,
• hiperbāra oksigenācija,
• lāzera apstarošana,
• ultraskaņas terapija,
• dažādas topiskas bioloģiski aktīvas vielas, piemēram, augšanas faktori un medikamenti (neantibakteriāli).

Dzīšanu kavējošie faktori

Ir zināmi vairāki faktori, kas būtiski kavē sekmīgu dzīšanu. Dzīšanu kavējošo faktoru ierobežošana:

• smēķēšana un alkohola, narkotisko vielu lietošana;
• spasticitāte;
• infekcija/anbitakteriālo līdzekļu lietošana;
• urīnceļu aprūpe;
• vēdera izeja.

Iespējamās operatīvas ārstēšanas komplikācijas

• Hematoma,
• seroma,
• brūces atvēršanās (separation),
• lēvera nekroze,
• lēvera atvēršanās (dehiscence),
• brūces infekcija,
• abscess,
• osteomielīts,
• sepse,
• muskuļu atrofija,
• brūču sinusi,
• izgulējuma recidīvs,
• aspirācijas pneimonija,
• intraoperatīvs miokarda infarkts,
• dziļo vēnu tromboze,
• nāve.

Izgulējumu ārstēšana ir saistīta ar ilgstošu pēcoperācijas imobilizācijas periodu. Brūces dzīšanai nepieciešamas sešas līdz astoņas nedēļas, lai sasniegtu audu pietiekamu izturību. Līdz ar to pacientiem pēc izgulējumu operatīvas terapijas tiek nozīmēts sešas līdz astoņas nedēļas ilgs imobilizācijas periods. Slogošana un aktivizācija ir uzsākama pakāpeniski. Vismaz divas nedēļas operētajai vietai jānodrošina minimāla spiediena iedarbība.

Ambulatorās aprūpes principi

Galvenā nozīme ir profilaktiskiem pasākumiem un izglītošanai. Izgulējumu recidīvu galvenie riska faktori ir paviršība un neiesaistīšanās profilakses pasākumos.

Konstatēts, ka augstākais recidīvu risks ir pacientiem ar traumatisku paraplēģiju, vecākiem pacientiem, bet pacientiem ar netraumatisku paraplēģiju - vismazākais. Recidīvu risku mazina adekvāts sociālais atbalsts, bet to paaugstina reibinātāju vielu kaitīgi pārmērīga lietošana. Recidīvu risks ievērojami mazāks ir pediatriskiem pacientiem - 5% pēc anatomiskās lokalizācijas.

Liela nozīme recidīvu ierobežošanā un jaunu izgulējumu veidošanās novēršanā ir pacienta un viņu radinieku izglītošanai - visiem pacietiem pēc izgulējumu terapijas jānodrošina apmācības programma. Izglītošanas process ir ļoti svarīgs pacientam, taču tajā pēc iespējas jāiesaista arī konkrētās personas aprūpētāju loks, nosakot arī atbildības sadalījumu.

Pacients un iesaistītās personas tiek iepazīstinātas ar:

• izgulējumu etioloģijas un riska faktoriem,
• riska novērtēšanas pamatprincipiem,
• ādas novērtēšanas pamatprincipiem un metodēm,
• spiedienu samazinošo virsmu izvēli un izmantošanu,
• individuālu ādas kopšanas plānu,
• pozicionēšanas principiem,
• dokumentēšanu.

Pēc laika nepieciešama ambulatoras aprūpes plāna efektivitātes novērtēšana un nepieciešamības gadījumā korekcija. Recidīvu novēršanā galvenā nozīme ir plastikas ķirurgu sadarbībai ar fizikālās medicīnas un rehabilitācijas speciālistiem. Pēc izrakstīšanas no stacionāra katram pacientam tiek izveidots ambulatorās aprūpes plāns. Lai izvērtētu stāvokli un koriģētu ambulatorās aprūpes plānu, vizītes plānojamas ik divas nedēļas pirmā mēneša laikā, vienu reizi mēnesī turpmākos trīs mēnešus, kā arī vienu reizi pusgadā turpmākos gadus.