Pētījumi un to rezultāti
Pētījumos pierādīts, ka, kontrolējot hipertensiju un dislipidēmiju, ir iespējams samazināt mirstību. Jau pagājušajā gadsimtā pierādīja, ka statīni, pazeminot kopējo un zema blīvuma holesterīna līmeni, spēj mazināt mirstības rādītājus pacientiem ar koronāro sirds slimību. [2] Tādējādi statīnus var uzskatīt par galvenajiem medikamentiem, kas spēj glābt pacientus. [3] Tos plaši lieto gan primārajā, gan sekundārajā KVS profilaksē. [4]
ASCOT Lipid–Lowering Arm (LLA) pētīti 10 305 pacienti ar hiperholesterinēmiju, kas iepriekš netika koriģēta, — dalībnieki saņēma placebo vai atorvastatīnu 10 mg dienā. Rezultātā pierādīts, ka primārais gala mērķis — ne–fatāls miokarda infarkts (MI), ieskaitot “kluso” miokarda infarktu un fatālu KVS, par 36 % (kumulatīvais risks 0,64 []; p = 0,0005) mazinājās pacientiem, kas lietoja atorvastatīnu. Nozīmīga riska mazināšanās sasniegta vēl četros no septiņiem izvirzītajiem sekundārajiem mērķiem, piemēram, nepieciešamība pēc revaskularizācijas (21 %). Būtiski atzīmēt, ka mirstība visu iemeslu dēļ statīnu grupā mazinājās par 13 %. [5]
Dati no pētījuma HOPE–3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation–3) liecina, ka statīnu lietošana samazina kardiovaskulāro notikumu biežumu pacientiem ar mērenu sirds—asinsvadu sistēmas notikumu risku. Secināts, ka statīni nelielās devās (piemēram, rosuvastatīns 10 mg vai atorvastatīns 20 mg dienā) ievērojami mazināja KVS notikumu risku salīdzinājumā ar placebo saņēmējiem ar mērenu KVS risku bez iepriekš konstatētas koronārās sirds slimības (attēls). [6]
Lietojot atorvastatīnu 40 mg, pētījumos ZBL holesterīna līmeņa pazemināšanās tiek sasniegta par ~50 %, [7] kas atbilst arī novērojumiem praksē. Protams, iespējamas variācijas, jo dažiem pietiek ar mazāku devu, lai sasniegtu mērķa lipīdu līmeni, citiem tas nav iespējams pat ar statīniem maksimālajā devā.
Hipertensijas ārstēšanai ir ļoti plašs antihipertensīvo medikamentu klāsts, turklāt bieži lieto kombinēto terapiju — antihipertensīvos medikamentus no dažādām klasēm. [8]
Asinsspiediena kontrole
Jau pieminētajam pētījumam ASCOT asinsspiediena rezultātus rāda pētījuma atzars ASCOT Blood–Pressure–Lowering Arm (BPLA). Pētījumā iekļauti 19 342 hipertensijas pacienti ar trīs un vairāk KVS riska faktoriem (kreisā kambara hipertrofija, 2. tipa cukura diabēts, perifēro artēriju slimība, iepriekšējs MI vai tranzitora išēmiska lēkme, vīriešu dzimums, vecums vairāk nekā 55 gadi, mikroalbuminūrija vai proteinūrija, smēķēšana, pozitīva ģimenes anamnēze, plazmas kopējā holesterīna attiecība pret ABL holesterīnu ≥ 6).
Pēc nejaušības principa pacienti tika iedalīti divās grupās un saskaņā ar divām antihipertensīvās terapijas stratēģijām: amlodipīns +/- perindoprils vai atenolols +/- bendroflumetiazīds. Pētījuma rezultātā ne–fatālu MI, fatālu KVS, pirmreizēju stenokardiju, fatālas un ne–fatālas hroniskas sirds mazspējas (HSM) biežums pacientiem amlodipīna/perindoprila grupā mazinājies par 14 % (p = 0,005). Šiem pacientiem par 23 % mazinājies fatālu un nefatālu cerebrālu infarktu (CI) biežums un KVS notikumu skaits par 26 %, KVS mirstība par 24 %.
Tomēr, lai gan antihipertensīvo medikamentu klāsts ir plašs un iespējamas dažādas kombinācijas, vēl joprojām asinsspiediena optimālas kontroles līmenis vispārējā populācijā ir salīdzinoši zems. [9]
Grūtības praksē
Kāpēc praksē neizdodas tik bieži sasniegt asinsspiediena mērķus un optimālus holesterīna rādītājus, lai pacientus pasargātu no sirds—asinsvadu sistēmas, cerebrovaskulārām katastrofām?
Tas nav nepārprotami atbildams jautājums, tomēr viens no skaidrojumiem varētu būt šāds: izrak-stītie terapijas līdzekļi netiek lietoti pienācīgi, jo pacientu līdzestība ikdienā atšķiras no klīniskajos pētījumos īstenotās. Arī Latvijas iedzīvotājiem parasti ir vairāki riska faktori un blakusslimības, [10] tāpēc terapijā izmanto vairākus medikamentus, kuru režīmu ikdienā īstenot ir grūti un ilgtermiņā zūd motivācija. [11] Lisa Rosenbaum, MD, rakstā Beyond Belief — How People Feel about Taking Medications for Heart Disease [12] mēģina izskaidrot pacientu motivācijas trūkumu, ilgstoši lietojot medikamentus sirds—asinsvadu sistēmas ārstēšanai.
Autore secina, ka ārsta zināšanas un izpratne par procesiem ir nesalīdzināmi lielāka par pacienta zināšanām. Piemēram, ārsts, izrakstot statīnus, zina, ka šie medikamenti pasargā no asinsvadu katastrofām, tomēr slimnieku izpratne atšķiras. Pacients, lietojot vairākus medikamentus, jūtas slims, viņu biedē zāļu aprakstā izlasītās blakusparādības, subjektīvo sūdzību trūkums nepalīdz terapijas shēmu ievērot ilgstoši.
Klīniskais gadījums
Praksē mēs redzam daudz šādu pacientu. Lūk, par vienu no viņiem.
Uz ambulatoro pieņemšanu ieradās 56 gadus vecs vīrietis ar sūdzībām par galvassāpēm. Izteiktas asinsspiediena svārstības divus mēnešus, bieži ar paaugstinātu asinsspiedienu. Nedēļas laikā trīs reizes izsaucis neatliekamo medicīnisko palīdzību, pie ārsta ambulatori nav devies, stacionārā nav vērsies. Atzīmē, ka pirms gadiem pieciem viņam izrakstīti vairāki medikamenti (četri vai pieci), lai kontrolētu paaugstināto asinsspiedienu. Sākumā zāles lietojis pēc norādījumiem. Stabilizējoties arteriālā asinsspiediena rādītājiem, zāļu lietošana kļuvusi neregulāra. Pacients uzskatījis, ka medikamentu skaits ir ārkārtīgi liels, tāpēc to daudzumu samazināja pats. Medikamentu nelietošanas fonā pakāpeniski sāka sāpēt galva, pievienojās sāpes krūtīs. Par iemeslu sūdzībām pacients uzskatīja lielo tablešu skaitu. Zāļu dēļ baidījies lietot alkoholu, juties ierobežots. Rezultātā terapiju pakāpeniski pārtrauca.
No anamnēzes zināms, ka pacients ir smēķētājs ar 10 gadu stāžu. Nopietnas slimības un traumas vai operācijas dzīves laikā nav bijušas. Pirms trim gadiem veicis asins analīzes, kur konstatēta hiperholesterinēmija. Zāles hiperholesterinēmijas korekcijai nelietoja, taču ieturēja diētu.
Pēc objektīvas apskates — arteriālais spiediens 205/120 mmHg, ritmiska sirdsdarbības frekvence 58 ×/minūtē, vezikulāra elpošana 14 ×/minūtē, bez trokšņiem. Pacients adipozs, ķermeņa masas indekss 30,5 kg/m2. EKG novirzes no normas nekonstatē.
Asins analīzes: kopējais holesterīns 6,4 mmol/l, ABL holesterīns 1,41 mmol/l, ZBL holesterīns 4,40 mmol/l, triglicerīdi 1,30 mmol/l.
Rekomendācijas pēc vizītes:
- pārtraukt smēķēšanu,
- veikt regulāras fiziskas aktivitātes,
- mazināt lieko svaru,
- ievērot diētu,
- mazināt sāls daudzumu uzturā.
Medikamentozās terapijas rekomendācijas
Pacientam terapijā izraksta: atorvastatīnu 40 mg vienreiz dienā hiperholesterinēmijas dēļ, perindoprilu 10 mg un amlodipīnu 10 mg arteriālās hipertensijas ārstēšanai. Asinsspiediena radītāji normalizējās, bet, ņemot vērā iepriekš konstatēto līdzestības trūkumu, šie medikamenti pēc laika rekomendēti kombinācijā vienā tabletē.
Nepieciešāmās pārbaudes ambulatori
Ambulatori rekomendēts veikt veloergometriju, doplerogrāfiju brahiocefālajiem asinsvadiem (mērķa orgānu bojājuma izvērtēšanai), ehokardiogrammu, kā arī pēc mēneša atkārtot lipidogrammu, lai izvērtētu atorvastatīna efektivitāti. Pēc izmeklējumu veikšanas nepieciešama atkārtota vizīte pie kardiologa.
Rezultāti
Pēc piecām nedēļām, ierodoties uz atkārtotu vizīti pie kardiologa, pacients atzīst, ka galvassāpes vairs nav atkārtojušās, arteriālais spiediens ir kontrolēts (pacients uzrādīja rezultātus, ko fiksējis savā piezīmju grāmatiņā). Objektīvi: arteriālais asinsspiediens 130/80 mmHg, ritmiska sirdsdarbība 62 ×/minūtē, elpošana ritmiska, 14 ×/minūtē, bez trokšņiem.
Veikti izmeklējumi:
- lipidogramma (pēc 4 nedēļām): kopējais holesterīns 4,05 mmol/l, ABL holesterīns 1,65 mmol/l, ZBL holesterīns 2,02 mmol/l, triglicerīdi 0,77 mmol/l;
- doplerogrāfija kakla asinsvadiem: ACI dextra aterosklerotiska plātnīte ar 30 % stenozi un AV sinistra 50 % stenoze;
- ehokardiogrāfija: kreisā kambara izsviedes frakcija normas robežās — 58 %, viegla kreisā priekškambara dilatācija un kreisā kambara sieniņu hipertrofija, diastoliska disfunkcija — pseidonormalizācija;
- veloergometrija: datu par slodzes inducētu išēmiju nav.
Tā kā klīniskais stāvoklis labs, pacientam rekomendē turpināt sākto medikāciju, nemainot devu: atorvastatīna 40 mg/perindoprila 10 mg/amlodipīna 10 mg kombināciju.
Pārdomām
Kāpēc pacienti pārtrauc lietot medikamentus, dod sev “medikamentu brīvdienas” vai nelieto pienācīgas zāļu devas? Iemesli var būt dažādi, tomēr viens no objektīvajiem iemesliem ir lielais tablešu skaits, kas jālieto, lai sasniegtu vēlamo ārstēšanas rezultātu un kontrolētu vairākus riska faktorus. [13]
Zināms, ka saistība starp pacientu līdzestību (lietošanu pēc ārsta rekomendācijām) un KVS notikumu biežumu ir cieša. [14] Fiksētās kombinācijas uzlabo pacientu līdzestību, [15] ko rāda arī klīniskā gadījuma apraksts.
Noslēgumā
Samazinot tablešu skaitu, ir vieglāk īstenot ārsta parakstīto terapiju, tāpēc dzīvībai svarīgos medikamentus pacienti lieto regulāri. Fiksētu devu kombinācijas ir lietojamas ērtāk, praksē īstenojoties medikamentu efektivitātei un KV notikumu mazinājumam.
