Insulīnterapijas sākšana 2. tipa cukura diabēta pacientiem

Kuriem 2. tipa CD pacientiem jālieto insulīns?

Pirmā grupa ir indivīdi ar neapmierinošu diabēta kontroli: piemēram, ja vairāku perorālo pretdiabēta preparātu kombināciju pacients lieto optimālās devās (ievērojot kontrindikācijas un nieru funkciju) un pēc 3 — 6 mēnešiem nesasniedz glikēmijas mērķi (vairumam pacientu to raksturo HbA1c līmenis 7 — 7,5 %), viņam ir nepieciešams insulīns.

Otra grupa ir pacienti ar no jauna diagnosticētu 2. tipa CD, kuriem diagnozes noteikšanas brīdī HbA1c līmenis ir virs 10 %, jo laba diabēta kontrole šiem pacientiem, visticamāk, neizdosies bez insulīna (1. attēls).

Trešā grupa ir pacienti, kuri blakusslimību vai blakusparādību dēļ (pacienti ar hronisku nieru slimību, smagām aknu un sirds slimībām, grūtnieces, kopjami pacienti) nevar lietot lielāko daļu no hipoglikemizējošām tabletēm.

Pacientu aizspriedumi, klīniskā inerce un insulīnterapija

Dažkārt ārstam un pacientam ir skaidrs, ka insulīnterapija jāsāk, taču tas netiek darīts. Visbiežākais iemesls ir pacienta bailes no injekcijām vai uzskats, ka radīsies atkarība no insulīna un diabēts progresēs.

Lai pacientu pārliecinātu, izglītojošā sarunā jāskaidro, ka svarīgi ir nevis par jebkuru cenu atlikt insulīnterapijas sākšanu, bet nodrošināt labu diabēta kontroli, kas attālinās diabēta komplikāciju progresēšanu. Savukārt no klīniskā inerces var izvairīties, regulāri kritiski novērtējot pacienta diabēta kompensāciju. Mēs nedrīkstam visu atbildību par neapmierinošu diabēta kontroli uzvelt pacientam, norakstot to uz diētas kļūdām un mazkustīgu dzīvesveidu.

Ja gados relatīvi jaunam pacientam ar maz blakusslimībām gadiem ilgi HbA1c ir virs 7,5 %, terapija jāmaina (par CD terapijas individuālajiem mērķiem sīkāk vēstīts iepriekšējā publikācijā). Vispirms jāpārliecinās, ka pacients spēs ikdienā insulīnu sev injicēt pats, un jāierāda injekciju veikšanas tehnika. Ja to darīs cits, tad devu titrēšana un injicēšanas tehnika ir jāierāda šim cilvēkam (tuviniekam/kopējam).

Insulīna veidi

Lai imitētu insulīna fizioloģisko profilu organismā, ir vairāki insulīna veidi. Garas darbības insulīns, ko injicē vienreiz vai divreiz dienā, nodrošina bazālo insulīna līmeni, kas visvairāk ietekmē glikēmiju tukšā dūšā. Latvijā no šīs preparātu grupas ir cilvēka insulīns NPH (Protaphane, Insuman basal, Humulin N u.c.) un garas darbības insulīna analogi (insulinum glarginum, detemirum, degludecum).

Īsas darbības insulīns tiek injicēts pirms ēšanas, lai nepieļautu glikozes līmeņa pieaugumu pēc ēšanas. Varianti Latvijā ir īsas darbības insulīna analogi (insulinum lisprum, aspartum, glulisinum). Premiksētais insulīns, ko parasti injicē 2 — 3 reizes dienā, satur 25 — 50 % īsas darbības insulīna un 50 — 75 % NPH insulīna.

Kompetences un kompensācija

Insulinum humanum, aspartum, glulisinum, lisprum var izrakstīt jebkurš ārsts ar 100 % kompensāciju. Garā insulīna analogus insulinum glarginum, detemirum, degludecum sākumā ordinē endokrinologs un turpina ģimenes ārsts, ja pacientam ar C peptīda līmeni

Kā sākt insulīnterapiju?

Bazālais insulīns

Insulīnterapiju 2. tipa CD pacientiem sāk ar bazālo insulīnu, ar 10 vienībām reizi dienā vai devu aprēķina pēc formulas 0,1 — 0,2 vienības/kg. Piemeklējot devu, noteikti jākontrolē glikēmijas līmenis tukšā dūšā, jo 1 — 2 reizes nedēļā insulīna deva ir jāpalielina par 2 vienībām, līdz sasniegts pacienta individuālais glikēmijas mērķis tukšā dūšā (5,2 — 7 mmol/l lielākajai daļai pacientu).

Sākot insulīnu, visbiežāk jāatceļ sulfonilurīnvielas grupas preparātu lietošana (citādi palielinās hipoglikēmiju risks), taču pārējie pretdiabēta medikamenti nav atceļami, ja vien nav kontrindikāciju nieru un aknu funkcijas dēļ.

Īsas darbības insulīna pievienošana

Ja pacientam ir apmierinoša glikēmija tukšā dūšā, taču HbA1c trīs mēnešus pēc bazālā insulīna pievienošanas ir virs vēlamā mērķa, kā arī bazālā insulīna deva pārsniedz 0,5 vienības /kg, jādomā par injicējamās terapijas optimizāciju.

Endokrinologs var rekomendēt GLP–1 receptoru agonista pievienošanu, izvēloties kādu no kombinētajiem preparātiem (insulīns/liksizenatīds vai insulīns/liraglutīds). Otrs variants ir īsas darbības insulīna pievienošana pirms lielākās ēdienreizes vai premiksētais insulīns divreiz dienā. Terapijā pievienojot īsas darbības insulīnu, jāsāk ar četrām vienībām pirms lielākās ēdienreizes, glikozes līmeni kontrolējot divas stundas pēc ēšanas. Deva jāpalielina par 1 — 2 vienībām 1 — 2 reizes nedēļā, līdz sasniegts glikozes līmeņa mērķis pēc maltītes (8 — 10 mmol/l lielākajai daļai pacientu).

Dažiem pacientiem, pievienojot īsas darbības insulīnu, bazālā insulīna deva būs jāsamazina par 10 — 20 %. Ja trīs mēnešus pēc īsas darbības insulīna pievienošanas pirms lielākās ēdienreizes HbA1c pārsniedz normu, īsas darbības insulīnu pievieno vēl pirms vienas ēdienreizes un pēc nepieciešamības pāriet uz intensificēto insulīnterapiju (bazālā insulīna injekcija + īsas darbības insulīns pirms katras ēdienreizes). (2. attēls.)

Premiksētā insulīna titrēšana

Premiksēto insulīnu izraksta, ja nepieciešams gan garas, gan ātras darbības insulīns, taču ar iespējami mazāko injekciju skaitu dienā. Pārejot no bazālā insulīna, lietoto devu sadala un injicē pirms ēšanas no rīta (⅓ — ½) un vakarā (½ — ⅔), piemēram, ja pacients lietojis 20 vienības NPH insulīna un ir jāpāriet uz insulinum aspartum 30, varam izmantot šādas devas: 8 vienības pirms brokastīm, 12 vienības pirms vakariņām. Devas titrēsim pa 1 — 2 vienībām divreiz nedēļā, līdz sasniegts paškontroles mērķis tukšā dūšā un pēc maltītes. Pacienta izglītošanas reizē jāuzsver: lai izvairītos no hiperglikēmijas, pusdienām jāsatur maz ogļhidrātu.

Insulīnterapijas blaknes

Biežākās blaknes ir svara pieaugums un hipoglikēmijas. Hipoglikēmija diabēta pacientam tiek diagnosticēta, ja glikozes līmenis ir zem 4 mmol/l.

Ja pacientam, kuram tiek realizēta insulīnterapija, bieži (vairāk nekā piecas reizes divās nedēļās) novēro hipoglikēmijas, jāidentificē to iemesls (fiziska slodze, izlaista ēdienreize, ēdiens bez ogļhidrātiem) un jānovērš. Ja efekta nav, jāmaina terapija, piemēram, insulīna devas jāmazina par 10 — 20 %. Tāpat mazāks risks hipoglikēmiju attīstībai ir garas darbības insulīna analogu lietotājiem, salīdzinot ar NPH insulīnu.

Kopsavilkums

Insulīnterapijas sākšana nav jāatliek, ja pacientam ir neapmierinoši glikēmijas rezultāti. Insulīnterapiju sāk ar bazālo insulīnu un pēc nepieciešamības papildina ar īsas darbības insulīnu. Insulīna devas jātitrē, līdz sasniegts optimāls glikēmijas rezultāts, taču, ja pacientu bieži piemeklē hipoglikēmijas, ir jākoriģē terapija un/vai dzīvesveids.