Tā kā inhalējamo medikamentu lietošanas biežums un ilgums pieaug, visai bieži esam spiesti konsultēties ar zobārstiem par inhalatoru lietošanas blakusparādībām mutes dobumā: kserostomiju, kandidozi, kariesu, gingivītu un citām.
Inhalējamie medikamenti
Tādu obstruktīvo elpošanas slimību kā hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) un astma ārstēšanai bieži lieto inhalatorus. HOPS ir obstruktīvs, progresējošs, neatgriezenisks vidējo un sīko bronhu bojājums, ko pavada plaušu parenhīmas destrukcija (emfizēma) un ko raksturo samazināta gaisa plūsma izelpā. [18] Bronhiālā astma ir hronisks iekaisuma stāvoklis, kad rodas elpceļu konstrikcija un pastiprināti izdalās gļotas, apgrūtinot elpošanu. [34] Ar HOPS sirgst 4—10 % pieaugušo, astma skar 10 % bērnu un 5 % pieaugošo. [3]
Abu slimību gadījumā samērīgi slimības smagumam un kontroles pakāpei indicēta inhalatoru lietošana. Salīdzinot ar citiem terapijas veidiem, inhalētajiem medikamentiem ir augstāks terapeitiskais indekss, jo zāles stiprā koncentrācijā nokļūst tieši elpceļos, terapeitiskais efekts ir spēcīgs, bet sistēmiskās blaknes — nelielas. [3] Medikamentu ilgstoša lietošana un lielas devas bieži saistītas ar dažādām izmaiņām mutes gļotādā. [1; 13; 27]
Astmas ārstēšanā tiek lietoti divu veidu inhalējamie medikamenti:
- ārstējošie (kontrolējošie) medikamenti: inhalējamie glikokortikoīdi, ilgstošas darbības β2 adrenomimētiskie līdzekļi (salmeterols) pastāvīgai lietošanai, kuri aizkavē simptomu rašanos un nomāc astmatisko iekaisuma reakciju;
- atvieglojošie (glābjošie) medikamenti: īslaicīgas darbības β2 adrenomimētiķi (salbutamols), antiholīnerģiskie līdzekļi. Darbojas tūlītēji un tos izmanto lēkmes simptomu mazināšanai un profilaksei.
Preparātus lieto gan atsevišķi, gan kombinēti. [3] HOPS terapijā lieto īsas darbības β2 adrenomimētiķus, ilgas darbības β2 adrenomimētiķus, antiholīnerģiskos preparātus un metilksantīnus. Ja HOPS gaita ir smaga, pievieno inhalējamos glikokortikoīdus. [3; 18]
Ierīces, ko izmanto inhalējamo medikamentu ievadīšanai:
- virsspiediena dozētie aerosola inhalatori (pMDI),
- ar elpu aktivējamie dozētie inhalatori (MDI),
- sausa pulvera inhalatori (DPI),
- miglotāji (nebulizer). [3]
MDI un pMDI gadījumā medikamentu ieelpo aerosola veidā. Papildus izmanto krājtelpu, atvieglojot medikamenta iekļūšanu elpceļos. [1; 34] DPI gadījumā medikamentus ieelpo pulvera veidā. Medikamentu no miglotāja inhalē aerosola veidā ar sejas maskas palīdzību. [1]
Tikai 10—20 % medikamenta no inhalatora iekļūst elpceļos, atlikušais saglabājas mutes dobumā un rīklē. [1]
Bronhodilatatori jeb β2 agonisti
Pie šīs grupas pieder ilgstošas (salmeterols) un īslaicīgas (salbutamols) darbības β2 agonisti jeb adrenomimētiķi. Ilgstoša β2 agonistu lietošana saistīta ar palielinātu kariesa risku. To izskaidro β2 agonistu spēja samazināt siekalu sekrēciju un kompozīciju. [11; 28; 30] Samazināts siekalu daudzums un pazemināts siekalu pH līmenis var veicināt acidofilo lactobacillus un S. mutans pieaugumu [13; 15], radot skābu vidi demineralizācijai.
Potenciālu kariesa risku β2 agonisti rada arī tad, ja to saturā ir zems pH līmenis. [30] Levy ar līdzautoriem 2013. gada pētījumā aprakstīja, ka salbutamola lietotājiem ir lielāks kariesa risks: kariesa intensitātes radītājs KPEZ bija trīsreiz lielāks nekā kontroles grupai, taču beklometazona (kortikosteroīda) lietotājiem līdzīgs kā kontroles grupai. [20]
Kariesu var veicināt medikamenta lietošana naktī, papildu higiēnas pasākumu neievērošana. Salbutamola lietošana var izraisīt arī čūlošanos vaigu gļotādā un gingivītu, kas var būt kserostomijas sekas. [16]
Kortikosteroīdi
Pieder kontrolējošiem medikamentiem (beklometazons, budezonīds, flutikazons, fluziolīds u.c.). [3] Inhalēti kortikosteroīdi ir vājas organiskas skābes, ko nemetabolizē mutes dobuma baktērijas. Kritumu pH līmenī novēro, ja kortikosteroīdam pievienoti ogļhidrāti [34; 35], taču parasti nesasniedzot bīstami zemu pH līmeni. [27]
Kortikosteroīdu iedarbība vairāk saistīta ar spēju radīt imūnsupresiju un samazinātu siekalu plūsmu, [34] izraisot mutes dobuma sausumu, kas var skart 40 % budezonīda vai beklametazona lietotāju [19; 24], kuri lieto gan lielu (800 μg dienā) [24], gan nelielu (200—400 μg dienā) medikamenta devu. [19] Lietojot kortikosteroīdus, biežāk attīstās arī gingivīts un zobu problēmas. [19]
Inhalējamie kortikosteroīdi var izraisīt kandidozi (risks atkarīgs no medikamenta devas). [9] Ayinampudi ar līdzautoriem 2016. gada pētījumā norāda, ka budezonīds visbiežāk izraisa kandidozi un čūlas uz mēles virsmas. Flutikazona lietotājus biežāk skāra periodontīts un kserostomija. Pētījuma dalībnieku grupās nebija statistiski nozīmīgu atšķirību starp devu lielumu un bojājumu biežumu. [1]
Lietojot kortikosteroīdus, pacientiem ar kandidozi siekalās novēro samazinātu sekretoro imūnglobulīnu A (sIgA), salīdzinot ar tiem, kam pēc kortikosteroīdu lietošanas nav kandidozes. [14] sIgA ir antibakteriāla darbība, tas traucē patogēnu adhēzijai.
Lietojot kortikosteroīdus lielās devās, siekalās samazinās mucīna 5B proteīns. [22] Mucīns dod siekalām lubrikanta spējas, aizsargājot audus pret ārējiem faktoriem. [34]
Kombinētie preparāti
Lietojot β22 agonistus un kortikosteroīdus, var novērot nozīmīgu pH kritumu siekalās un siekalu plūsmas samazināšanos, tādējādi palielinot kariesa attīstības iespējamību un S. mutans daudzumu siekalās. [8; 13] Kādā pētījumā pēc salmeterola (50 μg/dienā) un flutikazona (100 μg/dienā) lietošanas ar DPI divreiz dienā novēroja tikai samazinātu siekalu plūsmu un palielinātu mutes aplikumu, taču neizmainītu sIgA. [27]
Lietojot salmeterola kombināciju ar beklometazonu, biežāk novēro gingivītu, čūlu veidošanos un sIgA kritumu siekalās, taču, lietojot tikai salmeterolu, var novērot pat sIgA pieaugumu — tas norāda, ka kortikosteroīdi rada samazinātu sIgA daudzumu siekalās. [10] Toties citā pētījumā secināts, ka, lietojot salmeterola un flutikazona kombināciju, sIgA izmaiņas nenovēro, taču novēro siekalu plūsmas samazināšanos. [27]
DPI un citi inhalatoru tipi
DPI pH līmenis (5,06+-0,34) parasti ir zemāks nekā MDI [16; 34; 35], radot risku zobu demineralizācijai [15], taču titrējamā aciditāte ir niecīga jeb spēja radīt eroziju salīdzinoši neliela. [34] DPI var saturēt laktozes monohidrāzi 12—25 μg vienā devā, kas mazina nepatīkamo medikamenta piegaršu, taču var palielināt kariesa riska veidošanos palielinātās titrējamās aciditātes dēļ (atšķirībā no tādiem DPI, kas nesatur laktozes monohidrāzi). [16; 34; 35]
Neviens no izmantotajiem inhalatoriem nespēj pH līmeni pazemināt zem 6, taču DPI rada lielāko pH kritumu [34], arī Godara ar līdzautoriem 2013. gada pētījumā nav novērojuši tiešu saistību starp kariesa attīstības biežumu un DPI lietošanu normālā režīmā; lielāku risku novēroja, ja DPI lietoja četras reizes dienā. [16] Visretāk simptomus rada miglotāji un MDI ar krājtelpu, visbiežāk izraisot gingivītu vai periodontītu. [1]
Medikamentu lietošanas ilgums
Lietošanas ilgums (no < 1 gada līdz > 2 gadiem) nenozīmīgi ietekmē siekalu buferkapacitāti, S. mutans koloniju lielumu, siekalu plūsmu [13], taču pētījums 2015. gadā liecina, ka, vienu gadu lietojot medikamentus, astmas pacientiem ir lielāks kariesa risks gan pastāvīgajos, gan piena zobos. [27] Šajā posmā biežāk novēro arī garšas izmaiņas, čūlas vaigu gļotādā, zobu bojājumus, gingivītu, smaganu palielināšanos un kserostomiju. [1]
Boskabady un līdzautoru pētījumā sliktāki rezultāti konstatēti pacientiem, kas medikamentu lietoja ilgāk par 11 gadiem, tātad medikamenta ilgstoša lietošana var veicināt kariesa attīstību. Pacienti lietoja beklometazonu, flutikazonu, salmeterolu, salbutamolu. [4] Ja medikamentus (salbutamolu, beklometazonu, budezonīdu) lieto 11—20 gadus, biežāk novēro čūlas uz mēles un vaigiem, zobu bojājumus, gingivītu vai smaganu palielināšanos un kserostomiju. [1] Lietojot inhalatoru vismaz 20 gadus, 50 % gadījumu novēro kandidozi, čūlas, smaganu pigmentāciju, gingivītu un papillu zudumu mēlei, 100 % gadījumu ir bojāti zobi un 83,3 % gadījumu attīstās kserostomija. [1]
Simptomātika
Kserostomija
Otrā biežākā izpausme aiz čūlām. [1] Raksturīga sausa mute ar samazinātu siekalu izdali. Klīniski izpaužas kā plaisu veidošanās, čūlošanās, epitēlija atrofija. [15] Novēro, lietojot β2 agonistus [11; 30], antiholīnerģiskus preparātus [7], inhalējamos kortikosteroīdus. [24; 34]
Čūlas
Biežākā izpausme mutes dobumā pēc inhalatoru lietošanas, īpaši 25—50 gadu vecumā. [1] Erozīvi bojājumi ar baltu pārklājumu un eritematozu robežu. [15] Čūlu veidošanās uz mēles un vaigu gļotādā saistīta ar kserostomiju un imūnsistēmas darbības nomākumu. [15] Imūnsistēmas darbības vājināšanos saista ar kortikosteroīdu lietošanu. [34]
Dentīna kariess
Dentīna kariesu rada disbalanss starp siekalām, aplikumu, zobu mikrofloru un pārtiku. [15] Samazināta siekalu plūsma un pazemināts mutes dobuma pH līmenis rada samazinātu siekalu buferkapacitāti un zobu spēju remineralizēties. [32] Samazinātas buferkapacitātes dēļ vieglāk veidojas skāba vide, kas veicina acidogēno baktēriju dzīvotspēju. [15] S. mutans ir galvenais kariozā procesa izraisītājs. [5] Samazinātā siekalu sekrēcija veicina arī vieglāku pārtikas pielipšanu zobu virsmai. [15]
β2 agonisti spēj samazināt siekalu sekrēciju un kompozīciju [11; 28; 30], kortikosteroīdi spēj samazināt sIgA un mucīna daudzumu siekalās, kas ir dabiski mutes dobuma audu un zobu aizsargfaktori [14; 22; 34], tātad gan β2 agonisti, gan kortikosteroīdi ir potenciāli kariesu veicinoši faktori.
Dažos pētījumos novērota lielāka S. mutans sastopamība un/vai augstāks KPEZ rādītājs pacientiem, kas lietoja inhalatorus [8; 13; 28], taču citos pētījumos KPEZ indeksa pieaugums vai S. mutans izmaiņas pēc inhalatoru lietošanas vai saistībā ar astmu nav novērotas. [5; 6; 12] Kādā pētījumā 2015. gadā astmas pacientu grupā novēroja pat zemāku KPEZ rādītāju nekā kontroles grupā (abas grupas ievēroja līdzīgu mutes dobuma higiēnu). Pētījuma rezultātus saistīja ar to, ka pacienti ievērojuši labu mutes higiēnu, 99 % gadījumu muti pēc medikamenta lietošanas izskalojuši, reti lietojuši saldinātus dzērienus [6] un ka medikamentu lietošana bijusi salīdzinoši reta, neradot paliekošas izmaiņas siekalu dziedzeros. [5; 12]
DPI var saturēt laktozes monohidrāzi, kas var radīt pastiprinātu kariesa veidošanās risku. [34] Risku rada arī ilgstoša inhalatoru lietošana: ja medikamentu lieto ilgāk par 11 gadiem, kariess attīstās biežāk neatkarīgi no inhalācijas paņēmiena. [4; 1]
2011. gadā meta–analīzē secināja, ka piena zobu sakodienā un pastāvīgajā sakodienā kariesa risks astmas pacientiem ir lielāks nekā tiem, kam astmas nav [2], līdzīgi secinājumi par piena zobiem ir arī pētījumā 2001. gadā.
Kariesa process sākas kā bojājums, kas ir atgriezenisks. Klīniski tas redzams kā krītaini plankumi uz zobu virsmas. Process var strauji progresēt par pelēcīgu vai melnu iekrāsošanos, kas vēlāk rada bojājumu. Bieži novērojams uz priekšzobiem un sānu zobu okluzālajām virsmām. [15]
Zobu erozija
Zobu eroziju rada samazināta siekalu buferkapacitāte un siekalu plūsma, ko saista ar β2 agonistu preparātiem. Samazinātās siekalu plūsmas dēļ skābi produkti un gastrointestināls reflukss var izraisīt zobu eroziju. [30; 34] Biežāk skar zobu palatinālās virsmas. [11] Pētījumi par medikamentu spēju izraisīt eroziju ir gan apstiprinoši [30], gan noraidoši. [11] Eroziju saista arī ar DPI, jo to pH līmenis parasti ir zemāks nekā citiem inhalatoru tipiem, un tas rada skābāku vidi siekalās, taču nesasniedz pH līmeni zem 5,5. [34]
Periodonta bojājumi
Periodonta bojājumi ir gingivīts un periodontīts. Astmas blakusparādība var būt smaganu asiņošana. [31] Tā rodas tad, ja siekalu spēja aizsargāt mutes dobuma audus ir vāja. To rada samazināta siekalu plūsma un samazināts sIgA daudzums. Samazinātu periodonta izturību novēro, lietojot inhalējamos kortikosteroīdus. [14; 29; 34] Biežāk novēro sievietēm. Gingivītu biežāk izraisa MDI un DPI, retāk miglotāji. Periodontīta gadījumā dati ir pretēji. [1]
Kandidoze
Rodas imūnsupresijas un pretiekaisuma terapijas dēļ, lietojot kortikosteroīdus. [21] Kandidozi biežāk novēro, ja medikaments lietots > 20 gadus. Biežāk rada DMI un miglotāji, it īpaši budezonīdu un flutikazonu saturošie. [1] Tie rada samazinātu siekalu plūsmu un mutes dobuma sausumu. [11; 28; 30; 34] Kandidozi novēro, ja ir samazināts sIgA. [14] Kandidozes risku ietekmē medikamenta deva. Dekhuijzen ar līdzautoriem 2016. gada pētījumā novēroja, ka retāk kandidoze attīstījās budezonīda un formoterola lietotājiem (iepretī flutikazona un salmeterola lietotājiem), taču to saistīja ar atšķirīgajām devām.
Turklāt novēroja, ka, lietojot flutikazona un salmeterola kombināciju pMDI tipa inhalatorā, ir mazāks risks kandidozei nekā ar DPI un papildu krājtelpas tipa inhalatoru. [9]
Visbiežāk kandidoze izpaužas kā pseidomembranozs bojājums, kas klīniski redzams kā baltas krāsas aplikums. [15]
Garšas izmaiņas un halitoze
Garšas izmaiņas novēro kserostomijas gadījumā un antiholīnerģisko preparātu lietošanas laikā [15], bet halitoze jeb slikta elpa rodas kserostomijas un mutes dobuma infekciju dēļ. [25]
Profilakse
Astmas pacienti kopumā retāk apmeklē zobārstu, īpaši tie, kas smēķē un kam trūkst vismaz sešu zobu. [23] Dažādi autori piedāvājuši pasākumus mutes dobuma aizsardzībai pēc inhalatoru lietošanas.
- Pacientu izglītošana par mutes dobuma veselību. [2; 13; 15; 23; 28; 34]
- Higiēnas ievērošana: [17; 23] zobus tīrīt divas reizes dienā [19] vai pēc ēdienreizes un diegot. [33] Papildinājums — īslaicīgi skalojumi ar 0,2 % hlorheksidīnu. [15]
- Mutes izskalošana pēc inhalatora lietošanas [17; 16; 19; 20; 27; 34] vai pirms gulētiešanas ar neitrālu pH saturošu šķīdumu (piens, ūdens, nātrija fluorīds 0,05 %), lai mazinātu skābo vidi un mutes sausumu [15; 34], taču nav pilnīga apstiprinājuma, ka tas ietekmē kariesa vai kandidozes attīstības biežumu. [20]
- Pareiza inhalatoru lietošana [15; 17; 34], krājtelpas izmantošana nodrošina maksimālu medikamenta nokļūšanu elpceļos. [15; 27; 34]
- Uzreiz pēc inhalatora lietošanas netīrīt zobus ar zobu birsti, lai nebojātu vājināto emalju. [15]
- Zobārsta apmeklējums ik pēc sešiem mēnešiem [15; 28; 34], profesionāla higiēna, mazinot periodontīta un gingivīta risku. [15]
- Vietēji uzklājamo fluorīdu (lakas, geli), fisūru silantu lietošana [13], fluora produkti palīdz apturēt kariozes procesu. [15]
- Bezcukura košļājamās gumijas siekalu plūsmas veicināšanai. [15; 34]
- Halitozi mazina, ārstējot kserostomiju. [15]
- Gastrointestinālā refluksa gadījumā nosūtīt pie gastroenterologa, lietot ļoti mazu kortikosteroīdu devu [34], var ārstēt ar protonsūkņu inhibitoru, piemēram, omeprazolu. [15]
- Vietēji uzklājamo pretsēnīšu medikamentu (piemēram, nistatīna) lietošana. [15; 34]
- Uzturā mazāk lietot produktus, kas satur cukuru. Lietot pārtiku, kas satur cieti un šķiedrvielas. [13; 15; 19]
- Lietot tādus cukura aizvietotājus kā aspartāms, saharīns, ksilitols, sorbitols. [15]
- Garšas izmaiņu koriģēšanai var pie pārtikas produktiem izmantot garšvielas. [15]
- Čūlu gadījumā var lietot pretsāpju un sekundāras infekcijas mazinošus preparātus. [33]
Secinājumi
Daudzi pētījumi ir heterogēni. Dati pētījumos ne vienmēr ir nepārprotami skaidri. Kortikosteroīdi, β2 agonisti un antiholīnerģiskie preparāti var radīt negatīvas izmaiņas zobos un mutes dobuma audos. Īpaši jāuzmanās, lietojot DPI tipa inhalatorus, kas var saturēt laktozes monohidrātu. Simptomu gadījumā jāveic profilakses pasākumi mājās. Simptomiem progresējot un izvērtējot riskus, nepieciešama konsultācija un ārstēšana Stomatoloģijas institūta Orālās patoloģijas klīnikā.
