Iespējamie sarežģījumi pēcdzemdību periodā

Šajā posmā sievietes nereti pie ārsta vēršas ar konkrētām sūdzībām, kas nomāc dzīves kvalitāti, piemēram, urīna un/vai fēču inkontinence, aizcietējumi, pastiprināti vagināli izdalījumi, hemoroīdi, maksts gļotādas sausums, diskomforts dzimumakta laikā, sāpes starpenes apvidū, slikti dzīst plīsumi, ir pēcdzemdību skumjas un depresija, grūtības atgriezties “pirmsdzemdību formā”, sarežģījumi ar barošanu u.c.

Bērna barošana ar krūti

Jaundzimušā barošana ar krūti atzīta par universālu pirmās izvēles metodi, diemžēl daudzām sievietēm dažādu sarežģījumu dēļ tā beidzas nesākusies. Bieži vien pie vainas bijis tikai informācijas trūkums par pareizu izpildi, blakus nav bijis kompetenta cilvēka, kas pilnvērtīgi palīdzētu. Sievietes, kam barošana ar krūti diemžēl nesekmējas, var lietot piena sūkņus. To klāsts ir plašs un piemērots ikvienai.

Barošanas ar krūti periodā sievietes organismam vajadzīgs adekvāts uzturvielu daudzums, jo tas ir vienīgais veids, kā jaundzimušais var uzņemt nepieciešamās barības vielas. Svarīgi piebilst, ka laktācijas periodā dažu uzturvielu daudzumam jābūt lielākam nekā grūtniecības laikā, piemēram, A, C, E, B6, B12 vitamīnam, proteīniem, turpretī D un K vitamīna, kalcija, magnija un fosfora līmenis neatšķiras. D vitamīna daudzums, ko mazulis saņem caur mātes pienu, ir salīdzinoši niecīgs. Lai novērstu D vitamīna deficīta attīstību, tas būtu jālieto kā mātei, tā jaundzimušajam. Papildus lietojamā kalcija daudzums ir 1 g sievietēm pēc 19 gadu vecuma un 1,3 g pusaudzēm. Šādi paši kalcija uzņemšanas nosacījumi ir ārpus laktācijas perioda, taču tā laikā 200 mg tiek izdalīti mātes pienā.

Aktuālākā sūdzība bērna barošanas laikā un pēc tās ir krūtsgalu sāpes un sūrstēšana, kas jāatšķir no krūtsgalu jutīguma, kāds parasti novērojams grūtniecības laikā, un tā pīķis tiek sasniegts aptuveni ceturtajā post partum dienā. Krūtsgalu jutīgums parasti novērojams neilgi pēc tam, kad bērns sācis zīst, taču nav izteikta sāpīguma, turpretim krūtsgalu sāpes zīšanas procesā persistē un pieaug intensitātē. Visbiežākais to iemesls ir trauma, kas radusies nepareizas zīdīšanas dēļ.

Laktācijas mastīts (sastopams 2—10% sieviešu) ir sarežģījums, kas saistīts ar krūts barošanu, parasti tas ir lokāls krūts audu iekaisums, kas izpaužas ar cietu, apsārtušu, jutīgu apvidu unilaterāli, pievienojas drudzis. Tas var būt gan mikroorganismu izraisīts, gan neinfekciozs, taču biežāk infekciozas ģenēzes. Patoģenēzē nozīme ir neadekvātam piena izdalīšanās procesam, kas rezultējas ar piena stāzi vai daļēju piena izvadkanāliņu nosprostojumu, pārlieku piena izdalīšanās daudzumu, krūtsgalu traumu, spiedienu uz krūtīm. Sievietes uzdevums ir turpināt barot bērnu ar krūti, lai veicinātu piena drenāžu.

Lai izvēlētos piemērotāko terapiju, var noteikt mikroorganismus mātes pienā. Tas palīdzētu izvēlēties antibiotiku, taču biežāk to veic, ja ir aizdomas par hospitālu infekciju vai ja izvēlētā antibakteriālā terapija neizrādās efektīva. Primāri sāk empīrisku antibakteriālu terapiju ar amoksicilīnu vai cefalosporīnu grupas medikamentiem, kuras mērķa mikroorganisms galvenokārt ir S. aureus.

Gadījumā, ja ir risks MRSA izraisītai infekcijai, lieto trimetoprimu—sulfametoksazolu vai klindamicīnu. Terapijas optimālais ilgums nav noteikts, taču zināms, ka 10—14 dienu kurss mazina mastīta recidīva risku, bet īsāks kurss der gadījumā, ja redzams, ka efekts ir tūlītējs un pilnīgs. Ja rodas aizdomas par abscedēšanu, nepieciešama abscesa punkcija un satura aspirācija.

Kontracepcija

Dažādās iespējas pēcdzemdību periodā

Liela daļa sieviešu pēc dzemdībām ir īpaši motivētas kontracepcijas izvēlei, ja tuvākajā laikā nākamā grūtniecība nav plānota, kaut gan ir daudz pacienšu, kas tic mītam, ka laktācijas periods ir vienlīdzīgs izsargāšanās metodēm. Ginekologam vai ģimenes ārstam jāizstāsta pacientei par kontracepcijas nepieciešamību pēcdzemdību periodā. Tāpat vēlams ieteikt veselīgu interģenētisko intervālu starp dzemdībām, PVO rekomendētais ir 24 mēneši.

Pirmā ovulācija pēc dzemdībām notiek pēc aptuveni 45—94 dienām, taču tā var notikt arī pēc 25—27 dienām. Ir liela iespēja, ka šīs ovulācijas laikā apaugļošanās process nenotiks, tomēr var novērot arī pretējo. Ārstam jāzina pacientes un viņas partnera vēlmes par ģimenes pieaugumu nākotnē, jo no tām būs atkarīgi pretapaugļošanās metodes izvēles principi.

Kontracepcijas izvēli pirmajās sešās nedēļās post partum var ietekmēt vairāki medicīniski faktori, piemēram, palielināts dziļo vēnu trombozes risks (DzVT), tāpēc izvēles iespējas tiek iedalītas divās kategorijās:

• kontracepcijas metodes izvēlei nav ierobežojumu,
• metodes priekšrocības atsver teorētisko un/vai praktisko metodes risku.

Kategoriju iedalījums neattiecas uz estrogēnu saturošiem medikamentiem. Tāpat jāņem vērā arī krūts barošanas paradumi un kontracepcijas ietekme uz jaundzimušo (tā var ietekmēt piena veidošanos, mazuļa attīstību), tāpēc PVO iesaka progestīnu saturošus injicējamus preparātus nelietot sešas nedēļas pēc dzemdībām, bet estrogēna—progestīna medikamentus sešus mēnešus, turpretī Amerikas Slimību profilakses un kontroles centrs nerosina ierobežot hormonus saturošu kontracepciju barošanas ar krūti periodā, bet gan iesaka atlikt kombinētās hormonālās kontracepcijas lietošanu vismaz trīs nedēļas pēc dzemdībām saistībā ar paaugstināto risku DzVT attīstībai.

Tūlīt pēc dzemdībām var ievietot intrauterīnu ierīci (IUI), kas kalpos kā kontracepcija (1. tabula). Pretapaugļošanās metodes ievades riski un ieguvumi atšķiras pēc perioda, kad tā ievadīta, taču lielākoties IUI ievade pēc dzemdībām ir droša metode, tiesa, ir neliela iespēja dzemdes perforācijai, infekcijas attīstībai un/vai spēcīgai vaginālai asiņošanai, turklāt ievades laika un dzemdību veida ietekmē IUI var izkrist. Ja salīdzina postplacentāru, vēlīnu un intervāla ievadi, tad 6—7 reizes mazāks izkrišanas risks ir ievadei 6—8 nedēļas post partum. Pacientēm, kam IUI ievadīta postplacentāri, rekomendēts ultrasonogrāfijas izmeklējums, lai noteiktu ierīces atrašanās vietu. Ja bijušas vaginālas dzemdības, risks ir piecreiz lielāks, salīdzinot ar sectio Caesarea. RCOG rekomendācijās teikts, ka vislabāk IUI ievadīt postplacentāri, kas gan ir kontrindicēta sievietēm ar horioamnionītu, endometrītu vai aktīvu pēcdzemdību asiņošanu.

Vairāku iemeslu dēļ no dzimumdzīves būtu jāatturas pirmās sešas nedēļas pēc dzemdībām — galvenokārt tādēļ, lai mazinātu infekcijas risku. Dzimumdzīves atsākšana pēc dzemdībām sievietei var radīt diskomfortu, jo ir izdalījumi, maksts sausums, kas var radīt sāpes, vājināt libido. Pacientes vēlmes un iespējas jāizvērtē individuāli.

Plīsumi, kas radušies dzemdību laikā

Starpenes plīsumi ne vienmēr ir prognozējami, turklāt var būt gan pirmajās, gan atkārtotās dzemdībās. Biežākie ir pirmās un otrās pakāpes plīsumi — tie sadzīst veiksmīgi un nerada ilgtermiņa sekas. Trešās un ceturtās pakāpes plīsumu ģenēze bieži vien nav izskaidrojama, taču tos bieži novēro gadījumos, ja sievietei ir pirmās vaginālās dzemdības, bērna svars ir virs 4 kg, ir gara izstumšanas fāze, notiek bērna plecu distocija, kā arī instrumentālas vaginālas dzemdības. Viena no profilakses metodēm dzemdību laikā ir epiziotomija, taču par starpenes masāžu — plīsumu profilakses metodi, sākot no 34. grūtniecības nedēļas, — informāciju publicējusi Royal College of Obstetricians & Gynaecologists.

Pēcdzemdību periodā, ja ir bijis I—II pakāpes plīsums, svarīgi ievērot rūpīgu higiēnu: vismaz reizi dienā mazgāties dušā, regulāri mainīt higiēniskos ieliktnīšus. Tas mazinās infekcijas attīstības risku. Tāpat svarīgi izvairīties no aizcietējumiem, ēst sabalansēti, uzņemt nepieciešamās uzturvielas, dzert adekvātu ūdens daudzumu.

Sūrstēšana un diskomforts, īpaši sēžot vai staigājot, plīsumu dzīšanas procesā ir norma. Šuvju vietas parasti pilnībā sadzīst dažas nedēļas pēc bērna piedzimšanas. Uz sāpošās vietas var likt aukstuma kompresi, piemēram, dvielī ievīstītu ledu. Svarīgi atcerēties, ka ledum nedrīkst būt tiešs kontakts ar ādu, jo tas var izraisīt papildu bojājumu.

Ja šuvju vieta paliek sāpīgāka, no tās nāk nepatīkama smaka, sievietei ir drudzis, plīsumu vietas nedzīst, tiek novērota inkontinence, kaut gan diagnosticēts I vai II pakāpes plīsums, jādodas pie ārsta, jo iespējams, ka pievienojies infekcijas process, kas noteikti jāārstē, vai arī noteikta neatbilstoša plīsuma pakāpe, kas var būtiski mainīt terapijas taktiku.

Trešās un ceturtās pakāpes plīsumi, saukti arī par dzemdību laikā iegūtu anorektālā sfinktera bojājumu (OASI jeb obstetric anal sphincter injury), ir nopietnāka problēma. Ja tos nediagnosticē un neārstē laikus, tie var radīt ilglaicīgas sekas. To sastopamības biežums pirmo vaginālo dzemdību laikā ir 6 %, atkārtotās dzemdībās 2 %. Normā šādi plīsumi tiek diagnosticēti uzreiz pēc dzemdībām, kad nepieciešama tūlītēja ķirurģiska iejaukšanās, kuras mērķis ir atjaunot anorektālā sfinktera funkciju.

Lai novērstu infekcijas attīstības risku, svarīga ir regulāra un rūpīga plīsuma vietas higiēna. Par infekciju liecina apsārtums, pietūkums, izdalījumi vai strutas no plīsuma vietas, pastiprināts jutīgums vai sāpes, nepatīkama smaka, drudzis. Antibakteriālās terapijas iespējas: cefazolīns kombinācijā ar metronidazolu vai klindamicīns kombinācijā ar gentamicīnu.

Pēc OASI var attīstīties fekāla inkontinence. Tās galvenā pazīme ir pēkšņa un nekontrolējama zarnu iztukšošanās. Sākotnēji, novērojot šādu traucējumu, var modificēt diētu, vairāk lietot šķiedrvielām bagātus produktus, taču būtiski izvairīties arī no aizcietējumiem. Ja simptomātika saglabājas pēcdzemdību periodā un pēc tā, var izmantot mūsdienās aizvien populārāko metodi — nesāpīgu un neinvazīvu bioatgriezeniskās saites terapiju iegurņa pamatnes muskuļu vingrināšanai un stiprināšanai. Šo metodi iesaka arī urīna nesaturēšanas gadījumā.

Būtiski pēcdzemdību procesā ir vingrinājumi, kas palīdz nostiprināt iegurņa pamatnes struktūru sākotnējo izturību un veicināt to efektīvu funkcionēšanu. Tie jāveic ļoti precīzi, citādi vēlamais efekts var nebūt sekmīgs, tāpēc ir lietderīgi doties pie fizioterapeita pēc teorētiskas un praktiskas informācijas, kā pareizi veikt vingrinājumus.

Slodzes urīna inkontinence

Pēcdzemdību slodzes urīna inkontinence (SUI) ir viena no post partum problēmām, kad paaugstināta intraabdominālā spiediena dēļ, piemēram, klepojot, šķaudot, smejoties, notiek patvaļīga urīna noplūde. To novēro 4,8—35,6 % gadījumu.

Protams, tas nav dzīvību apdraudošs stāvoklis, taču ievērojami pasliktina dzīves kvalitāti un ietekmē psiholoģisko stāvokli, radot, piemēram, trauksmi un pašapziņas traucējumus, tāpēc nereti sievietes izvairās par to runāt. Problēmas pamatā ir iegurņa pamatnes muskuļu vājums, ko ietekmējušas instrumentālas vaginālas dzemdības, liels auglis, palielināts mātes ķermeņa masas indekss.

Ārstēšana sākotnēji ir konservatīva: dzīvesveida modifikācija, iegurņa pamatnes muskuļu vingrinājumi un intravaginālas ierīces SUI mazināšanai. NICE 2013. gadā izstrādātajās vadlīnijās pie dzīvesveida korekcijas minētas fiziskās aktivitātes ikdienā, svara samazināšana nepieciešamības gadījumā, smēķēšanas pārtraukšana, adekvāta diēta.

Pirmās līnijas ārstēšanas princips ir iegurņa pamatnes muskuļu vingrinājumi, kas mazina SUI, stiprinot iegurņa pamatnes muskulatūru, īpaši m. levator ani, un uzlabojot urīnizvadkanāla, maksts un taisnās zarnas funkciju. Arī urīnizvadsistēmas traucējumu gadījumā iespējama fizioterapeita konsultācija, lai izstrādātu vingrinājumu kompleksu iegurņa pamatnes stiprināšanai.

Kā atšķirt pēcdzemdību skumjas no depresijas?

Nenoliedzami, ka bērna nākšana pasaulē lielākoties ikvienai sievietei ir laimes piepildīts brīdis, taču apmēram 50 % pacienšu novēro pēcdzemdību skumjas, kas vēlāk var attīstīties par pēcdzemdību depresiju, kura var ilgt dažas nedēļas vai pat vairākus gadus. Diemžēl pēcdzemdību depresija realitātē ir biežāk, nekā tā tiek diagnosticēta.

Pēcdzemdību skumjas parādās 2—3 dienas post partum kā pārejošas un vieglas garastāvokļa svārstības no eiforijas līdz skumjām, ilgst aptuveni divas nedēļas. Tās pavada raudulīgums, viegla aizkaitināmība, satraukums, bezmiegs, spēku izsīkums un pavājinātas koncentrēšanās spējas, paralēli var novērot arī pacilātību. Pētījumi liecina, ka 4—11 reizes lielāka iespēja attīstīties pēcdzemdību depresijai ir sievietēm, kam bijušas pēcdzemdību skumjas.

Pēcdzemdību depresija biežāk attīstās sievietēm ar depresīviem traucējumiem dzīves vai ģimenes anamnēzē, pirmdzemdētājām, pacientēm ar dzemdību sarežģījumiem, tā bieži saistāma ar atbalsta trūkumu ģimenē un sociālām problēmām.

Tādus depresīvus simptomus kā disforija, bezmiegs, nogurums, traucētas koncentrēšanās spējas var novērot gan pēcdzemdību skumju, gan depresijas pacientēm, tomēr svarīgi būtu diagnozes atšķirt. Abus traucējumus var izšķirt, ņemot vērā simptomus un to izpausmes ilgumu, precīzāk, lai diagnosticētu pēcdzemdību skumjas, nav jābūt konkrētam skaitam simptomu. Edinburgas postnatālās depresijas skala (2. tabula) ir rīks, ar kura palīdzību diagnosticēt pēcdzemdību depresiju, identificēt trauksmi. Desmit apgalvojumi izstrādāti speciāli nedēļniecēm. Pie katra no apgalvojumiem ir četras atbildes, no kurām pacientei jāizvēlas viena, kas atspoguļo viņas pašsajūtu pēdējās septiņās dienās. Jo lielāka punktu summa, jo lielāks iemesls domāt par psihiskiem traucējumiem pēcdzemdību periodā, indicējot nepieciešamību konsultācijai pie psihoterapeita.

Pēcdzemdību skumjas lielākoties ir pašlimitējošas, simptomātika izzūd pēc aptuveni divām nedēļām, toties pēcdzemdību depresijas gadījumā simptomiem ir jāizpaužas vismaz divas nedēļas. Svarīgi atcerēties, ka somatiskie simptomi, kādi novērojami pēcdzemdību skumju gadījumā (miega traucējumi, samazināta enerģija u.c.), uzskatāmi par normālām izmaiņām post partum periodā, tāpēc tie nav tūlītēji pēcdzemdību skumju indikatori. Katrs gadījums izvērtējams individuāli!

Pēcdzemdību skumjas neparedz īpašu ārstēšanas metodi, taču, ja simptomi pasliktinās un persistē vismaz divas nedēļas vai novērojamas suicidālas tieksmes, paciente rūpīgi jānovēro pēcdzemdību depresijas dēļ un atbilstoši jāārstē ar antidepresantiem un/vai psihoterapiju. Jaunās māmiņas nereti raizējas par antidepresantu ietekmi uz mazuli, ko baro ar krūts pienu, taču ir medikamenti, kas ar zinātnisku pamatojumu rekomendēti pēcdzemdību depresijas gadījumā, piemēram, sertralīns un paroksetīns (SSAI), nortriptilīns un imipramīns (TCA).

Ko varam secināt?

Pēcdzemdību periodā sievietei jāpievērš īpaša uzmanība veselībai, jo iespējama pēcdzemdību asiņošana, var izpausties dažādas kardiovaskulāras slimības (hipertensija, DzVT u.c. klīniski nozīmīgi sindromi).

Tāpat pēcdzemdību periodā nedēļniecēm jāievēro saudzējošs režīms, intensīvus treniņus nebūtu ieteicams atsākt uzreiz pēc dzemdībām. Pirmās sešas nedēļas pēc dzemdībām dzimumdzīve, peldēšana, iešana vannā, pirts apmeklēšana nav atļauta, lai mazinātu infekciju risku. Rakstā aplūkotas tikai dažas no problēmām, ar kurām sievietes dodas uz konsultāciju pie veselības aprūpes speciālista pēcdzemdību periodā, tomēr allaž jāatceras par organismu kopumā.