Hipermenoreja jeb menorāģija ir ilgstošas menstruācijas — ilgāk par astoņām dienām un/vai pastiprinātas, kad asins zudums lielāks par 80 ml. Taču hipermenoreja ir tikai viens no dzemdes patoloģiskas asiņošanas veidiem.
Patoloģisku dzemdes asiņošanu raksturo patoloģiski izmainīta menstruālā cikla regularitāte, ilgums vai apjoms. Par normālu menstruālo ciklu uzskata 28 +/- 7 dienas, asiņošanas ilgums 3—8(7) dienas, asins apjoms nepārsniedz 80 ml.
Vēsturiski un ikdienas praksē izmantojam terminus, kas apzīmē veidus dzemdes patoloģiskai asiņošanai:
- oligomenoreja — retas menstruācijas, menstruālā cikla garums ilgāks nekā 35 dienas,
- polimenoreja — biežas menstruācijas, menstruālā cikla garums īsāks nekā 21 diena,
- hipomenoreja — vājas, niecīgas menstruācijas. Asiņošana īsāka nekā divas dienas vai asins zudums mazāks par 30 ml,
- hipermenoreja jeb menorāģija — ilgstošas menstruācijas. Asiņošana ilgāka par septiņām dienām un/vai asins zudums lielāks par 80 ml,
- metrorāģija — ar menstruālo ciklu nesaistīta dzemdes asiņošana.
Izšķir vēl citus veidus: starpmenstruālie asiņainie izdalījumi, premenstruālie un postmenstruālie asiņainie izdalījumi u.c.
Patoloģiskai dzemdes asiņošanai var izšķirt divus veidus: hroniska — izmainīta asiņošana (biežums, ilgums, apjoms vai regularitāte) vismaz sešus mēnešus, akūta — stipra asiņošanas epizode, kad nepieciešama neatliekama medicīniskā palīdzība.
Dzemdes patoloģiskas asiņošanas raksturojums
Sastopamība
Pētījumi par dzemdes patoloģiskas asiņošanas sastopamību ir variabli, bet zināms, ka dzemdes patoloģisku asiņošanu reproduktīvajā vecumā pieredz 3—35 % sieviešu. Lielāka sastopamība ir vecumgrupā pēc menarche un perimenopauzes vecumgrupā.
Simptomi
Hipermenorejas gadījumā paciente sūdzēsies par pastiprinātu asiņošanu menstruāciju laikā.
Precīzu asins zudumu menstruāciju laikā praktiski nav iespējams izmērīt, bet tiek uzskatīts, ka 5—6 izlietotas normāla izmēra higiēniskās paketes vai tamponi diennakts laikā liecina par normālu asiņošanas apjomu.
Jāpievērš uzmanība un jāuzdod precizējoši jautājumi, cik un kāda izmēra sanitāros līdzekļus paciente diennaktī izlieto, cik piesūkušies tie ir nomaiņas brīdī, vai ir noplūdes (kad pēkšņa lielas asiņošanas “porcija” nosmērē apakšveļu vai apģērbu), vai paciente lieto “dubultu aizsardzību” — higiēnisko paketi un tamponu vienlaicīgi, lai izvairītos no noplūdēm, vai asiņošana ir ar recekļiem.
Reizumis paciente var būt pieradusi pie pastiprinātas asiņošanas apjoma un to neuzskata par problēmu, nevēršas primāri pie ārsta šīm sūdzībām, domājot, ka tā ir “vecuma norma”, “mammai bija tāpat”, “visām manām draudzenēm tā ir” utt., bet dažas pacientes kautrējas sākt sarunu par reproduktīvo veselību, par menstruālo asiņošanu, tāpēc nedrīkst aizmirst ievākt reproduktīvo anamnēzi, uzdot dažus kontroles jautājumus, it sevišķi, ja rutīnā veiktās asins analīzes liecina par dzelzs deficīta anēmijas ainu.
Viena no biežākajām komplikācijām patoloģiskas asiņošanas gadījumā ir dzelzs deficīta anēmija. Par to var liecināt tādi nespecifiski simptomi kā nogurums, ādas un gļotādu bālums, garšas izmaiņas, kā arī laboratoriska atrade, veicot asins analīzes.
Citas hroniskas dzemdes patoloģiskas asiņošanas komplikācijas ir neauglība, ļaundabīgs endometrija audzējs, neatklātas un/vai neārstētas endometrija vēža priekšvēža stadijas endometrija hiperplāzijas dēļ.
Akūta patoloģiska dzemdes asiņošana ārkārtēji retos gadījumos var rezultēties ar hemorāģisku šoku, diseminētas intravaskulārās koagulācijas (DIK) sindromu un pat pacientes nāvi.
Etioloģija
Iemesli dzemdes patoloģiskai asiņošanai var būt ļoti dažādi: grūtniecība, ar grūtniecību saistītas komplikācijas, strukturālas izmaiņas dzemdē, koagulopātijas, lietoto medikamentu blaknes u.c.
1. attēls
PALM–COEIN klasifikācija
Vienas no biežākajām iemeslu grupām apkopotas akronīmā PALM–COEIN (1. attēls). Šo akronīmu izveidoja Starptautiskā Ginekologu un dzemdību speciālistu federācija (International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)), un tas ietver iemeslus dzemdes patoloģiskai asiņošanai reproduktīvā vecuma sievietēm, izņemot grūtniecību.
Akronīms PALM apzīmē strukturālas izmaiņas dzemdē, kuras var konstatēt attēldiagnostikas izmeklējumā, vai histoloģiskas izmaiņas.
- P — polips.
- A — adenomioze.
- L — mioma jeb leiomioma.
- M — malignitāte. Endometrija vēzis un tā priekšvēža stadijas — endometrija hiperplāzija ar atipiju vai bez atipijas, leiomiosarkomas.
Akronīms COEIN apvieno nestrukturālas izmaiņas.
- C — koagulopātijas.
- O — ovulācijas traucējumi. Nenotiekot ovulācijai, olnīcā neveidojas dzeltenais ķermenis jeb corpus luteum, kurš ražo progesteronu. Veidojoties disbalansam starp hormoniem, estrogēns veicina endometrija proliferāciju, savukārt, iztrūkstot progesteronam, endometrijs nespēj nobriest — var veidoties endometrija hiperplāzija — menstruācijas var būt neregulāras, asiņošana ilgstoša. Ovulācijas traucējumiem var būt dažādi iemesli: policistisko olnīcu sindroms, perimenopauze — izsīkst ovocītu rezerves un citi gadījumi.
- E — endometrijs, piemēram, iekaisuma endometrīta dēļ.
- I — jatrogēni. Intrauterīna sistēma, medikācijas blaknes, piemēram, antikoagulantu izraisītas.
- N — citur neklasificētie.
Diagnostika
2. attēls
Izmeklēšanas algoritms pacientēm reproduktīvā vecumā ar hronisku patoloģisku dzemdes asiņošanu
Izmeklēšanas algoritms pacientēm reproduktīvā vecumā ar hronisku patoloģisku dzemdes asiņošanu redzams 2. attēlā.
Anamnēze
Tātad paciente var kautrēties vai dzemdes patoloģiskas asiņošanas simptomus uzskatīt par normu, tāpēc jāuzdod mērķtiecīgi jautājumi.
Lai objektivizētu menstruālās asiņošanas apjomu, var izmantot PBAC (Pictural Bleeding Assessment Tool) — vizuālo asiņošanas novērtēšanas rīku (3. attēls). Šo anketu mēneša garumā aizpilda paciente — katrā asiņošanas dienā atzīmējot izlietoto sanitāro līdzekļu skaitu, to piesūkšanās pakāpi, noplūdes, asins recekļus, ja tādi ir, to lielumu. Punktus summē attiecīgi katrai asiņošanas dienai, rezultātu iegūst, saskaitot mēneša ietvaros asiņojošo dienu punktus. Punktu skaits > 100 korelē ar lielāku asins zudumu menstruāciju laikā nekā 80 ml.
3. attēls
PBAC — vizuālais asiņošanas novērtēšanas rīks
Šis rīks Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu (www.ginasoc.lv), Latvijas Hemofilijas biedrības (www.hemofilija.lv) mājaslapā ir brīvi pieejams lejupielādēšanai latviešu valodā, meklētājlogā ierakstot “PBAC”.
Jāuzdod jautājumi ne tikai par menstruālo ciklu — tā ilgumu, asiņošanas dienu skaitu, asiņošanas apjomu un izlietotajiem higiēniskajiem līdzekļiem, bet arī par reproduktīvo funkciju: dzimumdzīves sākšanas vecums, partneru skaits, seksuālie paradumi, lietotā kontracepcijas metode, grūtniecību un dzemdību skaits, to norise, iepriekš diagnosticētās ginekoloģiskās slimības, dzemdes kakla vēža skrīnings — kad veikts, tā rezultāti.
Nedrīkst aizmirst arī par dzīves un ģimenes anamnēzi, blakusslimībām, it sevišķi endokrinoloģiskām, lietotajiem medikamentiem.
Laboratoriski izmeklējumi
Ikvienai pacientei ar sūdzībām par dzemdes patoloģisku asiņošanu vai simptomiem jāveic pilna asins aina un, lai diferencētu dzelzs deficīta anēmijas smagumu, — feritīns. Jāuzdod mērķtiecīgi jautājumi par iespējamo koagulopātiju.
Koagulopātiju skrīninga testi (koagulogramma (protrombīna laiks, APTL), asins tecēšanas laiks, atsevišķos gadījumos specifisku koagulācijas faktoru (piemēram, Villebranda, VIII, IX) aktivitātes vai koncentrācijas noteikšana u.c.) jānozīmē pacientei, kurai palielināts menstruālās asiņošanas apjoms kopš menarche, anamnēzē pēcdzemdību asiņošana vai asiņošana pēc ķirurģiskas vai zobārstniecības procedūras, divi vai vairāki no tādiem simptomiem kā zilumu veidošanās 1—2 reizes mēnesī, asiņošana no deguna 1—2 reizes mēnesī, bieža smaganu asiņošana, koagulopātijas ģimenes anamnēzē.
Attēldiagnostika
Izvēles metodes ir transvagināla ginekoloģiska ultrasonogrāfija. Lai vizualizētu dzemdes miomu — mezglus dzemdes sienā (intramurālos), mezglus zem dzemdes serozas (subserozos), adenomiozi —, menstruālā cikla fāzei, kad tiek veikta ultrasonogrāfija, nav būtiskas nozīmes.
Savukārt, lai izvērtētu veidojumus dzemdes dobumā — endometrija polipus, submukozus miomas mezglus —, ginekoloģisko ultrasonogrāfiju vislabāk plānot menstruālā cikla 1. fāzē uzreiz pēc menstruālās asiņošanas beigām. Nobriestot endometrijam, tas sabiezē un var izskatīties neviendabīgs, tāpēc, veicot ginekoloģisko ultrasonogrāfiju pirms menstruācijām, grūti izvērtēt dzemdes dobumu un patoloģiju tajā.
4. attēls
Dzemdes dobuma izmeklēšana: atrade tranvaginālā ultrasonogrāfijā, sonohisterogrāfijā un histeroskopijā
Lai precīzāk izvērtētu dzemdes dobuma veidojumu etioloģiju, reizumis jāveic sonohisterogrāfija — caur nelielu katetru dzemdes dobumā uzpilda kontrastvielu, visbiežāk fizioloģisko šķīdumu, tas paver dzemdes dobumu, ļaujot labāk diferencēt to un veidojumus tajā (4.C attēls).
Citas attēldiagnostikas metodes (magnētiskā rezonanse, datortomogrāfija) ir papildu izmeklēšanas metodes, nevis pirmās izvēles. Jāņem vērā, ka neviens no attēldiagnostikas veidiem nav 100 % jutīgs, kā arī ne vienmēr nejauša atrade ir īstais iemesls dzemdes patoloģiskai asiņošanai.
Endometrija parauga histoloģiskā izmeklēšana
Dzemdes patoloģiskas asiņošanas gadījumā pacientēm vecumā virs 45 gadiem, kā arī jaunākām pacientēm, kurām ir endometrija vēža riska faktori anamnēzē — aptaukošanās, policistisko olnīcu sindroms, kuras lieto tamoksifēnu, kurām ir Linča sindroms vai bijusi neveiksmīga iepriekšējā medikācija, jāpaņem endometrija paraugs, lai izslēgtu endometrija vēzi.
Visērtāk un lētāk šo procedūru veikt ambulatoros apstākļos, izmantojot zema spiediena plastmasas caurulīti, kuru ievada dzemdes dobumā un “atsūc” endometrija paraugu. Procedūru sauc par endometrija aspirātbiopsiju. Tai nav nepieciešama speciāla sagatavošanās vai anestēzija.
Vēsturiski patoloģiskas dzemdes asiņošanas gadījumā diagnostikas un ārstēšanas nolūkos plaši izmantota dzemdes kakla dilatācija un dobuma abrāzija, tautas valodā saukta par “dzemdes tīrīšanu”.
Procedūra notiek īslaicīgā anestēzijā, dzemdes kaklu paplašina jeb dilatē, pēc tam ginekologs dzemdes dobumā ievada speciālus instrumentus (kiretes) un atslāņo dzemdes iekšējo slāni jeb veic dzemdes dobuma abrāziju.
Procedūras laikā ārsts nevar vizualizēt dzemdes dobumu, bet paļaujas uz tausti. Vēl joprojām mūsdienās plaši izmantota metode Latvijā, rekomendēta būtu akūtas patoloģiskas dzemdes asiņošanas gadījumā hemostāzes nolūkā vai situācijās, kad nevar iegūt aspirātbiopsiju, — stenozēts dzemdes kakls, nepietiekams materiāls, veicot aspirātbiopsiju, vai nav iespējams aspirātbiopsiju veikt ambulatoros apstākļos, piemēram, pacientes sāpju sindroma dēļ.
Citas endometrija parauga iegūšanas metodes ir ofisa histeroskopija, histerorezektoskopija.
Terapijas principi
Lai precīzi diagnosticētu un nozīmētu vispiemērotāko ārstēšanas taktiku pacientei ar hronisku dzemdes patoloģisku asiņošanu, viņai jāvēršas pie ginekologa, dzemdību speciālista, jo ir nepieciešami specifiski izmeklējumi — ginekoloģiska ultrasonogrāfija, endometrija biopsija.
Ģimenes ārsta loma ir ne tikai nosūtīt pacienti ar dzemdes patoloģisku asiņošanu turpmākai izmeklēšanai un iemesla precizēšanai, bet arī atbalstīt un mudināt viņu rast piemērotāko terapiju.
Izvēloties vispiemērotāko terapiju, jāņem vērā pacientes vecums, plāni grūtniecībai, dzemdes patoloģiskās asiņošanas iemesls. Ārstēšanas metodes var būt dažādas: konservatīvas (intrauterīna sistēma, kombinētā perorālā kontracepcija, progesterona preparāti), operatīvas — histerorezektoskopija, lai rezecētu submukozus miomas mezglus, endometrija polipus dzemdes dobumā, abdominālas operācijas — miomas mezglu izlobīšana, dzemdes amputācija jeb subtotāla histerektomija (dzemdes izņemšana, atstājot dzemdes kaklu) vai dzemdes ekstirpācija jeb totāla histerektomija (dzemdes un dzemdes kakla izņemšana).
Biežākie iemesli dzemdes patoloģiskai asiņošanai reproduktīvā un premenopauzes vecumā, izņemot grūtniecību un tās komplikācijas, ir endometrija hiperplāzija, endometrija polipi, dzemdes miomas un adenomioze. Īsumā par galvenajiem terapijas principiem.
Endometrija hiperplāzija
Endometrija hiperplāzijas gadījumā novēro endometrija dziedzeru un stromas hiperplāziju. Tā veidojas, jo, iztrūkstot progesteronam, kurš atbild par endometrija nobriešanu un sekrēcijas funkciju, endometrijs proliferē estrogēnu stimulācijas dēļ. Endometrija hiperplāziju apstiprina, veicot histoloģijas izmeklējumu. Klīniskajā praksē izšķir divus endometrija hiperplāzijas tipus — ar un bez atipijas. No tipa ir atkarīgs terapijas veids, jo endometrija hiperplāzijas tips nosaka risku ļaundabīga endometrija vēža attīstībai.
Hiperplāzija bez atipijas
Endometrija hiperplāzijas bez atipijas gadījumā ļaundabīga vēža attīstības risks nākamajos 20 gados ir mazāk nekā 5 %. Lai gan vēža attīstība endometrija hiperplāzijas bez atipijas gadījumā ir salīdzinoši maza, terapija patoloģiskas dzemdes asiņošanas gadījumā jānozīmē tādēļ, lai novērstu dzemdes patoloģisku asiņošanu. Ja pacientei veikta dzemdes kakla dilatācija un dzemdes dobuma kiretāža, pierādot endometrija hiperplāziju, jāatceras, ka šī procedūra nav terapeitiska ilgtermiņā! Tā aptur asiņošanu akūtā gadījumā, bet neārstē endometrija hiperplāzijas patoģenēzi — disbalansu starp estrogēniem un progesteronu.
Pirmās izvēles terapija endometrija hiperplāzijas bez atipijas ārstēšanā ir levonorgestrelu saturoša intrauterīna sistēma (IUS).
Terapijā tiek izmantota IUS, kas satur 52 mg levonorgestrela. Kopš 2022. gada 1. septembra 50 % valsts kompensācija attiecas uz divām IUS — Mirena un Levosert ar SSK–10 diagnozi N92.0—N92.6 (pārmērīgas, biežas un neregulāras menstruācijas), kompensācijas nosacījums — histoloģiski pierādīta endometrija hiperplāzija.
Ja paciente atsakās vai medicīnisku iemeslu dēļ nevar izmantot levonorgestrelu saturošu IUS, tad alternatīva var būt nepārtraukta terapija ar perorāli lietojamu progesteronu (piemēram, medroksiprogesterona acetātu 10—20 mg dienā). Pētījumos apstiprināts, ka progesterona lietošana nepārtrauktā režīmā ir efektīvāka nekā progesterona cikliska lietošana. Minimālais ārstēšanas ilgums ir seši mēneši, lai lemtu par terapijas efektivitāti, tad rekomendē atkārtot endometrija biopsiju, sevišķi pacientei, kas vecāka par 35 gadiem, un/vai pacientei ar endometrija ļaundabīga vēža attīstības faktoriem, piemēram, liekais svars/aptaukošanās, cukura diabēts u.c. Veicot endometrija aspirātbiopsiju, IUS nav jāevakuē.
Hiperplāzija ar atipiju
Šajā gadījumā risks attīties ļaundabīgam endometrija vēzim ir ļoti augsts, tāpēc, ja paciente ir noslēgusi ģimenes pieauguma plānošanu, pirmās izvēles terapija ir totāla histerektomija. Meta–analīzes apstiprinājušas, ka, veicot totālu histerektomiju atipiskas endometrija hiperplāzijas dēļ, 32,1 % (26,1—40,0 %) operāciju materiālā ir atrasts ļaundabīgs endometrija audzējs.
Medikamentoza terapija ar progesterona preparātiem lielās devās, endometrija biopsijas histerorezektoskopijas kontrolē dinamikā ir piemērotas tikai jaunām, motivētām pacientēm, kuras nav noslēgušas ģimenes plānošanu.
Endometrija polips
Endometrija polips ir strukturāla patoloģija dzemdes dobumā. Ja paciente sūdzas par patoloģisku dzemdes asiņošanu un, veicot ultrasonogrāfiju, rodas aizdomas par endometrija polipu, sevišķi izmērā 10 mm un vairāk, indicēta histerorezektoskopija — endometrija polipa rezekcija.
Dzemdes mioma
Dzemdes patoloģiska asiņošana ir viens no biežākajiem dzemdes miomas simptomiem. Dzemdes miomas pēc novietojuma pret dzemdes dobumu un tās sienām iedala tipos, izmantojot FIGO klasifikāciju (5. attēls).
5. attēls
Dzemdes miomu klasifikācija pēc FIGO un novietojums pret miometriju
Dzemdes miomas mezglu, kuri deformē dzemdes dobumu — 0., 1. un 2. tipa (ja tie atrodas pietiekami tālu no dzemdes ārējās sienas, lai droši veiktu tā rezekciju no dzemdes dobuma puses) un atsevišķos gadījumos 3. tipa — pirmās izvēles terapija ir histerorezektoskopija. Redzes kontrolē miomas mezglus rezecē.
Savukārt mezglus, kuri iespiežas dziļi dzemdes sienā (atsevišķi 2. tipa mezgli, 3. un 4. tips), atrodas zem dzemdes serozas vai “uz kājas” (3.—7. tips), histerorezektoskopijas laikā noņemt nav iespējams. Ja šie mezgli ir lieli (≥ 5 cm), paciente sūdzas par smaguma sajūtu un/vai sāpēm vēdera lejasdaļā vai spiediena sajūtu uz urīnpūsli vai citiem mazā iegurņa orgāniem, hronisku dzemdes asiņošanu, var apsvērt citas operatīvas tehnikas — miomektomiju vai dzemdes izņemšanu (amputāciju vai ekstirpāciju), bet jāņem vērā pacientes vecums, miomu lielums un novietojums, pacientes vēlmes nākotnē plānot grūtniecību.
Ja iemesls hroniskai dzemdes patoloģiskai asiņošanai ir dzemdes mioma, iespējama arī medikamentoza terapija, bet tās galvenais mērķis ir samazināt asiņošanas apjomu. Terapijā pacientei var nozīmēt kombinēto perorālo kontracepciju, levonorgestrelu saturošu IUS, traneksāmskābi. Par piemērotāko medikamentozās terapijas veidu jālemj ginekologam, ņemot vērā pacientes riska faktorus attīstīties dziļo vēnu trombozei, dzemdes miomas lielumu un novietojumu u.c. faktorus. Cita ārstēšanas metode var būt dzemdes artēriju embolizācija.
Adenomioze
Adenomioze ir slimība, kuras gadījumā dzemdes miometrija slānī ir atrodami endometrija dziedzeri un stroma, apkārtējais miometrijs ir hipertrofēts. Izšķir divu veidu adenomiozes — difūzu un fokālu jeb adenomiomas — cistiskus veidojumus miometrijā. Adenomiozes galvenie simptomi ir menorāģija (palielināts asiņošanas apjoms menstruāciju laikā) un dismenoreja.
Adenomiozes sastopamības pīķa vecums 40—50 gadi, izvēles ārstēšanas metode difūzas adenomiozes gadījumā ir histerektomija. Medikamentoza terapija (levonorgestrelu saturoša IUS vai kombinētā perorālā kontracepcija) var samazināt simptomus (asiņošanas apjomu, dismenoreju), nevis ārstēt adenomiozes cēloni.
