Ģimenes ārsta vai otorinolaringologa kabinetā bieži izskan sūdzības par apgrūtinātu elpošanu caur degunu. Tāpēc būtiski zināt, kādi var būt aizlikta deguna iemesli un kā tos pārvaldīt.
Iemesli var būt gan mehāniski, gan funkcionāli (deguna gļotādas tūskas izsaukti). Mehāniski iemesli, kas traucē elpošanai caur degunu, var būt tādi reti iemesli kā audzējs deguna dobumā, svešķermenis deguna dobumā un iedzimti hoānu vai apertura pyriformis slēgumi, tomēr biežākais ilgstošas mehāniskas deguna obstrukcijas cēlonis ir deguna starpsienas izliekums, par kuru plašāk var lasīt Doctus 2016. gada septembra numurā.
Diagnostika
Šajā rakstā vairāk pievērsīsimies ilgstošu elpošanas traucējumu caur degunu diferenciāldiagnozei, proti, viens no svarīgākajiem jautājumiem, lai izvēlētos piemērotu terapiju, ir mehāniskus deguna elpošanas traucējumus atšķirt no funkcionāliem.
Anamnēze
Viena no svarīgākajām diagnostikas metodēm ir rūpīga anamnēzes ievākšana. Noteikti jānoskaidro:
- sūdzību ilgums;
- vai apgrūtināta elpošana ir tikai caur vienu vai abām nāsīm,
- vai mēdz būt tā, ka deguna obstrukcijas sajūta periodiski mainās vienā vai otrā nāsī;
- kādi ir pavadošie simptomi, proti, vai ir tikai deguna aizlikums vai arī tas kombinējas ar pastiprinātiem izdalījumiem deguna dobumā, aizdegunē, acu asarošanu, šķaudīšanu, asiņošanu no deguna;
- kas provocē simptomus un kas atvieglo simptomus;
- vai bijušas deguna, sejas traumas;
- vai ir veiktas operācijas galvas, sejas, deguna apvidū.
Rinoskopija
Nākamais solis pēc rūpīgi ievāktas anamnēzes ir pacienta ārējā deguna, sejas, rīkles un deguna dobuma apskate — rinoskopija.
Apskatot degunu no ārpuses, jāpievērš uzmanība ne tikai deguna formas izmaiņām, kas var norādīt uz traumas radītu mehānisku elpošanas apgrūtinājumu caur degunu, bet arī ādai ap nāsīm un degungalā. Ādas iekaisums, apsārtums var norādīt uz pastiprinātiem izdalījumiem, ko pacients regulāri ir spiests noslaucīt.
Izšķir priekšējo un mugurējo rinoskopiju.
Priekšējā rinoskopija
Izvērtē deguna dobuma kopējo daļu, deguna apakšējo un vidējo gliemežnīcu, deguna starpsienu, deguna apakšējo un vidējo eju. Nozīme ir deguna starpsienas deviācijai, deguna gļotādas krāsai, struktūrai, deguna ejām — brīvas vai obturētas, piemēram, ar polipiem.
Jāpievērš uzmanība izdalījumiem, to krāsai, konsistencei, izdalīšanās vietai, jāizvērtē, vai degunā nav svešķermeņu, veidojumu, audzēju.
Mugurējā rinoskopija
Izvērtē aizdeguni, hoānas, tuba auditiva atveres, deguna starpsienas mugurējo daļu. Arī mugurējā rinoskopijā uzmanība jāpievērš izdalījumiem, to raksturam.
Šobrīd gan priekšējo, gan mugurējo rinoskopiju ar endoskopu veic otorinolaringologa kabinetā vizītes laikā. Endoskops palīdz labāk vizualizēt un precīzāk izvērtēt deguna dobumu, turklāt foto vai video veidā dokumentēt atradi.
Rinomanometrija
Apgrūtinātu elpošanu caur degunu un tās iemeslus visprecīzāk izvērtē ar rinomanometrijaspalīdzību.
Šobrīd klīniskajā praksē izmanto divu veidu rinomanometrus — akustisko rinomanometru un četru fāžu rinomanometru. Akustiskā rinomanometrija mēra deguna dobuma tilpumu, bet četru fāžu rinomanometrija mēra gaisa plūsmas ātrumu ieelpas un izelpas laikā. Rinomanometrija iespējama vizītes laikā pie otorinolaringologa. Tā ir ātra, nesāpīga procedūra, kurai pacients nav īpaši jāsagatavo. Noderīga un informatīva ir rinomanometrijas rezultātu salīdzināšana pirms un pēc ārstēšanas.
Vispirms rinomanometriju veic katrai nāsij atsevišķi. Tad uz deguna gļotādas uzklāj lokālu dekongestantu (deguna pilienus vai aerosolu), lai anemizētu, pēc desmit minūtēm procedūru atkārto. Ja pēc anemizācijas elpošana caur degunu uzlabojas, tad pacientam ir funkcionāli deguna elpošanas traucējumi jeb kāds no rinīta veidiem. Ja uzlabošanās pēc anemizācijas nav, jādomā par mehānisku iemeslu elpošanas traucējumiem caur degunu.
Hroniska rinīta veidi
Ja pacientam klīniski, rinoskopiski un rinomanometriski ir pierādīti funkcionāli elpošanas caur degunu traucējumi, tālāk jāizšķiras par kādu no hroniska rinīta veidiem.
Eiropas Alerģijas un imunoloģijas akadēmijas izstrādātājās vadlīnijās izdalīti trīs galvenie hroniska rinīta veidi: alerģisks rinīts, infekcijas izraisīts rinīts un nealerģisks/neinfekciozs rinīts. [2] Tiesa, šāds iedalījums ir ļoti vienkāršots, jo klīniskajā ikdienā visi rinītu veidi var pārklāties gan etioloģijas, gan patoģenēzes un simptomu ziņā, tomēr galvenās iezīmes ļauj tos citu no cita diferencēt, kas ir nepieciešams pareizai un efektīvai terapijai, slimības prognozei un profilaksei.
Eiropas Rinologu asociācijas izstrādātās rekomendācijas hroniska rinīta klasifikācijai nosaka tā sīkāku iedalījumu pēc polipu veidošanās deguna gļotādā. [1]
Alerģisks rinīts
Alerģiskais rinīts ir visvairāk pētītais rinīta paveids ar šobrīd visskaidrāk definētu etioloģiju un patoģenēzi. Alerģisks rinīts ir hroniska elpceļu slimība, kuras pamatā ir kompleksa mijiedarbība starp sensibilizētu organismu un apkārtējās vides faktoriem, kuras rezultātā rodas no alergēna un IgE atkarīga lokāla un vispārēja imūnsistēmas reakcija, kur iesaistās dažādas imūnsistēmas šūnas un tiek izdalīti dažādi iekaisuma mediatori un citokīni.
Galvenie klīniskie alerģiska rinīta simptomi ir aizlikts deguns, nieze, šķaudīšana, ūdeņaini izdalījumi no deguna. Simptomu attīstībā nozīme ir sensorisko un autonomo nervu šķiedru kairinājumam un imūno šūnu izdalītajiem citokīniem. Parasti alerģiska rinīta pamatā ir no imūnglobulīna E atkarīgā jeb pirmā tipa alerģiskā reakcija. Alerģiska rinīta diagnostikas pamatā ir klīniskā aina un alerģijas testi: kopējais un specifiskais IgE, alergēnu ādas tests. Alerģiska rinīta terapijas stūrakmeņi ir alergēna izslēgšana un alerģisko iekaisumu mazinošu medikamentu lietošana.
“Zelta standarts” alerģisku iesnu ārstēšanā ir topiskie nazālie steroīdi, jo tie iedarbojas uz alerģisku iesnu patogēnajiem mehānismiem, mazinot alerģisku iekaisumu, tomēr klīniskajā praksē bieži izmanto arī topiskos vai sistēmiskos antihistamīnus, jo topiskie steroīdi iedarbojas lēnāk, tiem nav pietiekama terapeitiskā efekta alerģijas acu simptomu mazināšanā. [14]
Antihistamīni efektīvi mazina alerģisku iesnu simptomus, kas saistīti ar histamīna izdali, — niezi, šķaudīšanu, acu asarošanu. Tieši acu asarošana alerģiska rinīta gadījumā būtu galvenā indikācija antihistamīnu izrakstīšanai. Tomēr jāatceras, ka antihistamīniem ir arī blakusparādības (miegainība un gļotādu sausums), turklāt tie nav pietiekami efektīvi deguna aizlikuma mazināšanā. [15]
Jaunākās paaudzes kombinētie topiskie antihistamīna un topisko steroīdu preparāti ir ļoti efektīvi visu alerģiska rinīta simptomu mazināšanā — gan deguna aizlikuma, gan niezes, šķaudīšanas un acu asarošanas. [16]
Hiperreaktīvs rinīts
Šis rinīta veids klīniski var izpausties līdzīgi alerģiskam rinītam: pacientam saskaroties ar kādu kairinājumu, piemēram, asām smaržām, veidojas alerģijai līdzīgi simptomi, proti, deguna aizlikums, pastiprināti ūdeņaini izdalījumi un šķaudīšana. Tomēr deguna gļotādā un organismā kopumā notiekošie procesi atšķiras no alerģiskā rinīta.
Vadošā teorija hiperreaktīvu rinītu skaidro ar deguna gļotādas epitēlija lokālu bojājumu un tādējādi atsegtiem sensoriskās nervu sistēmas receptoriem [3], tāpēc biežāk šā veida rinīts attīstās arodslimniekiem. Hiperreaktīvu rinītu tā patoģenēzes dēļ pieskaita idiopātiska rinīta paveidiem, ko aplūkosim raksta turpinājumā.
Hronisks nealerģisks rinīts
Eiropas Rinologu asociācijas 2012. gadā izstrādātājās deguna un deguna blakusdobumu slimību klasifikācijas un diagnostikas vadlīnijās hronisku nealerģisku rinītu iedala divās apakšgrupās: hronisks rinīts ar deguna polipiem un hronisks rinīts bez deguna polipiem.
Hronisks rinīts bez deguna polipiem
Galvenie simptomi:
- aizlikts deguns,
- pastiprināti izdalījumi no deguna,
- galvassāpes vismaz trīs mēnešus.
Parasti šī ir izslēgšanas diagnoze, kad izslēgta gan alerģija, gan bakteriāls iekaisums, gan deguna polipu veidošanās, tomēr pacientam joprojām ir minētie simptomi.
Arī par slimības etioloģiju un patoģenēzi, galveno neiropeptīdu un neirotransmiteru iesaisti vēl ir daudz neskaidrību. Analizējot deguna gļotādas histoloģiju, atrasta gan limfocītu, tuklo šūnu un eozinofilu infiltrācija, gan sabiezētas bazālās membrānas un gļotu dziedzeru hiperplāzija. [5] Vairāki autori uzsver, ka patoģenēzes pamatā ir neirogēns iekaisums, kam seko audu remodelācija, [6; 17] tomēr ir arī pētījumi par intracelulāru stafilokoku infekciju deguna gļotādas šūnās, kas izraisa iepriekš minēto slimību. [4]
Viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc pētījumu un publikāciju par šo rinīta veidu ir maz, saistīts ar to, ka pacientu audu ieguve pētījumiem ir apgrūtināta. Pacientiem ar šo rinīta veidu operācija nav izvēles terapijas metode, bet dzīvnieku modelis vai šūnu kultūras ne vienmēr ataino pilnīgi precīzu slimības ainu cilvēka deguna gļotādas audos.
Šā rinīta gadījumā izvēles terapija sākotnēji ir medikamentoza, vērsta uz simptomu mazināšanu. Tikai smagākos gadījumos iejaucas ķirurģiski, izvēloties funkcionālu mazinvazīvu endoskopisku operāciju.
Hronisks rinīts ar deguna polipiem
Eiropas Rinologu asociācijas 2012. gadā izdotajās vadlīnijās [1] hroniska rinosinusīta ar deguna polipiem galvenie diagnostiskie kritēriji ir aizlikts deguns, pastiprināti izdalījumi no deguna, galvassāpes vismaz trīs mēnešus un polipu veidošanās degunā. Deguna polipi veidojas no deguna blakusdobumu (parasti etmoidālo šūnu) un augšžokļa dobuma un deguna vidējās ejas gļotādas un ir labi redzami rinoskopijā. Tie mehāniski bloķē deguna ejas, kā arī osteomeatālo kompleksu, traucējot normālu deguna blakusdobumu drenāžu.
Hroniska rinīta ar deguna polipu veidošanos patoģenēze pētīta un aprakstīta daudz, galvenokārt materiāla vieglās iegūšanas dēļ, jo izvēles metode šā rinīta gadījumā ir operācija, proti, deguna gļotādas polipu mehāniska atdalīšana un deguna eju atbrīvošana. [1]
Deguna polipu audu histoloģiskajā ainā dominē iekaisuma šūnu infiltrācija gļotādas stromā, epitēlija hiperplāzija. Deguna polipu audos leikocītus iedala eozinofilos, neitrofilos un limfocītos. Eiropā dominē eozinofilo šūnu infiltrācija deguna gļotādas stromā, bet Āzijā — neitrofilo leikocītu infiltrācija deguna gļotādas polipu stromā. [1]Eozinofilo leikocītu deguna gļotādas polipu patoģenēze saistāma ar alerģisku iekaisumu deguna gļotādā, tos parasti atrod pacientiem ar astmu un aspirīna nepanesību. Jāatceras, ka visiem šiem pacientiem ir nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu nepanesība.
Izvēles metode, ārstējot hronisku rinītu ar deguna polipiem, ir polipu ķirurģiska atdalīšana, deguna eju atbrīvošana, ko pēcoperācijas periodā kombinē ar topiskajiem steroīdiem un deguna dobuma skalošanu.
Idiopātisks rinīts
Viena no biežākajām hroniskajām deguna gļotādas slimībām ir hronisks nespecifisks rinīts. Ar to slimo apmēram 17 miljoni ASV iedzīvotāju. [7] Hronisks rinīts ir izslēgšanas diagnoze, ko pamato pacienta sūdzības un negatīva alerģiskā atrade, turklāt kā biežākā hroniska nealerģiska rinīta forma ir noteikts vazomotoriskais rinīts [7; 8], uzsverot simpātiskās nervu sistēmas regulētās asinsvadu reakcijas nozīmi slimības patoģenēzē. Tomēr aizvien biežāk vazomotorisku rinītu aizstāj ar terminu “idiopātisks rinīts”. [9]
Idiopātisks rinīts ir diagnoze, ko piemēro tad, kad pacientam ir izslēgta alerģija, smēķēšana pēdējos sešus mēnešus, deguna polipi šobrīd vai anamnēzē, deguna dobuma anatomiskas deformācijas, piemēram, deviēta deguna starpsiena, deguna blakusdobumu infekcija, grūtniecība vai laktācija, deguna gļotādu ietekmējošu medikamentu lietošana, nav efekta pēc topisko steroīdu saturošu deguna aerosolu lietošanas. [9] Par idiopātiskā rinīta patoģenēzi un etioloģiju joprojām daudz diskutē, to bieži dēvē par “lietussarga diagnozi”, zem kuras paliek visas neskaidrās etioloģijas un patoģenēzes deguna slimības.
Kā viens no biežākajiem idiopātiska rinīta mehānismiem tiek minēts neirogēns iekaisums deguna gļotādā. Sensoriskās C šķiedras deguna gļotādā spēj aktivizēties arī antidromiski, proti, impulsu neiropeptīdu izdalei var izraisīt arī lokāls deguna gļotādas kairinājums (bet ne alerģisks). Neiropeptīdu izdalei seko vazodilatācija, asinsvadu caurlaidības palielināšanās, pastiprināta gļotu sekrēcija, kas izpaužas tādos klīniskos simptomos kā deguna aizlikums un pastiprināti izdalījumi no deguna.
Bieži pacienti sūdzas par deguna aizlikumu un pastiprinātiem ūdeņainiem izdalījumiem no deguna, kas rodas, krasi mainoties temperatūrai (“aukstuma iesnas”). [10] Pētījumi liecina, ka sauss, auksts gaiss uz deguna gļotādas receptoriem iedarbojas kairinoši, izrasot ne tikai iepriekš minēto neirogēno iekaisumu, bet arī maina deguna sekrēta viskozitāti.
Hormonālās iesnas
Hormonālās jeb grūtnieču iesnas attīstās samērā bieži, bet jāatzīmē, ka arī citas hormonu izmaiņas organismā, piemēram, hipotireoze vai akromegālija, var izpausties ar deguna aizlikumu. Arī pubertātes laikā vērojamās dzimumhormonu līmeņa svārstības var izpausties ar deguna aizlikumu. [11]
Grūtnieču iesnas attīstās līdz 22 % grūtnieču [12], smēķētājām — pat 69 % gadījumu. Patoģenēzes pamatā ir progesterona izraisītais asinsvadu muskuļu atslābums, kas izraisa vazodilatāciju un deguna gļotādas tūsku. Izpētīts, ka grūtnieču hormonālo iesnu attīstībā nozīme ir ne tikai progesteronam, bet visu grūtniecības hormonu — estrogēna, progesterona, prolaktīna un placentas augšanas hormonu — mijiedarbībai. [13]
Visgrūtākais hormonālu iesnu gadījumā ir minimālās terapijas iespējas. Grūtnieču iesnas beidzas agrīnā pēcoperācijas periodā, tomēr līdz tam pacientēm lielākoties tiek ieteikts vien samierināties ar simptomiem.
Medikamentozas iesnas
Arī medikamentozas iesnas ir biežs aizlikta deguna iemesls. Visbiežākais medikamentozu iesnu iemesls ir lokāli lietoti dekongestanti deguna pilienu vai aerosolu veidā. Ilgstoši lietojot šāda veida deguna pilienus, notiek deguna gļotādas vazokonstrikcija ar sekojošu deguna gļotādas bojājumu un audu remodelāciju. Tomēr jāatceras, ka medikamentozu iesnu iemesls var būt arī sistēmiski lietotie medikamenti, piemēram, antihipertensīvie līdzekļi, klopidogrels, tamsulosīns, antidepresanti u.c.
Hronisku iesnu ārstēšana
Terapiju pamato hroniska rinīta pareiza diagnostika un iespējamā iemesla noteikšana. Kad zināms izraisošais faktors, saskare ar to jāierobežo vai jānovērš.
Medikamentozajā terapijā visiem hroniska rinīta veidiem izraksta topiskos nazālos steroīdusaerosolu veidā. Šo medikamentu darbības pamatā ir iekaisuma mazināšana deguna gļotādā; tie mazina neitrofilo, eozinofilo leikocītu daudzumu, tāpēc mazinās citokīnu un iekaisuma mediatoru izdale.
Eiropas Rinologu asociācijas vadlīnijās ieteikta arī deguna dobuma skalošana ar izotonisku sāls šķīdumu. Šis ieteikums īpaši noder hiperreaktīva un alerģiska iekaisuma gadījumā, jo tādā veidā gļotāda tiek mehāniski notīrīta no iespējamiem alergēniem un kairinātājiem.
