Iekaisīgas krūts slimības

Krūts infekcija var attīstīties jebkurā vecuma posmā, bet visbiežāk tās novēro sievie­tēm 18-50 gadu vecumā. Infekcija bieži ir sais­tīta ar laktāciju, taču ne vienmēr. Infekcijas avots var atrasties ne tikai krūts audos, bet arī ādā un zemādas struktūrās. Infekcija var būt banāla un specifiska, akūta un hroniska.

Vēl 20.gadsimta otrajā pusē visbiežāk sastopamā iekaisīgā krūts slimība (IKS) bija laktācijas mastīts. Pilnveidojoties antibakteriālajai terapijai un antiseptikai, attīstītajās valstīs saslimstība ar laktācijas mastītu ir krietni vien samazinājusies, tomēr šī patoloģija vēl joprojām ir liela problēma mazāk attīstītajās valstīs. Ir mainījušies arī šīs slimības terapijas principi - aktīvas ķirurģiskas ārstēšanas (plašas incīzijas) vietā stājusies konservatīvāka pieeja; ja veidojas abscesi, tos parasti ārstē ar aspirācijas metodi vai arī veic nelielas incīzijas un drenāžu. Mūsdienās biežāk sastop nelaktācijas abscesus un ar hronisku infekciju saistītas krūts slimības.

Diagnostikas aspekti

Vēlos uzsvērt, ka galvenā nozīme šīs grupas slimību diagnostikā ir klīnikai. Vislabāko informāciju sniedz anamnēze un pieredzējuša ārsta apskate. Procesa stadiju (abscesa veidošanos) var palīdzēt noteikt krūts ultrasonogrāfija.

Mastīta gadījumā no vizuālās diagnostikas metodēm krūts ultrasonogrāfijai ir liela nozīme, jo īpaši, ja ir aizdomas par abscesu. Savukārt mammogrāfija nav tik informatīva, tā parasti neļauj noteikt audu infiltrācijas iemeslu un diferencēt iekaisuma procesu no audzēja infiltrācijas. Palīdzēt var arī klīniskā asins analīze (leikocitoze, novirze pa kreisi). Kā informatīva diagnostikas metode izmantojama krūts punkcija (aspirācijas biopsija) ar materiāla citoloģisku izmeklēšanu, vēlams - ultrasonoskopijas kontrolē. Abscedēšanās gadījumā šai diagnostikas metodei var būt arī ārstnieciska nozīme.

Īpaši gribu atgādināt par diferenciāldiagnostiku starp IKS un krūts vēzi. Nereti nākas sastapt krūts vēža pacientes, kuras ilgstoši saņēmušas antibakteriālu terapiju kā slimnieces ar mastītu vai kādu citu iekaisīgu krūts slimību, kurām izdarītas pat incīzijas vai - vēl sliktāk - kuras saņēmušas fizikālo terapiju. Visbiežāk šīs kļūdas pieļautas pacientēm ar infiltratīvu vai inflamatoru (iekaisīgu) krūts vēzi (1.attēls). 

Šādu krūts vēža formu gadījumā diferenciāldiagnostika var būt diezgan apgrūtināta un pat pieredzējis onkologs bieži vien nozīmē antibakteriālo terapiju ex juvantibus (vienu - divas nedēļas). Šādos gadījumos obligāti jāveic krūts punkcija un materiāla citoloģiska izmeklēšana, lai gan iekaisīgas vēža formas gadījumā tā nereti nav informatīva. Mammogrāfija un USG parasti sniedz tikai orientējošu informāciju. Core biopsija var būt alternatīva ekscīzijas biopsijai, tomēr tā ir mazāk precīza metode. Visprecīzākā informācija iegūstama, izdarot krūts ekscīzijas biopsiju un pēc tās paņemot izmeklēšanai ādas paraugu, jo inflamatora krūts vēža gadījumā vēža šūnas parasti atrodamas arī ādā.

Ārstējot jebkuru krūts slimību, nekad nevajag aizmirst par vēzi; ja ir kaut minimālas šaubas, paciente jāsūta pie onkologa-mamologa.

Turpinājumā - par atsevišķām iekaisīgām krūts slimībām.

Jaundzimušā mastīts (mastitis neonatorum)

Bieži attīstās kā viena no izplatītas (ģeneralizētas) stafilokoku infekcijas parādī­bām. Visbiežākais ierosinātājs ir Sta­phy­lococcus aureus, bet var būt arī Escherichia coli u.c.

Klīnika

Audu sabiezējums, apsārtums, tūska; ja notikusi abscedēšanās - fluktuācija; bērns izteikti reaģē uz krūts palpāciju, iespējams paduses limfadenīts; abscedēšanās gadījumā var būt diezgan izteikta intoksikācija.

Jāņem vērā, ka 60% zīdaiņu pirmās - otrās dzīves nedēļas laikā novēro krūšu fizioloģisku palielināšanos (reizēm pat līdz trīs centimetriem!), kas dažu dienu laikā regresē bez ārstēšanas.

 Ārstēšana

Sākumstadijā nozīmē antibakteriālu terapiju intravenozi; lokāli var lietot atšķaidīta spirta kompreses, antiseptiskas ziedes, tautas līdzekli - kāpostlapu. Abscedēšanās gadījumā veic punkcijas aspirāciju. Ja tā nav efektīva, izdara ekscīziju, labāk - vispārējā anestēzijā. Incīzija jāveic iespējami perifēriskāk, it īpaši meitenēm, lai pasaudzētu piena vadus. Bērnībā pārciests abscedējošs mastīts ar incīzijām var novest pie krūts lieluma samazināšanās pieaugušām sievietēm.

Laktācijas mastīts

Joprojām nav skaidrs, vai patogēnā mikroflora nokļūst krūts audos no pašas pacientes ādas vai no zīdaiņa mutes. Parasti laktācijas mastīts sākas pirmā zīdīšanas mēneša laikā, bet var parādīties arī pēc krūts barošanas pārtraukšanas.

Parasti krūtsgalā novēro ādas defektus - plīsumus (2.attēls). Ir pierādīts, ka tādēļ iespējama mikrobu koncentrēšanās šajā zonā, bet ieejas vārti tomēr ir piena vadu izvadi mamillā. Mikroorganismi parasti sāk vairoties tajā krūts daļā, kura vissliktāk drenējas un kur ir piena stāze. Piena inficēšanās rezultātā pieaug iekaisīgas pārmaiņas piena vados, kas vēl pasliktina piena drenāžu līdz pilnīgai vadu obstrukcijai un abscesa izveidei. Piena drenāžai ir galvenā loma laktācijas mastīta attīstībā. Ja pēc iekaisuma izdodas nodrošināt piena evakuāciju (reizē ar antibakteriālo terapiju), tad mastītu parasti izdodas izārstēt ar konservatīvām metodēm.

Ļoti svarīgs jautājums, ko parasti uzdod barojoša sieviete un uz kuru bieži vien nepareizi atbild ārsts, - vai turpināt barot bērnu ar krūti? Pareizā atbilde - jā, obligāti! Zīdainis parasti necieš no inficēta piena, bet nodrošina labu krūts drenāžu un tādējādi palīdz izārstēt mastītu. Ja bērns nespēj pilnībā iztukšot krūti, jāveic manuāla piena atslaukšana vai vakuumatsūkšana.

Tomēr ir arī izņēmuma gadījumi, kad jāpārtrauc bērna barošana ar krūti - tā dēvētā epidēmiskā mastīta gadījumā, kad pats zīdainis ir patogēnās infekcijas avots. Parasti pašam bērnam ir stafilokoku infekcija, kas izraisa mastītu; visbiežāk tā ir hospitāla infekcija (MRSA).  Tādā gadījumā jāpāriet uz manuālo atslaukšanu vai vakuumatsūkšanu.

 Klīnika

Sāpes, smaguma sajūta, krūts pietūkums, apsārtums; abscedēšanās gadījumā - fluktuācija. Bieži vien saslimšana sākas ar hipertermiju (līdz 40°C!) un neizteiktu krūts pietūkumu un sāpīgumu. Iespējams paduses limfadenīts. Asins analīze - leikocitoze, novirze pa kreisi leikocītu formulā.

 Ārstēšana

Ja parādās agrīni piena stāzes simptomi:

• bērna barošanu uzsāk ar slimo krūti un cenšas maksimāli to iztukšot;
• pirms barošanas - silta komprese, barošanas laikā - slimās vietas masāža, pēc barošanas - aukstums un krūts imobilizācija;
• barošanas laikā mainīt pozīcijas;
• daudz dzert;
• ja bērns pilnībā neiztukšo krūti, veic manuālu krūts atslaukšanu vai vakuumatsūkšanu.

Ja 12 stundu laikā piena stāzi neizdodas likvidēt, uzsāk antibakteriālu terapiju. Agrīna terapija ar antibiotikām parasti ļauj iztikt bez invazīvām procedūrām. Izvēles preparāti ir flukloksacilīns (500 mg četras reizes dienā) vai amoksicilīns (375 mg trīs reizes dienā); mazāk efektīvs ir dikloksacilīns, eritromicīns vai penicilīns lielās devās. Nelieto tetraciklīnu, ciprofloksacīnu un hloramfenikolu, jo tie var būt toksiski zīdainim.

Vēlos uzsvērt, ka obligāti ir jāturpina bērna barošana vai arī jānodrošina piena drenāža ar citu metodi.

Lokālai terapijai (kompreses, fizikālā terapija, kāpostlapa) ir nozīme tikai ļoti agrīnā mastīta stadijā vai rezorbcijas laikā.

Ja parādās fluktuācija vai sonoskopiski ir aizdomas par abscedēšanu, ir indicēta abscesa punkcija un satura aspirācija. Parasti abscesa sanācijai nepieciešamas trīs līdz piecas punkcijas ar vienas - divu dienu intervālu. Šāda konservatīvi-invazīva metode parasti dod ļoti labu kosmētisko efektu.

Punkcijas laikā abscesa dobumā var ievietot tievu katetru turpmākai abscesa skalošanai (tad atkārtotas punkcijas parasti nav nepieciešamas).

Gadījumā, ja āda virs abscesa ir ļoti plāna vai nekrotiska, ir indicētas nelielas incīzijas un abscesa dobuma skalošanas. Ja ab­scess ir virspusējs, drenēšana parasti nav nepieciešama. Arī pēc mikroincīzijas pacientes var turpināt barot bērnu ar krūti.

Ja abscesa dobums ir ļoti liels, ar masīvām nekrozēm, atrodas dziļi krūtī, var būt nepieciešamas diezgan plašas incīzijas ar sekojošu drenēšanu. Tādos gadījumos parasti nākas pārtraukt bērna barošanu ar krūti, jo šis process kļūst ļoti sāpīgs un sarežģīts.

Retos gadījumos ir nepieciešama arī laktācijas supresija: krūts stingra saitēšana, hormonāla supresija (bromokriptīns, estrogēni).

Nelaktācijas krūts infekcija

Attīstītajās valstīs nelaktācijas krūts infekcija sastopama biežāk nekā laktācijas mastīts. Nelaktācijas krūts infekciju dala divās nozoloģiskās grupās:

• periareolāra infekcija,
• perifēriska krūts infekcija.

Šīs divas grupas aplūko atsevišķi nevis lokalizācijas, bet atšķirīgās etioloģijas dēļ.

Periareolāra infekcija

Šī infekcija raksturīga jaunām sievietēm līdz 30-35 gadu vecumam. Parasti tai ir periduktāla mastīta fons. Morfoloģiski periduktālam mastītam raksturīgs aktīvs iekaisuma process ap piena vadiem, kuri nav paplašināti. Tā šī slimība atšķiras no vadu ektāzijas, kad iekaisīgās izmaiņas ir ap paplašinātiem piena vadiem (par vadu ektāziju plašāk iepriekšējā rakstā Labdabīgas krūts slimības Doctus marta numurā).Vadu jeb duktāla ektāzija parasti attīstās sievietēm pēc 40 gadu vecuma, bet ir autori, kuri uzskata, ka periduktāls mastīts un vadu ektāzija ir viena procesa stadijas un piena vadu paplašinājums izveidojas ilgstošas infekcijas rezultātā. Tomēr starp šīm divām slimībām ir arī citas morfoloģiskas atšķirības - periduktālam mastītam ir raksturīgas iekaisuma granulomas ap piena vadiem, kuras pārsvarā sastāv no plazmatiskajām šūnām (periduktālā mastīta cits nosaukums ir plazmatisko šūnu mastīts).

Pierādīts, ka smēķēšanai ir liela etioloģiska nozīme periduktālā mastīta attīstībā. Nav līdz galam skaidrs, vai cigaretēs esošās vielas darbojas tieši uz piena vadu sieniņām, vai izmaiņas piena vados notiek asinsvadu izmaiņu rezultātā, tomēr smēķēšanas etioloģiskā loma ir neapšaubāma. Vislielākās izmaiņas notiek tieši subareolārās zonas vados; daļā piena vadu var rasties arī nekrotiskas pārmaiņas, tādā gadījumā ātri pievienojas bakteriāla infekcija (parasti tie ir anaerobi, enterokoki, Staphylococcus aureus). Šī slimība var attīstīties ilgstoši kā hroniska infekcija, bet var izveidoties arī periareolārs abscess.

Klīniski periareolāra infekcija var izpausties ilgstoši kā infiltratīvas izmaiņas, palpējams veidojums zem areolas, ievilkts krūtsgals, izdalījumi (t.sk. arī asiņaini) no mamillas (3.attēls). Bieži vien nepieciešama biopsija vai retroareolāro vadu ekscīzija, lai izslēgtu malignitāti un likvidētu bieži recidivējošus sarežģījumus.

Periareolāram abscesam parasti ir relatīvi labdabīga gaita - tas reti ir liela izmēra, parasti diezgan virspusējs; lielākoties norit bez intoksikācijas, var spontāni drenēties caur piena vadiem.

Ja izveidojas abscess, ārstēšana ir kā laktācijas mastīta gadījumā - antibiotikas, punkcijas, incīzijas. Nav reti tādi gadījumi, kad var iztikt bez incīzijām (ar punkcijām).

Jāatceras, ka periduktāla mastīta gaita ir hroniska, parasti recidivējoša, bieži pēc abscesa sanācijas veidojas piena vada fistula (4.attēls).

Piena vada fistula var izveidoties pakāpeniski hroniska iekaisuma rezultātā vai, biežāk, pēc periareolāra abscesa sanācijas (punkcijas, incīzijas, drenāžas) vai spontānas abscesa sanācijas. Parasti fistula lokalizējas areolas malā. Pacienšu vidējais vecums ir aptuveni 35 gadi, un 90% no viņām ir smēķētājas. Fistulas var būt arī multiplas. To ārstēšana ir ķirurģiska.

Perifērisks nelaktācijas krūts abscess

Šī patoloģija sastopama retāk nekā periareolārs abscess. Bieži asociējas ar citām slimībām - cukura diabētu, kolagenozēm, kortikosteroīdu terapiju, traumām. Izraisītājs parasti ir Staphylococcus aureus. Biežāk novēro sievietēm reproduktīvajā vecumā, bet var būt arī sievietēm menopauzē.

Šis abscess parasti ir labi norobežots, tam nav tendences paplašināties, reti ir izteikta intoksikācija, temperatūras reakcija un leikocitoze. Padodas terapijai daudz labāk nekā laktācijas mastīts. Terapija kā laktācijas mastīta gadījumā. Bieži var izārstēt ar punkcijām (bez incīzijas).

Ar krūts ādu saistītas infekcijas

Ādas celulīts

Ādas celulīts (ar abscesa veidošanos vai bez tā) parasti saistīts ar lieko svaru, lielu krūts izmēru un sliktu krūts higiēnu. Biežāk veidojas krūts apakšējā daļā, ādas krokās zem krūts. Izraisītājs - Staphylococcus aureus vai sēnīšu infekcija. Situāciju palīdz uzlabot svara samazināšana, krūšu higiēna (t.sk. kokvilnas krūšturis), antibakteriālas un pretsēnīšu ziedes un losjoni.

Ādas seboreja, cistas, ateromas

Minētie veidojumi var lokalizēties krūts ādā un izpausties kā virspusēji abscesi. Akūtā periodā ir jāveic incīzijas, bet vēlāk - veidojumu ekscīzijas.

Citas

Krūts ādā var lokalizēties arī furunkuli, flegmonas, ģeneralizētas ādas un zemādas infekcijas (pannikulīts, fascīts).

Specifiskas krūts infekcijas

• Tuberkuloze - parasti sekundāra in­fek­cija: limfogēna (no paduses vai videnes limfmezgliem) vai hematogēna (no plaušu tuberkulozes), taču iespējama arī primāra infekcija. Ja agrāk nav diagnosticēta tuberkulozes infekcija, klīniski diagnosticēt grūti. Lielākoties diagnozi nosaka pēc histoloģiskas izmeklēšanas, operējot pacienti ar aizdomām par krūts vēzi, jo slimības simptomi parasti ir palpējams nesāpīgs veidojums krūtī ar neskaidrām kontūrām, bieži vien ir krūtsgala ievilkums.
• Sifiliss - var būt kā primārs krūtsgala defekts (šankrs) vai sifilitiska gumma.
• Aktinomikoze ir Latvijā reti sastopama slimība. Tā izpaužas kā ciets infiltrāts krūtī ar sabrukumu un fistulu. Diagnozi var noteikt citoloģiski.
• Krūtī var attīstīties arī ehinokoks.
• Aprakstīta arī krūts bruceloze (specifiski abscesi).

Kopumā krūts specifiskās infekcijas ir ļoti reta patoloģija; pareizo diagnozi parasti nosaka, tikai morfoloģiski izmeklējot operācijas materiālu.

Un vēl - iekaisīgas krūts slimības mēdz būt arī vīriešiem, piemēram, nereti sastopams periareolārs abscess.

Noslēgumā, būdams onkologs, vēlos vēlreiz atgādināt - neaizmirstiet krūts vēzi! Ja, ār­stējot krūts iekaisumu, rodas kaut nelielas šau­bas par diagnozes pareizību, nosūtiet pa­cienti pie onkologa!