Iegurņa iekaisuma slimība ir biežs simptomu komplekss ginekologa praksē. Latvijas iedzīvotāju aptaujas dati liecina, ka 27,5 % reproduktīvā vecuma sieviešu ir slimojušas ar iegurņa iekaisuma slimību. Iegurņa iekaisuma slimību (IIS) raksturo iekaisīgas pārmaiņām sievietes iekšējos dzimumorgānos, tās var būt cēlonis neauglībai, ārpusdzemdes grūtniecībai un hroniskām iegurņa sāpēm.
Pacientes visbiežāk sūdzas par sāpēm vēdera lejasdaļā, patoloģisku dzemdes asiņošanu un izmainītiem izdalījumiem no dzimumceļiem, tomēr nereti slimība norit asimptomātiski. Ir pierādīta IIS saistība ar seksuāli transmisīvām infekcijām, un ir zināms, ka slimības ierosinātājs vairumā gadījumu ir Chlamydia trachomatis. Augstas pakāpes riska grupā ir reproduktīvā vecuma sievietes, kuras jaunākas par 25 gadiem un kurām ir vairāki seksuālie partneri, kuras nelieto kontracepciju un dzīvo vietā ar nozīmīgu seksuāli transmisīvo infekciju sastopamību.
Nav ļoti specifiska un jutīga testa slimības diagnostikai, tomēr ir dažādi nespecifiski rādītāji, kas liecina par IIS: eritrocītu grimšanas ātrums, C reaktīvais olbaltums, hlamīdiju un gonokoku DNS, vizualizācijas metodes. Par IIS diagnostikas zelta standartu uzskata laparoskopiju, tomēr praksē slimības diagnostiku visbiežāk pamato klīniskā aina.
Empīrisku antibakteriālu terapiju ambulatori rekomendē sākt visos gadījumos, kad ir neizskaidrots dzemdes vai dzemdes piedēkļu sāpīgums un ierobežota dzemdes kakla deviācija ginekoloģiskās izmeklēšanas laikā. Antibakteriālajai terapijai jābūt vērstai pret C. trachomatis un N. gonorrhoeae, kā arī pret Grama negatīviem mikroorganismiem un streptokokiem.
Etioloģija un patoģenēze
IIS ir klīnisks sindroms, ko raksturo iekaisīgas pārmaiņas sievietes iekšējos dzimumorgānos un blakus iegurņa audos. IIS attīstībā izšķir divas stadijas.
- Pirmo stadiju raksturo seksuālas transmisijas ceļā iegūta maksts vai dzemdes kakla infekcija, kas bieži ir asimptomātiska.
- Otrajā stadijā notiek tieša mikroorganismu ascendēšana, izraisot iekaisuma procesus dzemdē, olvados, olnīcās un blakus iegurņa audos. [8; 9]
Infekcijas ierosinātāju izplatību iekšējos dzimumorgānos ietekmē vairāki faktori. Nozīme ir samazinātai dzemdes kakla gļotu sekrēcijai saistībā ar iekaisuma procesu vai hormonālām izmaiņām menstruālā cikla laikā. Antibakteriālu līdzekļu lietošana var izraisīt maksts mikrofloras pārmaiņas, tāpēc pārmērīgi savairojas nepatogēni mikroorganismi un sekmē infekcijas attīstību. Infekcijas ierosinātāju izplatību veicina dzemdes kakla dilatācija mens-truāciju laikā, kā arī retrogrāda menstruālo asiņu plūsma. Arī ritmiskas dzemdes muskulatūras kustības dzimumakta laikā tiek uzskatītas par infekcijas izplatību veicinošu faktoru. Dzimumceļu augstākajās daļās baktērijas var nokļūt ar spermu. [1; 3; 8; 9]
Infekcija vispirms skar dzimumorgānu gļotādu, ar laiku izplatoties transmurāli. Slimības tālāku attīstību veicina infekcijas virzīšanās pa parametrijiem, izplatīšanās ar strutainiem olvadu izdalījumiem vai limfogēni. [8]
IIS 65—77 % gadījumu izraisa seksuāli transmisīvu infekciju (STI) ierosinātāji, galvenokārt N. gonorrhoeae un C. trachomatis. Vairāk nekā 30 % pacienšu prevalē anaeroba vai fakultatīvi patogēna mikroflora, 30—40 % gadījumu IIS etioloģiju saista ar vairāk nekā vienu ierosinātāju. Citi biežākie mikroorganismi: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex virus 2, Trichomonas vaginalis, Cytomegalovirus,Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterococcus. [1; 5; 6]
Riska faktori
IIS riska faktori:
- vecums līdz 25 gadiem;
- smēķēšana;
- STI un/vai IIS anamnēzē;
- jauns seksuālais partneris pēdējās 30—90 dienās;
- vairāk nekā četri seksuālie partneri sievietes dzīves laikā;
- dzimumdzīve pēdējo menstruāciju laikā;
- bieža maksts skalošana;
- endometrija biopsija vai kiretāža, histeroskopija, histerosalpingogrāfija, medicīniskās apaugļošanas procedūras;
- intrauterīnās kontracepcijas ievietošana pēdējās 30 dienās;
- kombinētā perorālā kontracepcija, iespējams, palielina IIS risku. [1; 8; 5; 9]
Epidemioloģija
Attīstītajās valstīs IIS sastopamība ir 10—20 gadījumu uz 1000 sieviešu reproduktīvajā vecumā. IIS daudzās valstīs (arī Latvijā) nav reģistrējamo slimību sarakstā. Slimības izplatības apzināšanu apgrūtina tās klasifikācijas un diagnostisko kritēriju atšķirības katrā valstī.
Latvijas iedzīvotāju aptaujas dati liecina, ka 27,5 % reproduktīvā vecuma sieviešu ir slimojušas ar IIS. Latvijā 2016. gadā reģistrēti 8,7 gonorejas un 71,2 hlamīdiju ierosinātas STI gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. [1; 10]
Diagnostika
Klīniskā aina
IIS var izraisīt endometrītu, salpingītu, ooforītu, parametrītu, tuboovariālu abscesu (TOA) un iegurņa peritonītu. IIS var noritēt asimptomātiski vai ar maz izteiktiem simptomiem. Pacientes sūdzas par sāpēm vēdera lejasdaļā, tās raksturojot kā trulas, asas, krampjveidīgas vai pastāvīgas. Diskomforts pastiprinās kustību, fiziskas piepūles vai dzimumakta laikā. Sāpes visbiežāk ilgst ne vairāk kā septiņas dienas. Aptuveni 75 % gadījumu ir sūdzības arī par izmainītiem izdalījumiem no dzimumceļiem, 40 % — par nemenstruālu asiņošanu. [1; 4; 8]
IIS iespējama arī akūta gaita ar smagu intoksikāciju un izteiktiem simptomiem. Tipiski smagi noritošas saslimšanas simptomi ir drudzis, slikta dūša, vemšana, izteiktas sāpes vēdera lejasdaļā un iegurnī. Gonokoku ierosinātai IIS raksturīgs straujš sākums un izteikta intoksikācija, salīdzinot ar citu mikroorganismu ierosinātu IIS. [1; 5; 8]
Praksē IIS visbiežāk diagnosticē pēc klīniskajiem kritērijiem. Diagnozes precizēšanai var izmantot laboratoriskos izmeklējumus un vizuālās diagnostikas metodes. IIS diagnostiskie kritēriji:
- sāpes un ierobežota dzemdes kakla deviācija;
- dzemdes sāpīgums;
- dzemdes piedēkļu sāpīgums. [4; 9]
Diagnoze uzskatāma par ticamu un sākama empīriska antibakteriāla terapija, ja reproduktīvā vecuma sieviete sūdzas par sāpēm vēdera lejasdaļā un iegurnī bez cita cēloņa un ginekoloģiskās izmeklēšanas laikā konstatēts vismaz viens no minētajiem kritērijiem. [4; 9]
Laboratoriskā atrade un izmeklēšana
- Leikocitoze,
- palielināts eritrocītu grimšanas ātrums un paaugstināts C reaktīvā olbaltuma līmenis,
- palielināts leikocītu skaits maksts priekšējās velves uztriepes mikroskopijā (> 10 leikocītu/redzes laukā),
- N. gonorrhoeae un/vai C. trachomatis DNS pierādīšana materiālā no dzimumceļiem vai urīnizvadkanāla,
- augsts anti–hlamīdiju IgG antivielu titrs,
- Duglasa dobuma punkcija,
- grūtniecības tests,
- RPR(Rapid protein reagin) tests,
- HIV tests,
- vīrusa hepatīta B un vīrusa hepatīta C tests,
- urīna analīze. [4; 8; 9]
Vizuālās diagnostikas metodes
Iegurņa ultrasonogrāfiska izmeklēšana
Transvaginālas ultrasonogrāfijas (TVUS) izmantošanai IIS diagnostikā ir priekšrocības, salīdzinot ar transabdominālo ultrasonogrāfiju. IIS ultrasonogrāfiskās pazīmes ir sabiezēts endometrijs, tūskaini, ar šķidrumu vai strutām pildīti olvadi, abscesi olnīcās un/vai olvados ar vai bez brīva šķidruma mazajā iegurnī. TVUS ir nozīme diferenciāldiagnostikā (hemorāģiska olnīcas cista, endometrioma, olnīcas torsija, ārpusdzemdes grūtniecība, apendicīts). [8]
Datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses izmeklējums
Datortomogrāfija (DT) un magnētiskās rezonanses izmeklējums (MR) precīzāk nekā TVUS palīdz noteikt endometrīta pazīmes, kā arī vizualizēt ar šķidrumu vai strutām pildītus olvadus, TOA vai citas struktūras dzemdes piedēkļos. Izmeklējumiem ir nozīme slimības pakāpes noteikšanā un diferenciāldiagnostikā. [8]
Diagnostiskā laparoskopija
Par IIS diagnostikas zelta standartu uzskata diagnostisko laparoskopija, tomēr pārsvarā slimības noteikšanu pamato klīniskā aina, laboratoriskas analīzes un vizuālās diagnostikas rezultāti.
Kritēriji, kas laparoskopijas laikā apstiprina IIS, ir dzemdes piedēkļu sieniņu tūska, hiperēmija un eksudācija. Operācijas laikā iespējams apstiprināt vai izslēgt aizdomas par TOA un ārpusdzemdes grūtniecību, kā arī iespējams iegūt paraugus citoloģiskai un histoloģiskai izmeklēšanai, kam ir nozīme dzemdes piedēkļu audzēju diagnostikā.
Laparoskopija dod iespēju novērtēt saaugumu procesus iegurnī. Laparoskopija ir invazīva un dārga diagnostikas metode, turklāt 20 % gadījumu pilnībā neapstiprina IIS diagnozi. [3; 8]
Diferenciāldiagnostika
Pacientei ar aizdomām par IIS jāveic diferenciāldiagnostika šādām slimībām:
- ārpusdzemdes grūtniecība;
- endometrioze;
- olnīcas cistas plīsums;
- olnīcas torsija;
- dzemdes piedēkļu audzējs;
- apendicīts;
- cistīts. [8; 9]
Ārstēšana
Ārstēšanas pamatprincipi: akūto sūdzību novēršana, infekcijas eradikācija un komplikāciju mazināšana. No epidemioloģiskā viedokļa STI izplatības mazināšanā svarīga ir ne tikai pacientes, bet arī viņas seksuālo partneru ārstēšana. [3; 8]
Antibakteriāla terapija
IIS empīriska antibakteriāla terapija jāsāk, ja reproduktīvā vecuma sieviete sūdzas par sāpēm vēdera lejasdaļā un ja ārsts ginekoloģiskās izmeklēšanas laikā konstatē vismaz vienu no diagnostiskajiem kritērijiem, un ja izslēgti citi iespējamie sāpju iemesli.
Antibakteriālu ārstēšanu rekomendē sākt arī gadījumos, kad aizdomas par IIS ir nelielas. IIS gadījumā par labāku uzskatāma slimības hiperdiagnostika un pārārstēšana, nevis neārstēšana vai terapijas novēlota sākšana. [9]
Veiksmīgas ārstēšanas priekšnosacījums ir pacientes līdzestība, tāpēc svarīgi izskaidrot slimības būtību, komplikācijas, medikamentu precīzu lietošanu un iespējamās blaknes. Ār-stēšanas laikā vēlams atturēties no dzimumdzīves, kā arī nepieciešama seksuālā partnera konsultācija pie speciālista un ārstēšana.
Gadījumā, ja 72 stundas pēc antibakteriālas terapijas sākšanas pacientes sūdzības nemazinās, saglabājas paaugstināta ķermeņa temperatūra un ginekoloģiskās apskates laikā nav vērojama pozitīva dinamika, paciente ir jānosūta uz stacionāru.
Terapiju sāk ar plaša spektra antibakteriāliem līdzekļiem, kas vērsti pret C. trachomatis un N. gonorrhoeae, kā arī Grama negatīviem fakultatīvi anaerobajiem organismiem un streptokokiem. Samērīgi slimības smaguma pakāpei izvēlas perorālu (PO) vai parenterālu (intramuskulāru (IM) vai intravenozu (IV)) antibakteriālu terapiju. [1; 4; 8; 9]
Perorāla terapija
Pirmās izvēles terapija:
- ceftriaksons 250 mg IM vienreizēja deva +
- doksiciklīns 100 mg PO ik 12 stundas 14 dienas, +/-
- metronidazols500 mg PO ik 12 stundas 14 dienas.
Terapijas alternatīva:
- cefoksitīns 2 g IM vienreizēja deva +
- doksiciklīns100 mg PO ik 12 stundas 14 dienas, +/-
- metronidazols500 mg PO ik 12 stundas 14 dienas.
Ja 72 stundas pēc terapijas sākšanas pacientes klīniskais stāvoklis neuzlabojas, jāpāriet uz parenterālu terapiju stacionārā.
Parenterāla terapija
Pirmās izvēles terapija:
- cefotetāns 2 g IV ik 12 stundas vai
- doksiciklīns 100 mg PO vai IV ik 12 stundas.
Gadījumos, kad izveidojies TOA, terapijā pievieno metronidazolu 400 mg PO ik 12 stundas. Parenterālu terapiju pārtrauc 24 stundas pēc pacientes klīniskā stāvokļa uzlabošanās, bet doksiciklīns 100 mg PO ik 12 stundas jāturpina vēl 14 dienas.
IIS antibakteriālas parenterālas terapijas alternatīva:
- klindamicīns 900 mg IV ik 8 stundas +
- gentamicīns 1. deva 2 mg/kg/IV, turpinot ar 1,5 mg/kg/IV ik 8 stundas.
Parenterālu terapiju pārtrauc 24 stundas pēc pacientes klīniskā stāvokļa uzlabošanās, bet klindamicīnu 450 mg PO ik 6 stundas turpina vēl 14 dienas.
Grūtniecība un seksuālā partnera ārstēšana
IIS grūtniecības laikā saistīta ar nozīmīgu mātes un bērna mirstības risku, tāpēc grūtniecēm indicēta ārstēšana stacionārā. Pirmās izvēles antibakteriālā terapija:
- cefoksitīns 2 g IV ik 8 stundas +
- eritromicīns 50 mg/kg/IV ik 6 stundas +
- metronidazols 500 mg IV ik 8 stundas. [1; 4; 8; 9]
Statistikas dati liecina, ka gadījumos, kad pacientes seksuālais partneris nav lietojis antibakteriālos līdzekļus, nākamajos divos gados 20 % sieviešu novēro slimības recidīvu. Partnerim ieteiktās ārstēšanas pamatā ir gonorejas un uroģenitālās hlamidiozes ārstēšanas princips. Pirmās izvēles antibakteriālā terapija:
- cefriaksons 250 mg IM vienreizēja deva +
- azitromicīns1 g PO vienreizēja deva vai
- doksiciklīns100 mg PO ik 12 stundas 7 dienas. [1; 4; 8; 9]
Ķirurģiska ārstēšana
Nenovērojot klīnisku uzlabošanos 72 stundas pēc antibakteriālās terapijas sākšanas, 15—20 % IIS pacienšu tiek indicēta ķirurģiska ārstēšana. Priekšroka laparoskopiskai mazā iegurņa lavāžai, TOA drenāžai, saaugumu atdalīšanai. Iespējama arī abscesu perkutāna drenāža vai drenāža mugurējās kolpotomijas laikā DT vai US kontrolē. Laparotomisku pieeju izmanto smagu, akūtu stāvokļu gadījumā (TOA ruptūra, difūzs peritonīts) vai tad, ja pacientei nav iespējams veikt laparoskopisku operāciju. Operācijas apjoms variē no vienpusējas vai abpusējas salpingoovarektomijas līdz histerektomijai. [8; 9]
Komplikācijas
Izšķir trīs galvenās IIS komplikācijas: hroniskas iegurņa sāpes, neauglība un ārpusdzemdes grūtniecība.
Hroniskas iegurņa sāpes kā IIS komplikācijas attīstās 25 % pacienšu. Sāpes var būt saistītas ar cikliskām menstruālām izmaiņām, ar saaugumu vai hidrosalpingu. [8; 9]
Neauglība kā sekas saaugumiem vai rētainām izmaiņām olvados tiek uzskatīta par bīstamāko slimības komplikāciju. 50 % sieviešu, kurām olvadu faktoru dēļ konstatē neauglību, anamnēzē ir C. trachomatis izraisītaIIS. [4; 8]
Sievietēm, kam vismaz reizi dzīvē noteikta IIS diagnoze, risks ārpusdzemdes grūtniecībai palielinās par 15—50 %. [9]
IIS dēļ var veidoties TOA, kas var plīst, tad iespējama difūza peritonīta un perihepatīta attīstība. [4; 9] Iespējamas arī citas IIS komplikācijas: hidrosalpings, piosalpings, hematosalpings, pioovārs, tuboovariāls komplekss. Ja IIS attīstās līdz 12. gestācijas nedēļai, sekas var būt horioamnionīts un spontāns aborts vai intrauterīna augļa bojāeja. [3; 8; 9]
Profilakse
IIS komplikācijas var ievērojami pasliktināt sievietes reproduktīvo funkciju un dzīves kvalitāti. Pacientes jāizglīto par IIS, īpašu uzmanību pievēršot profilaksei.
Lai mazinātu IIS un STI izplatību, izstrādāti trīs galvenie mērķi:
- mazināt varbūtību inficēties ar C. trachomatis, N. gonorrhoeae un citām STI;
- kavēt infekcijas izplatīšanos no maksts un dzemdes kakla uz dzemdi, olvadiem un iegurņa dobumu;
- mazināt IIS agrīnu un vēlīnu komplikāciju veidošanos. [1]
Sijājošā diagnostika uz hlamīdiju infekciju rekomendēta visām seksuāli aktīvām grūtniecēm un sievietēm līdz 25 gadu vecumam un visām augstas riska pakāpes grūtniecēm un sievietēm pēc 25 gadu vecuma.
Rekomendācijas STI un IIS riska mazināšanai:
- dzimumdzīvi sākt ne agrāk kā 2—3 gadus pēc pirmajām menstruācijām;
- samazināt seksuālo partneru skaitu;
- izvairīties no gadījuma dzimumsakariem;
- atturēties no dzimumdzīves, ja parādās STI simptomi;
- pareizi un pastāvīgi lietot prezervatīvus un citas kontracepcijas barjermetodes;
- doties pie ārsta uzreiz pēc dzimumsakara ar seksuālo partneri, kas var būt slims ar STI;
- nekavējoties doties pie ārsta, parādoties slimības simptomiem;
- regulāri apmeklēt ārstu, pat ja nav STI simptomu, it īpaši, ja nav pastāvīgu monogāmu attiecību;
- izrakstītos medikamentus lietot precīzi un pilnu kursu;
- pēc terapijas kursa apmeklēt ārstu;
- ārstēšanās laikā atturēties no dzimumdzīves;
- rekomendēta sievietes seksuālā partnera vizīte pie speciālista. [1; 8]
SECINĀJUMI
- IIS ir plaši izplatīta visā pasaulē. Latvijā 27,5 % reproduktīvā vecuma sieviešu slimojušas ar IIS.
- Slimības riska grupa ir reproduktīvā vecuma sievietes.
- IIS bieži var noritēt ar neizteiktiem klīniskiem simptomiem vai bez tiem, tāpēc slimības diagnostika bieži ir apgrūtināta. Speciālistiem jādomā par IIS kā iespējamo diagnozi, īpaši piesardzīgiem jābūt ar sievietēm augstas pakāpes riska grupā.
- IIS komplikācijas var ievērojami pasliktināt sievietes reproduktīvo funkciju un pasliktināt dzīves kvalitāti. Par bīstamākajām sekām uzskata neauglību, hroniskas iegurņa sāpes, palielinātu risku ārpusdzemdes grūtniecībai.
- Par labāku tiek uzskatīta IIS pacienšu hiperdiagnostika un pārārstēšana. Medikācija jāsāk arī tad, ja aizdomas par IIS ir nelielas.
- No epidemioloģiskā viedokļa, lai mazinātu STI transmisijas risku, arī pacientes seksuālā partnera ārstēšana ir būtiska.
- Sievietes jāizglīto (saruna ginekoloģiskā vizītē, brīvpieejas informatīvi materiāli, kursi), uzmanību pievēršot slimības profilaksei.
