Hronisks rinosinusīts ar polipiem

Deguna polipi ir mīksti, kustīgi, gaiši pelēcīgi gļotādas veidojumi, kas rodas deguna gļotādas iekaisuma fonā, tāpēc, par tiem runājot, jāsāk ar hroniska rinosinusīta definīcijas un klasifikācijas apskati.

Definīcija un klasifikācija

Hronisks rinosinusīts ir deguna un tā blakusdobumu iekaisums. Klīniskas diagnozes noteikšanai nepieciešami vismaz divi simptomi, bet noteikti vismaz viens no šiem — deguna aizlikums, obstrukcija vai izdalījumi no deguna (deguna eju priekšpusē vai mugurēja tecēšana).

Pārējie simptomi būtu sejas rajonā jūtamas sāpes vai spiediens un pavājināta vai izzudusi oža. Diagnozes apstiprināšanai nepieciešama deguna dobuma endoskopiska izmeklēšana un/vai datortomogrāfija. Endoskopiskā izmeklēšanā hroniska rinosinusīta diagnozes gadījumā tiek konstatētas izmaiņas: deguna polipu masas un/vai mukopurulenti izdalījumi primāri no deguna vidējām ejām un/vai tūskaina deguna dobuma gļotāda ar obstrukciju primāri deguna vidējā ejā (1. attēls). [1]

Datortomogrāfiskā atrade būtu deguna dobuma gļotādas izmaiņas osteomeatālajā kompleksā un/vai deguna blakusdobumos (2. attēls). Bērniem pie klīniskās atrades diagnozes uzstādīšanai ožas izmaiņu vietā vērā tiek ņemta klepus esamība vai iztrūkums. Simptomiem būtu jābūt novērojamiem ilgāk par trīs mēnešiem. [1]

Hronisku rinosinusītu iedala primārā un sekundārā. Primāru rinosinusītu iedala lokalizētā (vienpusējs) un difūzā (abpusējs). Tālāku iedalījumu pamato endotipu dominēšana: 2. tipa un ne–2. tipa hronisks rinosinusīts. Hronisks rinosinusīts ar polipiem pieder 2. endotipa klasei (3. attēls). [1] Polipu formēšanās deguna dobumos norāda uz saistību ar IgE tipa hipersensitivitāti un, iespējams, imunoloģisku vai iekaisīgu pamatu šādai gļotādas izaugumu masu attīstībai. [2]

Hronisku sekundāru rinosinusītu var iedalīt arī anatomiski — lokālā vai difūzā procesā — vai pēc to inducējošās slimības/patoloģiskā procesa, piemēram, odontogēns rinosinusīts, audzēju izraisīts, primāras skropstiņu diskinēzijas rezultātā veidojies, cistiskās fibrozes provocēts, vaskulītu (granulomatozs poliangīts, t.s. Vēgenera slimība, eozinofils granulomatozs poliangīts, t.s. Churg—Strauss slimība) gadījumā novērojams rinosinusīts, kā arī selektīvo imūndeficītu izraisīti rinosinusīti.

Epidemioloģija

Deguna polipus biežāk novēro pieaugušajiem, vīriešiem biežāk nekā sievietēm. Izplatība vispārējā populācijā 0,5—4,3 %, vidējais vecums 42 gadi, biežāk vecākiem cilvēkiem. Bērnu populācijā izplatība 0,1 %, tāpēc tālākā informācija attiecināma uz pieaugušajiem.

Novērots, ka atsevišķām grupām ar specifiskiem veselības stāvokļiem izplatības rādītāji pieaug, piemēram, pacientiem ar jutīgumu uz aspirīnu tā ir 36—96 %, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu panesības traucējumu gadījumā 36—60 %, pacientiem ar cistisko fibrozi 40 %, ar astmu 7—15 % (pieaugušo astmu jeb astmu pēc 18 gadiem un vēlīnas norises astmu — slimības sākums pacientiem pēc 40 gadu vecuma), ar alerģisku rinītu 0,5—4,5 % un 4,2 % pacientiem ar alerģiju. [1; 3]

Riska faktori

Deguna polipu attīstībai ir zināmi vairāki riska faktori. Jau ilgi pētīta saistība starp alerģijas izpausmēm un deguna polipu attīstību, un, kaut arī skaidra mijiedarbība līdz šim vēl nav izprasta, atsevišķi pētījumi norāda uz nepieciešamību pēc hroniska rinosinusīta endotipu izpratnes.

Toties ir ļoti pārliecinoši pierādījumi, ka astma noteikti saistāma ar hronisku rinosinusītu ar deguna polipiem attīstību. Arī bronhektāzes var palielināt iespējamību, ka pacientam attīstīsies deguna polipoze, jo reizēm bronhektāžu gadījumā var būt ietekmēta gļotādas ciliārā funkcija (piemēram, Kartagenera sindroma gadījumā). [1]

Jāpiemin, ka arī pacientiem ar alkohola hiperreaktivitāti novērota augstāka hroniska rinosinusīta ar deguna polipiem izplatība. Tā ir izteiktāka cilvēkiem, kuriem ir nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu pastiprināta elpceļu slimība (N–ERD jeb NSAIDs Exacerbated Respiratory Disease). [1]

Kā iespējami riska faktori zinātniskajā literatūrā aprakstīta arī auduma putekļu ekspozīcija un malkas krāsns lietošana. [1; 3]

Klīniskā aina

Biežākie simptomi ir deguna aizlikums/obstrukcija, rinoreja (priekšēji izdalījumi un/vai mugurējā tecēšana), šķaudīšana, nedaudz pavājināta vai pat neesoša oža (hiposmija vai anosmija). Reti, bet var novērot arī deguna asiņošanu, kaut arī tā vairāk saistāma ar potenciāliem ļaundabīgiem procesiem deguna dobumā vai invazīviem labdabīgiem veidojumiem. [3]

Pacients nekavējoties jānosūta pie otorinolaringologa, ja novēro sarkanā karoga simptomus: [1]

• periorbitāla tūska/eritēma,
• redzes dubultošanās,
• samazināts redzes asums,
• pieres pietūkums,
• meningīta pazīmes,
• rinosinusīta simptomi vienpusēji,
• kreveļošanās no deguna,
• pārvietots/izmainīts acs ābols,
• oftalmoplēģija — paralīze vai acs muskuļu vājums,
• spēcīgas galvassāpes,
• sepses pazīmes,
• neiroloģiska simptomātika,
• asiņošana no deguna,
• izmainīta oža jeb kakosmija.

Diagnostika

Diagnostikas pamats ir deguna gļotādas vizualizācija vai nu ar priekšējās rinoskopijas palīdzību, izmantojot deguna spoguli, kad būtu iespējams redzēt liela izmēra polipus, vai ar endoskopu.

Endoskopija

Endoskopijas laikā iespējams pilnvērtīgāk novērtēt deguna gļotādas stāvokli un redzēt arī neliela izmēra polipus, kuri ilgtermiņā var radīt sūdzības, kas bez endoskopijas palīdzības paliktu nepamanītas un tādējādi nepilnvērtīgi ārstētas un novērstas. Deguna polipi izskatās kā gaiši, tūskaini, vīnogveidīgi gļotādas veidojumi viegli pelēcīgā nokrāsā, ar gludu virsmu. Tie nav jutīgi, tāpēc apskates laikā, tiem pieskaroties, nav jāsatraucas par diskomforta radīšanu pacientam. Ja pacients atzīmē jutību, tad jāpārdomā, vai tie tiešām ir polipi.

Polipus lielākoties novēro abpusēji deguna dobumā. Tie pārsvarā veidojas no etmoidālajiem dobumiem vai no vidējās deguna gliemežnīcas rajona. Vienpusēji polipi var liecināt par ļaundabīgu veidojumu deguna dobumā. [3]

Attēldiagnostika

Radioloģiskos izmeklējumus, piemēram, rentgenogrammas, hronisku problēmu diagnostikas nolūkā nav jēgpilni veikt nespecifiskas vizualizācijas dēļ. Tā kā hronisks rinosinusīts ar vai bez polipiem ir klīniska diagnoze, tad padziļinātāka radioloģiskā izmeklēšana nepieciešama tad, ja sākotnējā medikamentozā terapija nav efektīva vai tiek plānota ķirurģiska terapija un ir pilnvērtīgi jāvizualizē deguna blakusdobumi.

Izvēles izmeklējums ir datortomogrāfija koronārā plaknē (var arī aksiālā, ja ir iespējams bildi rekonstruēt koronārā formātā). Izmeklējums būtu jāveic tā, lai tiktu ietverti visi deguna blakusdobumi un pienācīgi tiktu vizualizēts osteomeatālais komplekss.

Analizējot izmeklējumu, jāņem vērā, ka ~ 40 % cilvēku, kam veikta datortomogrāfija galvai, ir redzamas kādas gļotādas izmaiņas, kaut arī viņiem nav sūdzību par degunu. Tāpēc galvenā izmeklēšanas metode ir deguna dobuma endoskopija. Magnētiskās rezonanses izmeklējums noder gadījumos, kad iekaisīgi procesi jādiferencē no ļaundabīgiem. [4]

Diferenciāldiagnozes

Kā diferenciāldiagnoze prātā būtu jāpatur invertētā papilloma. Rinoskopijā tā izskatās kā sārti pelēcīga, aveņveidīga masa, kas viegli asiņo, ja tai pieskaras.

Tā ir arī cietāka par deguna polipiem. Reizēm invertētā papilloma var atrasties deguna dobumā vienlaicīgi ar polipiem. [3]

Ārstēšana

Deguna polipu ārstēšana iespējama gan ar medikamentiem, gan ķirurģiski. Lielākajai daļai pacientu, ja diagnoze ir skaidra, pirms ķirurģiskas terapijas būtu labi pamēģināt medikamentozu terapiju. Šobrīd nav skaidri definētas indikācijas ķirurģiskai terapijai.

Ja pacientam draud potenciālas komplikācijas, tad pirms medikamentozas terapijas ir iespējama funkcionāla endoskopiska deguna blakusdobumu operācija. [1]

Ilgstoši neārstētu deguna polipu gadījumā potenciālās komplikācijas var būt atkārtoti sinusīti, deguna formas izmaiņas, proptoze, diplopija, meningīts un encefalīts. [5]

Medikamentoza terapija

Medikamentozo terapiju pamatā veido deguna dobuma skalošana ar izotonisku jūras sāls šķīdumu, intranazālie un arī sistēmiskie glikokortikosteroīdi. [3] Papildu terapijas iespējas ir antibiotikas, pretsēnīšu preparāti, antihistamīni, leikotriēnu antagonisti, monoklonālās antivielas, fitopreparāti.

Deguna dobuma skalošana ar sāls šķīdumu virs 200 ml skalošanas piegājienā (deguna aerosoli un šķīduma nebulaizeri nespēj sasniegt deguna blakusdobumus, kaut arī nav pierādījumu tam, ka šāda deguna dobuma gļotādas kopšana uzrādītu sliktākus rezultātus kopējā stāvokļa uzlabošanai) ir svarīga metode deguna dobuma gļotādas funkcionalitātes uzturēšanai.

Tādējādi gļotādas virsma mehāniski tiek attīrīta no gļotām, kas sakrājušās, vai sakaltušiem izdalījumiem (krozām). Skalošana uzlabo ciliāro funkciju un gļotu izvadi no deguna dobuma. Tāpat vērojama antigēnu aizskalošana, to bojāšana, bioplēves un iekaisuma mediatoru evakuācija, kā arī gļotādas virspusējā slāņa mitrināšana. Reizēm sāls šķīdumus var izmantot arī tam, lai deguna blakusdobumos ievadītu medikamentus.

Skalošanu vislabāk veikt ar izotoniskiem šķīdumiem, pieļaujama skalošana ar hipertonisku un arī hipotonisku šķīdumu. Skalošanai ir pierādīta efektivitāte gan kā ikdienas kopjošai taktikai, gan arī pēc deguna blakusdobumu ķirurģiskas terapijas. Ir pāris pētījumu, kuri norāda uz potenciāli pozitīvu efektu, ja skalojamam šķīdumam pievieno ksilitolu, nātrija hialuronātu vai ksiloglukānu. [1]

Glikokortikosteroīdi

Viens no deguna polipozes būtiskākajiem medikamentozās terapijas veidiem ir intranazālo glikokortikosteroīdu (i/n GK) lietošana. I/n GK aerosoliem ir pierādītas simptomus mazinošas īpašības — uzlabo elpošanu caur degunu, samazina rinoreju. Tos ilgstoši lietojot, reizēm iespējams novērot arī polipu samazināšanos izmēros. Savukārt, tos lietojot pēc endoskopiskas deguna blakusdobumu operācijas, iespējams samazināt deguna polipu atjaunošanās varbūtību. [3] Nav pierādīta būtiska atšķirība starp dažādiem i/n GK aerosoliem. Visus aerosolus kopumā pacienti panes labi, sistēmiskas blaknes novērojamas ļoti reti.

Pierādīts, ka i/n GK lietošana neietekmē okulāro spiedienu. Biežākie sarežģījumi ir deguna asiņošana, kas var būt arī tikai kā nelielas asins stīdziņas deguna dobumā. [1] Aerosoli savā starpā atšķiras ar dažādām niansēm, t.sk. ar biopieejamību, kas ir zemāka otrās paaudzes i/n GK aerosoliem, piemēram, mometazona furoātam, flutikazona furoātam. Ir pētījumi, kas liecina, ka hroniska rinosinusīta ar polipiem gadījumā lietderīgāk būtu pacientam nozīmēt beklometazona dipropionātu, budezonīdu vai mometazona furoātu. [1]

Ja, lietojot i/n GK, rezultāts nav vēlamais, var apsvērt sistēmisko GK lietošanu īstermiņa kursa veidā, vidēji 7—21 dienu. Šāda īstermiņa kursa laikā novērojama simptomātikas mazināšanās, turklāt ožas uzlabošanos var novērot arī tad, ja nekonstatē polipu mazināšanos izmēros. Parasti lieto prednizonu, prednizolonu vai metilprednizolonu. Literatūrā aprakstītas vairākas shēmas, kad novērota pacienta stāvokļa uzlabošanās. Biežākās sistēmiski lietoto GK blaknes ir miega traucējumi, garastāvokļa svārstības un gastrointestinālā trakta darbības traucējumi. Īstermiņa kursi kopumā ir droša terapijas metode, tos var ordinēt 1—2 reizes gadā. [1]

Antibakteriālā terapija

Jau ilgi pētīta arī antibakteriālā (a/b) terapija deguna polipu gadījumā. Ir skaidrs, ka ieguvumi no ne–makrolīdu grupu a/b lietošanas nepārsniedz to negatīvos aspektus, tāpēc tās netiek rekomendētas.

Tomēr makrolīdu grupas a/b, pie kurām pieder azitromicīns, eritromicīns un klaritromicīns, atstātas kā terapijas iespēja to imūnmodulējošo īpašību dēļ, kuru rezultātā izpaužas to pretiekaisuma darbība. Makrolīdu grupas ilgstoša lietošana mazās devās kopumā tiek vērtēta kā droša, kaut arī ir neliela kardiotoksicitātes iespēja, tāpēc šo medikamentu nozīmēšana jāizvērtē katram pacientam individuāli.

Topiska un intravenoza antibakteriālo līdzekļu lietošana netiek rekomendēta rutīnā, jo ir pārāk maz pētījumu šajā jautājumā. [1; 5]

Pretsēnīšu preparāti

Pretsēnīšu medikamentus neiesaka lietot rutīnā, bet simptomu uzlabošanos varētu novērot atsevišķiem pacientiem, kuriem konstatēta mikoze deguna blakusdobumos. [1]

Antihistamīni

Sistēmisku antihistamīnu lietošana nav pierādīta kā efektīva metode simptomu kontrolei. [1] Ir lokāla antihistamīna kombinācija ar i/n GK, kuras lietošana atsevišķiem pacientiem, kam ir alerģija, palīdz mazināt deguna polipu negatīvo ietekmi uz ikdienas kvalitāti. [4; 6]

Antileikotriēnu antagonisti

Arī antileikotriēnu medikamentus neiesaka lietot rutīnā, jo trūkst pietiekamu pierādījumu to efektivitātei, līdz šim nav īsti skaidrs, vai ieguvums no medikamentu lietošanas pacientam gūs pārsvaru pār potenciālajām blaknēm.

Ir apsverama šo medikamentu pievienošana terapijā pacientiem, kuriem ir grūti kontrolējama deguna polipoze vai ir panesības traucējumi. [1; 5]

Bioloģiskie medikamenti

Ar monoklonālo antivielu medikamentiem veiktie pētījumi uzrāda potenciālu ieguvumu pār riskiem pacientiem ar deguna polipiem.

Šobrīd visvairāk pētītie preparāti ir anti–IgE (omalizumab), anti–IL5 (mepolizumab), anti–IL4/IL13 (dupilumab).

Omalizumabs atsevišķos pētījumos uzrādījis simptomu samazināšanos, polipu izmēru samazināšanos, īstermiņa perorālo GK lietošanas skaita samazinājumu, bet kopumā pētījumi šobrīd ir nepietiekami, lai šo preparātu rekomendētu kā pamata terapiju. Mepolizumabs pierādījies kā potenciāli efektīvs, tāpēc tā nozīmēšanu terapijā var apsvērt tad, ja pacientam jau veikta endoskopiska deguna blakusdobumu ķirurģiska terapija un viņš atbilst vismaz trim no šiem kritērijiem: otrā tipa iekaisuma pazīmes, regulāra nepieciešamība pēc īstermiņa sistēmiskiem GK vai kontrindikācijas to lietošanai vispār, ievērojami pasliktināta dzīves kvalitāte (to izvērtē, lietojot specifiskus jautājumu testus), anosmija, ir bronhiāla astma, kuras kontrolei regulāri jālieto inhalējamie GK.

Savukārt dupilumabs pagaidām ir vienīgais, kuru rekomendē lietot gadījumos, ja pacients atbilst iepriekš minētajiem kritērijiem. [1]

Fitopreparāti un citi līdzekļi

Kā biežākais fitopreparāts, kas tiek pētīts, jāmin BNO 1016 (augu valsts izcelsmes zāles, sastāvā Gentianae radix, Primulae flos, Rumicis herba, Sambuci flos, Verbenae herba). Tomēr pētījumu kvalitātes un kvantitātes dēļ šo preparātu neizmanto rutīnā, bet atsevišķos gadījumos to var nozīmēt papildu terapijā. [1] Aspirīna desensibilizācija rekomendēta pacientiem, kuriem ir aspirīna sensitivitāte. Ja to veic pēc endoskopiskas deguna blakusdobumu operācijas, tad pētījumos novērota samazināta polipu atkārtota formēšanās, uzlabojas dzīves kvalitāte, retāk nepieciešama atkārtota ķirurģiska iejaukšanās. [8]

Dažādas medikamentozās ārstēšanas shēmas, ko izmantot ikdienas praksē, atrodamas “EPOS2020” jeb European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020, kas internetā bez maksas pieejams pdf formātā — https://epos2020.com/Documents/supplement_29.pdf.

Ieteikumi primārās veselības aprūpes speciālistiem — ģimenes ārstiem

1. Ja pacients sūdzas par ilgstoši apgrūtinātu elpošanu caur degunu, atgādināt, ka deguna dekongestantu lietošana ilgtermiņā nebūs efektīva (lietošanas ilgums nedrīkst pārsniegt septiņas dienas, risks gļotādas bojājumam).
2. Ievērot “sarkanā karoga” simptomus.
3. Izrunāt ar pacientu deguna skalošanas tehniku — var izmantot speciālus aptiekās nopērkamos sāls šķīdumus gan flakonos, gan paciņās pagatavojamos, taču skalošanas šķīdumu var pagatavot arī mājās:

• 1 glāzi (240 ml) destilēta ūdens ielej tīrā skalošanas kanniņā vai pudelē. Ja izmanto krāna ūdeni, tad vispirms to novāra un atdzesē,
• ūdenim pievieno tējkaroti sāls,
• pievieno tējkaroti dzeramās sodas.

Mājās gatavotu sāls šķīdumu ne ilgāk kā trīs dienas var uzglabāt istabas temperatūrā. Skalošana ar sāls šķīdumu pirmajās reizēs var radīt vieglu dedzināšanas sajūtu, kas parasti mazinās un izzūd.

Darbības deguna skalošanai:

• lielu medicīnisko šļirci, saspiežamo pudeli, kurai ir uzgalis, kas dozē plūsmu (sporta dzērienu pudeli), vai specializēto deguna skalošanas kanniņu (aptiekās nopērkamas, piemēram, Nasendusche) piepilda ar sāls šķīdumu,
• galvu noliec nedaudz uz leju un uz sāniem,
• uzgali ievieto augšējā deguna nāsī un ļauj plūst šķīdumam (4. attēls),
• šķīduma plūsmu mērķē uz deguna un galvas mugurējo daļu, nevis uz augšpusi,
• sāls šķīdumam iekšā vajadzētu plūst caur deguna vienu eju, bet ārā caur muti un/vai deguna otru eju,
• ja tas plūst vairāk caur muti, galva jāpaliec nedaudz uz priekšu,
• procesu atkārto otrā deguna ejā,
• pēc skalošanas viegli izpūš degunu, ja vien šādai darbībai nav kontrindikāciju,
• procedūru atkārto vairākas reizes dienā,
• pudeli/kannu/šļirci pēc lietošanas izmazgā. [8]