Endoskopiskās deguna blakusdobumu ķirurģijas un datortomogrāfijas (DT) izmeklēšana 1980. gados būtiski izmainīja rinosinusītu diagnostiku un ārstēšanu. Tomēr hroniska rinosinusīta etioloģija un patoģenēze pilnībā nav noskaidrota, nav arī pilnīgu epidemioloģisku datu par saslimstību ar hronisku rinosinusītu ar/bez polipiem. Pēc Eiropas Alergologu un klīnisko imunologu vadlīnijām esam izstrādājuši rekomendācijas hronisku rinosinusītu diagnostikā un ārstēšanā, kas uzsver deguna endoskopiju kā galveno diagnostikas metodi – tā ļauj noteikt katram pacientam individuālu, pierādījumos balstītu ārstēšanu.
Rekomendāciju izstrādes pamatojums
Kā liecina pētījumi, ja diagnozes noteikšanā tiek ņemtas vērā tikai pacienta sūdzības, tad nereti netiek pievērsta uzmanība ožas traucējumiem un hroniska rinosinusīta prevalence tiek pārvērtēta. Diagnostikas kritēriju un atbilstīgas izmeklēšanas, proti, endoskopu trūkums veicina hiperdiagnostiku. Arī DT izmeklēšanas rezultāti jāinterpretē saistībā ar pacienta sūdzībām, medikamentozās ārstēšanas efektivitāti un galvenais - deguna endoskopiskās izmeklēšanas rezultātiem.
Rekomendāciju izstrādē ņemti vērā pierādījumu līmeņi:
- Ia līmeņa pierādījumi, ko pamato kontrolētu nejaušinātu pētījumu meta-analīzes;
- Ib līmeņa pierādījumi, ko pamato vismaz viena kontrolēta nejaušināta pētījuma rezultāti;
- IIa līmeņa pierādījumi, ko pamato vismaz viena kontrolēta ne-nejaušināta pētījuma rezultāti;
- IIb līmeņa pierādījumi, ko pamato vismaz viena cita tipa eksperimentāla pētījuma rezultāti;
- III līmeņa pierādījumi, ko pamato neeksperimentāla aprakstoša pētījuma rezultāti;
- IV līmeņa pierādījumi, ko pamato ekspertu komisijas atskaite/viedoklis vai nozares galveno speciālistu klīniskā pieredze.
Definīcijas
Hronisks rinosinusīts ar vai bez polipiem
Hronisks rinosinusīts ar vai bez polipiem ir deguna un deguna blakusdobumu iekaisums, kura gadījumā:
- simptomi ilgst vairāk nekā 12nedēļas un pilnībā neizzūd, izpaužas ar 2vai vairāk simptomiem, no kuriem viens ir apgrūtināta deguna elpošana vai izdalījumi no deguna/aizdegunes, otrs:
- ± sāpes/spiediena sajūta sejas apvidū,
- ± ožas pasliktināšanās/zudums;
- deguna endoskopijā atrod:
- deguna polipus,
- un/vai gļotaini strutainus izdalījumus vidējā deguna ejā,
- un/vai gļotādas tūsku/hiperplāziju vidējā deguna ejā;
- DT deguna blakusdobumiem atrod izmainītu gļotādu deguna blakusdobumos un/vai ostiomeatālajā kompleksā.
Komplicēts hronisks rinosinusīts
Par hronisku komplicētu rinosinusītu tiek runāts, ja ir:
- aspirīna/nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu hipersensitivitāte, ko apstiprina bronhu/deguna provokācijas testi vai skaidri anamnēzes dati;
- astma/bronhu hiperreaktivitāte/HOPS/bronhektāzes, ko apstiprina simptomi un funkcionālie elpošanas testi;
- alerģija, ko apstiprina specifiski seruma IgE vai ādas testi.
Patoģenēze
Hronisks rinosinusīts ir multifaktoriāla slimība, kur liela nozīme ir bakteriālai infekcijai, alerģijai, pēc izcelsmes dažādai gļotādas tūskai vai anatomiskām īpatnībām degunā un deguna blakusdobumos. Nozīmīgs faktors rinosinusīta attīstībā ir ostiomeatālajam kompleksam - funkcionālai vienībai, ko veido augšžokļa dobuma atvere, priekšējās sietiņkaula šūnas ar atverēm, infundibulum ethmoidale, hiatus semilunaris un vidējā deguna eja.
Hronisks rinosinusīts ar deguna polipiem
Deguna polipi ir vīnogām līdzīgas struktūras, izejošas no ostiomeatālā kompleksa. Tos veido irdeni saistaudi, iekaisuma šūnas dziedzeri un kapilāri, tos parasti klāj daudzkārtainais respiratorais epitēlijs. Dominējošās iekaisuma šūnas ir eozinofilie leikocīti, bet atrod arī neitrofilos leikocītus, tuklās šūnas, limfocītus, monocītus un fibroblastus, tāpēc hronisku rinosinusītu ar polipiem nav iespējams skaidri nodalīt kā atsevišķu nozoloģisku vienību. Dominējošais iekaisuma mediators ir IL-5, kas liecina par eozinofilo leikocītu aktivizāciju un persistenci.
Joprojām nav pilnībā noskaidrots, kāpēc dažiem pacientiem veidojas deguna polipi un kāpēc tie recidivē pēc operācijām. Ir noteikta likumsakarība pacientiem ar "Samtera triādi": astma, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) hipersensitivitāte un deguna polipi. Tomēr ne visiem pacientiem ar NPL hipersensitivitāti ir deguna polipi. Deguna polipus vispārējā populācijā atrod 4% gadījumu, pacientiem ar astmu - 7-15% gadījumu, bet pacientiem ar NPL hipersensitivitāti - 36-60% gadījumu.
Mikrobioloģija
Tiek uzskatīts, ka hronisks rinosinusīts attīstās pēc akūta rinosinusīta, tomēr tam nav pamatotu pierādījumu, jo abos gadījumos atrod gan aerobus, gan anaerobus mikroorganismus. Pacientiem ar vienpusēju iekaisumu mikroflora ir līdzīga arī veselajā pusē.
Visbiežāk izolētie mikroorganismi ir Staphylococcus aureus (36%), koagulāzes negatīvais Staphylococcus (20%), Streptococcus pneumoniae (9%). Intracelulārais S. aureus ir riska faktors recidivējošiem iekaisumiem. Anaerobie mikroorganismi prevalē odontogēnu iekaisumu gadījumos.
Sēnītēm nav noteicošā nozīme hroniska rinosinusīta attīstībā, tāpat nav pierādīta topisko vai sistēmisko presēnīšu līdzekļu efektivitāte tā ārstēšanā.
Diferenciāldiagnostika
Saslimšanas, kam raksturīgas hroniska rinosinusīta izpausmes:
- cistiskā fibroze;
- izteikts iedzimts vai iegūts imūndeficīts;
- iedzimti mukociliārās funkcijas traucējumi (primāra ciliāra diskinēzija);
- neinvazīvas un invazīvas deguna blakusdobumu sēnīšu saslimšanas;
- sistēmas vaskulīts un granulomatozās slimības;
- kokaīna lietošana;
- dentāla infekcija;
- audzēji.
Diagnostika
Lai diagnosticētu hronisku rinosinusītu, jāņem vērā:
- lokālie un vispārējie simptomi;
- slimības smaguma subjektīvais izvērtējums atbilstīgi vizuāli analogajai skalai (skat. 1.attēlu);
1. attēls
Slimības smaguma subjektīvais izvērtējums pēc vizuāli analogās skalas
- deguna obstrukcijas izvērtējums ar rinomanometriju vai pīķa plūsmas mērījumiem;
- ožas funkcijas noteikšana;
- sāpes un spiediens sejas apvidū- nav korelācijas starp pacienta sūdzībām un DT izmeklēšanas rezultātiem, tomēr tas ietekmē pacienta dzīves kvalitāti un slimības smaguma novērtējumu. Simptoms prevalē pacientiem ar slimības paasinājumu;
- priekšējā rinoskopija- sniedz priekšstatu par deguna dobuma anatomiskajām īpatnībām un patoloģiju kopējā deguna ejā, hronisku rinosinusītu veicinošiem faktoriem;
- deguna dobuma endoskopija;
- citoloģija, biopsija, bakterioloģija;
- radioloģiskā izmeklēšana- deguna blakusdobumu pārskata rentgenogrammas- ierobežots izmantojums hronisku rinosinusītu gadījumā;
- DT deguna blakusdobumiem- izvēles metode, kas atspoguļo procesa izplatību un anatomiskās īpatnības, bet nav pirmais solis diagnozes apstiprināšanā, izņemot vienpusēju simptomu un pazīmju gadījumā. Rekomendē pēc deguna endoskopiskas izmeklēšanas, terapijas neefektivitātes gadījumā;
- MRI nav primārās izmeklēšanas modalitāte, nozīmē papildu DT komplikāciju un neoplāziju gadījumā.
2. attēls
Ārstēšanas algoritms pieaugušiem pacientiem ar hronisku rinosinusītu bez deguna polipiem
Atbilstīgi EP3OS vadlīnijām hroniska rinosinusīta diagnostiku veic speciālists, kam ir iespējas veikt deguna endoskopiju.
Ārstēšana
Algoritmu hroniska rinosinusīta terapijai bez polipiem skatiet 2. attēlā, bet ārstēšanas algoritmu pacientiem ar hronisku rinosinusītu ar polipiem - 3. attēlā.
Kortikosteroīdi
Gan sistēmisko, gan topisko glikokortikoīdu klīniskais efekts saistāms ar to spēju mazināt elpceļu Eo infiltrāciju, kavējot to aktivizāciju vai arī netiešā veidā, samazinot citokīnu sekrēciju deguna gļotādas un polipu epitēlija šūnās.
Kortikosteroīdu lietošanas indikācijas pacientiem ar hronisku rinosinusītu:
- hronisks rinosinusīts bez polipiem;
- hronisks rinosinusīts ar polipiem;
- hronisks rinosinusīts ar/bez polipiem pēc ķirurģiskas ārstēšanas.
3. attēls
Ārstēšanas algoritms pieaugušiem pacientiem ar hronisku rinosinusītu ar deguna polipiem
Topiskie deguna kortikosteroīdi
Ārstēšanas ilgums no 4 līdz 20 nedēļām, pacientiem ar deguna polipiem līdz 6-12 mēnešiem.
Literatūrā nav datu par kaulu mineralizācijas, kataraktas vai glaukomas attīstību, lietojot topiskos deguna kortikosteroīdus licencētajās devās.
Topiskie deguna kortikosteroīdi hroniska rinosinusīta ar polipiem pēcoperācijas deguna polipu recidīvu profilaksei tiek lietoti terapeitiskās devās no 3 mēnešiem līdz 5 gadiem. Efektivitātes pierādījumu līmenis ir I b.
Sistēmiskie kortikosteroīdi hroniskam rinosinusītam ar polipiem
Tie mazina simptomus (deguna obstrukciju), samazina polipu lielumu endosko piski, ko apstiprina arī MRI rezultāti. Rekomendētās ārstēšanas shēmas:
- prednizolons 60mg 4dienas, nākamajās 12dienās devu samazina par 5mg;
- metilprednizolons 32mg 5dienas, 16mg 5dienas, 8mg 10dienas;
- metilprednizolons 24mg 3dienas, 16mg 3dienas, 8mg 3dienas.
Lai izvairītos no blaknēm, rekomendē mazāko efektīvo devu. Rezultāti labāki, kombinējot ar topiskajiem kortikosteroīdiem, ko turpina lietot ilgstoši (I b pierādījumu līmenis).
Antibiotikas
Trūkst nejaušinātu, placebo kontrolētu pētījumu, II pierādījumu līmenis. Rekomendētās antibiotikas:
- amoksacilīns/klavulānskābe (875/125mgx2);
- ciprofloksacīns (500mgx2);
- cefuroksīma aksetils (500mgx2).
Ārstēšanas ilgums no 10 dienām līdz 4 nedēļām.
Ilgstoša antibakteriāla terapija
Pētījumos in vitro un in vivo konstatēts, ka makrolīdi ietekmē faktorus, kas mazina hroniska iekaisuma simptomus, uzlabo mukociliārā transporta funkciju, samazina gļotu sekrēciju un paātrina neitrofilo leikocītu apoptozi, samazina baktēriju virulenci un audu bojājumu, ko izraisījusi hroniska bakteriāla kolonizācija. Medikamentu iedarbība ir lēna, terapijas efekts parādās pēc 3-4 mēnešiem, I b pierādījumu līmenis.
Rekomendētie medikamenti: roksitromicīns 150 mg/d, eritromicīns 600 mg/d, klaritromicīns 400 mg/d, azitromicīns.
Iespējamās blaknes: gastrointestināli traucējumi, vagināla sēnīšu infekcija, aknu un nieru funkcijas traucējumi. Nevar izslēgt mikrobu rezistences attīstību.
Citi medikamenti
I b pierādījumu līmenim atbilst:
- īslaicīga dekongestantu lietošana (atvieglo deguna elpošanu);
- deguna skalošana ar fizioloģisko šķīdumu;
- orālie antihistamīna līdzekļi pacientiem ar alerģiju.
Protonu sūkņu inhibitorus iesaka pacientiem ar atvilni, bet mukolītiķi mazina slimības ilgumu.
Antileikotriēnu terapiju rekomendē pacientiem ar sekundāro glikokortikoīdu rezistences fenomenu.
Aspirīna desensibilizācijai hroniska rinosinusīta terapijā trūkst pierādījumos balstītu pētījumu.
Ķirurģiska ārstēšana
Lielākajai daļai pacientu adekvāta hroniska rinosinusīta medikamentoza ārstēšana ir tikpat efektīva kā ķirurģiska ārstēšana. Ķirurģiska ārstēšana indicēta pacientiem ar nepietiekami efektīvu medikamentozo terapiju. Pēc 3 gadu intervāla 90% pacientu atzīmē uzlabošanos pēc operācijas par 80%, apmēram 10% pacientu nepieciešama atkārtota operācija.
Kā izvēles metode ir endoskopiska endonazāla ķirurģija. No ārējām ķirurģiskajām pieejām visbiežāk veic sublabiālo transfaciālo augšžokļa dobuma pieeju modo Caldwell Luc, endonazālo etmoidotomiju, sfenotomiju un transfaciālo frontoetmoidotomiju. Pirmās deguna blakusdobumu operācijas laikā ieteicams ievērot ķirurģisko konservatīvismu. Ārstēšanas rezultāti ilgtermiņā labāki pacientiem pēc funkcionālas deguna blakusdobumu operācijas (attiecīgi 75 % un 60%).
Nav pierādījumu, ka pacientiem ar astmu hroniska rinosinusīta ķirurģiska ārstēšana būtu mazāk efektīva. Ķirurģiskā ārstēšana mazina astmas simptomu smagumu. Pacientiem ar aspirīna intoleranci biežāk nepieciešama atkārtota ķirurģiska ārstēšana.
Hronisks rinosinusīts bērniem
Pateicoties DT izmeklēšanai, kļuvis zināms, ka hroniskas iesnas vai adenoīdi nav vienīgais iemesls hroniskai rinorejai - pat līdz 64% gadījumu bērniem ar strutainiem atdalījumiem no deguna un traucētu deguna elpošanu atrod patoloģiju deguna blakusdobumos. Tomēr lielākajai daļai bērnu pēc 6-8 gadu vecuma vēro spontānu atveseļošanos, kas saistāms ar imūnās sistēmas nobriešanu. Kā veicinošie faktori jāmin pirmsskolas bērnu iestādes apmeklēšana, deguna obstrukcija, alerģija, mukociliārā diskinēzija un pasīvā smēķēšana.
Ārstēšana
Kortikosteroīdi
Svarīgi kontrolēt blaknes, īpaši tad, ja lieto ilgstoši un līdztekus inhalējamiem kortikosteroīdiem astmas terapijai.
Antibiotikas
Ilgtermiņā nav pierādīta antibakteriālās terapijas efektivitāte. 10 dienu antibiotiku kurss dod īslaicīgu uzlabošanos.
Citi medikamenti
Rekomendē skalošanu ar izotonisko sāls šķīdumu, bērniem ar astmu mazinās bronhu hiperreaktivitāte.
Bērniem ar hronisku blakusdobumu iekaisumu iesaka izvērtēt atviļņa slimību, īpaši pirms ķirurģiskas ārstēšanas. Atviļņa terapija mazina sinusīta simptomus, indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai samazinās par 80%.
Pirms deguna blakusdobumu operācijas rekomendē veikt adenotomiju, īpaši bērniem ar deguna obstrukcijas simptomiem.
1998. gadā publicētas vadlīnijas FESS indikācijām bērniem. Pirms operācijas jāizmeklē veicinošie faktori, jānodrošina ilgstoša adekvāta medikamentozā terapija.
