Hroniskas venozas mazspējas izplatība Latvijā. DE FACTO

HVM parasti novēro pusmūža un gados vecākiem cilvēkiem. Riska faktori, kas veicina slimības attīstību, ir vecums, sieviešu dzimums, atkārtotas grūtniecības, liels augums, liekais svars, mazkustīgs dzīvesveids u. c. T ipiski, ka pacients ar HVM sūdzas par sāpēm, smaguma sajūtu, nakts krampjiem un parestēzijām kājās.

Literatūrā atrodams, ka HVM skar līdz pat 73% sieviešu un 56% vīriešu. [2-5] Tomēr dažādos reģionos veikto epidemioloģisko pētījumu rezultāti par hroniskas venozas mazspējas izplatību nereti krasi atšķiras, jo HVM izplatību ietekmē arī ģeogrāfiskā lokalizācija, etniskie faktori, iepriekšējā slimības ārstēšanas intensitāte, kā arī veikto pētījumu dizains un izmantotās diagnostikas metodes. Latvijā šādi pētījumi līdz šim nav veikti. Literatūrā atrodams, ka HVM skar līdz pat 73% sieviešu un 56% vīriešu. [2-5] Tomēr dažādos reģionos veikto epidemioloģisko pētījumu rezultāti par hroniskas venozas mazspējas izplatību nereti krasi atšķiras, jo HVM izplatību ietekmē arī ģeogrāfiskā lokalizācija, etniskie faktori, iepriekšējā slimības ārstēšanas intensitāte, kā arī veikto pētījumu dizains un izmantotās diagnostikas metodes. Latvijā šādi pētījumi līdz šim nav veikti.

DE FACTO pētījums

Visas Latvijas populācijas šķērsgriezuma pētījumā DE FACTO izmantotas piecdesmit ģimenes ārstu aizpildītas anketas par pacientiem, kas 2008. gadā vērsušies pēc palīdzības citu, ar HVM nesaistītu iemeslu dēļ. Iekļaušanas kritēriji bija vismaz divi no šādiem HVM riska faktoriem: sieviete, vecums virs 30 gadiem, HVM ģimenes anamnēzē, citi HVM predisponējoši faktori (palielināts svars, liels augums, mazkustīgs dzīvesveids u. c.).

Rezultāti

Pētījumā gaitā tika apkopota 2371 anketa un iekļaušanas kritērijiem atbilda 2319 pacienti: 422 (19,1%) vīrieši (vidējais vecums 56 gadi) un 1877 (80,9%) sievietes (vidējais vecums 52,4 gadi). Pētāmās populācijas vidējais vecums bija 53,1 gads (18-96 gadi).

Divi HVM riska faktori tika reģistrēti 37,3% (866/2319), trīs riska faktori 51,1% (1186/2319) un visi četri riska faktori - 11,5% (267/2319) pacientu (četri riska faktori iespējami tikai sievietēm),  (1.  attēls). Analizējot subjektīvās sūdzības, tika novērots, ka 45,3% (1051/2319) pacientu sūdzas par dažāda rakstura un intensitātes sāpēm kājās (sāpju raksturs netika novērtēts), 75,2% (1745/2319) slimnieku sūdzas par smaguma sajūtu kājās (parasti vakaros), 49% (1137/2319) min nakts krampjus kājās, savukārt parestēzijas ("dīvainas sajūtas kājās", „skudriņu skraidīšana", „tirpšana", „durstoša sajūta" u. tml.) min 19,7% (458/2319) pacientu (2. attēls). Venozo slimību standartizācijai 1994. gadā tika pieņemta starptautiski atzīta CEAP (clinical, etiologic, anatomical, and pat hophysiological) klasifikācija. [1] DE FACTO pētījumā HVM objektīvo simptomu reģistrēšanai izmantota CEAP klasifikācijas klīniskā sadaļa (1. tabula). Atkarībā no klīnisko izpausmju smaguma pakāpes pacienti tika sadalīti septiņās grupās no C0 līdz C6.

• C0 (nav redzamu HVM simptomu) novēroja 15,05% (349/2319) pacientu;
• 17,51% (406/2319) pacientu bija teleangiektāzijas un/vai retikulāras vēnas (C1);
• 17,38% (403/2319) izmeklēto pacientu novēroja nelielu varikozi (C2);
• 25,23% (585/2319) bija ievērojama varikoze un HVM izraisīta kāju tūska (C3);
• ādas izmaiņas (C4) bija 18,71% (434/2319);
• 4,4% (102/2319) pacientu bija sadzijusi čūla (C5);
• 1,72% (40/2319) pacientu tika konstatēta vaļēja venoza čūla jeb HVM C6 stadija (3. attēls).

Anketās, kur bija atzīmētas vairākas HVM klīniskās klases, izvērtējot un analizējot rezultātus, vērā tika ņemta tikai smagākā pakāpe. Analizējot pētījuma DE FACTO primārās aprūpes speciālistu turpmāk plānoto ārstēšanu, noskaidrots, ka terapija ar sistēmiskiem un/vai lokāliem medikamentiem plānota 82% (1902/2319) pacientu, kompresijas terapija 47,7% (1106/2319), bet skleroterapija vai ķirurģiska ārstēšana - 26,7% (619/2319) pacientu (4. attēls.).

Diskusija

Mēs salīdzinājām DE FACTO pētījuma rezultātus ar mūsu iepriekšējā pētījuma rezultātiem, kas tika publicēti 2006. gadā, kā arī ar pieciem pēdējā laikā pasaulē veiktiem HVM izplatības pētījumiem. [6-11] Dominējošās subjektīvās sūdzības DE FACTO pētījumā ir par smaguma sajūtu kājās (75,2%) un nakts krampjiem (49%). Līdzīgi tas bija arī iepriekšējā pētījumā, taču tad galvenās sūdzības pacientiem bija saistītas ar sāpēm kājās 67,7% (254/375), par ko šajā pētījumā sūdzas 45,3% (1051/2319). Mūsu veiktajos pētījumos biežāk noteiktas vidēji smagas HVM stadijas (C3-C4), kas, iespējams, liek domāt, ka problēma Latvijā ir salīdzinoši nopietnāka nekā citur pasaulē. Nesenos citu valstu pētījumos paralēli aptaujai un fizikālajai izmeklēšanai veikta arī ultrasonoskopiska izmeklēšana [7-9], kas būtiski uzlabo pētījumu kvalitāti un ticamību, kā arī salīdzināšanas iespējas. Gan šo, gan 2006. gadā veikto pētījumu [5] limitē apstāklis, ka klīniskā slimības klase netika noteikta ar ultrasonogrāfijas izmeklējumu, bet balstījās tikai uz ģimenes ārstu klīniskās izmeklēšanas rezultātiem, kas lielā mērā ir atkarīgi no ārsta prasmes un pieredzes.

Lai izdarītu secinājumus par situāciju Latvijā, noder ieskats citu valstu pētījumos. Pēdējā laikā publicēto pētījumu pamatrādītāji ir apkopoti 2. tabulā, kur skaidri redzams, ka sieviešu īpatsvars ir lielāks. To apliecināja arī DE FACTO pētījums, kas uzrādīja četras reizes lielāku sieviešu pārsvaru. Pētījumos iekļautās populācijas lielums svārstās no 375 līdz 40 095 cilvēkiem. [5-10]

• Sandjego pētījumā tika noteiktas HVM pazīmes populācijā (pacienti tika izmeklēti arī sonogrāfiski). Tika lietota modificēta CEAP klasifikācija. Biežāk reģistrētās HVM stadijas bija C1 - 51,6% un C2 - 23,3%. C4-C6 stadija tika noteikta 6,2% populācijas. Tūska bija sastopama 5,8% (7,4% vīriešu un 4,9% sieviešu). C1-C2 stadija biežāk bija sastopama sieviešu populācijā, turpretī C4-C6 - vīriešu. [7] Salīdzinājumam - Latvijā veiktajā pētījumā DE FACTO nebija statistiski ticamas atšķirības sieviešu un vīriešu populācijā pēc noteiktas CEAP klīniskas klases subanalīzes rezultātiem.
• 2003. gadā Itālijā 24 pilsētās tika veikts kohortas pētījums, uzaicinot dalībniekus ar reklāmas starpniecību. 85,9% pētījuma dalībnieku bija sievietes. Objektīvos simptomus noteica ultrasonoskopiski. Biežāk noteiktās klīniskās slimības klases bija C1 (64,8%) un C2 (43,0%). Riska faktori HVM un vēnu varikozei bija vecums, dzīvošana valsts dienviddaļā, vairākas grūtniecības, pozitīva ģimenes anamnēze. [8] Salīdzinājumam - Latvijā veiktajā pētījumā DE FACTO visbiežāk sastopamā HVM klīniskā klase ir C3 (29,9%).
• Bonnas vēnu pētījumā tikai 9,6% aptaujāto nebija venozas patoloģijas simptomu, kas atbilst C0 stadijai. Teleangiektāzijas un/vai retikulāras vēnas (C1) tika noteiktas 59,1% aptaujāto. 14,9% aptaujas dalībnieku konstatēja nekomplicētas varikozas vēnas (C2). 13,4% bija ar HVM saistītas tūskas (C3). Tikai 2,9% tika novērotas ādas izmaiņas (C4 stadija). 0,6% pacientu venoza čūla bija sadzijusi, bet 0,1% bija aktīva venoza čūla. Tikai C1 un C2 stadija bija statistiski biežāk novērojama sieviešu populācijā. Pilsētnieku vidū biežāk tika novērotas smagākas HVM klīniskās pakāpes (C3-C6). C2-C6 HVM pakāpju biežums palielinājās līdz ar pacientu vecumu. [9] Tendence pastiprināties slimības smaguma pakāpei, pieaugot pacienta vecumam, tika novērota arī DE FACTO veiktajā pētījumā, kā arī visos iepriekš minētajos. [6-11] Mēs neanalizējām pacientu slimības smaguma pakāpi atkarībā no sociāliem faktoriem.
• Poļu pētījumā ir apsekots līdz šim visvairāk cilvēku - 40 095. C0 stadija tika konstatēta 51,1% gadījumu, C1 - 16,5%, C2 - 21,8%, C3 - 4,5%, C4 - 4,6%, C5 - 1%, C6 - 0,5%. Šajā pētījumā sieviešu dzimums nebija noteikts kā riska faktors varikozu vēnu attīstībai, bet citi riska faktori bija līdzīgi kā citos pētījumos, t. i., vecums, atkārtotas grūtniecības, pozitīva ģimenes anamnēze, liekais svars. [10] Lielais veselo dalībnieku skaits pētījumā nosaka C0 stadiju kā biežāko, relatīvi samazinot citu klīniski smagāko slimības klašu izplatību.
• Francijas pētījumā iekļauti 409 dalībnieki, 48,7% noteikta C0 vai C1 klīniskā klase, C2 bija 23,7% vīriešu un 46,3% sieviešu, C3 klase 1,1% vīriešu un 2,2% sieviešu. Ādas izmaiņas, t. i., C4, noteiktas 4,0% vīriešu un 2,1% sieviešu. Galvenais riska faktors sieviešu populācijā - pozi tī va ģi menes anamnēze, vecums, vairākas grūtniecības, garš augums, turpretī vīriešu populācijā galvenais riska faktors varikozām vēnām - mazkustīgs dzīvesveids. [11]

  

Pēdējā sadaļa DE FACTO aptaujā veidota, lai noskaidrotu ģimenes ārstu tālāko ārstēšanas taktiku pacientiem ar vismaz diviem HVM definētiem riska faktoriem. Iegūtie dati droši var iepriecināt gan pacientus, gan ārstus, jo skaidri iezīmējas tendence slimības ārstēšanu sākt laikus, veicot atbilstīgus profilakses pasākumus. Dominējošais ārstēšanas virziens ir medikamentoza terapija. Tā var būt sistēmiska, t. i., flebotropie medikamenti vai lokāli heparīnu saturoši geli, lietoti atbilstīgi indikācijām. Kompresijas terapija ieņem otro vietu un visbiežāk plānota kombinācijā ar medikamentozo terapiju. Vairāk nekā ceturto daļu pacientu ir plānots nosūtīt pie ķirurga flebologa radikālai ārstēšanai. Virzoties uz ārstu un pacientu izglītošanu un ņemot vērā slimības patoģenēzi, galvenajai ārstēšanas metodei būtu jābūt kompresijas terapijai. Pārējās metodes to tikai papildina.

Secinājumi

• Latvijā HVM sastopamība ir augsta, īpaši starp pacientiem, kam ir vairāki HVM riska faktori.
• Biežāk noteiktā HVM subjektīvā sūdzība ir smaguma sajūta kājās.
• Subjektīvās pacientu sūdzības korelē ar objektīvo atradi.
• HVM nopietnas klīniskas izpausmes (ādas izmaiņas, agrāk ir bijusi vai pašlaik ir venoza čūla) ir ceturtajai daļai pētījumā iekļauto pacientu.
• Latvijā salīdzinoši biežāk tiek novērota C3 stadija - 24,9% pret vidēji 9,3% (pēc jaunākajiem literatūras datiem).
• Latvijā salīdzinoši bieži sastopama C5 un C6 HVM stadija - 4,5% un 1,8% pret 0,6-1,4% (C5) un 0,0-0,5% (C6).
• Kāju vēnu slimības ir izplatītas, un, pieaugot populācijas vecumam, nākotnē šī patoloģija kļūs vēl biežāk sastopama.
• DE FACTO pētījuma rezultāti apstiprina, ka HVM ir nozīmīga problēma mūsu valstī.

Raksta autori izsaka pateicību visiem Latvijas ģimenes ārstiem, kas piedalījās šajā pētījumā un deva lielāko ieguldījumu datu savākšanā, kompānijai Servier par tehnisko atbalstu pētījuma organizēšanā un profesoram Uldim Teibem - par konsultācijām statistikas jautājumos.

Lieratūra

1. Porter J. M., Moneta G. L. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J VascSurg, 1995, 21: 635-645.
2. Callam M. J. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg, 1994, 81: 167-173.
3. Beaglehole R. Epidemiology of varicose veins. World J Surg, 1986, 10: 898-902.
4. Mekky S., Schilling R. S. F., Wolford J. Varicose veins in women cotton workers. An epidemiological study in England and Egypt. BJM, 1969, 2: 591-595.
5. Richardson J. B. Varicose veins in tropical Africa. Lancet, 1977, 1: 791-792.
6. Ivanova P., Rīts J., Krieviņš D., Zvirgzdiņš V. Hroniskas venozas mazspējas pacients Latvijā. Doctus, 2006, 4: 37-40.
7. Criqui M. H., Jamomos J. M., Fronek A. T. et al. Chronic venous disease in an ethnically diverse population. The San Diego Population Study. Am J Epidemiol, 2003, 158: 448-456.
8. Jawien A., Grezela T., Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicenter cross-sectional study in 40 095 patients. Phlebology, 2003, 18: 110-121.
9. Rabe E., Pannier-Fischer F., Bromen K. et al. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie-epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebology, 2003, 32: 1-14.
10. Carpentier P. H., Maricq H. R., Biro C. et al. Prevalence, risk factors and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: A population-based study in France. J Vasc Surg, 2004, 40: 650-659.
11. Chiesa R., Marone E. M., Limoni C. et al. Demographic factors and their relationship with the presence of CVI signs in Italy: the 24-cities cohort study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2005, Vol. 30, Issue 6: 674-680.