Hroniskas mazā iegurņa sāpes un endometrioze

Rakstā aplūkoti galvenie hronisku mazā iegurņa sāpju cēloņi sievietēm un galvenie aspekti to izvērtēšanā, īpaši uzsverot endometriozi šo sāpju ģenēzē un tās savlaicīgas identificēšanas nozīmi, kā arī ārstēšanas pamatprincipus.

Definīcija

Par precīzu hronisku mazā iegurņa sāpju definīciju nav vienprātības, visticamāk, tāpēc, ka tās etioloģija ir daudzfaktoru. Klīniskajā praksē, vadoties pēc starptautisku vadlīniju rekomendācijām, tās tiek definētas kā ar menstruālo asiņošanu nesaistītas sāpes mazajā iegurnī, kas ilgst vismaz 3—6 mēnešus un nav saistītas ar grūtniecību. [1]

Sāpes var būt epizodiskas vai nepārtrauktas, taču nav saistītas ar menstruācijām (izolēti menstruāciju laikā noritošas sāpes tiek definētas kā dismenoreja). [4] Hroniskas mazā iegurņa sāpes anatomiski lokalizētas starp nabu un lig. inguinale, [5] tāpēc starpenē vai makstī lokalizētas sāpes tiek apskatītas kā atsevišķa nozoloģija — vulvodīnija. [6]

Etioloģija un patoģenēze

No hroniskām mazā iegurņa sāpēm pasaulē kopumā cieš 6—25 % reproduktīvā vecuma sieviešu; [7] tas ir simptoms ar vairākiem etioloģiskajiem faktoriem, kas iekļauj gan strukturālas patoloģijas (piemēram, endometriozi), gan funkcionālus sāpju sindromus un to kombinācijas (1. tabula).

Par visbiežākajiem hronisku iegurņa sāpju cēloņiem tiek uzskatīti kairināto zarnu sindroms, intersticiāls cistīts, saaugumi, balsta—kustību orgānu sistēmas slimības un endometrioze, [13; 14] taču neidentificējamu cēloņu gadījumā tiek uzskatīts, ka sāpju iemesls ir funkcionāli somatisko sāpju sindromi; vērā ņemami, ka arī identificējamu cēloņu radītās sāpes var būt somatisku sāpju cēlonis. [2; 15; 16]

Neatkarīgi no sākotnējā sāpju cēloņa uzmanība jāpievērš sāpju ilgumam, jo tam ir būtiska nozīme hroniska sāpju sindroma attīstībai CNS sensibilizācijas rezultātā. [2; 17; 18]. Pētījumos aizvien biežāk tiek uzsvērta katra indivīda ģenētisko atšķirību un individuālās pieredzes nozīme centralizētu sāpju patoģenēzē. [19; 20] Tādējādi varētu izskaidrot to, kāpēc viens un tas pats process (piemēram, endometrioze, dzemdību sāpes, mioma) var radīt dramatiskas sāpes vienai sievietei, taču maz izteiktas citai.

Tāpat pētījumos konstatēts, ka problēmas vienā orgānu sistēmā var radīt citas orgānu sistēmas disfunkciju, kā novērots urīnpūšļa sāpju sindroma, endometriozes un kairināto zarnu sindroma gadījumā. [21] Šie un citi mehānismi ik indivīdam rada citādu sāpju intensitātes un ilgumu izjūtu, tādējādi liekot domāt par dažādiem iegurņa sāpju fenotipiem. Tomēr, lai spriestu par to nozīmi terapijas izvēlē un rezultātos, nepieciešami tālāki pētījumi. [22]

Diagnostika

Klīniskās izpausmes

Galvenais simptoms sievietēm ar hroniskām mazā iegurņa sāpēm ir ar menstruālo asiņošanu nesaistītas sāpes, kas lokalizētas mazajā iegurnī un ilgst vismaz 3—6 mēnešus. Hronisku iegurņa sāpju gadījumā sāpes var izstarot arī ārpus mazā iegurņa un pasliktināt dzīves kvalitāti (piemēram, sieviete izvairās no kādām ikdienas aktivitātēm), izraisīt izmaiņas garīgajā veselībā (depresiju, trauksmi), kas var iniciēt stresu, izmaiņas personīgajā un profesionālajā dzīvē.

Izmeklējumu plāns

Izmeklējot pacienti, būtiski saprast, ka hroniskas mazā iegurņa sāpes ir vairāku iemeslu un faktoru rezultāts, tāpēc vispiemērotākā būtu sistemātiska pieeja:

• iegūt informāciju un pārskatīt iepriekšējo izmeklējumu rezultātus un konsultāciju ierakstus medicīniskajā dokumentācijā, īpaši, ja ir ilgstoša sāpju anamnēze un nesekmīga terapija. Ar šo informāciju vēlams iepazīties pirms vizītes, lai tās laikā detalizētāk iztaujātu un izglītotu pacienti;
• jāņem vērā, ka pacientes klīniskai izvērtēšanai un konsultēšanai varbūt vajadzēs vairāk nekā vienu vizīti. Ļoti bieži pacientes ir gan ilgstoši jutušas hroniskas sāpes, gan nesekmīgi konsultējušās ar vairākiem speciālistiem, saņēmušas pretrunīgu informāciju un nekoordinētus ieteikumus terapijai. Tāpēc pacientes izmeklēšana, diagnozes precizēšana un ārstēšanas plāna izveide varētu būt ilgāka, turklāt svarīgs būs vairāku specialitāšu ārstu komandas darbs;
• jāizmanto standartizētas aptaujas, piemēram, Starptautiskās iegurņa sāpju asociācijas 2019. gadā izstrādātā anketa, lai iegūtu mērķtiecīgāku informāciju par slimības anamnēzi, saistītajiem simptomiem, iepriekšējo ārstēšanas kursu rezultātiem un izmeklēšanas datiem;
• jāveic pacientes fizikālā izmeklēšana un jāizvērtē garīgā veselība, jānozīmē mērķtiecīgi izmeklējumi. Iespējamās diferenciāldiagnozes jāizvirza pēc iegūtajiem anamnēzes datiem un izmeklēšanas. Ārstēšana ir sistemātiska un pakāpeniska, pacienti novērojot. Tā kā visbiežāk iesaistītas vairākas orgānu sistēmas, reizē jāārstē un jāizmeklē visas iesaistītās sistēmas; šobrīd nav datu, ka priekšroka būtu dodama kādai vienai orgānu sistēmai.

Cēloņu precizēšana

Pēc hronisku iegurņa sāpju sindroma diagnozes noteikšanas precīzi jāidentificē iespējamie hronisku sāpju cēloņi (un tie var būt vairāki), jo tikai tā var nodrošināt labāko ārstēšanas efektu ilgtermiņā.

Sūdzības, simptomi

Cēloņi var būt daudzi un atšķirīgi (1. tabula), tāpēc ārpus standarta jautājumiem par sāpju īpašībām (intensitāti, lokalizāciju, izstarošanu, pastiprinošiem/kupējošiem faktoriem u.c.) rūpīgi jāizvērtē arī iespējamā vairāku orgānu sistēmu iesaiste ar raksturīgajiem simptomiem (piemēram, uroloģiskiem, ginekoloģiskiem, gastrointestināliem, balsta—kustību aparāta, psihosociāliem un ar dzimumdzīvi saistītiem simptomiem). [23]

Rūpīgi iegūstot informāciju par sūdzībām un simptomiem, iespējams identificēt praktiski visus faktorus, kam ir nozīme hronisku mazā iegurņa sāpju patoģenēzē.

Fizikālā izmeklēšana

Tā ir būtiska pacientes izvērtēšanas sastāvdaļa, taču saistāma arī ar lielu diskomfortu, tāpēc izmeklēšanas gaita pacientei jāizskaidro un paciente jāizmeklē piesardzīgi.

Izvērtē gan vispārējo stāvokli un stāju, mugurkaula izliekumu un locītavu sāpīgumu palpējot un kustinot, kā arī ievainojumu, operācijas rētu pazīmes. Ginekoloģiskās izmeklēšanas laikā izvērtē, vai nav redzamu patoloģiju, palpējot — vai nav iegurņa pamatnes, dzemdes vai piedēkļu rajona sāpīguma, patoloģisku veidojumu.

Laboratoriskie, radioloģiskie un funkcionālie izmeklējumi

Nav standartizēts veicamo izmeklējumu algoritms hronisku mazā iegurņa sāpju gadījumā, veselības aprūpes speciālistam jāvadās pēc anamnēzes un fizikālās izmeklēšanas datiem. Parasti tiek veikta urīna analīze, lai izslēgtu urīnceļu infekciju, un jāizslēdz arī seksuāli transmisīvās slimības.

Laparoskopijas nozīme

Laparoskopiju var izmantot gan diagnozes precizēšanai, gan dažu hronisku iegurņa sāpju cēloņu ārstēšanai (piemēram, endometriozes, saaugumu slimības), tomēr ir tādi ar ķirurģisku iejaukšanos un anestēziju saistīti riski kā asiņošana, infekcija, iekšējo orgānu bojājums.

Laparoskopiju rekomendē, ja, izmeklējot pacienti, konstatēta patoloģija, kas ārstējama ķirurģiski, proti, hydrosalpinx, endometriomas, lielas miomas vai endometrioze. Citos gadījumos laparoskopiju rekomendē tikai tad, ja hronisku iegurņa sāpju terapija ar medikamentiem, fizioterapiju un/vai kognitīvi biheiviorālo terapiju 2—3 mēnešu periodā ir nesekmīga vai nav iespējama.

Endometrioze

Biežākais ginekoloģiskas etioloģijas hronisku iegurņa sāpju cēlonis

Sievietēm ar hroniskām mazā iegurņa sāpēm un niecīgi izteiktiem uroloģiskiem un gastrointestināliem simptomiem noteikti jāizvērtē ginekoloģisku slimību iespējamība. Būtiski, ka visbiežākais ginekoloģisko sāpju cēlonis saistīts ar menstruālo asiņošanu (dismenoreju), un tas netiek uzskatīts par hroniskām iegurņa sāpēm.

Teorētiski gan tomēr pastāv hipotēze, ka atkārtotas dismenorejas epizodes spēj sensibilizēt nervu sistēmu un veicināt hronisku sāpju attīstību, visticamāk, mijiedarbojoties orgānu nerviem un sensibilizējoties. [24; 25]

Pacientēm ar hroniskām sāpēm endometriozi konstatē līdz 70 % gadījumu, tāpēc hronisku mazā iegurņa sāpju daudzdisciplīnu komandā būtu jābūt arī ķirurgam, kas specializējas endometriozes ķirurģiskā ārstēšanā un mazā iegurņa izvērtēšanā, kā arī radiologam, kas spēj diagnosticēt un identificēt endometriozi ultraskaņas un magnētiskās rezonanses izmeklējumos. [27]

Definīcija, klīniskās izpausmes

Endometriozei raksturīga dzemdes iekšējā slāņa jeb endometrija šūnu atrašanās ārpus dzemdes dobuma, parasti mazajā iegurnī, taču aprakstīti arī gadījumi, kad endometriozes perēkļi atrodas pleiras telpā un uz diafragmas.

Dažādas lokalizācijas un izplatības endometriozes perēkļi var radīt dažādas klīniskās izpausmes, taču ektopiskie endometrija audi un sekundārs iekaisuma process visbiežāk rada tādus simptomus kā izteiktas sāpes menstruāciju laikā jeb dismenoreja, dispareūnija, hroniskas sāpes un neauglība. Simptomi var būt gan maz izteikti, gan ļoti spēcīgi un būtiski ietekmēt ikdienas aktivitātes un darbaspējas.

Terapijas principi hronisku iegurņa sāpju gadījumā

Lai gan endometrioze ir labdabīga un bieži sastopama, šī hroniskā slimība novērojama un ārstējama ilgstoši. Slimība ir visai plaši pētīta, taču joprojām nav vienprātības nedz par tās patoģenēzi (izteiktas vairākas teorijas), nedz par optimālu tās ārstēšanu.

Lēmumu par piemērotāko ārstēšanas metodi nosaka uz pacienti orientēta pieeja, ņemot vērā klīniskās izpausmes (piemēram, sāpes vai neauglība), simptomu smaguma pakāpi, slimības izplatību un lokalizāciju, vēlmes par ģimenes plānošanu, pacientes vecumu, iespējamās medikamentu blaknes vai ķirurģiskas ārstēšanas komplikācijas, kā arī izmaksas.

ASV Reproduktīvās medicīnas speciālisti atzīst, ka “endometrioze jāuzlūko kā hroniska slimība, kurai nepieciešams ilgas terapijas plāns ar mērķi maksimāli lietot medikamentozu terapiju, lai izvairītos no atkārtotu operāciju veikšanas”. [32]

Medikamentozā terapija

Vieglas un vidējas intensitātes mazā iegurņa sāpju gadījumā ārstēšana sākama ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (NSPL) un hormonālu kontracepciju sievietēm, kas neplāno grūtniecību un kam ultraskaņas izmeklējumā nav konstatēta endometrioma. Šīs terapijas risks ir zems, tā izraisa maz blakņu un ir efektīva lielākajai daļai sieviešu (2. tabula), kā arī novērš CNS sensibilizāciju un hronisku sāpju attīstīšanos.

Šo taktiku rekomendē nozīmīgākās dažādu specialitāšu asociācijas ASV un Eiropā. Šobrīd nav pierādījumu par efektīvāko NSPL vai hormonālās kontracepcijas līdzekli ilgtermiņā, tāpēc medikamentu izvēli nosaka blakņu profils, terapijas izmaksas. [31; 32] Ja sieviete vēlas grūtniecību, tad rekomendē NSPL monoterapijā, izvairoties no selektīvajiem COX–2 inhibitoriem, jo dažos pētījumos iegūti dati, ka šīs grupas NSPL aizkavē ovulāciju. [33; 34]

Alternatīvas medikamentozās terapijas metodes: gonadotropīnu atbrīvojošā hormona agonisti un antagonisti, danazols, aromatāzes inhibitori, kā arī neiropātisku sāpju terapija hronisku sāpju gadījumā.

Ķirurģiska pieeja

Operācija indicēta, ja ir sāpju simptomātika un olnīcu endometroīdas cistas pazīmes ultraskaņas izmeklējumā.

• Diagnostisku laparoskopiju ar iespējamu endometriozes perēkļu ekscīziju rekomendē, ja sāpju simptomātika nemazinās pēc trīs mēnešus ilgas hormonālas terapijas, kā arī gadījumos, kad hormonālā terapija ir kontrindicēta.
• Diagnostiskā laparoskopija ar endometriozes perēkļu ekscīziju indicēta reproduktīvā vecuma sievietei ar tipiskiem endometriozes simptomiem (dismenoreju un/vai dispareūniju, neauglību), lai savlaicīgi noteiktu diagnozi. [26; 30; 31]

Ne visiem ginekologiem ir nepieciešamās iemaņas, lai veiktu pilnīgu endometriozes perēkļu ekscīziju, īpaši dziļās endometriozes gadījumā. Šobrīd I/II un III/IV pakāpes endometriozes terapijā nav vienots pierādīti pamatots viedoklis par piemērotāko taktiku (medikamentozu vai ķirurģisku), raugoties no ilgtermiņa perspektīvas. Tomēr vairākums autoru rekomendē pilnīgu endometriozes perēkļu ekscīziju, īpaši tad, ja konservatīva terapija nav bijusi efektīva.

Laparoskopijas laikā (attēls) endometriozes perēkļi tiek vizualizēti uz vēderplēves virsmas kā nelielas iesarkanas piepaceltas stīgas, bālgani sabiezējumi, dzeltenīgi brūnganas zonas, neregulāras sarkanas saliņas, reizēm vērojama arī zilgana nokrāsa.

Daži autori zilos/brūnganos perēkļus apraksta kā “šaujampulvera apdegumu”. Uz vēderplēves virsmas var redzēt rētaudus, defektus (Allena—Mastersa sindroms), arī mezgliņus vai cistiskus izaugumus, kas maina mazā iegurņa anatomiju; izteikti fibrozi saaugumi raksturīgi smagai slimības gaitai.

Tā kā endometriozes perēkļi ir vizuāli heterogēnu bojājumu grupa, diagnostiskā laparoskopijā noteiktās diagnozes precizitāte atkarīga gan no endometriozes perēkļu lokalizācijas un veida, gan no operējošā ginekologa pieredzes. [39]

Klasifikācija

Laparoskopijas laikā operējošā ginekologa uzdevums ir identificēt visus bojājumus un dokumentēt pēc ASV Reproduktīvās medicīnas asociācijas izstrādātās skalas, kas vienlaikus iedala endometriozi četrās stadijās [35] pēc endometriozes bojājumu izplatības:

• I stadija — atsevišķi nelieli, izolēti endometriozes perēkļi, nav saaugumu,
• II stadija — vieglas pakāpes endometrioze: virspusēji endometriozes perēkļi, kas lielākajā izmērā ir < 5 cm un lokalizēti tikai uz vēderplēves un/vai olnīcām; nav izteiktu saaugumu,
• III stadija — vidējas pakāpes endometrioze: vairāki endometriozes perēkļi gan virspusēji, gan invazīvi. Var būt peritubāli un periovariāli saaugumi,
• IV stadija — smagas pakāpes endometrioze: vairāki invazīvi un dziļi endometriozes perēkļi, lielas endometriomas. Blīvs saaugumu process mazajā iegurnī.

Klasifikācijas sistēma ļauj standartizēt operācijas atradi, taču endometriozes stadija nekorelē ar sāpju intensitāti un biežumu; [36; 37] attiecībā uz neauglības ārstēšanu šāda korelācija ir atrasta, proti, endometriozes III/IV stadija saistāma ar sliktāku prognozi. [38]

Secinājumi

• Hroniskas mazā iegurņa sāpes ir līdz 25 % reproduktīvā vecuma sieviešu, tās var būt gan dažādu slimību rezultāts, gan bez identificējama iemesla, būt vairāku patoloģisku procesu sekas.
• Būtiska ir pacientes klīniska izvērtēšana, ņemot vērā plašo diferenciāldiagnožu sarakstu un pacientes sūdzības, anamnēzi, lai savlaicīgi diagnosticētu sāpju cēloni.
• Pacientēm ar hroniskām mazā iegurņa sāpēm endometriozi konstatē līdz 70 % gadījumu, tāpēc savlaicīga un precīza tās diagnostika ir svarīga, lai sekmīgi ārstētu hroniskas sāpes.
• Endometriozes simptomu intensitāte izpaužas daudzveidīgi, tāpēc savlaicīga diagnostika ir apgrūtināta.
• Medikamentoza terapija endometriozes gadījumā sākama ar NSPL un kombinētas hormonālas kontracepcijas preparātiem, kas novērš hronisku mazā iegurņa sāpju attīstību.
• Ja konservatīva hronisku iegurņa sāpju terapija nav bijusi efektīva, vairākumā gadījumu pacientei indicēta diagnostiska laparoskopija, ko vēlams veikt ginekologam ar pieredzi endometriozes perēkļu ekscīzijā, jo šīs slimības gadījumā ir liels saaugumu un izmainītas mazā iegurņa anatomijas risks.
• Endometriozes ķirurģiskai terapijai jānodrošina maksimāla bojājumu ekscīzija un mazā iegurņa anatomijas atjaunošana, atdalot saaugumus, jo tas samazina risku, ka vajadzēs atkārtotu ķirurģisku iejaukšanos, un uzlabo spontānu grūtniecības iestāšanās iespēju.