Hroniskas galvassāpes un depresija

Daļa cilvēku turpretim apgalvo, ka pieraduši pie vieglām sāpēm, uzskatot tās par netraucējošām un sauc to par savu normu, pie ārsta nedodoties pat gadu desmitiem. Pacienti atzīmē, ka traucējošas ir mērenas un/vai stipras galvassāpes. Paralēli pacientu viedoklim jāpiemin medicīnas priekšstati, ka galvassāpes netiek uzskatītas par veselības pazīmi.

Galvassāpju pacientiem biežāk nekā vispārējā populācijā novēroti dažādi psihiski traucējumi. Dažādu autoru pētījumu rezultātos tiek norādīti visai variabli skaitļi, piemēram, Verri ar līdzautoriem norāda, ka primāro hronisko galvassāpju pacientiem psihiatrisko slimību komorbiditāte ir 90%. Šeit ietilpst trauksme, depresija, panika, bipolāri traucējumi, somatoformi traucējumi u.c. Visbiežākā ir ģeneralizēta trauksme - 69,3% gadījumu. Depresijas izplatība dzīves laikā migrēnas pacientiem ir 18,8%. [7] Vispārējā populācijā apmēram 16%. [1] Depresija ne tikai pasliktina galvassāpju norisi un negatīvi ietekmē dzīves kvalitāti, bet arī apgrūtina ārstēšanu, traucējot apgūt pielāgošanās mehānismus, kas hronisku galvassāpju gadījumā ir būtiska ārstēšanas sastāvdaļa. Diagnosticējot un ārstējot galvassāpes, svarīgi laikus pamanīt un ārstēt arī komorbīdu depresiju.

Hronisku primāru galvassāpju klasifikācija un diagnostikas kritēriji

Par hroniskām galvassāpēm (tālāk tekstā - Gs) definē galvassāpes, kas izpaužas vismaz 15 dienas mēnesī vismaz 3 mēnešus un ilgst vismaz 4 stundas dienā.

Jāpiemin, ka pacientiem ir savs priekšstats, kas ir biežas, kas - retas galvassāpes. Ļoti bieži nelielas galvassāpes pacienti neuzskaita, neņem vērā vispār. Tāpēc, iztaujājot pacientu, vienmēr jāatgādina, ka normā veselam cilvēkam galva nesāp nemaz, nekad. Nereti par hroniskām galvassāpēm var secināt tikai galvassāpju dienasgrāmatas datos.

Praktiskā darbā, lai noteiktu primāru galvassāpju diagnozi, vispirms jāizslēdz sekundārās galvassāpes, pievēršot uzmanību brīdinošām pazīmēm, kas varētu liecināt par to, ka galvassāpes ir tikai kādas citas patoloģijas vai stāvokļa izraisīts simptoms:

• visstiprākās galvassāpes;
• pēkšņs galvassāpju sākums;
• progresējošas galvassāpes vai izmainīts to raksturs;
• jaunas galvassāpes pacientiem, kas jaunāki par 5 gadiem vai vecāki par 50 gadiem;
• jaunas galvassāpes pacientiem ar onkoloģisku slimību, imūnsupresiju vai grūtniecību;
• galvassāpes ar sinkopi, epilepsijas lēkmi, kram-pjiem;
• galvassāpes, ko ierosina kāda fiziska nodarbība;
• pozitīvs Valsalva (lūdz pacientu aizturēt elpu un sasprindzināt vēdera apakšējās daļas muskuļus, šādi tiek paaugstināts likvora spiediens spināli un cerebrāli. Ja pacientam ir likvora atteces traucējumi, tad šis tests izraisīs galvassāpes) vai Dežerina (klepojot vai šķaudot ierosinātas galvassāpes) tests, seksa ierosinātas sāpes;
• neiroloģiska simptomātika, kas ilgst vairāk par stundu;
• patoloģiski vispārējie vai neiroloģiskie izmeklējumi.

Hronisku galvassāpju gadījumā rīcības algoritms ir līdzīgs: vispirms jāizslēdz hroniskas slimības, piemēram, hipotireoze, tilpumprocess, hronisks iekaisums vai kāda cita patoloģija. Praksē hronisku galvassāpju pacientiem nereti ir arī medikamentu, visbiežāk analgētiķu, pārmērīgas lietošanas izraisītas galvassāpes, bet pēc būtības tās pieskaitāmas sekundārām galvassāpēm, tātad pacientam reizē var būt gan primāras, gan sekundāras galvassāpes.

Jaunajā hronisko primāro galvassāpju klasifikācijā ICHD-3 (International classification of headache disease) izšķir četrus veidus:

• hroniskas tensijas tipa galvassāpes (HTTG);
• hemicrania continua (HC);
• jaunas persistējošas ikdienas galvassāpes (JPIG);
• hroniska migrēna (HM).

Hronisku tensijas (saspringuma) tipa galvassāpju ICHD-3 kritēriji

Diagnostiskie kritēriji (jābūt visiem kritērijiem: A + B + C + D + E).

• A - Gs ≥ 15 dienas mēnesī vidēji > 3 mēnešus (≥ 180 dienas/gadā).
• B - Gs ilgst vairākas stundas vai ir ilgstošas.
• C - ir vismaz divi no šiem simptomiem: Gs nav vienpusējas (ir abpusējas), Gs nav pulsējošas (ir spiedošas, velkošas, nepulsējošas), Gs nav stipras (ir vieglas vai mērenas), Gs nepastiprinās ikdienišķu fizisku aktivitāšu laikā, piemēram, pastaigājoties vai kāpjot pa kāpnēm.
• D - abi šie simptomi: tikai viens no simptomiem: fotofobija, fonofobija, viegli izteikta slikta dūša (var nebūt neviens simptoms); ne mērena, ne stipra slikta dūša, nav vemšanas.
• E - nav sekundāru Gs.

Faktiski, iztaujājot pacientu, ir jāizslēdz migrēnai raksturīgie simptomi. Iespējama arī situācija, kad pacientam reizē ir divi hronisku galvassāpju veidi.

Hemicrania continua

HC ir trigemināla autonoma cefalģija, kurai palīdz indometacīns.

Diagnostiskie kritēriji (jābūt visiem kritērijiem: A + B + C + D).

• A - vienpusējas ilgstošas mērenas vai stipras galvassāpes > 3 mēnešus.
• B - vismaz viens no šiem simptomiem galvassāpju pusē: konjunktīvas injekcija (sarkana acs), asarošana vienā pusē, aizlikts deguns vienā pusē, rinoreja (deguna tecēšana) vienā pusē, ptoze (plakstiņa noslīdējums), mioze, plakstiņa tūska, nosvīdusi vai piesarkusi piere vai seja vienā pusē, pilnuma sajūta ausī, nemiers vai uzbudinājums, vai sāpju palielināšanās kustību laikā.
• C - palīdz indometacīns terapeitiskā devā (titrējot līdz vismaz 225 mg/d).
• D - nav sekundāru Gs.

HC galvassāpju diferenciāldiagnoze - cervikogēnas Gs, hroniska migrēna.

Jaunas persistējošas ikdienas galvassāpes (JPIG)

Diagnostiskie kritēriji (jābūt visiem kritērijiem: A + B + C).

• A - pēkšņs sākums 24 stundu laikā, tās ir ilgstošas, nav bezsāpju periodu.
• B - Gs ir hroniskas - vairāk nekā 3 mēnešus.
• C - Gs nav sekundāras.

JPIG var atbilst jebkuru sāpju fenotipam. Ir jāizslēdz potenciālie sekundāro Gs iemesli:

• likvora noplūde, ja pacientam ir pozīcijas galvassāpes, tinnitus, fotofobija, fonofobija un kakla sāpes (jāveic MR);
• infekcija, piemēram, HIV, Laimas slimība un citi subakūti meningoencefalīti;
• vaskulāri cēloņi, piemēram, asinsvadu disekcija, pituitāra apopleksija, vaskulīts, asiņošana no AVM (arteriovenoza malformācija), cerebrālo vēnu tromboze (jāveic MRA/MRV - MR angiogrāfija, venogrāfija);
• subdurāla hematoma vecākiem cilvēkiem, pat ja nav datu par galvas traumu.

Hroniska migrēna (HM)

Migrēna ir hroniska slimība ar epizodisku izpausmi. Tai ir mainīga klīniskā norise no ilg-stošām remisijām līdz biežām lēkmēm, kas var transformēties hroniskā norisē. 1994. gadā Silberšteins ar kolēģiem ierosināja lietot terminu "transformēta migrēna" ar vai bez pārmērīgas zāļu lietošanas, kad migrēnas lēkmes kļūst biežas, bet jaunā klasifikācija šā termina vietā nosaka šādus hroniskas migrēnas diagnostiskos kritērijus (jābūt visiem kritērijiem: A + B + C + D + E).

• A - tensijas un/vai migrēnas tipa galvassāpes ≥ 15 dienas mēnesī > 3 mēnešus.
• B - pacientam anamnēzē ir migrēnas diagnoze.
• C - ≥ 8 dienas mēnesī > 3 mēnešus ir vismaz viens no simptomiem: migrēnas kritēriji, pacients jūt, ka tā ir migrēna, veiksmīga terapija ar triptāniem vai ergotiem.
• D - nav cita cēloņa.
• E - ja ir pārmērīga medikamentu lietošana, tad ICHD-3 nosaka, ka jāliek abas diagnozes. Pēc zāļu atcelšanas migrēna vai nu atgriežas epizodiskā norisē, vai paliek hroniska. Attiecīgo diagnozi nosaka pēc norises veida.

Pārmērīga medikamentu lietošana Gs gadījumā nozīmē, ka pacients trīs mēnešu garumā regulāri lieto vienu vai vairākus Gs medikamentus.Lai praksē vieglāk būtu atšķirt hroniskos primāro galvassāpju veidus, minēsim dažas raksturīgākās atšķirības.

• Hroniskas tensijas tipa Gs ir vieglas Gs ar nelieliem traucējumiem.
• HC - vienpusējas mērenas Gs ar periodiskiem stipriem paasinājumiem, ko pavada veģetatīvi simptomi. Reaģē uz indometacīnu.
• JPIG ir pēkšņi sākušās jebkuram fenotipam, attiecīgas ilgstošas primāras Gs.
• Vecajā Gs klasifikācijā bija termins "hroniskas ikdienas galvassāpes", bet tāda nav jaunajā ICHD-3. Šīs galvassāpes atbilst fenotipam "hroniska migrēna + medikamentu pārmērīgas lietošanas galvassāpes".

Depresija galvassāpju pacientiem - kā to atpazīt?

Migrēna var būt gan depresijas sākuma somatiska izpausme, gan pretēji - depresijas simptomi var būt migrēnas priekšvēstnesis un sākums.

Kad mums sāp, saprotams, ka esam satrauktāki, nomāktāki, vieglāk aizkaitināmi. Parasti, sāpēm mazinoties, uzlabojas arī psihiskā pašsajūta. Depresijas gadījumā nomākts garastāvoklis ir lielāko daļu laika, vienalga, vai sāpes ir vai sāpju nav. Galvassāpju gadījumā pacienti bieži sūdzas par miega traucējumiem, koncentrēšanās grūtībām, nespēku, libido vājināšanos, sliktu apetīti. Šie var būt arī depresijas simptomi. Bieži grūti izšķirt, kas šos somatiskos simptomus izraisījis - ilgstošas sāpes vai depresija. Tāpēc depresijas diagnostikas nolūkā svarīgāk koncentrēties uz diviem citiem raksturīgiem depresijas aspektiem.

• Bezcerība, bezjēdzība un vienaldzība. Šeit var palīdzēt daži vienkārši jautājumi - kā pacients raugās uz savu situāciju šodien un nākotnē? Vai tic uzlabojumam? Pacienti, ko piemeklējusi depresija, bieži nākotnē raugās pesimistiski, bezcerīgi un daudzas ikdienas aktivitātes (arī galvassāpju ārstēšanā tik nozīmīgos dienas režīma ieteikumus) uzskata par bezjēdzīgām.
• Anhēdonija jeb prieka un pozitīvu emociju trūkums. Bieži pacientiem, jautājot par garastāvokli, saņemam atbildi - normāls. Mērķtiecīgāk pacientiem jautāt - kas jūs iepriecina? Nereti emociju trūkumu redzam pat pacienta sejas izteiksmē - tā ir bez dzīvas mīmikas, nemainīga visu vizītes laiku.

Depresijas diagnosticēšanā var palīdzēt arī dažādas sijājošās atlases vai diagnostikas skalas. Viena no īsākajām un vieglāk izmantojamajām skalām ir PHQ-2 (Patient Health Questionnaire-2). Cik bieži pēdējās divās nedēļās jūs traucējusi kāda no šīm problēmām:

• samazināta interese vai prieka trūkums par darāmo;
• nomāktība, slikts garastāvoklis vai bezcerība.

Par katru no apgalvojumiem iespējamās atbildes:

• 0 balles - nemaz;
• 1 balle - dažas dienas;
• 2 balles - vairāk nekā pusi dienu divās nedēļās;
• 3 balles - gandrīz katru dienu.

Ja kopējais punktu skaits ir vairāk par 3 ballēm, tad ar lielu varbūtību pacientam ir depresija. [2] Diagnozes apstiprināšanai var veikt detalizētu klīnisku interviju, izmantot kādu no diagnostikas skalām (Beka depresijas skalu, Hamiltona depresijas noteikšanas skalu u.c.) vai nosūtīt pacientu uz konsultāciju pie psihiatra.

Jāņem vērā, ka hronisku sāpju pacientiem bieži raksturīga "neirotiskā triāde" [3]:

• hipohondrijas iezīmes - pastiprināti tiek pievērsta uzmanība dažādām nespecifiskām, fizioloģiskām izpausmēm. Tās tiek tulkotas kā nopietni, slimību vēstoši simptomi un rada trauksmi;
• depresija - nomākts, bezcerīgs garastāvoklis, ko bieži pavada katastrofisku domu atkārtošanās un izvairīga, sevi ierobežojoša uzvedība;
• konversijas simptomi - grūtības atpazīt un nosaukt vārdā emocijas. Tieksme uz stresu reaģēt fizisku simptomu veidā.

Depresija - galvassāpju riska faktors vai sekas?

Gadu gadiem veikti daudzi novērojumi un pētījumi par galvassāpju un garastāvokļa traucējumu savstarpējo saistību. Uzskata, ka šīm slimībām ir daļēji līdzīgi patoģenēzes mehānismi (smadzeņu garozas kairināmība, trigeminovaskulārā mehānisma iesaiste, smadzeņu mediatoru disbalanss, hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass disregulācija, olnīcu hormonu svārstības u.c.). [4]

Pacientiem, kas cieš no hroniskām galvassāpēm, bieži ir pozitīva ģimenes anamnēze saistībā gan ar galvassāpēm, gan depresiju. Tieši gēni nosaka to, kāpēc vienam sāp, bet otram - ne. Sāpju norise - ļoti retas vai hroniskas - vairāk atkarīga no citiem faktoriem (vide, dzīvesveids, spēja tikt galā ar stresu, komorbīdas slimības, personības īpatnības). Depresiju nereti pavada arī trauksme, bet trauksme un hronisks stress bieži provocē galvassāpes.

Galvassāpju un depresijas ārstēšana

Ārstējot galvassāpes pacientiem, kam konstatēta arī depresija, priekšroka dodama antidepresantiem, jo šiem medikamentiem ir gan pretsāpju, gan depresiju mazinoša iedarbība. Sāpju neirobioloģijas pētnieki uzsver, ka pretsāpju darbība var piemist jebkuram antidepresantam, taču īpaši tiek izcelti tricikliskie antidepresanti (TCA), piemēram, amitriptilīns, nortriptilīns; un serotonīna-norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori (SNAI), piemēram, venlafaksīns, duloksetīns un pēc iedarbības dažādi antidepresanti, piemēram, mirtazapīns. [5; 9; 10]

Tiesa, galvassāpju ārstēšanā parasti tiek izmantotas ļoti mazas medikamentu devas, piemēram, TCA 10-75 mg/d, kas var nebūt pietiekamas depresijas ārstēšanai. Ja pacientam komorbīdi ir arī depresija, medikamentu deva jākāpina līdz terapeitiskajai devai depresijas ārstēšanai. Bieži depresijas ārstēšanai tiek izvēlēti serotonīna selektīvās atpakaļsaistes inhibitori (SSAI), kuriem maz blakņu un labāka tolerance nekā TCA, bet sāpju terapijas literatūrā datu par tiem maz vai pretrunīgi. Tā kā daudzu antidepresantu lietošanas potenciālā blakne ir galvassāpes, tad, tos izrakstot, jāvēro, vai nepasliktinās galvassāpes. Depresijas ārstēšana būtu jāturpina un vismaz 6-9 mēnešus regulāri (reizi mēnesī) jāizvērtē pacienta psihiskais stāvoklis un medikamentozās terapijas efektivitāte. Tas ir pietiekami ilgs laiks, tāpēc ļoti svarīgi izrakstīt medikamentu, kas ir vienkārši lietojams, efektīvs un ar niecīgu blakņu iespējamību. Šobrīd ir vairāki efektīvi jaunās paaudzes antidepresanti ar labu panesību, piemēram, agomelatīns, vortioksetīns. Agomelatīns efektīvi mazina depresijas pamatsimptomus [8], kā arī, salīdzinot ar citiem antidepresantiem, ar agomelatīnu pacienti ātrāk atgūst interesi un prieku par dzīvi. [14] Kā papildinājums medikamentozai terapijai gan galvassāpju, gan depresijas ārstēšanā efektīva ir kognitīvi biheiviorālā terapija (KBT). KBT pamatā ir ideja, ka cilvēkam netraucē paši dzīves notikumi, bet gan veids, kā cilvēks šos notikumus uztver un interpretē. Viena un tā pati situācija dažādiem cilvēkiem var izraisīt dažādas izjūtas un veicināt atšķirīgu rīcību (izturēšanos, reakciju). KBT palīdz saskatīt domu, emociju, sajūtu un uzvedības saistību. Cilvēks, sadarbojoties ar terapeitu, iemācās labāk apzināties un atpazīt savas domas, saprast to izcelsmi, pārbaudīt to patiesumu un atbilstību konkrētai situācijai. KBT maina vai padara racionālākas "kļūdainās domas", bet tas palīdz veiksmīgāk tikt galā ar stresu izraisošām situācijām, labāk kontrolēt emocijas. [6]

Nereti pacienti, kas cieš no hroniskām sāpēm, ierobežo aktivitātes, baidoties, ka kustoties sāpes pieaugs, vai gluži pretēji - ignorē sāpes un pārpūlas. Abos gadījumos sāpes nemazinās, tikai pieaug un persistē. KBT palīdz apgūt mērenību uzvedībā, līdzsvarojot aktivitātes, lai tās dotu pozitīvas emocijas, bet neizraisītu sāpes.

KBT palīdz apgūt arī dažādas citas prasmes, piemēram, problēmu risināšanas iemaņas un relaksācijas metodes.

Psihiatra konsultācija hronisku galvassāpju pacientiem

Galvassāpju pacientiem, kas cieš arī no depresijas, svarīgi psihiskos traucējumus vai slimību ārstēt iespējami agrīni. Ja depresijas terapija nesniedz vēlamo efektu, ja pacientam depresija ir smagā formā, ja bez galvassāpēm un depresijas ir vēl citi psihiski traucējumi (izteikta trauksme, uzmācību traucējumi, psihotiski simptomi, ēšanas traucējumi), ir suicidāls risks, vēlams pacientu nosūtīt pie psihiatra. Diemžēl no galvassāpju kabineta praktiskās pieredzes jāmin, ka ļoti daudzi pacienti nevēlas atzīt trauksmi, depresiju, kategoriski cenšas to noliegt, lai gan depresijas padziļinātie testi uz to norāda. Ļoti liela pacientu daļa sākotnēji nepiekrīt doties pēc palīdzības pie psihiatra, lai gan tas būtu nepieciešams. Šādā gadījumā svarīgi atkārtoti izskaidrot pacientam, kāpēc psihiatra konsultācija būtu vērtīga (diagnozes precizēšana, ārstēšanas plāna izveide, psihoterapeitiska palīdzība), kā arī kliedēt aizspriedumus par iespējamo vizīti pie psihiatra.

Sabiedrībā joprojām valda daudz mītu un aizspriedumu par psihiskām slimībām un garīgās veselības aprūpi. Populārākie mīti - psihiatra konsultācija nozīmē, ka psihiskie traucējumi kļuvuši pavisam smagi un nopietni, pēc psihiatra apmeklējuma cilvēks automātiski nonāk uzskaitē un zaudē dažādas sabiedriskas tiesības un darbu. Šie patiesi ir mīti!

Psihiatrs konsultē pacientus arī vieglu un nespecifisku psihisku traucējumu un simptomu gadījumā. Turklāt arvien populārāka kļūst sabiedriska garīgās veselības aprūpe, kas nodrošina pacienta ārstēšanos ambulatori, bieži vien saņemot daudzdisciplīnu komandas palīdzību (psihologs, ergoterapeits, mākslas un mūzikas terapeits, fizioterapeits, psihiatrs). Tiek veidotas un attīstītas arī dažādas ārstniecības un rehabilitācijas programmas dažādu specifisku psihisku traucējumu gadījumā, piemēram, ēšanas traucējumu, stresa un izdegšanas sindroma gadījumā. Arvien vairāk ir psihiatru, kas spēj sniegt arī psihoterapeitiskas konsultācijas, ne tikai izrakstīt medikamentus.

Psihiatrs ir tiešās pieejamības speciālists, kas nozīmē, ka nav nepieciešams ģimenes ārsta nosūtījums, lai dotos uz konsultāciju pie psihiatra. Pacienti var izvēlēties valsts apmaksāta vai privāti praktizējoša psihiatra konsultāciju, saņemt palīdzību krīzes centros vai nevalstiskās organizācijās, kas veidotas personu ar garīgās veselības traucējumiem atbalstam. Detalizēts speciālistu, centru un organizāciju saraksts atrodams Slimību profilakses un kontroles centra un Veselības ministrijas izveidotajā tīmekļa vietnē www.nenoversies.lv. Latvijā tiek apkopota informācija ne tikai par mirstību un dzimstību valstī, bet arī par dažādu slimību biežumu. Tas tiek darīts, lai veidotu veselības aprūpes statistiku, plānotu nepieciešamos izdevumus, sagatavotu resursus medicīniskās palīdzības nodrošināšanai. Informācija par slimību gadījumiem nonāk "Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistrā". Reģistra pārzinis un turētājs ir Slimību profilakses un kontroles centrs, kas nodrošina ne tikai reģistra darbību, bet arī personas datu apstrādi un aizsardzību atbilstīgi normatīvajiem aktiem. Pacientu identificējošā informācija datu apstrādes sistēmā glabājas šifrētā veidā atsevišķi no pārējās reģistra informācijas. Informāciju no reģistra izmanto Valsts statistikas likumā, Pacientu tiesību likumā un Fizisko personu datu aizsardzības likumā noteiktajā kārtībā (MK noteikumi Nr. 746).

Noslēgumā

Ceram, ka šis raksts mudinās speciālistus ciešāk palūkoties uz saviem pacientiem, kas cieš no hroniskām galvassāpēm. Daļa pacientu, iespējams, sirgst arī ar depresiju. Ja to atklājat, nebīstieties sākt depresiju ārstēt vai nosūtīt pacientu pie psihiatra! Pacienti jums uzticas un būs pateicīgi, juzdami, ka sāk uzlaboties viņu vispārējā pašsajūta. Ļoti iespējams, ka līdz ar depresijas terapiju arī galvassāpju ārstēšana padodas vieglāk un sekmīgāk.