Hroniska tensijas tipa cefalģija

Vispirms gan jāatceras citas, bieži vien ļoti līdzīgas galvassāpes, kas pēc klasifikācijas [1] ierindojamas primārās hroniskās ikdienas galvassāpēs, proti: hroniska migrēna, hroniska kūlīšu cefalģija, hroniska paroksizmāla hemikrānija, hemikrania continua, hipniskās galvassāpes, īslaicīgās vienpusējai neiralģijai līdzīgās galvassāpes ar konjunktīvas iritāciju un asarošanu. Turklāt vienmēr der atcerēties arī par sekundārajām galvassāpēm - pēctraumas, hipertensīvām, psihogēnām un citām (kopā ap 20!). Vispār šajā klasifikācijā apkopoti vairāk nekā 100 galvassāpju veidi (pilna klasifikācija - Starptautiskās galvassāpju biedrības tīmekļa vietnē http://www.i-h-s.org). Tātad ļoti svarīga ir detalizēta anamnēze, izmeklēšana un sadarbība ar pacientu, kas prasa laiku, iedziļināšanos un zināšanas. Turklāt galvassāpes var būt kombinētas, tieši tāpēc galvassāpes - īpaši hroniskās - jāārstē speciālistu komandai!

Iedalījums un raksturojums

Tensijas tipa galvassāpes (TTH) iedala:

• retās epizodiskās - ne vairāk kā 12 dn gadā;
• biežās epizodiskās - 12-180 dn gadā;
• hroniskās - vairāk nekā 180 dn gadā (jeb vairāk nekā 15 dn/mēnesī).

Statistikas dati liecina, ka retās epizodiskās TTH ir visbiežākā galvassāpju forma. TTH klīniski raksturo vieglas līdz mērenas trulas vai spiedošas sāpes (nekad nav pulsējošas), parasti bilaterālas, tās nepastiprina fiziskas aktivitātes - bieži pat atvieglo (nepieciešami vismaz 2 no šiem kritērijiem). Tās nekad (!) nepavada tādi simptomi kā izteikti slikta dūša vai vemšana, foto-/fonofobija. Galvassāpju epizodes ilgst 30 min.-7 dn. Daudziem migrēnas pacientiem arī starplēkmju periodā raksturīgas šādas sāpes!

Tā kā sāpes nav tik stipras, šie pacienti medicīnisku palīdzību meklē retāk kā, piemēram, migrēnas pacienti.

Vairāku pētījumu dati rāda, ka ap 60% populācijas piedzīvo retas epizodiskas TTH (vismaz reizi mēnesī) un šiem pacientiem nav nepieciešama medicīniska palīdzība, 25-37% TTH mēdz būt biežāk nekā reizi mēnesī, 10% - vismaz reizi nedēļā, 2-3% ir hroniskas TTH. Attiecība starp dzimumiem (vīrieši : sievietes) - 4:5. Parasti pacientu vecums 30-39 gadi, vēlāk kļūst retākas. Pētījumā, kas ilga 12 gadus, [2] secināts, ka 47% pacientu ar hroniskām TTH ir remisijas, kamēr 12% ar epizodiskām TTH attīstās hroniskā forma. Sliktāka prognoze tiem, kam hroniskās TTH parādījušās agrīni, kam ir pavadoša migrēna, kas ir vientuļi, kam ir miega traucējumi. Tieši hroniskās TTH rada vislielākās sociāli ekonomiskās problēmas.

Patoģenēze

TTH ir heterogēns sindroms, kura patoģenēzē pēdējā desmitgadē ir jaunas teorijas. Joprojām nav skaidrs, vai TTH sākotnēji rodas no miofasciāliem audiem vai kā galvas smadzeņu disregulācijas rezultāts. Pašreiz tiek uzskatīts, ka perifērais sāpju rašanās mehānisms vairāk raksturīgs retām epizodiskām un biežām epizodiskām TTH, kamēr hronisku tensijas tipa galvassāpju (CTTH) patoģenēzē galvenais ir centrāls mehānisms.

Pēc vairākām patofizioloģiskām izmaiņām TTH gadījumā un to atšķirībām dažādu TTH formu gadījumā pašreiz piedāvāto modeli skat. attēlā. TTH var būt saistītas gan ar izmaiņām stumbra trigeminālajos nociceptoros un perifērijā, gan to mijiedarbības traucējumiem. Piemēram, akūtas epizodiskas tensijas tipa galvassāpes (ETTH), ko izraisa psiholoģisks vai fizisks stress vai, piemēram, nefizioloģiski darba apstākļi, palielināts muskuļu saspringums un nociceptoru kairinājums, ko, iespējams, papildina centrālas izmaiņas sāpju sistēmā. Emocionālie faktori pastiprina muskuļu saspringumu caur limbisko sistēmu un reizē samazina endogēnās nociceptīvās sistēmas aktivitāti. Jo biežākas galvassāpju epizodes, jo būtiskāka nozīme centrālajām izmaiņām. Ilg-stošs nociceptoru kairinājums un samazināta antinociceptīvās sistēmas aktivitāte pakāpeniski rezultējas ar CTTH. Šīs centrālās izmaiņas dominē arī biežu ETTH gadījumā.

Pēdējā laikā daudz runā par endogenā slāpekļa oksīda (NO) nozīmi gan migrēnas, gan TTH patoģenēzē. Daudzos eksperimentos pierādīts, ka pēc glicerila trinitrāta ievades paaugstinās NO līmenis plazmā, kas vazodilatācijas dēļ tūlīt izraisa galvassāpes, kā arī novēlotas galvassāpes kā TTH gadījumā. Tas liek domāt, ka līdzīgi kā migrēnas gadījumā arī CTTH var būt saistāmas ar centrālo NO receptoru hipersensitivitāti. Ievadot NO inhibitorus, galvassāpes un muskuļu saspringums mazinās. Par serotonīna, CGRP (kalcitonīna gēna atkarīgā peptīda) nozīmi CTTH gadījumā pārliecinošu pierādījumu pašreiz nav. Taču prevalējošais patoģenētiskais mehānisms katram pacientam ir individuāls! Tas saistāms arī ar ģenētiskiem faktoriem, kas nosaka psiholoģiskās un centrālās nervu sistēmas īpatnības (CTTH un biežu ETTH gadījumā). Vides faktori ir nozīmīgi galvenokārt retu ETTH gadījumā.

Tas viss izskaidro, kāpēc TTH patofizioloģiski saistītas ar citiem funkcionāliem sāpju sindromiem, tādiem kā fibromialģijas, reģionālās miofasciālās sāpes.

Tātad TTH klīniski un patofizioloģiski ir heterogēna sāpju forma. Perikraniālais miofasciālais mehānisms dominē ETTH gadījumā, kamēr sāpju receptoru un ceļu hipersensitivitāte ir galvenā CTTH gadījumā.

Galvassāpju pacientu izmeklēšanas īpatnības

• Ļoti detalizēta anamnēze (izmantojam galvassāpju aptaujas anketas) - cik ilgi sāp, kad sākās, galvassāpju raksturs, stiprums, lokalizācija, biežums, provocējošie faktori (fiziska aktivitāte, pārtika, stress), ģimenes anamnēze, blakus slimības, ar ko kupē, pavadošie simptomi (slikta dūša, reibonis, foto-/fonofobija)utt. Svarīgi hronisku galvassāpju gadījumā - vai nav mainījies galvassāpju raksturs, t.i., vai tās nav kļuvušas biežākas, stiprākas, citādas (piemēram, no spiedošām - pulsējošas). Tas var liecināt par galvassāpju hronifikāciju, medikamentu izraisītām galvassāpēm, citu slimību, kas pievienojusies (arī migrēnas pacientam var būt audzējs...).
• Depresijas tests, mini mentālās skalas, neiroloģisko simptomu izvērtēšana, arteriālā spiediena mērīšana (nepieciešamības gadījumā - dienasgrāmata ilgtermiņā), temporālās artērijas palpācija, kakla un perikraniālo muskuļu palpācija (temporal masseter, trapecius, sternocleidomastoideu), oftalmoskopija.
• Radioloģiskās un citas instrumentālās diagnostikas metodes izmantojam diferenciāldiagnozei no sekundārām galvassāpēm.

Hronisku primāru ikdienas galvassāpju gadījumā parasti patoloģiju nekonstatē, izņemot kombinētās formas.

Diagnostiskās problēmas

TTH bieži var līdzināties citām primārām vai sekundārām galvassāpēm. Turklāt, tā kā sākumā šīs galvassāpes var kupēt ar parastiem pretsāpju līdzekļiem vai tās pāriet pašas, pie ārsta pacienti bieži vien nedodas. Zināms, ka ap 94% migrēnas pacientu pieredz TTH (dažkārt grūti atšķirt vieglu migrēnas lēkmi no TTH). Tāpēc tik svarīga ir t.s. pacienta dienasgrāmata vairāku nedēļu (vismaz 4) vai pat mēnešu garumā un regulāra sadarbība ar ārstu.

TTH ir klīniska diagnoze, taču gadījumos, kad mainījies galvassāpju raksturs, ir neiroloģiska fokāla simptomātika, svara izmaiņas, personības vai kognitīvi traucējumi, jāveic datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses izmeklējums galvas smadzenēm. Attiecībā uz kakla daļas izmeklēšanu vairākos pētījumos secināts, ka korelācija starp galvassāpēm un izmaiņām mugurkaula kakla daļā ir krietni pārspīlēta.

Ārstēšana

Pirmās izvēles medikamenti - paracetamols 1000 mg vai ibumetīns 400-800 mg, efektīvs arī naproksēns 375-550 mg, ketoprofēns 25-50 mg, diklofenaks 50-100 mg. Triptānu, muskuļu relaksantu un opioīdu efektivitāte epizodisku TTH gadījumā nav pierādīta.

Grūtības CTTH ārstēšanā saistītas ar pastiprinātu CNS jutību, dažādiem psiholoģiskiem mehānismiem, tāpēc ārstēšanai jābūt ļoti individuālai. Šajos gadījumos ļoti svarīga ir dienasgrāmata vismaz 4 nedēļu garumā, kas parāda izsaucējus faktorus, medikamentu pārdozēšanu, ļauj atšķirt no vieglām migrēnas lēkmēm. Šīm galvassāpju formām jāapvieno medikamentozās un nemedikamentozās metodes, paralēli jāmēģina tikt galā ar tādiem pavadošiem sindromiem kā trauksme, depresija.

Jāizslēdz izsaucēji, no kuriem biežākie ir stress, neregulāras vai neadekvātas ēdienreizes, lielas kofeīna devas, dehidratācija, miega nepietiekamība vai pārgulēšana, neadekvāta fiziska vai psiholoģiska slodze, sievietēm mens-truālā cikla traucējumi (daži līdzīgi palaidējfaktori ir arī migrēnai).

Ja attīstījušās hroniskas TTH, jāārstē profilaktiski. Izmantotie līdzekļi: antidepresanti, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, muskuļu relaksanti, antikonvulsanti.

Visefektīvākais no tiem ir amitriptilīns (5 pētījumos no 6). Amitriptilīns 75 mg/dn mazina galvassāpes (ilgumu, intensitāti) 30-35% gadījumu, salīdzinot ar placebo. Efekts ilgst 6 mēnešus. Jāsāk ar 10 mg devu vakarā, katru nedēļu palielinot par 10 mg līdz efektīvajai devai (parasti 30-70 mg). Pēc pieredzes varu teikt, ka labāk pacienti kādreiz panes anafranilu vai nortriptilīnu (amitriptilīna nepatīkamās blaknes ir sausums mutē, reibonis, svara pieaugums, aizcietējumi). Terapijas efektivitāte būs vērojama jau 1. nedēļā, kad tiks sasniegta terapeitiskā deva, tāpēc, ja 4. nedēļā efektu vēl nevēro, medikaments, visticamāk, jāmaina. Arī zāļu lietošana jāpārtrauc pakāpeniski vairākos mēnešos.

Vairāku pētījumu dati rāda, ka SSRI grupas antidepresanti TTH gadījumā nav iedarbīgi.

Efektivitāte pierādīta (par 34% samazinās galvassāpju intensitāte un biežums) arī noradrenerģiskajiem antidepresantiem un specifiskajam serotonīnerģiskajam antidepersantam mirtazepīnam 30 mg/dn. Ja pacientam prevalē depresija, iesaka venlafaksīnu līdz 150 mg/dn.

Antikonvulsantu grupā pierādīta efektivitāte ir topiramātam līdz 100 mg/dn.

Agrāk lietotie medikamenti tizanidīns, propranolols, valproātskābe, botulīntoksīns nav efektīvi - tā liecina svaigāko pētījumu dati.

Taču medikamentoza terapija jākombinē ar nefarmakoloģisku ārstēšanu, tāpēc galvassāpju klīnikas pasaulē ir daudzdisciplīnu. Šim nolūkam izmanto dažādas relaksācijas metodes: EMG, biofeedback (arī pie mums), kad pacientam māca atpazīt un kontrolēt muskuļu kontrakcijas un attiecīgajā situācijā izmantot, kognitīvi biheiviorālā terapija (palīdz identificēt domas, kas ģenerē stresu un rada muskuļu saspringumu, un koriģēt šīs situācijas), par pārējām metodēm (adatu terapiju, fizioprocedūrām, osteopātiju u.tml.) nav vienota uzskata. Metodes izvēlei jābūt ļoti individuālai.

Tomēr, lai gan līdzekļu ir daudz, hroniskās galvassāpes (visu veidu) ārstē ar grūtībām un jauni medikamenti ir ārkārtīgi nepieciešami (šāds secinājums atkārtoti izskan vairākos starptautiskos galvassāpju problēmām veltītos pasākumos!).