Hroniska sirds mazspēja ģimenes ārsta kompetencē

Saīsinājumi

CD — cukura diabēts
SM — sirds mazspēja
HSM — hroniska sirds mazspēja
SF — sirds frekvence
HFpEF — sirds mazspēja ar saglabātu izsviedes frakciju
HFrEF — sirds mazspēja ar samazinātu izsviedes frakciju
HFmrEF — sirds mazspēja ar nedaudz samazinātu izsviedes frakciju
NYHA — Ņujorkas Sirds slimību asociācija
ESC — Eiropas Kardiologu biedrība
KK IF — kreisā kambara izsviedes frakcija
Rtg — rentgenogramma
EKG — elektrokardiogramma
EhoKG — ehokardiogrāfija
NT–proBNP — N terminālā pro B tipa nātrijurētiskais peptīds
BNP — B tipa nātrijurētiskais peptīds
MMH — mazmolekulārais heparīns
SGLT2 inhibitori — nātrija glikozes līdztransportvielas 2 inhibitori
AKE inhibitori — angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori
ARB — angiotensīna receptoru blokatori
BAB — bēta adrenoblokatori
MRA — minerālkortikoīdu receptoru antagonisti
ARNI — angiotensīna receptoru neprilizīna inhibitors

Sirds mazspējas raksturojums

Hroniska sirds mazspēja (HSM) ir klīnisks sindroms ar tādiem raksturīgiem simptomiem kā elpas trūkums, apakšstilbu tūska, nespēks. Sākuma stadijā sirds mazspēja var attīstīties arī asimptomātiski.

HSM ir pastāvīga sirds nespēja sūknēt pietiekami daudz asiņu cauri visam ķermenim, lai nodrošinātu pietiekamu apgādi ar skābekli. Biežākie riska faktori SM attīstībai ir vecums, cukura diabēts, augsts asinsspiediens un liekais svars.

Epidemioloģija

Pašlaik saslimstība ar HSM Eiropā gadā ir apmēram trīs cilvēki no 1000. Izplatība pieaug līdz ar vecumu.

Statistika liecina, ka Eiropā vecumgrupā līdz 65 gadiem HSM ir ~ 1 % iedzīvotāju, bet 75—85 gadu vecumā — jau 7 %.

Cēloņi

HSM attīstās, ja radušās strukturālas un/vai funkcionālas izmaiņas, kas tālāk izraisa samazinātu sirds izsviedi un/vai paaugstinātu intrakardiālo spiedienu miera stāvoklī vai fiziskas slodzes laikā. Biežākie cēloņi, kas izraisa HSM: 

• koronāra sirds slimība, 
• arteriāla hipertensija, 
• kardiomiopātijas,
• vārstuļu patoloģija,
• toksisks bojājums (arī medikamentozs), 
• endokrīnas slimības.

Klīnika. Simptomi 

• Tipiskie simptomi: 
• elpas trūkums,
• nespēks, 
• potīšu tūska,
• strauja vai neregulāra sirdsdarbība, 
• samazināta fiziskās slodzes panesība.

Retāki simptomi: pastāvīgs klepus vai sēkšana, apetītes zudums, slikta dūša, sirdsklauves, grūtības koncentrēties.

HSM tiek klasificēta pēc simptomu smaguma pakāpes. Visbiežāk izmantotā sistēma ir NYHA funkcionālā klasifikācija (1. tabula), kur pacientus iedala četrās kategorijās, ņemot vērā simptomus un ierobežojumus, kas radušies fiziskas aktivitātes laikā.

Diagnostika

Pacientam ar HSM raksturīgiem simptomiem primāri būtu jāvēršas pie ģimenes ārsta. Lai diagnosticētu HSM, būtiska ir kvalitatīvi ievākta anamnēze. Svarīgi noskaidrot, vai pacientam iepriekš ir bijis miokarda infarkts, veikta perkutāna koronāra intervence, pārciests miokardīts, nav/ir vārstuļu patoloģijas. Lielāku iespējamību attīstīties HSM veicina pacienta blakusslimības (cukura diabēts, arteriāla hipertensija, vairogdziedzera slimības), kā arī kardiotoksisku medikamentu lietošana, pārmērīga alkohola lietošana.

Pēc rūpīgas anamnēzes ievākšanas pacients jāizmeklē fizikāli. HSM raksturīgās objektīvās atrades: simetriskas perifēras tūskas uz apakšstilbiem, potītēm, pārpildītas jugulārās vēnas, ortopnoja/paroksismāla nakts dispnoja. Auskultatīvi plaušās dzirdami sastrēguma trokšņi, tie var būt arī krepitējoši. Sirds auskultācijā — trešais sirds tonis (galopa ritms). Var būt vērojama arī sirds galotnes grūdiena nobīde. 

Ja anamnēzē vērojams kāds no faktoriem, kas var veicināt HSM attīstību, pacients nosūtāms uz EKG. Uz HSM var norādīt jebkādas patoloģiskas izmaiņas šajā izmeklējumā.

Ja konstatēti sastrēguma simptomi, pacients nosūtāms arī uz krūškurvja Rtg. Uz HSM var norādīt tādas Rtg aprakstītas pazīmes kā paplašināta sirds ēna, venozs sastrēgums, kā arī šķidrums pleiras telpā.

Tālāk izvērtējama HSM iespējamība. Ja pacientam anamnēzē vai fizikālajā izmeklēšanā vērojamas pazīmes, kas norāda uz HSM, un elektrokardiogrammā vērojamas patoloģiskas izmaiņas, pacients nosūtāms uz transtorakālo EhoKG diagnozes apstiprināšanai.

Transtorakālā EhoKG sniegs plašāku ieskatu par funkcionālām un strukturālām izmaiņām sirdī, ļaus HSM klasificēt pēc kreisā kambara izsviedes frakcijas (2. tabula).

Tiek uzskatīts, ka stacionāros ~ 50 % HSM gadījumu ir ar samazinātu izsviedes frakciju un 50 % ar nedaudz samazinātu vai saglabātu izsviedes frakciju. ESC ilgtermiņa reģistrs ziņo, ka no pacientiem ambulatorā novērošanā 60 % pacientu ir ar HFrEF, 24 % ar HFmrEF un 16 % ar HFpEF.

HSM gadījumā, veicot asins analīzes, nozīmīgi noteikt arī nātrijurētiskos peptīdus: BNP vai NT–pro–BNP (ja pacients lieto sakubitrilu/valsartānu). Ja NT–pro–BNP ≥ 125 pg/ml vai BNP ≥ 35 pg/ml, tas ir papildu kritērijs, kas pierāda HSM. Novērojot HSM terapijas efektivitāti, nosakāma viena un tā paša rādītāja dinamika. Šobrīd nātrijurētisko peptīdu noteikšana tiek veikta par pacienta līdzekļiem, tātad šā rezultāta pieejamība ir ierobežota. Papildus iesakāms noteikt pilnu asins ainu, kāliju, nātriju, kreatinīnu, glikozi, AsAT, AlAT, lipīdu frakcijas, vairogdziedzera rādītājus, urīnskābi un plazmas feritīnu. 

Iespējamie papildu izmeklējumi atbilstīgi indikācijām: datortomogrāfija, miokarda magnētiskā rezonanse, koronarogrāfija, slodzes testi, kontrole ar Holtera monitoru, labo sirds daļu katetrizācija, miokarda biopsija, plaušu funkcionālie testi.

Ārstēšana

SM ārstēšanas taktiku nosaka KK IF rādītājs. HSM pacientu ar nedaudz samazinātu KK IF un saglabātu KK IF ārstēšanas bāzi veido pamatslimības un blakusslimību terapija, simp­tomu mazināšana.

Izglītošana un blakusslimību pārvaldība

Svarīga ir pacienta izglītošana par HSM terapijas principiem un riska faktoru novēršanas nozīmīgumu, piemēram, smēķēšanas un alkohola lietošanas atmešanu, fizisko aktivitāšu un uztura rekomendācijām. 

Sastrēguma simptomu gadījumā nozīmējami cilpas diurētiķi — furosemīds vai torasemīds. Tie palīdzēs mazināt sastrēguma simptomus, izraisīs venodilatāciju, veicinās Na un šķidruma izvadi. Lietojot šos medikamentus, uzmanība pievēršama kālija, nātrija līmenim asinīs un glomerulu filtrācijas ātrumam; iespējams to samazinājums. Netieši tie var samazināt arī KK IF.

Pacientiem ar mirdzaritmiju un ≥ 2 punktiem pēc CHA₂DS₂—VAS_c skalas (3. tabula) nozīmējama terapija ar antikoagulantiem insulta profilaksei. Nozīmējot šos preparātus, jāizvērtē asiņošanas risks. Asins analīzēs izvērtējami tādi rādītāji kā trombocītu skaits, asinsreces faktori, nieru rādītāji. Pamatslimības, piemēram, arteriālas hipertensijas vai koronāras sirds slimības, ārstēšanai pacientiem vajadzīga optimāla medikamentoza terapija. Nozīmīga arī blakusslimību medikamentozā terapija, piemēram, glikozes un lipīdu rādītāju korekcija, vairogdziedzera slimību ārstēšana, hroniskas obstruktīvas plaušu slimības terapija. 

ESC 2021. gada vadlīnijās rekomendēts HSM pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un kardiovaskulāru notikumu risku ordinēt SGLT2 inhibitorus, piemēram, dapagliflozīnu un empagliflozīnu.

To lietošana mazina hospitalizācijas iespējamību HSM pacientiem, samazina smagu kardiovaskulāru notikumu un kardiovaskulāras nāves risku. SGLT2 inhibitoru lietošanas laikā pacients informējams par iespējamību urīnceļu infekcijas un uroģenitālas sēnīšinfekcijas attīstībai. 

Medikamentoza terapija

SM ārstēšana pacientiem ar samazinātu KK IF jāsāk atbilstoši HFrEF ārstēšanas algoritmam. Pirmās rindas medikamenti ir AKE inhibitori, ARNI, BAB, MRA un SGLT2 inhibitori. Jāpiebilst, ka AKE inhibitoru vai ARNI nepanesības gadījumā tos maina pret ARB, piemēram, losartānu, valsartānu.

SM simptomu mazināšanai un fiziskas slodzes panesības uzlabošanai nozīmējami AKE inhibitori, piemēram, perindoprils, ramiprils vai ARNI, piemēram, valsartāns/sakubitrils. To lietošanas laikā jākontrolē nieru rādītāji un elektrolītu līmenis, izvērtējama arī citu lietoto medikamentu ietekme uz šiem rādītājiem.

Tādu BAB kā nebivolols, bisoprolols lietošana samazina SM simptomus, mazina hospitalizācijas biežumu, uzlabo pacienta dzīvildzi. Nozīmējot BAB, veicama sirds frekvences kontrole un izvērtējama mijiedarbība ar citiem lietotiem bradikardizējošiem medikamentiem. BAB kontrindicēti pacientiem ar AV 2. vai 3. pakāpes blokādi, to lietošanas laikā rekomendēta EKG veikšana PQ intervāla kontrolei.

Pacientiem nozīmējami arī MRA, piemēram, spironolaktons vai eplerenons, kā arī SGLT2 inhibitori arī pacientiem bez CD diagnozes; valsts kompensācija preparāta iegādei šobrīd gan piemērojama tikai CD pacientiem. Ieguvumi MRA lietošanai sakrīt ar BAB aprakstītajiem. Ordinējot MRA, jāpievērš uzmanība nieru rādītājiem, elektrolītu līmenim un medikamentiem, kas varētu mijiedarboties ar MRA. Vērā ņemams hiperkaliēmijas un nieru disfunkcijas risks.

Terapijas efektivitātes izvērtēšana un kontrole

Pēc optimālas medikamentozas terapijas sākšanas vēlama EhoKG un nātrijurētisko peptīdu kontrole pēc trīs mēnešiem terapijas efektivitātes izvērtēšanai. Nepietiekamas SF kontroles gadījumā, tai saglabājoties virs 70 ×/min. un lietojot BAB maksimālajās devās, terapijā pievienojams ivabradīns sinusa ritma gadījumā, digoksīns — mirdzaritmijas gadījumā.

HSM pacientiem rekomendējama vakcinācija pret gripas, pneimokoku un SARS–CoV–2 infekcijām.

Ja terapija izrādās nerezultatīva, pacients nosūtāms pie kardiologa vai kardioķirurga, lai lemtu par indikācijām implantējamo ierīču nepieciešamībai, piemēram, ICD, CRT–P vai CRT–D. Iespējams, izskatāms jautājums par sirds transplantāciju. 

Prognoze

Prognozi ietekmē pacienta vecums, HSM cēlonis, dzimums, rase un citi faktori. Vērā ņemama arī pacienta līdzestība terapijai.

Viena gada dzīvildze tiek prognozēta 80—90 % HSM pacientu, taču piecu gadu dzīvildzes prognoze samazinās līdz 50—60 % pacientu, bet desmit gadu dzīvildze vien 30—35 %. 

Noslēgumā

HSM diagnostikai būtu jāpievērš īpaša uzmanība. Tā ir slimība, kas nozīmīgi ietekmē pacienta dzīves kvalitāti un dzīvildzes prognozi. Šobrīd ir dažādas HSM terapijas iespējas, kas piemērojamas pēc KK IF rādītājiem.

HSM diagnostiku ierobežo apgrūtinātā pieejamība EhoKG izmeklējumam, īpaši reģionos. Arī nātrijurētisko peptīdu kontrole iespējama tikai par pacienta līdzekļiem. Šie abi izmeklējumi ir nozīmīgi, lemjot par HSM terapijas taktiku un izvērtējot tās efektivitāti. HSM prognozes uzlabošanai būtu noderīga praktiskas terapijas shēmas ieviešana praksē.