Ko nozīmē visaptveroša cukura diabēta un hroniskas nieru slimības pacienta aprūpe?
Pacientiem ar cukura diabētu un hronisku nieru slimību (HNS) ir augstāks risks nieru slimības progresēšanai un kardiovaskulāru slimību attīstībai, attiecīgi šo pacientu pārvaldībā svarīga visaptveroša aprūpes taktika un daudzdisciplīnu speciālistu iesaiste.
Aprūpes principu pamatu pamats ir dzīvesveida izmaiņas un pašaprūpes prasmes (veselīga, daudzveidīga, nierēm draudzīga diēta, atbilstīgs sāls un olbaltumvielu patēriņš, svara vērošana, fiziskas aktivitātes, izvairīšanās no jebkāda veida smēķēšanas), medikamentozā terapija pēc indikācijām (metformīns, SGLT2 inhibitori, renīna—angiotensīna sistēmas inhibitori, statīni un citi) un nepieciešamība izvērtēt papildu terapiju (GLP1 receptoru agonisti, minerālkortikoīdu receptoru antagonisti, antiagreganti).
Pacienta veselības riski jāizvērtē ik 3—6 mēnešus, novērtējot glikēmijas, albuminūrijas, lipīdu rādītājus, kardiovaskulāro slimību risku un asinsspiedienu.
Kādos gadījumos pacientiem ar cukura diabētu un HNS jāsāk terapija ar priliem vai sartāniem?
AKEI vai ARB jāsāk gadījumos, ja pacientam ir diabēts, hipertensija un albuminūrija. Zāles jātitrē līdz maksimāli panesamai devai. Sākot terapiju, pēc 2—4 nedēļām jāizvērtē izmaiņas asinsspiedienā, jānovērtē izmaiņas seruma kreatinīna un kālija rādītājos; renīna—angiotensīna sistēmas (RAS) bloķēšana var izsaukt transitorisku aGFĀ samazinājumu vai seruma kreatinīna un/vai kālija pieaugumu.
Ja seruma kreatinīns četras nedēļas pēc terapijas sākšanas nepieaug virs 30 % no sākotnējā rādītāja, terapija ar AKEI/ARB jāturpina. Sievietes, kas ir reproduktīvā vecumā un plāno grūtniecību vai ir grūtnieces, nedrīkst lietot AKEI/ARB, jo ir zināmi medikamentu negatīvie efekti uz augli.
SGLT2 inhibitori un GFĀ — kādi ir nosacījumi?
SGLT2 inhibitorus rekomendē pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, HNS un aGFĀ ≥ 20 ml/min./1,73 m². Šobrīd pasaulē šim mērķim izmanto tādus medikamentus kā empagliflozīns, dapagliflozīns un kanagliflozīns (aicinām sekot līdzi šo medikamentu indikācijām Latvijā, skatot vietnē zva.gov.lv). Kad terapija ar SGLT2 inhibitoru sākta, atļauts terapiju turpināt arī tad, ja pacienta aGFĀ nokrīt zem 20 ml/min./1,73 m², izņemot gadījumus, kad pacients norāda uz medikamenta nepanesību vai tiek sākta nieru aizstājterapija (dialīze, transplantācija).
Ja, sākot terapiju, aGFĀ nokrītas par 30 % vai mazāk, terapiju pārtraukt nav nepieciešams. Ja aGFĀ krītas vairāk par 30 %, jānovērtē hipovolēmijas risks, un, ja tiek lietoti diurētiķi, jāsamazina to deva.
Ķirurģiskas vai kritiskas slimības gadījumā terapiju ar SGLT2 inhibitoriem nepieciešamības gadījumā var uz laiku pārtraukt.
Minerālkortikoīdu receptoru antagonisti — kad un kā uzraudzīt kālija līmeni serumā?
Nesteroīdais minerālkortikoīdu receptoru antagonists (nMRA) finerenons uzrādījis ieguvumus nieru un kardiovaskulārās veselības pārvaldībā pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, HNS un aGFA ≥ 25 ml/min./1,73 m². Tā lietošanu apsver pacientiem ar normālu kālija līmeni serumā un albuminūriju (≥ 30 mg/g []), lai gan pacients lieto maksimāli panesamo RAS inhibitoru devu. Ir atļauts nMRA pievienot terapijai ar AKEI/ARB un SGLT2.
Sākot terapiju ar finerenonu, deva jāizvēlas samērīgi aGFĀ: 10 mg dienā, ja aGFĀ 25—59 ml/min./1,73 m², un 20 mg dienā, ja aGFĀ ≥ 60 ml/min./1,73 m². Kālija līmenis jāuzrauga mēnesi pēc terapijas sākšanas un tad ik pēc četriem mēnešiem. Ja kālija līmenis pārsniedz 5,5 mmol/l, terapija jāaptur, jāiesaka izmaiņas diētā un jāpievieno medikamenti, kas kāliju izvadīs. Atsākt terapiju var tad, ja sasniegts kālija līmenis serumā zem 5 mmol/l.
Antiagreganti — kādos gadījumos?
Aspirīns pārsvarā tiek rekomendēts mūža garumā sekundārā profilaksē tiem cukura diabēta un HNS pacientiem, kam jau ir attīstījusies kardiovaskulāra slimība. Duāla antiagregantu terapija rekomendēta pēc akūta koronāra sindroma vai perkutānas koronāras intervences atbilstīgi klīniskajām vadlīnijām.
Aspirīnu teorētiski var apsvērt kā primārās profilakses līdzekli pacientiem ar augstu kardiovaskulāro risku, bet lēmums rūpīgi jāizsver, ņemot vērā paaugstināto risku asiņošanas un trombocitopātijas ar zemu GFĀ attīstībai.
Kādi ir glikēmijas mērķi pacientam ar CD un HNS?
Lai novērtētu glikēmijas kontroli pacientam ar CD un HNS, divreiz gadā jāizvērtē HbA1c. Ja rādītājs nav apmierinošs, kontroles biežumu palielina līdz četrām reizēm. HbA1c rādītāju progresējušas nieru slimības stadijās (4., 5.) var ietekmēt fona iekaisuma stāvoklis un metaboliskā acidoze (parādot viltus augstu HbA1c) vai anēmija un transfūzijas (parādot viltus zemu HbA1c).
Tāpat rekomendēta glikozes uzraudzība mājās ar glikometru vai glikozes monitora lietošana, lai izvairītos no hipoglikēmiju riska. Pacientiem, kas atsakās un nevēlas to veikt, jānodrošina tāda medikamentozā terapija, kas ir ar potenciāli mazāko hipoglikēmiju risku.
HbA1c mērķis ir robežās no < 6,5 % līdz < 8,0 % pacientiem ar CD un HNS (ne–dialīzes pacientiem) un tiek individualizēts saskaņā ar pacienta vēlmēm, HNS smaguma pakāpi, makrovaskulārām komplikācijām vai blakusslimībām, paredzamo dzīvildzi, hipoglikēmiju biežumu un citiem faktoriem.
Dzīvesveida rekomendāciju ieteikumi pacientam — kādi?
Pacientiem ar CD un HNS rekomendēts uzturā lietot dārzeņus, augļus, pilngraudu produktus. Jāizvairās no pārstrādātu gaļas produktu, rafinētu ogļhidrātu un saldinātu dzērienu patēriņa ikdienā. Rekomendētais olbaltumvielu patēriņš ne–dialīzes HNS pacientiem ir 0,8 g/kg dienā, dialīzes pacientiem 1,0—1,2 g/kg dienā. Dienā maksimālais sāls daudzums rekomendēts 5 g.
Vidējas intensitātes fiziskā slodze rekomendēta vismaz 150 minūtes nedēļā, jāizvairās no sēdoša dzīvesveida. Pacientiem ar aptaukošanos un aGFĀ ≥ 30 ml/min./1,73 m² rekomendēts mazināt svaru.
Kādas ir rekomendācijas glikēmijas mazināšanai?
Ārstēšanas algoritmā ir dzīvesveida modifikācija (fiziskās aktivitātes, uzturs, svara zaudēšana), pirmās līnijas medikamenti un papildu medikamenti pēc nepieciešamības.
Pirmās līnijas terapijā tiek sākts metformīns — to sāk pacientiem ar 2. tipa CD, HNS un aGFĀ ≥ 30 ml/min./1,73 m² (500 mg vai 850 mg vienreiz dienā, titrējot līdz maksimālai devai). Liela daļa pacientu iegūtu arī no terapijā pievienota SGLT2 inhibitora. Lietojot metformīnu, jāseko līdzi aGFĀ izmaiņām, attiecīgi mainot metformīna devu, ja nepieciešams. Metformīns jāpārtrauc, ja aGFĀ nokrītas zem 30 ml/min./1,73 m². Pacientiem, kas metormīnu lieto ilgāk par četriem gadiem, jākontrolē B12 vitamīna līmenis asinīs.
Kāda ir GLP1 receptoru agonistu vieta CD un HNS terapijā?
Ilgas darbības GLP1 receptoru agonisti rekomendēti pacientiem ar 2. tipa CD un HNS, kuri nav sasnieguši glikēmiskos mērķus, lai gan lieto metformīnu un SGLT2. GLP1 receptoru agonista izvēles pamatā jābūt zāļvielām, kam apstiprināts kardiovaskulārs ieguvums (liraglutīds, semaglutīds un dulaglutīds).
Šai medikamentu grupai pierādīts ieguvums svara kontrolē, tāpēc tas varētu būt īpaši noderīgs, lai pacienti ar aptaukošanos, 2. tipa cukura diabētu un hronisku nieru slimību zaudētu svaru. Jāņem vērā, ka GLP1 RA nekombinē ar DPP4 inhibitoriem.
Kā nodrošināt veiksmīgu aprūpi?
Lai pacientu aprūpe būtu veiksmīga, atbilstīgi lokāli pieejamiem resursiem jāievieš strukturētas pašaprūpes izglītojošās programmas pacientiem ar cukura diabētu un HNS.
Efektīvas pašaprūpes stūrakmeņi: 1) uzlabotas zināšanas, prasmes un uzskati par cukura diabētu, 2) uzlabota pašaprūpe un motivācija, 3) iedrošinājums veselīga dzīvesveida ieviešanai un uzturēšanai, 4) vaskulāru riska faktoru mazināšana, 5) labāka līdzestība medikamentu lietošanai, glikēmijas kontrolei un skrīninga programmām, 6) riska mazināšana ar diabētu saistītu komplikāciju attīstībai, 7) emocionālās labbūtības, dzīves kvalitātes uzlabošana.
Efektīvu komandu integrētai pacienta aprūpei veido ārsti speciālisti, medmāsas, dietologi, farmaceiti, ārstu palīgi, sociālie darbinieki un atbalsta personas.
