Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) ir izplatīta hroniska slimība ar smagu norisi, it īpaši slimības pēdējās stadijās. HOPS joprojām netiek laikus diagnosticēta, pacienti pie ārsta bieži vien nonāk ar sūdzībām par elpas trūkumu un nespēju veikt ikdienas aktivitātes, elpošanas rādītāji ir jau izteikti samazinājušies. Raksta mērķis – iepazīstināt ar šīs slimības rehabilitācijas pasākumiem, jaunākajām atziņām ERS kongresā.
HOPS izplatība un definīcija
Pasaulē ir aptuveni 600 miljoni HOPS slimnieku. Galvenais slimības izraisītājs ir smēķēšana, bet ne vienīgais. HOPS ir ceturtais biežākais nāves iemesls ASV. Slimība skar gan vīriešus, gan sievietes. 2000. gadā HOPS pacientiem ASV bija astoņi miljoni ārsta apmeklējumu un pusotrs miljons akūtu vizīšu neatliekamās palīdzības nodaļā, 673 000 hospitalizācijas jeb 13% no kopējās hospitalizācijas. []
Ārstēšana ir komplekss pasākums: profilakse, novēršot slimības izraisošos faktorus (nesmēķēt, pārtraukt smēķēšanu), medikamentoza terapija, rehabilitācijas pasākumi.
Galvenais simptoms ir elpas trūkums, kas būtiski ietekmē pacienta dzīves kvalitāti. Ārstēšanas mērķis ir elpas trūkuma mazināšana un slodzes tolerances palielināšana.
Attēls
Fiziskā, sociālā, psihosociālā stāvokļa savstarpējā ietekme uz HOPS
HOPS definīcija []
HOPS ir novēršama un ārstējama slimība;
slimību raksturo gaisa plūsmas traucējumi elpceļos, kas nav pilnībā atgriezeniski;
elpceļu obstrukcija parasti ir progresējoša un saistīta ar patoloģisku iekaisīga rakstura atbildes reakciju uz kaitīgu aerosolu daļiņu vai gāzu inhalāciju;
primārais iemesls- smēķēšana;
HOPS elpceļu obstrukciju izraisa mazo elpceļu iekaisums (obstruktīvs bronhiolīts) un parenhīmas destrukcija (emfizēma);
HOPS skar plaušas un rada arī nozīmīgas sistēmiskas izmaiņas.
Slimībai ir četras smaguma pakāpes. Smaguma pakāpi nosaka, izvērtējot spirometrijas rezultātus - FEV1 rādījumus.
HOPS pacienti ir ļoti dažādi. Katram pacientam ir sava slodzes tolerance, slimības simptomi, kas ne vienmēr korelē ar elpošanas rādītājiem. Lielākajai daļai pacientu līdz ar slimības progresēšanu samazinās arī slodzes tolerance, kas atstāj ietekmi uz dzīves kvalitāti.
Faktori, kas ietekmē slodzes intoleranci HOPS pacientiem
Ventilācijas un gāzu apmaiņas ierobežojums [7 ]
HOPS pacientiem kaitīgo daļiņu ieelpošanas rezultātā ir pastāvīgs iekaisums elpceļos. Pakāpeniski sabrūk plaušu elastīgās struktūras, samazinās elastības spēks.
Mazajos bronhos attīstās bronhiolīts ar elpceļu pārstrukturēšanos, bronhiolas sašaurinās.
Slodzes laikā pieaugot ogļskābās gāzes produkcijai muskuļos, aktivējas elpošanas centrs smadzenēs. Palielinās elpošanas dziļums un frekvence. HOPS pacientiem elpošanas ceļu sašaurināšanās dēļ vajadzīgs ilgāks laiks, lai ieelpotais gaiss tiktu izelpots.
Tomēr slodzes laikā gaiss netiek pilnīgi izelpots, nākamā ieelpa seko pirms plaušu iztukšošanās un atlikušais gaiss uzkrājas un it kā iesprostojas- to sauc par "gaisa slazdu".
Rezultātā ar katru reizi samazinās ieelpas tilpums un pacients, lai nodrošinātu ventilāciju, elpo arvien dziļāk. Kad ieelpas līmenis tuvojas maksimāli sasniedzamajam plaušu tilpumam, elpas trūkuma sajūta kļūst neciešama un pacients vairs nespēj turpināt slodzi.
Sirds disfunkcija
Labā ventrikuļa pārslodze paaugstinātas plaušu asinsvadu rezistences dēļ, ko izraisa tiešs asinsvadu bojājums un hipoksiska asinsvadu sašaurināšanās un/vai palielinās plaušu asinsvadu rezistence eritrocitozes dēļ.
Pārslogots labais ventrikulis noved pie labā ventrikuļa hipertrofijas un labā kambara mazspējas.
Skeleta muskuļu disfunkcija
Izmeklējot kāju muskulatūras šūnas, vērojamas izmaiņas: pazemināta aerobo enzīmu aktivitāte, zema I tipa šķiedru frakcija, pastiprināts kapilāru tīklojums, iekaisuma šūnas, palielināta apoptoze. Šīs izmaiņas reducē aerobo kapacitāti. [2 ]
Svara zudums un perifērās muskulatūras vājums tiek novērots aptuveni 30% HOPS pacientu.
Perifērās muskulatūras disfunkciju izraisa mazkustīgs dzīvesveids, sistēmisks iekaisums, oksidatīvs stress, asins gāzu apmaiņas traucējumi, kortikosteroīdu lietošana, muskuļu masas samazināšanās.
Perifērās skeleta muskulatūras trenēšana ir rehabilitācijas programmas pamatuzdevums.
Respiratorās muskulatūras disfunkcija
HOPS pacientiem ir hroniska diafragmas pārslodze un ir lielāka iespēja attīstīties nogurumam, kas ietekmē elpošanas funkciju.
Ķermeņa uzbūve
Jānovērtē ķermeņa masas indekss.
Spriežot pēc aptaujas datiem, pacientiem ar lielāku svaru ir lielāka dzīves kvalitātes uzlabošanās rehabilitācijas laikā.
Pacientiem ar izteiktu elpas trūkumu samazinās apetīte. Ēšanas laikā pieaug hipoksija, palielinās elpas trūkums, un pacients atsakās ēst. Mehānisms nav īsti precizēts, bet uzskata, ka ietekme ir TNF-a (tumora nekrotizējošajam faktoram a).
Samazināts ķermeņa masas indekss
>10% svara zudums pēdējos sešos mēnešos vai >5% pēdējā mēneša laikā- nelabvēlīga prognoze slimības norisei.
Jānovērtē brīvā tauku masa (FFM): ja samazināta- muskuļu šķiedru atrofija (II tipa šķiedras).
Mirstība augstāka pacientiem ar pazeminātu ķermeņa masu. [2 ]
HOPS pacienti, slimībai progresējot un pieaugot elpas trūkumam, kļūst mazkustīgāki un rezultātā izveidojas savstarpēji saistīts loks, kas parādīta attēlā. Rehabilitācijas uzdevums ir pārcirst šo loku un iedarboties uz visiem posmiem, lai uzlabotu pacienta dzīves kvalitāti. []
HOPS pacientu rehabilitācijas pasākumi
HOPS ārstēšana atbilstīgi slimības smaguma pakāpei parādīta 1. tabulā -GOLD vadlīnijās.
Definīcija
Pulmonālā rehabilitācija ir pierādījumos balstīta, multidisciplināra, vispusīga hronisku plaušu slimnieku ārstēšanas programmas sastāvdaļa, lai mazinātu elpas trūkumu un palielinātu ikdienas aktivitāti. Pacientu rehabilitācija balstīta individuālā programmā katram pacientam, lai mazinātu simptomus, elpas trūkumu, samazinātu ārstēšanas izmaksas, stabilizētu slimības norisi.
Rehabilitācijas programmā ir: slodzes vingrojumi, pacienta un ģimenes locekļu apmācība, psihosociāls atbalsts, svara kontroles programma. [1 ; 5 ]
1. tabula
HOPS ārstēšana [GOLD]
GOLD vadlīnijās rehabilitācijas pasākumus paredzēts sākt jau slimības II stadijā. Rehabilitācija ir viens no ārstēšanas pasākumiem kompleksā ārstēšanā kopā ar medikamentozu terapiju.
Klīniskie pētījumi plaušu slimību rehabilitācijā
Pulmonālās rehabilitācijas efektivitāte ir pierādīta klīniskos pētījumos. Pub li cē tās meta-analīzēs apkopots 31 nejaušināts, kontrolēts pētījums par pulmonālo rehabilitāciju. Salīdzinot ar kontroles grupām, rehabilitācijas grupās novēro 1,5-2,1 reizes labākus aptaujas rezultātus: samazinās nogurums slodzes laikā, samazinās elpas trūkums, labāks psihoemocionālais stāvoklis, pacients jūt, ka var kontrolēt slimību. Dažos pētījumos novēro arī hospitalizācijas ilguma mazināšanos (skat. 2. tabulu). Maz pētījumu par rehabilitācijas ietekmi uz dzīves ilgumu. [2 ]
Pulmonālā rehabilitācija
Pulmonālā rehabilitācija jāapsver tiem HOPS pacientiem, kam ir elpas trūkums vai citi respiratorie simptomi, samazināta slodzes tolerance, ierobežota aktivitāte elpas trūkuma dēļ. Nav īpašu limitējošu faktoru un iekļaušanas kritēriju, lai atlasītu pacientus rehabilitācijai. Pulmonālo rehabilitāciju var sākt jebkurā slimības stadijā.
Agrīnās stadijās rehabilitācija vairāk vērsta uz smēķēšanas pārtraukšanu un slimības progresēšanas apturēšanu. Taču smēķēšanas turpināšana nav iemesls, lai pacientam neveiktu rehabilitāciju. Kopā ar citiem rehabilitācijas pasākumiem smēķēšanas atmešana ir viens no rehabilitācijas programmas pasākumiem. [8 ]
Izvēloties rehabilitācijas programmu, notiek pacientu atlase pēc vairākiem kritērijiem: []
plaušu funkcijas rādītāji;
gāzu apmaiņas procesi;
muskuļu masa, funkcija;
slimības norise, stabilitāte;
blakus slimības (KSS, perifēro asinsvadu slimības, aritmijas, metabolais sindroms, depresija).
2. tabula
Pierādījumos balstīti rehabilitācijas pasākumi [GOLD]
Pulmonālās rehabilitācijas mērķi [8 ]
Mazināt un kontrolēt respiratoros simptomus.
Paaugstināt fizisko izturību.
Uzlabot dzīves kvalitāti.
Mazināt slimības uzliesmojumu skaitu.
Pagarināt dzīves ilgumu.
Uzlabot psiholoģisko noturību nespējas (disability ) un fiziskas pasliktināšanās gadījumā.
Elpas trūkums un nespēks ir galvenie simptomi pacientam ar HOPS. Elpas trūkums HOPS pacientiem bieži parādās pat ikdienas aktivitātēs, tas būtiski ietekmē dzīves kvalitāti un padziļina funkcionālo nespēju.
Galvenais rehabilitācijas uzdevums ir palielināt slodzes toleranci. Rehabilitācijas rezultātā pacientam uzlabojas gāzu apmaiņa, elpošanas un perifēro muskuļu spēks. Rehabilitācijas programmai jābūt ilgstošai un pastāvīgai, jāuzlabo veselības stāvoklis.
Rehabilitācijas efektivitātes izvērtēšana [5 ]
Rehabilitācijas efektivitāti izvērtē:
pēc izveidotām aptaujas anketām- Sv. Džordža respiratorās slimības aptaujas anketa (SGRQ), hroniskas respiratorās slimības aptauja (CRQ);
lai izvēlētos maksimāli pieļaujamo slodzes apjomu, izmanto sešu minūšu staigāšanas testu (6 MWT- 6 minute walk tes t) vai ISWT (incremental shuttle walking test )- testu ar slodzes kāpināšanu;
aptaujas un testus veic pirms un pēc rehabilitācijas programmas.
Nejaušināti pētījumi rāda rehabilitācijas efektu uz hospitalizētiem pacientiem - rehabilitācija ambulatori nesamazina hospitalizāciju skaitu, bet samazina stacionārā pavadīto dienu skaitu. Aprēķinot izmaksas, efektīva ambulatora rehabilitācija ir ekonomiski izdevīgāka.
Rehabilitācijas pasākumiem nav liela ietekme uz FEV1 izmaiņām, nenovēro elpošanas rādītāju uzlabošanos. HOPS ir progresējoša slimība, ko raksturo neatgriezeniska elpceļu sašaurināšanās, un FEV1 rādītāju uzlabošana nav rehabilitācijas mērķis. [6 ] Rehabilitācijas programma ir kā papildu pasākums medikamentozai terapijai. Pulmonāla rehabilitācija pagarina dzīves ilgumu.
Rehabilitācijas programmas realizācijas veidi [8 ]
Individuālas nodarbības.
Grupu nodarbības.
Nodarbības dzīvesvietā.
Nodarbību veidi [8 ]
Tieša darbība (ar fizioterapeitu).
Netieša (darbs individuāli ar apgūtiem vingrojumu kompleksiem).
Atbalsts ar izglītojošiem materiāliem (CD, brošūras).
Smēķēšanas atmešana
Smēķēšanas pārtraukšana ir viens no svarīgākajiem noteikumiem, lai apturētu slimības progresēšanu. Katrā vizītē jāpajautā, vai pacients ir atmetis vai arī domā atmest smēķēšanu. Jāinformē pacients par iespējamiem palīdzības līdzekļiem:
individuālām un grupu psihoterapijas nodarbībām,
nikotīna aizvietojošu terapiju,
varenciklīna grupas medikamentiem,
Bupropion SR,
nortriptilīnu,
akupunktūru,
hipnozi. [4 ]
Rehabilitācijas galvenie pasākumi
Katram pacientam jāizveido individuāla programma, iepazīstoties ar pacienta elpošanas rādītājiem, gāzu apmaiņas norisi, izvērtējot skeleta un elpošanas muskulatūras funkciju, slodzes toleranci. Vingrojumi palīdz uzlabot motivāciju un mazina garastāvokļa svārstības. Pirms vingrojumu sākšanas jānodrošina maksimāli efektīva bronhodilatējoša terapija, jāapsver skābekļa terapijas nepieciešamība, blakus slimību kontrole.
Fizioterapijas programmas HOPS pacientiem [5 ]
[]
Programmas ilgums un biežums (nav precīzi noteikts, ir dažādas shēmas):
septiņu nedēļu rehabilitācijas kurss ir efektīvāks nekā četru nedēļu kurss;
20 nodarbības trīs līdz četru nedēļu laikā;
nodarbību ilgums - 30 minūtes; [8 ]
optimāli ir veikt nodarbības trīs reizes nedēļā ar pastāvīgu uzraudzību;
nedēļā var būt divas nodarbības rehabilitācijas iestādē un viena nodarbība mājās;
vienas nedēļas rehabilitācijas programma nav efektīva.
Intensitāte:
zemas intensitātes treniņi uzlabo simptomu kontroli un ikdienas aktivitāti, pacienti psiholoģiski labāk uztver augstākas intensitātes slodzi;
optimālai intensitātei būtu jāpārsniedz 60% no maksimālās slodzes, kas ir pietiekama arī psiholoģiskam trenējošam efektam;
pacienti parasti ir pozitīvi noskaņoti;
klīniskajā praksē slodzi dozē pēc Borg skalas (skala, pēc kuras pacients subjektīvi novērtē elpas trūkumu). Maksimāli pieļaujamais elpas trūkums pēc Borg skalas ir 4-6 (vidēji smags līdz smags); [5 ]
objektīva metode intensitātes izvērtēšanai ir sirdsdarbības frekvence, gāzu apmaiņas rādītāji.
Vingrinājumu veidi:
tradicionāli plaušu rehabilitācija virzīta uz apakšējo ekstremitāšu vingrināšanu, izmantojot skrejceliņu vai velotrenažieri;
noteikti jāveic arī augšējo eksteremitāšu vingrināšana: roku velotrenažieris, svari, elastīgās lentes;
augšējo ekstremitāšu vingrojumi samazina elpas trūkumu.
Nosacījumi pirms nodarbību uzsākšanas
Bronhodilatatoru lietošana pirms slodzes.
Iesildoši vingrinājumi.
Pirms rehabilitācijas programmas sākšanas būtu vēlams veikt kardiopulmonālas slodzes testu.
Pietiekami uzņemt šķidrumu un sāļus.
Staigāšana un nodarbības ūdenī vairāk piemērotas pacientiem ar izteikti palielinātu svaru.
Smaga pulmonālā hipertensija apsverama kā kontrindikācija plaušu rehabilitācijai, varētu izmantot zemas intensitātes aerobos vingrinājumus.
Sirds ritma monitorēšana pacientiem ar ritma traucējumiem anamnēzē.
Skābekļa piesātinājuma novērtēšana.
Pasākumi, lai uzlabotu slodzes veikšanu [5 ]
Adekvāta medikamentoza terapija.
Pacienti, kas saņem ilgstošu skābekļa terapiju, to saņem arī slodzes veikšanas laikā.
Pacienti, kuri nesaņem skābekļa terapiju patstāvīgi, skābekļa terapiju var saņemt lielākas slodzes laikā, ja samazinās piesātinājums ar skābekli.
Neinvazīvā mehāniskā ventilācija:
neinvazīvā pozitīvā spiediena ventilācija (NPPV - noninvasive positive pressure ventilation ) samazina elpas trūkumu un paaugstina slodzes toleranci, reducē akūtu elpošanas muskulatūras mazspēju slodzes laikā, var panākt lielāku slodzes intensitāti, uzlabo dzīves kvalitāti;
NPPV ir sarežģīta un darbietilpīga; nepieciešami papildu pētījumi, lai novērtētu nozīmi rehabilitācijā.
Ieelpas muskulatūras trenēšana.
Neiromuskulārā elektriskā stimulācija.
Pacientiem ar smagu perifērās muskulatūras vājumu, gulošiem pacientiem ar mehānisko ventilāciju.
Kombinē ar aktīvu ekstremitāšu mobilizāciju.
Elpošanas vingrinājumi [4 ; 5 ]
Elpošana caur sakļautām lūpām- pagarināta aktīva izelpa, samazina elpceļu saplakšanu.
Elpošanas laikā pēc iespējas vairāk fiksēt plecu joslu. Pacienti ar smagu elpas trūkumu var izmantot arī staigāšanas ratiņus un elpošanas vingrinājumus veikt staigāšanas laikā.
Aktīva izelpa.
Diafragmālā elpošana- ieelpā kustas vēdera priekšējā siena, krūškurvja kustības nelielas.
Elpošanas koordinācija aktivitāšu laikā.
Bronhu drenāžas tehnikas [4 ]
Posturālā drenāža (15 minūtes gravitācijas ietekmē drenāža no segmenta, jāvērtē vitālie rādītāji).
Krūškurvja perkusija.
Forsēta izelpa.
Fluttera ierīces.
Intrapulmonālā perkusīvā ventilācija (intrapulmonary percussive ventilation - IPV).
Pasākumi ķermeņa masas normalizēšanai [4 ; 9 ]
Pacientiem ar pazeminātu ķermeņa masu:
kaloriju palielināšana, papildu ēdienreizes, gatavie šķidrie maisījumi;
treniņu rezultātā palielinās muskulatūras masa;
anabolie hormoni palielina muskulatūras masu;
augšanas hormoni (blakusparādības- sāļu un šķidruma aizture),
megesterola acetāts- veicina apetīti, palielina svaru un stimulē ventilāciju (bet nepaaugstina brīvo tauku masu).
Pacientiem ar palielinātu svaru:
biežāk hipoksēmija, miega apnoja, alveolu hipoventilācija naktī, lielāks risks trombembolijām, aspirācijai;
jāsamazina kaloriju daudzums;
jāpalielina fiziskā slodze;
jānodrošina psihoemocionāls atbalsts.
Depresijas, nemiera mazināšana [1 ; 11 ]
Nemiers un depresija noteikti jāizvērtē pacientiem, kam ir:
hipoksija (SO2 mazāks nekā 92%),
smags elpas trūkums;
smags slimības saasinājums.
Psihoterapija, medikamentoza terapija.
Skābekļa terapija [1 ; 11 ]
Izmanto akūtās situācijās.
Terapija mājās apstākļos (ilgstoša skābekļa terapija > 12 stundu diennaktī).
Indikācijas skābekļa terapijas sākšanai:
smagas pakāpes HOPS (FEV1
hipoksija, cianoze, policitēmija, mentāli traucējumi akūtas infekcijas laikā; skābekļa saturācija
labās sirds daļas mazspēja, perifēras tūskas, paaugstināts jugulārās vēnas spiediens, svara pieaugums šķidruma retences dēļ;
skābekļa terapijas mērķis - sasniegt skābekļa saturāciju > 90%, PaO2 > 60 mmHg. [3 ]
Izmanto portatīvās skābekļa ierīces fiziskas slodzes laikā, pārvietojoties.
Rehabilitācijas laikā jānovērtē skābekļa piesātinājums un nepieciešamības gadījumā slodze jāveic ar skābekļa pievadi.
Rehabilitācijas iespējamās blakusparādības [2 ]
Muskulatūras, skeleta sistēmas bojājumi.
Slodzes inducēts bronhu spazmas.
Miokarda išēmija, aritmija.
Secinājumi
Rehabilitācijas pasākumi HOPS pacientiem ieņem nozīmīgu vietu visā slimības kontroles kompleksā. Ambulatorā programma ir efektīva, ja tiek veikta sešas līdz 12 nedēļas. Rehabilitācijas programmā ir slodzes treniņš, augšējo un apakšējo ekstremitāšu vingrojumi, lekcijas par slimības norisi, psiholoģiskas un sociāli integrējošas nodarbības, pareiza svara kontrole, skābekļa terapija. Rehabilitācijas rezultātā būtiski nemainās plaušu funkcionālie rādītāji, tomēr daudzi autori atzīmē pacientu slodzes izturības un psihoemocionālā stāvokļa uzlabošanos. [1 ; 11 ] ¢
