HOPS atpazīšana, ārstēšana un profilakse teorijā un realitātē

HOPS definīcija un raksturojums

Hroniska obstruktīva plaušu slimība pēc definīcijas 2023. gada GOLD vadlīnijās ir heterogēna plaušu slimība, ko raksturo tādi hroniski respiratori simptomi kā dispnoja, klepus, pastiprināta krēpu produkcija ar un bez paasinājuma epizodēm (elpceļu un alveolu patoloģijas dēļ), arī kā bronhīts, bronhiolīts un emfizēma, kas rada progresīvu elpceļu obstrukciju.

Diagnostikas pamatā klīniskā aina un anamnēze, jāizpildās arī diagnostiskajam kritērijam (FEV₁/FVC < 0,7 pēc bronhodilatācijas testa).

Epidemioloģija

NVD publiskotie dati liecina, ka 2022. gadā Latvijā izmantoti medikamenti, ārstējot 10 749 pacientus ar diagnozi “Cita hroniska obstruktīva plaušu slimība”, kas neatspoguļo tikai HOPS slimnieku skaitu, to vidū ir arī neliela daļa bērnu ar specifiskām elpceļu slimībām.

Tātad pēc pieejamajiem datiem drīkst pieņemt, ka 2022. gadā ar medikamentiem ārstēti ~ 10 500 pacientu jeb 9—10 uz vienu ģimenes ārstu. Absolūtajam visu HOPS pacientu skaitam vajadzētu būt aptuveni 10 × lielākam — ap 10 % no iedzīvotāju kopskaita. [1]

Latvija ir viena no retajām valstīm pasaulē, kurā ir vairāk astmas nekā HOPS pacientu. Bet astmas un HOPS pacientu skaitu šeit salīdzinām tāpēc, ka abas ir obstruktīvas plaušu slimības, kuru ārstēšanā izmanto līdzīgus medikamentus. Situāciju diemžēl sarežģī atšķirīgais kompensācijas līmenis izrakstītajiem medikamentiem. Praksē tas nozīmē, ka ārsts jebkurā iespējamā gadījumā pievienos pacientam astmas diagnozi, lai pacients medikamentus varētu saņemt par mazāku piemaksu. No statistikas viedokļa šādi HOPS pacienti palielina astmas statistiskos rādītājus. Pēc savas pieredzes varu teikt, ka manā praksē HOPS pacientu ar astmu kā otru diagnozi ir apmēram tikpat, cik ar HOPS vienu pašu.

Taču greizā statistika ir tikai viena nelaime. Otra problēma sākas tad, kad šis “astmas” pacients nokļūst cita ārsta rokās. Lai gan medikamenti lielākoties vieni un tie paši, to izmantošana, devas, riski ir pilnīgi atšķirīgi.

Inhalējamo kortikosteroīdu (IKS) nozīmēšanu HOPS pacientam vajadzētu uzticēt speciālistam. IKS nozīmēšana ir pamatota specifiskām HOPS pacientu grupām, piemēram, HOPS fenotipam ar palielinātu eozinofilo leikocītu daudzumu. HOPS pacientiem IKS ir jānozīmē pieejamajās minimālajās devās. Palielinot IKS devu, pieaug IKS izraisīto pnei­moniju risks. Šo risku var mazināt, lietojot īpaši smalko daļiņu inhalējamo KS saturošos inhalatorus. [3]

Tipiskie simptomi pacientiem ar HOPS

Klīniski pacienti sūdzas par dispnoju, kas progresē, pasliktinās slodzes laikā un saglabājas, kā arī par sēkšanu, spiedošu sajūtu krūtīs, ierobežotām fiziskajām aktivitātēm, pastiprinātu nogurumu, klepu ar vai bez krēpām, rekurentām apakšējā respiratorā trakta infekcijām.

Akūti notikumi un to biežums samērojams ar paasinājuma epizodēm, kas būtiski ietekmē terapijas taktiku un prognozi. 

Riska faktori un to nozīmīgums. Pre–HOPS

Šobrīd skaidri zināms, ka smēķēšana nav vienīgais riska faktors, kas predisponē HOPS attīstībai (1. tabula), bet viens no svarīgākajiem. Skatoties globāli, nozīme ir iekštelpu un vides biomasu izmešiem, sliktai gaisa kvalitātei, malnutrīcijas un dažādu infekciju dēļ samazinātai plaušu attīstībai pirms un pēc dzimšanas.

Viss minētais vairāk saistāms ar nabadzību un zemu sociālo stāvokli, tāpat jāmin arī ģenētiskie faktori (SERPINA1 gēna mutācijas). [4] HOPS var definēt kā poliģenētisku slimību, jo tiek izdalītas vairākas gēnu mutācijas dažādos genoma lokusos, kas, mijiedarbojoties ar iepriekšminētajiem faktoriem, predisponē HOPS attīstībai dzīves laikā. [5]

Šo riska faktoru samazināšana ir būtiska, lai saruktu turpmākais HOPS slogs. Svarīgi saprast, ka HOPS var sākties agrīnā dzīves posmā un skart arī jaunus cilvēkus, tāpēc pareizi jānovērtē par pre–HOPS dēvētais stāvoklis pirms slimības. Tas paver jaunas iespējas HOPS profilaksei, agrīnai diagnostikai un ātrai adekvātai terapijai.

Nesen literatūrā parādījies termins “pre–HOPS”, lai identificētu jebkura vecuma personas, kam ir elpceļu simptomi ar vai bez strukturālām un/vai funkcionālām novirzēm, ja nav gaisa plūsmas ierobežojuma (FEV₁/FVC ≥ 0,7), un šiem simptomiem ir iespēja attīstīties par pastāvīgiem gaisa plūsmas ierobežojumiem. Šobrīd aprakstīti vairāki pre–HOPS apakštipi.

Visplašāk pētīti pacienti ar neobstruktīvu hronisku bronhītu, kuru simptomi saistīti ar ievērojamu saslimstību neatkarīgi no tā, vai tie progresē līdz gaisa plūsmas ierobežojumam.

Primārā, sekundārā un terciārā profilakse HOPS pacientiem

Primārā profilakse pēc definīcijas ir novērst slimību, pirms tā attīstījusies. Tas iespējams, samazinot riska faktoru ietekmi vai palielinot aizsardzības spējas pret tiem. Nozīmīgi tas ir bērniem, pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem, ko labi atspoguļo 1. attēls. [1]

Sekundārās profilakses mērķis ir samazināt slimības progresēšanu, kad tā jau attīstījusies: mērķis ir tieši gados jauni pacienti, kurus vērts iesaistīt klīniskajos pētījumos. Terciārās profilakses mērķis ir samazināt slimības smagumu, kas vairāk mērķēta uz gados vecākiem pacientiem.

Tiek izvirzītas vairākas riska mazināšanas stratēģijas HOPS slimniekiem, kuras būtu vērts uzsvērt pacientiem:

1. atmest smēķēšanu un izvairīties no pasīvās smēķēšanas,
2. pasargāt sevi no vides un darba apdraudējumiem — saskare ar dažādām ķimikālijām, putekļiem un izmešiem nozīmīgi palielina risku HOPS attīstībai, tāpēc svarīgi darba vietā izmantot individuālos aizsardzības līdzekļus, 
3. uzlabot iekštelpu gaisa kvalitāti — izmantot gaisa attīrītājus un mitrinātājus, tīrīšanai nelietot spēcīgas ķimikālijas un regulāri vēdināt telpas, 
4. veselīgs dzīvesveids — ikdienā ēst sabalansētas maltītes ar adekvātu kaloriju daudzumu, regulāri sportot, uzturēt normālu ķermeņa masas indeksu, uzlabot miega kvalitāti, mazināt stresu, 
5. vakcinēšanās — sezonālās potes pret respiratoriskajām infekcijām gripu, SARS–CoV–19 un pneimokoku vakcīna,
6. pievērst uzmanību raksturīgajiem simptomiem un savlaicīgi vērsties pie speciālista.

HOPS pacientu atpazīšana

Par labākajiem HOPS pacientu atpazīšanas instrumentiem uzskatāmas ar vienkāršiem fizioloģiskiem mērījumiem apvienotas anketas, jo var identificēt pacientus ar minimāliem vai vieglas pakāpes simptomiem. CAPTURE anketa ir validēta (2. attēls), un to lieto nolūkā atpazīt HOPS pacientus, kuri tālāk nosūtāmi uz spirogrāfiju. 

Diagnostika un ārstēšana

HOPS diagnozi apstiprina spirogrāfija, kurā pēc bronhodilatācijas testa iegūst neatgriezenisku obstrukciju (FEV₁/FVC < 0,7). Tā būtu jāveic visiem pacientiem ar aizdomām par HOPS, kuri ir simptomātiski vai kuriem ir iepriekš minētie riska faktori. [1] Šobrīd nav mērķtiecīgi veikt spirogrāfiju kā skrīningu vispārējā populācijā pacientiem bez riska faktoriem un simptomiem. Ar šo izmeklējumu mēs ne vien apstiprinām HOPS diagnozi, bet arī nosakām obstrukcijas smaguma pakāpi.

Sākotnējās vadlīnijās stāvokļa novērtējumu un inciālas terapijas principu pamatoja elpceļu obstrukcijas pakāpe (GOLD 1—4, 2. tabula), simptomu novērtēšana ar mMRC vai CAT anketu un iepriekšējo paasinājumu biežuma rādītājs. Attiecīgi pēc tam no šīs kombinētās novērtēšanas tika izņemtas GOLD 1—4 jeb elpceļu obstrukcijas smaguma pakāpes, jo sarežģīja pacienta novērtēšanu, toties neietekmēja iznākumu un ārstēšanas taktiku. 

Savukārt 2023. gada GOLD vadlīnijas ierosina ABCD kombinētā novērtēšanas rīka turpmāku attīstību, kas atpazīst paasinājumu klīnisko nozīmi neatkarīgi no pacienta simptomu līmeņa. A grupa un B grupa ir nemainīgas, bet C grupa un D grupa tagad apvienotas vienā — E grupā, lai uzsvērtu paasinājumu klīnisko nozīmi (3. attēls). Ārstēšanas sākotnējā shēma pēc A, B un E grupas aplūkojama 4. attēlā. 

Realitāte ģimenes ārsta praksē

Ģimenes ārsti — ļoti nozīmīgi speciālisti HOPS pacienta ārstēšanā un novērošanā — ir pirmais posms, pie kuriem notiek simptomu atpazīšana un slimības lokalizācija. Savā pieredzē esmu pārliecinājusies, ka Latvijā varam ja ne gluži visus HOPS slimniekus izārstēt, tad noteikti spējam atvieglot un pieklusināt simptomus līdz pakāpei, kad tie vairs jūtami nepasliktina dzīves kvalitāti.

Tiesa, tas iespējams ar noteikumu, ka pacienta līdzestība ir obligāts faktors, kura nozīmi saprot tikai daļa.

Manā kabinetā ik otrais HOPS piemeklētais, turklāt aktīvi smēķējošais savas sūdzības par slimības simptomiem papildina ar kritiku valdībai, kam nerūp tautas veselība.

Bez šaubām, situācija medicīnas jomā valstī ir tālu no ideāla, diemžēl sabiedrībā stabili iesakņojies uzskats, ka gādāt par cilvēka veselību ir tikai mediķu, politiķu un ierēdņu pienākums un katram pašam nav jādara nekas. Iespējams, daļa vainas par to jāuzņemas izglītības sistēmai, jo skolu programmās palaikam uz brīdi parādās un tad atkal uz ilgu laiku nozūd veselības mācība.

Piekrītu, medikamenti nav lēts prieks, un ar sapratni uztveru lūgumu neizvēlēties zāles no dārgā plaukta. Tajā pašā laikā esmu piedzīvojusi bezpalīdzības uzplūdu, sastopot man vēl nesen par aptiekas preču augstajām cenām sūrojošos HOPS pacientu veikalā ar cigarešu bloku iepirkumu grozā, — izrādās, slimību veicinošajai mantai naudas gana. 

Cīņu ar HOPS jūtami apgrūtina pārtikas piedevu tirgus: par spīti liegumam garantēt šo “vitamīnu, minerālvielu un dabisko produktu” komplektu pozitīvo ietekmi veselības uzlabošanā pārdevēji iemanījušies zemtekstā savu preci reklamēt tā, ka cilvēki notic — radīts kārtējais brīnumlīdzeklis. Daļai pacientu joprojām uzticības vērti liekas savdabīgās “atlaižu akcijās” ar sociālo tīklu starpniecību tirgotie nezināmas izcelsmes ekstrakti, balzami un pulverīši, kas uz burvja mājienu atveseļo no jebkuras kaites. 

Tādā ziņā ģimenes ārstam grūti sacen­sties ar interneta “akadēmiķiem”, kam trūkst elementāru zināšanu cilvēka anatomijā un bioloģijā, taču gana uzņēmības sēt skepsi par oficiālās medicīnas varēšanu un sniegt atveseļošanas padomus, kas nereti tikai saasina slimību. Nesen tīmeklī uzdūros viena “daktera” ieteikumiem izmest atkritumos visu “aptiekas ķīmiju” un pievērsties svaigēšanai, jo termiski neapstrādātas dabas veltes “vairo hlorofilu šūnās”. Lielāku absurdu grūti iedomāties!

Noslēgumā

Ar HOPS pacientiem strādājot, ģimenes ārsti saskaras ar daudziem izaicinājumiem. Svarīga ir pacientu izglītošana par slimību, iepazīstināšana ar rīcības plānu paasinājumu laikā un dzīvesveida principiem, kas jāievēro. Dažreiz jābruņojas ar lielu pacietību, mācot pareizi lietot zāles un inhalatorus, lai medikaments sasniedz nepieciešamo koncentrāciju un nokļūst līdz mērķa lokalizācijai. Toties gandarījums pēc tam, kad nākamajā vizītē pacients ierodas možāks un jūtami atspirdzis.