Popularizējot veselīgu dzīvesveidu un arvien biežāk un aktīvāk runājot par smēķēšanas radītiem riskiem, neizbēgami dzirdam arī hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) vārdu. Par HOPS runāt ir grūti, jo šī slimība prot slēpties. Savu postošo ietekmi tā nerāda atklāti, bet gan iesloga savus upurus un viņu tuviniekus četrās sienās, neredzamus un nedzirdamus apkārtējai sabiedrībai, līdz ar to zināšanas par šīs slimības smago norisi - īpaši gala stadijās - ir sliktas ne tikai sabiedrībā, bet arī ārstu vidē.
Definīcija, patoģenēze un riska faktori
Populārākā definīcija hroniskai obstruktīvai plaušu slimībai: HOPS ir izplatīta, novēršama un ārstējama slimība, kam raksturīga pastāvīga elpceļu obstrukcija, kas parasti ir progresējoša un saistīta ar elpceļu un plaušu hronisku iekaisuma atbildes reakciju uz ieelpotām kaitīgām daļiņām vai gāzēm. Katra individuālā pacienta slimības smagumu nosaka uzliesmojumi un blakusslimības. [1]
Elpceļu obstrukciju HOPS slimniekiem raksturo sīko elpceļu slimība (obstruktīvs bronhiolīts) un plaušu parenhīmas destrukcija (emfizēma) - pakāpeniski neatgriezeniski sašaurinoties elpceļiem un mazinoties plaušu un elpceļu sieniņu elastībai, arvien vairāk tiek apgrūtināta pilnvērtīga izelpa → neizelpotajam gaisam "uzkrājoties" alveolās, veidojas t.s. gaisa slazdi → plaušas "uzpūšas" → tiek izjaukta normālā plaušu audu uzbūve → būtiski samazinās elpošanas virsma. Samazinoties alveolokapilārās membrānas laukumam, tiek traucēta skābekļa nogāde arteriālajās asinīs, radot hronisku progresējošu hipoksiju, turklāt daudziem pacientiem tiek traucēta arī ogļskābās gāzes izvadīšana no organisma, savukārt tas rada respiratoru acidozi, tahikardiju, apziņas traucējumus - un sekas var būt koma.
Galvenais HOPS riska faktors valstīs ar augstiem un vidējiem ienākumiem ir smēķēšana, arī pasīvā smēķēšana, bet valstīs ar zemiem ienākumiem - iekštelpu piesārņojums ar biomasas kurināmo. [2] Valstīs ar vājāku darba aizsardzības regulējumu HOPS attīstību varētu veicināt arī kaitīgie arodfaktori - organiskie un neorganiskie putekļi un ķīmiskie izgarojumi. Pilsētu gaisa piesārņojuma nozīme HOPS attīstībā pagaidām ir neskaidra, tomēr, salīdzinot ar smēķēšanu, tā šķiet niecīga. [1] Slimības attīstība lielā mērā atkarīga arī no ģenētiskās predispozīcijas, kas izskaidro, kāpēc HOPS neattīstās pilnīgi visiem smēķētājiem.
Diagnostika
HOPS ir viegli diagnosticējama slimība - ātras, lētas un precīzas diagnostikas divi galvenie priekšnoteikumi:
- ārsta informētība par iespējamo HOPS diagnozi pacientam ar smēķēšanu anamnēzē;
- spirogrāfijas pieejamība.
Nereversīvi obstruktīva tipa ventilācijas traucējumi (obstrukcijas kritērijs ir pēc bronhodilatatora FEV1/FVC > 0,7) smēķētājam vai bijušajam smēķētājam apstiprina HOPS diagnozi, un praktiski vienīgā diferenciāldiagnoze šajos gadījumos ir bronhiālā astma vai HOPS kombinācija ar bronhiālo astmu. Tomēr, lai gan diagnostika ir vienkārša, pasaulē un arī Latvijā HOPS tiek diagnosticēta nepietiekami [1], tāpēc jādomā, ka dati par mirstību no HOPS un saslimstību ar to ir neprecīzi. Tiek prognozēts, ka 2020. gadā HOPS būs trešais biežākais nāves cēlonis pasaulē. [3] Mirstība pieaug, mainoties populācijas struktūrai, proti, pieaugot dzīves ilgumam, pieaug arī kaitīgo faktoru ekspozīcijas laiks uz indivīdu, vienlaikus samazinoties mirstībai no citām biežām slimībām - koronārās sirds slimības un infekciju slimībām.
HOPS raksturojums
HOPS ir slimība, kas attīstās pakāpeniski un izpaužas brieduma gados - jaunieši un bērni ar HOPS neslimo.
Elpas trūkums
Galvenais HOPS simptoms ir elpas trūkums. Tā kā HOPS attīstās lēni, tad arī elpas trūkums parādās pakāpeniski un nemanāmi.
Sākotnēji pacients elpas trūkumu nemana, nenovērtē vai izskaidro ar dabisku novecošanas procesu. Bieži vien pacienta aizdusu pirmie pamana piederīgie, ievērojot, ka pacients nespēj iet vienā ātrumā ar vienaudžiem - brāļiem, māsām, dzīvesbiedru. Pats pacients daudzu gadu garumā, pakāpeniski progresējot elpas trūkumam, pakāpeniski samazinājis arī ikdienas fizisko slodzi, maksimāli izvairoties no darbībām, kas radītu aizdusu. Kamēr slodzes ierobežojums ir neliels (piemēram, nevis kāpt pa trepēm, bet lietot liftu, uz tuvējo veikalu doties nevis ar kājām, bet gan braukt ar automobili vai sabiedrisko transportu), tikmēr dzīves kvalitāte būtiski necieš. Kad elpas trūkums jau sāk ietekmēt pacienta vienkāršās ikdienas aktivitātes un ierasto socializāciju - pacients vairs nespēj bez aizelšanās apģērbties, nomazgāties, atnest no veikala iepirkumu saiņus, aizbraukt ar draugiem makšķerēt vai sēņot, tad elpas trūkumu parasti pamana arī pats pacients un meklē ārsta palīdzību. Slimībai progresējot, emfizēmas dēļ pacients dzīvo it kā pastāvīgas ieelpas stāvoklī. Lai iztēlotos HOPS pacienta sajūtas, var maksimāli dziļi ieelpot un šādā stāvoklī - neizelpojot gaisu - mēģināt ikdienas aktivitāšu veikšanu, t.i., elpot, runāt, ģērbties, smieties, mazgāties u.tml. Vismazākā piepūle pacientam izraisa ekstrēmu elpas trūkuma sajūtu - gājiens no dīvāna uz virtuvi sajūtu ziņā HOPS pacientam līdzinās vesela cilvēka sajūtām pēc 5 kilometru noskriešanas ātrā tempā. Slimības gala stadijās pacients bez tuvinieku palīdzības nespēj sagādāt produktus, nomazgāties, apģērbties, apmeklēt tualeti u.tml., nedz arī iziet no mājām, lai strādātu, izklaidētos vai apmeklētu ārstu. Būtiski, ka HOPS gala stadija var ilgt daudzus gadus, līdz ar to gan pacients, gan viņa tuvinieki pamazām nonāk ilgstošā sociālā izolācijā. Šādā situācijā no depresijas cieš gan pacients - mokošā elpas trūkuma un progresējošās nevarības dēļ -, gan piederīgie, kas nespēj tuviniekam palīdzēt un mazināt viņa ciešanas, turklāt vienlaikus ir gandrīz pilnībā piesaistīti mājai, lai koptu slimo piederīgo. Ņemot vērā visu iepriekš minēto, kā arī hronisko hipoksiju un hiperkapniju, ar laiku HOPS slimniekam attīstās būtiskas personības izmaiņas.
Klepus
Otrs būtisks HOPS simptoms ir klepus, bieži ar krēpām. Krēpu daudzums var būt visai ievērojams, tās var būt grūti atkrēpojamas, līdz ar to radot smagu diskomforta un "pilnuma" sajūtu krūtīs. Pacientam šķiet, ka, attīrot elpceļus no krēpām, kļūs vieglāk, bet tas beidzas ar ilgstošām smagām klepus lēkmēm, kad elpošana tiek apgrūtināta vēl vairāk un padziļinās hipoksija.
Blakusslimības
Tā kā pacienti parasti ir cilvēki vidējā vecumā un ar ievērojamu smēķēšanas stāžu, tad dzīves kvalitāti būtiski ietekmē arī blakusslimības - visbiežāk kardiovaskulāras slimības, metabolisma traucējumi, osteoporoze, depresija un plaušu vēzis.
Uzliesmojumi
HOPS norisi ietekmē uzliesmojumi - epizodes, kad pacientam būtiski pieaug elpas trūkums, klepus un krēpu daudzums, iespējams, parādās sistēmiski iekaisuma simptomi - drudzis, paaugstināta ķermeņa temperatūra. Katrs uzliesmojums var būt nāves cēlonis un pasliktina slimības norisi, tāpēc pacientam un piederīgajiem būtiski atpazīt uzliesmojuma simptomus un laikus meklēt palīdzību.
Ārstēšanas mērķi un iespējas
Saskaņā ar definīciju HOPS gan ir ārstējama slimība, tomēr jāsaprot, ka tā nav izārstējama slimība, līdz ar to šobrīd HOPS ārstēšanas uzdevumi ir šādi:
o atvieglot simptomus - galvenokārt mazināt elpas trūkumu,
o palielināt vai saglabāt slodzes toleranci,
o uzlabot kopējo veselības stāvokli;
o palēnināt vai apturēt slimības progresēšanu,
o novērst un ārstēt uzliesmojumus.
Nosacīti var izšķirt divus ārstēšanas virzienus - medikamentozo un nemedikamentozo. HOPS ārstēšanā dažādas metodes tiek pievienotas pakāpeniski - pēc slimības stadijas, pacienta individuālās atbildes reakcijas uz ārstēšanu un simptomu kontroles līmeņa.
HOPS nemedikamentoza ārstēšana
Pacienta izglītošana
Pirmais ir saruna ar HOPS pacientu pēc diagnozes noteikšanas - slimības cēloņu, norises un prognozes izskaidrošana, iespējami detalizētāk izstāstot, ko pacients var darīt savas veselības labā un ar ko viņam diemžēl būs jāsamierinās visu atlikušo mūžu. Pacientam jāizprot slimības norise, iespējamie simptomi un ārstēšanas uzdevumi, jābūt informētam par smēķēšanas atmešanas būtiskumu, medikamentu darbības mehānismiem un fizisko vingrinājumu svarīgumu dzīves kvalitātes saglabāšanā, kā arī rīcību krīzes situācijās. No informēta pacienta var sagaidīt būtiski lielāku līdzestību, līdz ar to pieaugs ārstēšanas efektivitāte, samazināsies hospitalizāciju skaits, uzlabosies pacienta dzīves kvalitāte. [4]
Smēķēšanas pārtraukšana
Smēķēšanas pārtraukšana ir vienīgā metode, kas HOPS pacientam mazina bronhu obstrukcijas progresēšanu [1], tāpēc pacienta izglītošanas ietvaros jāpanāk izpratne par smēķēšanas atmešanas būtiskumu slimības progresēšanas apturēšanā vai palēnināšanā. Lai gan nav pieļaujams pacientu kaunināt par smēķēšanu un nespēju šo netikumu atmest, tomēr ik vizītē pacients ir jāiedrošina, jāpauž pārliecība par izdošanās iespēju un jāinformē par dažādiem smēķēšanas atmešanas atbalsta veidiem.
HOPS pacientiem bieži nepieciešama medikamentoza terapija smēķēšanas atmešanai - nikotīna aizstājterapija (nikotīnu saturošas košļājamās gumijas un plāksteri) kombinācijā ar varenciklīnu vai buproprionu. Rekomendējamas būtu arī atbalsta grupas cilvēkiem, kas vēlas atmest smēķēšanu, - mūsu valstī to gan nav visai daudz. Ārstam katrā vizītē jājautā par pacienta smēķēšanas statusu, vajadzības gadījumā atbalstot, iedrošinot un uzslavējot.
Rehabilitācija
Rehabilitācija nepieciešama visiem pacientiem, kam elpas trūkums rodas, nesteidzīgi ejot pa līdzenu virsmu. Rehabilitācijas mērķi ir samazināt simptomus, uzlabot dzīves kvalitāti, palielināt pacienta fizisku un emocionālu iesaistīšanos ikdienas dzīves notikumos. [1] Plaušu slimību pacientu rehabilitācija analizēta daudzos klīniskos pētījumos [5] - pierādīts, ka tā ne tikai uzlabo pacientu dzīves kvalitāti un slodzes toleranci, bet samazina arī hospitalizācijas biežumu un ilgumu un pagarina dzīvi. [1] HOPS pacienti bieži samazina fizisko aktivitāti, jo tā palielina elpas trūkumu, un sekas ir pakāpeniska muskuļu masas un fiziskās slodzes tolerances samazināšanās, tādējādi ierobežojot fizisko aktivitāti, - veidojas apburtais loks. Rehabilitācijas uzdevums ir šo apburto loku pārraut. Rehabilitācijas programmu ilgums nav precīzi noteikts - 4-10 nedēļas vai ilgāk, ar treniņiem reizi dienā vai reizi nedēļā.
Visiecienītākie ir apakšējo ekstremitāšu vingrinājumi, izmantojot fiziskās slodzes vingrinājumus uz velotrenažieriem vai trendmila, pastāvīgi kontrolējot skābekļa piesātinājumu asinīs, pulsu un slodzi. Ja nav trenažieru, tad fizisko slodzi var nodrošināt, ejot pa gaiteni līdz brīdim, kad simptomu dēļ jāapstājas, pēc atpūtas atsākot iešanu, līdz veiktas 20 slodzes minūtes. Slodzes tolerances uzlabošanai dažas programmas paredz skābekļa inhalācijas slodzes laikā. [1]
Rehabilitācijas programmas sastāvdaļa ir arī elpošanas vingrinājumi. HOPS pacientiem raksturīga ātra un sekla elpošana, kas nepilnīgi nodrošina gāzu apmaiņu un vēl vairāk pastiprina "gaisa slazda" veidošanos, īpaši fiziskas piepūles laikā. Pacientus apmāca samazināt elpošanas frekvenci, izmantojot jogas metodes un izelpu caur sakļautām lūpām, tādējādi uzlabojot skābekļa piesātinājumu un mazinot elpas trūkumu. [6]
Latvijā diemžēl pagaidām nav specializētu rehabilitācijas programmu HOPS pacientiem, kaut jācer, ka, arvien attīstoties fizioterapijai un parādoties jauniem un aktīviem fizioterapeitiem, tādas radīsies. Kamēr tas nav noticis, pacientam iesakāma individuāla sadarbība ar fizioterapeitu, bet, ja tāda nav iespējama, tad rekomendējama vismaz 20 minūšu staigāšana katru dienu.
Diētas speciālista konsultācijas
Lielākoties HOPS pacientiem ir pazemināts ķermeņa masas indekss, kas norāda uz sliktu slimības prognozi [1], bet arī paaugstināts ķermeņa masas indekss šiem pacientiem var sagādāt problēmas, tomēr pagaidām nav pierādījumu, ka ēdiena kalorāža vai anabolie hormoni pārliecinoši iedarbotos uz slodzes tolerances palielināšanu. [1]
Ambulatora skābekļa terapija
Ambulatorā skābekļa terapija > 15 stundas diennaktī pagarina dzīvi pacientiem ar pO2 < 55 mmHg vai skābekļa piesātinājumu < 88% (ar vai bez hiperkapnijas). [1] Elpošanas mazspējas rādītājus nosaka remisijas periodā 3 nedēļu laikā 2 atkārtotās analīzēs. Ambulatoro skābekļa terapiju var nodrošināt ar skābekļa koncentratoriem - ierīcēm, kas telpas gaisu koncentrē līdz noteiktai skābekļa koncentrācijai, vai atkārtoti uzpildāmiem skābekļa baloniem. Šīs ierīces var nomāt vai pirkt. Lai precizētu katram pacientam individuālo skābekļa koncentrāciju un plūsmas ātrumu, pirms terapijas sākšanas vēlams stacionāra apstākļos titrēt devas, kontrolējot skābekļa piesātinājumu perifērajās asinīs un arteriālo asiņu gāzu sastāvu. Diemžēl ambulatoro skābekļa terapiju valsts šobrīd neapmaksā.
Neinvazīva plaušu ventilācija
Neinvazīvā plaušu ventilācija ir vienīgā metode, kas palīdz izvadīt ogļskābo gāzi un kombinācijā ar skābekļa terapiju pacientu grupai ar būtisku ogļskābās gāzes retenci var palielināt dzīvildzi. [1] Neinvazīvā plaušu ventilācija Latvijā pagaidām ir iespējama tikai stacionāros, tomēr apmācītai pacientu grupai tā varētu būt viena no ambulatorās ārstēšanas metodēm nākotnē.
Ķirurģiska ārstēšana
Plaušu tilpuma redukcijas operācijas - plaušu daivu rezekcijas - iesaka pacientiem ar izteiktu augšdaivu emfizēmu un zemu slodzes toleranci. Šī ārstēšanas metode, samazinot "uzpūstās" plaušas, elpošanas darbu padara vieglāku un efektīvāku, pagarina dzīvildzi, salīdzinot ar medikamentozo terapiju, tomēr agrīnā pēcoperācijas mirstība pacientiem ar FEV1 < 20% ir augsta - 16% [8], tāpēc metode netiek plaši izmantota.
Endoskopiska plaušu tilpuma redukcija - plaušas segmenta vai daivas izslēgšana no ventilācijas ar speciālu vārstu palīdzību - pacientiem ar izteiktu plaušu emfizēmu nedaudz mazina simptomus, mazliet uzlabo slodzes toleranci, bet pēc tās novērojami biežāki HOPS uzliesmojumi un pneimonijas [1], līdz ar to arī šī metode pagaidām praksē nav stabili ieviesta.
Plaušu transplantācija rūpīgi atlasītiem pacientiem ar ļoti smagu HOPS varētu uzlabot dzīves kvalitāti, tomēr jārēķinās ar nopietnu pēcoperācijas komplikāciju varbūtību.
Medikamentoza terapija
Medikamentozās terapijas mērķi ir mazināt simptomus (īpaši elpas trūkumu), samazināt uzliesmojumu biežumu un smagumu, uzlabot pacienta slodzes toleranci, tādējādi uzlabojot arī dzīves kvalitāti. Medikamentozās terapijas veids nosakāms ciešā sadarbībā ar pneimonologu, izvērtējot pacienta slimības smagumu un aktuālās izmaiņas pacienta veselības stāvoklī.
Bronhodilatatori
Šobrīd galvenie medikamenti HOPS medikamentozā ārstēšanā ir bronhodilatatori, kas ilgtermiņā mazina simptomus, uzlabo slodzes toleranci un mazina elpceļu obstrukciju, tādējādi mazinot arī plaušu "uzpūšanos" jeb hiperinflāciju. Ir gan ātras un īsas darbības bronhodilatatori, gan arī ilgas darbības bronhodilatatori. Priekšroka dodama inhalējamām medikamentu formām. Medikamentu izvēle atkarīga no pacienta individuālās atbildes reakcijas un iespējām iegādāties medikamentus. HOPS sākuma stadijās bronhodilatatorus var ordinēt pēc vajadzības, bet, slimībai progresējot, regulārai lietošanai ordinējami garas darbības bronhodilatatori. Dažādu farmakoloģisko grupu bronhodilatatoru kombinācijas uzlabo efektivitāti un mazina ar devas palielināšanu saistīto blakusparādību risku.
Beta 2 agonisti
Beta 2 agonisti, stimulējot attiecīgos receptorus, atslābina gludos elpceļu muskuļus un mazina bronhu konstrikciju.
Īsas darbības beta 2 agonisti (albuterols, fenoterols) lietojami pēc vajadzības, tomēr jāatceras, ka pārmērīgi bieža to lietošana pacientiem, kas lieto arī ilgas darbības beta 2 agonistus, var palielināt blakusparādību risku.
Garas darbības beta 2 agonisti (formetrols, salmeterols) uzlabo forsētās izelpas tilpumu 1. sekundē (FEV1), mazina elpas trūkumu, uzlabo dzīves kvalitāti, bet neietekmē FEV1 samazināšanās attīstību.
Antiholīnerģiski medikamenti
Antiholīnerģiskie medikamenti bloķē acetilholīna efektu uz muskarīna receptoriem. Īslaicīgas darbības antiholīnerģiska līdzekļa ipratropija bromīda bronhus paplašinošā iedarbība ir garāka nekā beta 2 agonistu efekts, bet garas darbības antiholīnerģiskais līdzeklis tiotropijs ar 24 stundu darbību samazina simptomus un mazina hospitalizāciju biežumu.
Metilksantīni
Par metilksantīniem viedokļi ir pretrunīgi. Līdztekus bronhus paplašinošām īpašībām šiem medikamentiem, iespējams, ir arī fosfodiesterāzes 4 neselektīvā inhibitora īpašības. Teofilīns - visbiežāk lietotais metilksantīns - ir mazāk iedarbīgs kā inhalējamie bronhodilatatori, turklāt teofilīnu viegli pārdozēt, radot fatālas blaknes - sirdsdarbības ritma traucējumus. Teofilīns nelabvēlīgi mijiedarbojas ar daudziem bieži lietotiem medikamentiem, bet teofilīna priekšrocība, salīdzinot ar inhalējamiem medikamentiem, ir cena. Tomēr, ja vien pacientam ir iespēja lietot kādu no inhalējamiem bronhodilatatoriem vai to kombināciju, teofilīna lietošanu neiesaka.
Citas ārstēšanas iespējas
Inhalējamo glikokortikoīdu vieta HOPS ārstēšanā joprojām nav līdz galam skaidra, tomēr pacientiem ar FEV1 < 60% šos medikamentus iesaka lietot regulāri - galvenokārt simptomu samazināšanas un uzliesmojumu biežuma mazināšanas dēļ. [1]
Orālos glikokortikoīdus izmanto tikai HOPS uzliesmojumu ārstēšanā.
Fosfodiesterāzes 4 inhibitors roflumilasts ir perorāls pretiekaisuma līdzeklis, kas mazina uzliesmojumu biežumu, bet plaušu funkcijas uzlabojums ir niecīgs. Šā medikamenta plašu izmantošanu pagaidām ierobežo blakusiedarbība uz centrālo nervu sistēmu un gremošanas traktu. [1]
Mukoaktīvi medikamenti - kaut gan biezas, grūti atkrēpojamas krēpas ir viena no HOPS pacientu problēmām, tomēr nav pierādījumu, ka mukoaktīvie medikamenti šīs problēmas ticami mazina. [1]
Vakcīnas, lai izvairītos no uzliesmojumiem: pacientiem ar HOPS jāiesaka vakcinēties ar pneimokoku un gripas vakcīnām.
Paliatīvā aprūpe
Paliatīvās aprūpes mērķis ir mazināt ciešanas ne tikai pēdējā, bet jebkurā slimības stadijā. HOPS pacientiem, kam tradicionālās metodes nemazina elpas trūkumu, opiāti varētu ievērojami mazināt mokošo elpas trūkuma sajūtu. Ņemot vērā iespējamo elpošanas centra depresiju, būtu jāsāk ar mazām ātras un īsas darbības morfija preparātu devām, rūpīgi novērojot pacientu un titrējot devu, lai maksimāli izvairītos no blakusparādībām.
Kopsavilkums
HOPS ir smaga, bieži sastopama un pārāk reti diagnosticēta slimība, kas būtiski ietekmē ne tikai pašu pacientu, bet arī tuvinieku dzīves kvalitāti.
HOPS attīstības galvenais riska faktors ir smēķēšana, tāpēc informācijai gan par smēķēšanas izraisītām slimībām, gan par iespējām smēķēšanu atmest jāpievērš uzmanība ne tikai pacienta-ārsta sadarbībā, bet arī valstiskā līmenī.
HOPS ārstēšana ir komplekss pasākums ar mērķi uzlabot pacienta dzīves kvalitāti. Ārstēšanas neatņemamas sastāvdaļas ir pacienta izglītošana, cieša sadarbība ar pneimonologu, izsvērta stadijai un pacientam atbilstīga medikamentoza un nemedikamentoza terapija, rehabilitācija un atbalsts pacientam un tuviniekiem ne tikai slimības laikā, bet arī mūža nogalē.
Latvijā viens no galvenajiem uzdevumiem HOPS pacientu aprūpes uzlabošanā ir mūsdienīgu valsts apmaksātu rehabilitācijas programmu izveide.
