Hipertensija. Vai jāārstē visi pacienti?

Hipertensijas ārstēšanu visbiežāk sāk ar nefarmakoloģisku terapiju: diētas ierobežojumiem, svara samazināšanu pacientiem ar lieko svaru, izvairīšanos no pārmērīgas alkohola lietošanas un ar regulārām fiziskām aktivitātēm. Šīs metodes nav bīstamas un kopumā uzlabo veselības stāvokli arī normotensīviem cilvēkiem. Toties farmakoloģiska terapija var būt dārga, bieži saistīta ar blakusparādību attīstību, no kurām dažas (piemēram, hipokaliēmija, hiperlipidēmija) var pat palielināt koronāras sirds slimības risku. Tāpēc nepieciešami pārliecinoši pierādījumi par labu antihipertensīvās terapijas sākšanai — tādi ir lielākajai daļai hipertensijas ārstēšanā lietojamo preparātu. [1]

Definīcija

Par hipertensiju uzskata asinsspiedienu > 140/ > 90 mmHg. Vairākos pētījumos izdalītas pacientu grupas, kam asinsspiediena mērķis zem šīs vērtības varētu būt saistīts ar labāku iznākumu.

Hipertensijas pakāpi nosaka neārstētiem pacientiem, kam nav akūtu slimību. Ja ir būtiskas atšķirības starp sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena paaugstinājumu, hipertensijas pakāpi nosaka augstākais rādītājs. Kardiovaskulārā riska noteikšanai pacientiem > 60 gadu vecumā būtiski noteikt arī pulsa spiedienu. [2]

Kāds asinsspiediens palielina risku?

Epidemioloģiski pētījumi par ārstētiem un neārstētiem pacientiem atklāj, ka, asinsspiedienam paaugstinoties virs 110/75 mmHg, pakāpeniski palielinās koronāras sirds slimības attīstības biežums un mirstība no insulta un kardiovaskulāru notikumu dēļ. Līdzīga sakarība ir spēkā arī pacientiem ar jau pierādītu koronāro asinsvadu slimību. [3] Turklāt neatkarīgi no asinsspiediena līmeņa kardiovaskulāro risku būtiski ietekmē citi riska faktori. [4; 5] Šie epidemioloģiskie pētījumi tomēr nepierāda paaugstināta asinsspiediena kā kardiovaskulāro slimību cēloņa nozīmi. Paaugstinātu asinsspiedienu kā slimības cēloni var pierādīt tikai pētījumos ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa, konstatējot, ka asinsspiediena pazemināšana uzlabo kardiovaskulāro iznākumu.

Relatīvā dažādu asinsspiediena līmeņu prognozes nozīme dažādu vecumu pacientiem noteikta pētījumā NHANES II (Second National Health and Nutrition Examination Survey). [6] Šajā kohortu pētījumā piedalījās 7830 pacienti 30—74 gadu vecumā, kuriem pētījuma sākumā nebija kardiovaskulāru slimību, sākuma asinsspiediens korelēja ar visu cēloņu un kardiovaskulāro mirstību pēc 15 gadu novērošanas perioda, pētījumā netika ņemts vērā tas, vai pacientiem ārstē vai neārstē hipertensiju. Novērošanas periodā nomira 1588 pacienti, no tiem 582 — kardiovaskulāru slimību dēļ. Analizējot datus, iegūti šādi rezultāti par mirstību:

• pacientiem, kas jaunāki par 65 gadiem, sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanās tieši lineāri saistīta ar kardiovaskulārās un visu cēloņu mirstības palielināšanos neatkarīgi no diastoliskā asinsspiediena līmeņa;
• pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanās arī saistīta ar mirstības palielināšanos neatkarīgi no diastoliskā asinsspiediena. Tomēr novēroja atšķirības riska pakāpē samērīgi diastoliskajam asinsspiedienam: diastoliskais asinsspiediens zem 80—90 mmHg tika saistīts ar palielinātu mirstību, bet virs 80—90 mmHg — ar palielinātu risku. Tomēr nav zināms, kāpēc zemāks diastoliskais spiediens saistīts ar lielāku risku. Uzskata, ka zemāks asinsspiediens ļauj atšķirt pacientus ar vairākām blakusslimībām, jo ārstēta izolēta sistoliska hipertensija uzlabo iznākumu pat tad, ja diastoliskais spiediens ir palielināta riska zonā;
• paaugstināts pulsa spiediens saistīts ar atšķirīgu mirstības risku, kas atkarīgs no vecuma un precīzā sistoliskā un diastoliskā spiediena līmeņa.

Prehipertensija

Fremingemas sirds slimību pētījumā ziņots par sliktāku iznākumu, paaugstinoties asinsspiedienam, pat ja asinsspiediens paaugstinās “normas” robežās. Šajā pētījumā vērtēts kardiovaskulārais risks 10 gadus ilgā novērošanas periodā pacientiem ar noteiktu augsti normālu asinsspiedienu primārajā izmeklēšanā (to definēja kā sistolisko asinsspiedienu 130—139 mmHg un/vai diastolisko 85—89 mmHg; normālu asinsspiedienu definēja kā sistolisko asinsspiedienu 120—129 mmHg un/vai diastolisko 80—84 mmHg). [7] Salīdzinot ar cilvēkiem ar optimālu asinsspiedienu (sistoliskais < 120 mmHg un diastoliskais < 80 mmHg), kardiovaskulāru notikumu attīstības risks 10 gados pacientiem ar augsti normālu asinsspiedienu vīriešiem bija 1,6 un sievietēm 2,5. Arī pacientiem ar normālu asinsspiedienu bija lielāks risks nekā tiem, kam asinsspiediens bija optimāls. Ņemot vērā šo pētījuma daļu, JNC 7 (Joint National Committee) pievienoja jaunu asinsspiediena kategoriju — “prehipertensija” (sistoliskais asinsspiediens 120—139 mmHg, diastoliskais 80—89 mmHg). [8]

Padziļinātā datu izpētē no šā paša pētījuma, lai noteiktu prehipertensijas ietekmi uz specifisku kardiovaskulāru notikumu attīstību, novērots, ka prehipertensija saistīta ar palielinātu miokarda infarkta (relatīvais risks 3,5) un koronāro artēriju slimības (relatīvais risks 1,7) attīstību, bet neietekmē insulta risku. [9]

Pacienta raksturlielumi

Saistību starp asinsspiedienu un kardiovaskulāro iznākumu ietekmē ne tikai dzimums, bet arī citas pacientu raksturojošās īpašības. Analizējot datus par 55—64 gadus veciem 8960 dalībniekiem pētījumā ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), pacientiem ar augsti normālu (130—139/85—89 mmHg) un normālu (120—129/80—85 mmHg) asinsspiedienu bija palielināts kardiovaskulāro notikumu risks (relatīvais risks attiecīgi 2,3 un 1,8), salīdzinot ar pacientiem ar optimālu asinsspiedienu (< 120/80 mmHg). [10] Būtiski palielināts risks bija melnādainās rases pārstāvjiem (relatīvais risks 3,3), cilvēkiem ar aptaukošanos (relatīvais risks 3,6) un cukura diabēta pacientiem (relatīvais risks 4,1).

Dzīvesvietas nozīme

Interesanti, ka risku paaugstināta asinsspiediena ap-stākļos ietekmē arī dzīvesvieta. Sakarība starp asinsspiedienu un mirstību koronāras sirds slimības dēļ novērtēta 25 gadus ilgā novērošanas pētījumā, kurā vairāk nekā 12 000 vīriešu 40—59 gadu vecumā bez zināmām sirds slimībām dzīvoja septiņās dažādās valstīs. [11] Novērošanas periodā gandrīz 1300 nomira koronāras sirds slimības dēļ. Secināja, ka nāves risks pacientiem ar asinsspiedienu 140/85 mmHg 3 × lielāks bija ASV un Ziemeļeiropas iedzīvotājiem nekā tiem, kas dzīvoja Japānā un Eiropas dienvidos (70 pret 20 nāves gadījumiem uz 10 000 persongadiem).

Riska mazināšanās terapijas fonā

Labākie pierādījumi par paaugstināta asinsspiediena nozīmi kardiovaskulāru slimību attīstībā ir iznākuma uzlabošanās, lietojot antihipertensīvus līdzekļus. Tādi pētījumi veikti vairākkārt. [12; 13; 14]

Viens no piemēriem ir pētījums INVEST, kurā salīdzināja verapamila un atenolola efektivitāti 20 000 pacientu ar pierādītu koronāro artēriju slimību. [15] Pētījumā visus pacientus iedalīja četrās grupās proporcionāli vizīšu skaitam, kad kontrolēja asinsspiedienu: < 25, 25—50, 50—75 un > 75 %. Kardiovaskulāru notikumu risks (nāve, nefatāls miokarda infarkts, nefatāls insults) mazinājās progresīvi no grupas ar sliktāko asinsspiediena kontroli uz grupu ar labāko asinsspiediena kontroli. Asinsspiediena pazemināšana ir noderīga arī pacientiem, kam asinsspiediens ir tuvu, bet vēl nepietiekami augsts, lai to klasificētu kā hipertensiju, piemēram, pacienti ar cukura diabētu un hronisku nieru slimību. [8]

Sistoliski diastoliska hipertensija

Nejaušinātos, ar placebo kontrolētos pētījumos pierādīts būtisks ieguvums kardiovaskulāro slimību mazināšanā, lietojot antihipertensīvos līdzekļus pacientiem ar sistolisko un diastolisko hipertensiju. Vislabāk to atspoguļo dati no pētījuma, kas veikts 1960. gados, kurā piedalījās 143 vīrieši ar diastolisko spiedienu 115—129 mmHg, kuriem pēc nejaušības principa ordinēja antihipertensīvu terapiju vai placebo. Kardiovaskulāro notikumu sastopamība 21 mēneša laikā bija 3 % antihipertensīvās terapijas grupā un 39 % placebo grupā (īsākā periodā — 16 mēnešos). [16]

Analizējot datus no Fremingemas sirds slimību pētījuma, ilgtermiņa antihipertensīvā terapija pierādīta efektīva, mazina kardiovaskulāro slimību attīstības biežumu un mirstību. [17] Visu cēloņu mirstība un mirstība kardiovaskulāru cēloņu dēļ 10 gados bija būtiski mazāka, lietojot antihipertensīvos līdzekļus.

• Vīriešiem visu cēloņu mirstība no 43 % mazinājās uz 31 %, kardiovaskulārā mirstība no 28 % uz 13 %.
• Sievietēm visu cēloņu mirstība no 34 % mazinājās uz 21 %, kardiovaskulārā mirstība no 19 % uz 9 %.

Zemas riska pakāpes pacienti

Antihipertensīvā terapija pacientiem ar vieglu hipertensiju, kuriem nav citu kardiovaskulāru slimību, ir diskusiju jautājums. Tomēr vairākums viedokļu sliecas atzīt, ka farmakoloģiska terapija ir efektīva tiem, kam ar dzīvesveida pārmaiņām asinsspiedienu pazemināt neizdodas.

Četru ar placebo kontrolētu pētījumu meta–analīzē (dati par 8912 pacientiem ar vieglu hipertensiju bez citām kardiovaskulārām slimībām) konstatēts, ka antihipertensīvo līdzekļu lietošana 4—5 gadus nenozīmīgi mazina mirstības risku (1,7 % iepretī 2 %) un insulta risku (0,3 % iepretī 0,6 %), kā arī miokarda infarkta risku (2 % iepretī 1,8 %). [18]

Lielākā pētījumu meta–analīzē, kurā apskatīja jau minētos 8912 pacientus un vēl 6361 pacientu, noskaidrots, ka antihipertensīvo līdzekļu lietošana 5 gadus mazina visu cēloņu mirstības risku (3,9 % iepretī 4,8 %) un insulta risku (1,6 % iepretī 2,1 %). [19] No šiem pētījumiem secināms, ka zemas riska pakāpes pacientiem ar vieglu hipertensiju un bez citām kardiovaskulārām slimībām, kuriem asinsspiedienu neizdodas pazemināt ar dzīvesveida pārmaiņām, būtu jāordinē antihipertensīvā terapija.

Izolēta sistoliska hipertensija

Sistoliskais asinsspiediens ir noteicošais riska faktors pacientiem ar hipertensiju, īpaši pacientiem > 50—60 gadu vecumā. [2] Izolētas sistoliskās hipertensijas ārstēšanas nozīme pierādīta vairākos klīniskos pētījumos. Pētījumā SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) izskaitļots, ka, lai novērstu vienu kardiovaskulāru vai cerebrovaskulāru notikumu, piecus gadus jāārstē apmēram 18 pacienti. [20]

Izolēta diastoliska hipertensija

Par izolētu diastolisku hipertensiju definē diastoliskā asinsspiediena paaugstināšanos > 90 mmHg, kamēr sistoliskais asinsspiediens nepārsniedz 140 mmHg. Visbiežāk to novēro jauniem vīriešiem, kam ir liekais svars vai aptaukošanās. [21] Ir pierādīta terapijas efektivitāte sistoliski diastoliskas hipertensijas un izolētas sistoliskas hipertensijas gadījumā, bet pētījumu par izolētas diastoliskas hipertensijas ārstēšanas efektivitāti nav. Tāpēc lēmums par antihipertensīvo terapiju jāpieņem katram pacientam individuāli.

Rekomendācijas

Visiem pacientiem būtu jāveic dzīvesveida pārmaiņas — nefarmakoloģiska hipertensijas korekcija (tabulā). Ja nav pierādījumu par hipertensijas radītu mērķorgānu bojājumu, vēl apdomā farmakoloģisku ārstēšanu, tomēr, ja ir pierādījumi par mērķorgānu bojājumu, farmakoloģisku ārstēšanu var sākt jau ātrāk.

Ja nav datu, ka pacientam būtu mērķorgānu bojājums, nav jādiagnosticē hipertensija, ja asinsspiediens nav pastāvīgi paaugstināts pēc 3—6 vizītēm vairāku mēnešu laikā. Vienā pētījumā novēroja asinsspiediena pazemināšanos par vidēji 15/7 mmHg neārstētiem pacientiem, salīdzinot mērījumu pirmajā un trešajā vizītē. [22] Šai starpībai ir būtiska prognozes nozīme.

Antihipertensīvo terapiju kopumā vajadzētu sākt, ja sistoliskais spiediens pārsniedz 140 mmHg (pacientiem < 60 gadu vecumā) un/vai diastoliskais spiediens ir pastāvīgi > 90 mmHg, lai gan veikti nefarmakoloģiski pasākumi. Tas pats attiecas uz pacientiem 60—79 gadu vecumā, lai gan šajā grupā biežāk novēro blakusparādību attīstību no antihipertensīvajiem medikamentiem. Pacientiem, kas vecāki par 80 gadiem, antihipertensīvo terapiju ordinē, ja sistoliskais asinsspiediens > 150 mmHg un diastoliskais > 90 mmHg, tomēr to izvērtē individuāli.

Antihipertensīvo terapiju ar divu medikamentu kombināciju apsver pacientiem, kam sākotnējais asinsspiediens > 20/10 mmHg virs mērķa asinsspiediena. Šī stratēģija palielina iespēju, ka mērķa asinsspiedienu izdosies koriģēt saprātīgā periodā, tomēr piesardzīgi jāordinē pacientiem, kam ir palielināts ortostatiskās hipertensijas attīstības risks (piemēram, pacientiem ar cukura diabētu, senioriem).

Pacientiem ar proteinūrisku nieru slimību vai zināmu kardiovaskulāru slimību antihipertensīvo terapiju var sākt, kad sistoliskais spiediens pastāvīgi pārsniedz 130 mmHg un/vai diastoliskais spiediens ir > 80 mmHg.

Ja vizītes laikā pacientam konstatē paaugstinātu asinsspiedienu, bet mājas apstākļos tas ir normāls un nenovēro mērķorgānu bojājumu, asinsspiediens jāmēra regulēri un ilgstoši, lai izslēgtu hipertensijas hiperdiagnostiku.

Vairākās situācijās (piemēram, sirds mazspēja, pēc miokarda infarkta) antihipertensīvo terapiju neatkarīgi no asinsspiediena līmeņa ordinē, lai uzlabotu izdzīvotību.

Pacientus ar prehipertensiju, kuriem nav tādu blakusslimību kā cukura diabēts, hroniska nieru slimība, kardiovaskulāras slimības, ārstē ar nefarmakoloģiskām metodēm. Šie pacienti regulāri jānovēro, jo ar laiku prehipertensija var attīstīties par hipertensiju.

KOPSAVILKUMS

• Hipertensija ir asinsspiediens, kas pārsniedz 140/90 mmHg.
• Pētījumi norāda, ka asinsspiedienam paaugstinoties virs 110/75 mmHg, pakāpeniski paaugstinās koronāras sirds slimības attīstības biežums un mirstība no insulta un kardiovaskulāru notikumu dēļ.
• Saistību starp asinsspiedienu un kardiovaskulāro iznākumu ietekmē ne tikai dzimums, bet arī citas pacientu raksturojošās īpašības, piemēram, rase, aptaukošanās, citas slimības, dzīvesvieta.
• Pacientiem ar sistolisko un diastolisko hipertensiju būtisks faktors kardiovaskulāro slimību mazināšanā ir antihipertensīvā terapija.
• Datu par izolētas diastoliskās hipertensijas ārstēšanu ar antihipertensīviem līdzekļiem nav, taču izolētas sistoliskās hipertensijas antihipertensīvā terapija pierādījusi efektivitāti.
• Visiem pacientiem būtu jāveic pārmaiņas dzīvesveidā — nefarmakoloģiska hipertensijas korekcija.
• Antihipertensīvo terapiju kopumā vajadzētu sākt, ja sistoliskais spiediens pārsniedz 140 mmHg (pacientiem < 60 gadu vecumā) un/vai diastoliskais spiediens pastāvīgi > 90 mmHg.