Hiperkeratoze un tās biežāk sastopamās formas

Kas ir hiperkeratoze?

Āda aizsargā cilvēka organismu no fizikāliem kairinājumiem, ķīmiskām vielām un mikroorganismiem. Tās caurlaidība galvenokārt ir atkarīga no epidermas, jo īpaši no raga slāņa fizikālajām, ķīmiskajām un elektriskajām īpašībām. Epidermas biezums dažādos ķermeņa apvidos ir atšķirīgs. Visbiezākā epiderma (1,5 mm) ir uz plaukstām un pēdām, bet visplānākā (0,1 mm) - uz acu plakstiņiem. [1] Dominējošās šūnas epidermā ir keratinocīti, kas producē keratīnu - proteīnu, kas piedalās ārējā jeb raga slāņa (stratum corneum) formēšanā. Pastāv vairāki keratīna tipi, kuru veidošanās ir atkarīga no specifiskiem keratīna gēniem, kuru mutācijas var radīt tādas iedzimtas ādas slimības kā epidermolītiskā hiperkeratoze vai citas ihtiozes formas. [2] Normāls keratīns veidojas keratinizācijas procesā, kad keratinocīti, izejot caur sintēzes un deģenerācijas fāzēm, pazaudē savus kodolus un kļūst par raga šūnām jeb keratocītiem. Nepārmainīts raga slānis laiž cauri gāzes un nelielos daudzumos arī taukos un ūdenī šķīstošas vielas. Ja raga slānis ir bojāts, caurlaidība palielinās. Raga slāņa aizsargfunkciju nelabvēlīgi ietekmē pārmērīga izžūšana, paaugstināta temperatūra, kā arī ķīmiskas vielas - skābes un sārmi. [3]

Hiperkeratoze (hyperkeratosis) ir nenormāli biezs raga slānis, kas rodas paātrinātas epidermas šūnu dalīšanās vai raga šūnu pavājinātas atdalīšanās rezultātā (attēli.). Hiperkeratoze var būt gan iedzimta, gan dzīves laikā iegūta. Iedzimtas keratinizācijas traucējumu iemesls ir keratīna gēnu mutācijas (ihtioze, keratosis follicularis). [2] Dzīves laikā keratinizācija var pārmainīties, iedarbojoties hroniskam mehāniskam kairinājumam (tulznas, varžacis), ultravioletajam starojumam (aktīniskā keratoze), dažādām ķimikālijām (arsēns), mikroorganismiem (sēnītes, cilvēka papilomas vīruss). Parasti klīniski tā izpaužas kā eksfoliācija jeb zvīņošanās, kad uz ādas virsmas kļūst redzamas keratīna masas. Normāli raga slānis atlobās cilvēka acīm nemanāmi, bet, parādoties keratinizācijas procesa novirzēm, liekais keratīns kļūst redzams kā zvīņas, kas var būt diskrētas, miltveida (dermatofītija) vai izteiktas, plēkšņveida (psoriāze, ihtioze).

Keratinizācijas traucējumi parasti neizpaužas tikai kā izolēta hiperkeratoze, biežāk var novērot tās kombināciju ar citiem patoloģiskiem procesiem, piemēram, parakeratozi, kad raga šūnās saglabājas kodoli. Visos šajos gadījumos ir epidermas šūnu mitozes paātrināšanās, epidermas dzeloņainā un raga slāņa sabiezēšana un kvalitatīva izmainīšanās. Patoloģiskais process skar gan epidermu, gan dermu. Galvenās slimības šajā grupā ir psoriāze, lichen planus, seborejiskais dermatīts. Līdzīgi var izpausties arī tādas slimības kā atopiskais dermatīts, kontaktdermatīts, ekzēma, ihtioze, pitiryasis rubra pilaris, dermatofītijas. [3] Arī tādas plaši izplatītas slimības gadījumā kā acne vulgaris raksturīga folikulāra hiperkeratoze, kas nosprosto matu maisiņus, radot raksturīgās papulas un pustulas. Kā pavadošs simptoms hiperkeratoze izpaužas gandrīz ikvienas hroniskas dermatozes gadījumā.

Ādas slimības, kas norit ar hiperkeratozi

Varžacis un kārpas

Viens no klasiskākajiem hiperkeratozes gadījumiem ir varžacis (clavus), kas rodas ilgstošai, regulārai jeb hroniskai mehāniskai berzei vai spiedienam pakļautās ķermeņa vietās. Klīniski tās izpaužas kā labi norobežota ragvielas masa visizteiktākā spiediena vietā, kas ķīļveidā iespiežas ādā, kairinot nervus un izraisot sāpes spiediena laikā. Parastās lokalizācijas vietas ir uz pēdām, īpaši uz kāju mazā pirkstiņa dorsālās virsmas, kad varžaci mēdz dēvēt par cieto, vai arī starp diviem pirkstiem to iekšējās virsmās, galvenokārt ceturtajā pirkststarpā. Šādas varžacis mēdz saukt par mīkstajām, jo cēlonis ir ne vien hronisks spiediens, bet arī ādas macerācija svīšanas dēļ. Galvenais iemesls, kāpēc rodas kāju varžacis, ir nepiemēroti apavi, kas spiež vai sautē kājas. Nozīme ir arī ortopēdiskām problēmām, kā arī dažādām profesionālām īpatnībām, piemēram, profesionālās dejas un sports. [2; 4] Šo profesiju pārstāvjiem bieži novēro arī citu tipiskas hiperkeratozes izpausmi - tulznas (callositas), kas rodas pēdu plantārajā virsmā atbalsta punktu vietā. Āda tur kļūst blīva, dzeltenīga, sabiezēta, radot spiedienu un sāpju sajūtu staigājot. Savdabīgas tulznas rodas vijolniekiem uz kakla, kur tiek piespiesta vijole, kā arī tenisistiem uz plauk­stām raketes berzes dēļ.

Lai novērstu mehānisko hiperkeratozi, galvenais pasākums ir pareiza apavu izvēle, dzīves veida, stājas korekcija, jo, kamēr saglabāsies spiediens uz audiem, hiperkeratoze formēsies no jauna. Jau esošu, traucējošu hiperkeratozi likvidē mehāniski, piemēram, ārstnieciskā pedikīra laikā, pēc tam aplicējot salicijskābi. Parasti izmanto 40% salicijskābes plāksterus. Efektīva ir arī varžacs kriodestrukcija jeb likvidēšana ar šķidro slāpekli. [5]

Svarīgi ir atšķirt varžacis no cita bieži sastopama pēdu, plaukstu hiperkeratotiska veidojuma - kārpas. Tās iemesls ir cilvēka papilomas vīruss, kuram izšķir vairāk nekā piecdesmit apakštipus. Kārpas parasti izpaužas kā labi norobežoti mezgliņi, kas paceļas virs ādas, bet spiediena vietās tās penetrē dziļāk ādā, radot sāpes. Kārpa sastāv galvenokārt no dermas saistaudiem, kur rodas kārpām raksturīga papilomatoze, ko sedz bieza epiderma ar hiperkeratozi un lokālu parakeratozi. Tieši papilomatoze ir simptoms, kas palīdz atšķirt varžacis no kārpām. Ja ar skalpeli atdala hiperkeratotisko slāni, kārpas gadījumā parādīsies punktveida asiņošana papilomatozes vietās, bet varžacs gadījumā kļūs redzama raga serde, kas sniedzas dziļumā. Kārpu ārstēšana ir līdzīga. Joprojām plaši izmanto salicilskābi gan plāksteru, gan šķidrā formā. Var izmantot arī citas skābes, piemēram, pienskābi, dihloretiķskābi, kā arī kriodestrukciju, lāzervaporizāciju. Gadījumos, kad imūnā sistēma ir novājināta un nespēj eleminēt vīrusu no organisma, tikai mehāniska kārpu likvidēšana var būt neefektīva. Šādos gadījumos lieto līdzekļus, kas spēj mainīt imūno aizsardzību. Arvien populārākas kļūst fotodinamiskā terapija vai imikvimoda 5% krēma aplikācijas, kuru laikā uzlabojas ādas lokālā imūnaizsardzība, tā likvidējot vīrusu inficētās šūnas. Parastie pretvīrusu medikamenti nav efektīvi kārpu terapijā. [2; 3; 6; 7]

Keratoderma

Keratodema var būt dzīves laikā iegūta vai iedzimta, kā atsevišķu sindromu sim­ptoms. Iegūtās keratodermas ir keratoderma climactericum, arsēna izraisītā keratoze, varžacis, tulznas, porokeratosis plantaris discreta, porokeratosis eccrine ostial, keratosis punctata, kā arī tā rodas dažādu slimību gadījumā kā pavadošs simptoms: psoriāze, lichen planus, paraneoplastiskie sindromi, hronisks kairinājuma vai alerģiskais kontaktdermatīts, hroniska ekzēma, sifiliss. Iedzimto keratodermu var novērot iedzimtās palmoplantāras keratodermas (Unna-Thost), mal de Meleda, ģimenes keratodermas ar barības vada karcinomu (Howell-Evans) u. c. sindromu gadījumā. Iemesls parasti šajos gadījumos ir keratīna gēnu mutācija. [8; 9]

• Visbiezākais raga slānis ir nodarbinātākajās ķermeņa vietās - uz plaukstām un pēdām. Tomēr ir gadījumi, kad šajos apvidos raga slānis kļūst pārmērīgi sabiezēts. Veidojas keratoderma jeb keratosis palmaris et plantaris (KPP), kad novēro pārmērīgu keratīna formēšanos pēdu un plaukstu āda. Raksturīgas KPP formas ir lamelārā un klimaktēriskā dishidroze.
  • Keratolysis exfoliativa ­(lamelārā dis­hidroze jeb rekurentā palmārā lobīšanās), kad pacienti sūdzēsies par virspusēju plaukstu un pēdu ādas sausumu, zvīņošanos bez izteiktām iekaisuma pazīmēm. Dažkārt redzami atsevišķi balti punkti sviedru dziedzeru atveru vietās. Parasti novēro atopiskiem cilvēkiem vai cilvēkiem ar dishidrotisku ekzēmu, kad āda atrodas subklīniskas ekzēmas stadijā. Stāvokli var pasliktināt klimatiskie apstākļi, nepareiza higiēna, nepiemēroti apavi. Jādiferencē no sēnīšinfekcijas. Parasti var koriģēt ar pareizu ādas kopšanu un mitrināšanu. Noderīgi krēmi, kas satur urīnvielu, glikolskābi, glicerīnu. [2]

• Uz ķermeņa salīdzinoši bieži sastopama keratozes forma ir keratosis pilaris, kas izpaužas augšdelmu un augšstilbu ārējās virsmās kā folikulāra hiperkeratoze. Ir aprakstīts šīs slimības autosomāli dominantās pārmantošanas veids. Var izpausties arī uz sejas, kur to bieži jauc ar acne vulgaris izpausmēm. Uz ādas parasti redzamas perifolikulāras, sārtas papulas dažu milimetru izmērā ar raga korķi matu atverē. Terapija galvenokārt keratolītiska. Labi rezultāti tiek sasniegti arī ar lokāliem retinoīdiem, piemēram, adapalēnu. [10]
• Ārkārtīgi bieži sastopama keratozes forma ir seborejiskā keratoze, kas parasti parādās uz ādas pēc 30 gadu vecuma, bet ar laiku to var novērot lielākai daļai cilvēku. Bieži tā ir iedzimta. [11] Seborejiskā keratoze tiek pieskaitīta labdabīgiem epiteliāliem jaunveidojumiem. Uz ādas parādās brūnas dažāda izmēra papulas ar nelīdzenu, grumbuļainu virsmu, kas rodas sabiezētā raga slāņa dēļ; parasti berzes vietās: uz vēdera, zem krūtīm vai uz muguras, sejas. Augšanas laikā var parādīties nieze. Skaita ziņā papulas var būt sākot no dažām līdz pat vairākiem simtiem, kas rada ievērojamu kosmētisko defektu. Histoloģiski raksturīga hiperkeratoze kombinācijā ar papilomatozi, akantozi un keratīna uzkrājumiem pseidocistu veidā. Tieši šo pazīmi meklē dermatoskopijā gadījumos, kad seborejiskā keratoze jāatšķir no visļaundabīgākā ādas audzēja melanomas, kas bieži vien klīniski ir ārkārtīgi līdzīga. Pati seborejiskā keratoze nav ļaundabīga, lai gan dažkārt literatūrā ir sastopami dati par iespējamu transformēšanos bazālo šūnu vai plakanšūnu audzējā. Šādi gadījumi ir novērojami ārkārtīgi reti, tāpēc galvenais iemesls, kāpēc parasti likvidē seborejisko keratozi, ir to kosmētiskais defekts vai nieze. [12] Parasti izmanto šķidro slāpekli, kiretāžu, elektrokoagulāciju, CO2 lāzervaporizāciju, neradot paliekošas sekas. [2]
• Cits bieži sastopams keratozes veids - aktīniskā keratoze, atšķirībā no seborejiskās keratozes, var transformēties ļaundabīgā ādas audzējā plakano šūnu karcinomā (SCC) 10% gadījumu. Parasti aktīnisko keratozi uzskata par priekšvēža formu, tomēr pēdējos gados arvien biežāk sāk parādīties apgalvojumi, ka tā ir SCC in situ. Pēc būtības aktīniskā keratoze ir citoloģiski atipisku keratinocītu proliferācija, kas attīstās hroniskas ultravioletā (UV) starojuma iedarbības rezultātā. [13] Šī iemesla dēļ aktīnisko keratozi parasti novēro pēc 50 gadu vecuma, īpaši cilvēkiem, kuri ilgstoši dzīves laikā uzturējušies saulē vai kuru āda ir jutīga pret UV starojumu. Uz ādas saulei atsegtajās vietās, galvenokārt sejā, parādās sārtas, zvīņainas makulas, bez subjektīvām sūdzībām. Raksturīgi, ka, patoloģijai progresējot, arvien vairāk sabiezē raga slānis, tāpēc parādās ragvielas izaugumi, kas ir hiperkeratozes izpausme. [2] Tā kā nav iespējams uzminēt, kura aktīniskā keratoze kļūs ļauna, bet kura nē, iesaka ārstēt visas gadījumus. Var izmantot kriodestrukciju, lāzervaporizāciju, fotodinamisko terapiju, imikvimoda aplikāciju, kiretāžu. Parasti aktīniskās keratozes ir multiplas, turklāt lokalizējas sejā, kur rada kosmētiska rakstura problēmas, tāpēc vēlams izvēlēties terapiju, kas neradīs paliekošas sekas. Visas aktīniskās kerarozes, kuras lielākas par sešiem milimetriem, nepieciešams izmeklēt histoloģiski (biopsija), lai izslēgtu iespējamo malignitāti. [14]

Aplūkotās slimības ir biežāk sastopamās izteiktas hiperkeratozes formas, tomēr tās ir tikai neliela daļa no kopējā slimību skaita, kuru gadījumā var konstatēt hiperkeratozi. Jāatceras, ka hiperkeratoze pati nav slimība. Tā ir epidermas patoloģisks process, kura klīniskās izpausmes nav specifiskas tikai vienai konkrētai slimībai. Lai noteiktu precīzu diagnozi, jāzina gan slimības gaita un klīniskās izpausmes, gan arī histoloģiskā aina.