Aktualitāte
Tā kā ar H. pylori inficējas dzīves laikā, bērnu vecumā infekcijas izplatība ir mazāka nekā pieaugušajiem. Piemēram, Latvijā inficētība 2-8 gadu veciem bērniem ir apmēram 8%, savukārt vecumā pēc 70 gadiem - 81%. [2; 3] Arī ar H. pylori saistīto slimību spektrs atšķiras - čūlas slimība bērniem ir retāk (turklāt pārsvarā ir divpadsmitpirkstu zarnas čūla): Latvijā bērniem, kam veikta augšējā endoskopija, čūlu atrod apmēram 5% gadījumu, Eiropā daudzcentru pētījumā - pat nepilnos 5% gadījumu, bet pusaudžiem - ap 10%. [4; 5] Savukārt kuņģa adenokarcinomu gadījumi bērniem nav aprakstīti, lai gan ir bijuši limfomas gadījumi. [6] Arī diagnostikas testu izmantojums un precizitāte atšķiras. Turklāt klīniski svarīga ir baktērijas rezistences spektra atšķirība: bērniem ir lielāka rezistence pret klaritromicīnu.
Vadlīnijas veidotas, apkopojot pierādītus apgalvojumus par H. pylori diagnostiku, skrīningu un ārstēšanu. Diemžēl pētījumi bērnu vecumā tiek veikti retāk, turklāt bieži mazām pacientu grupām, tādējādi ierobežojot to izmantojamību. Līdz ar to daļu apgalvojumu vadlīnijās pamato pētījumi pieaugušo populācijā. Par katru apgalvojumu balsojusi ekspertu grupa - ja vairāk nekā 75% ekspertu piekrīt, tas tiek atzīt kā consensus. Gala variantā vadlīnijās ir 21 apgalvojums (sākumā to bija vairāk).
Vadlīniju autori uzsver, ka tās domātas lietošanai Eiropā un Ziemeļamerikā, bet ne valstīs ar lielu H. pylori infekcijas izplatību un ierobežotiem veselības aprūpes līdzekļiem. Lai gan veselības aprūpes sistēmu Latvijā nevar salīdzināt ar situāciju Āfrikas valstīs, H. pylori infekcijas izplatība un finansiālo līdzekļu pieejamība ir atšķirīga nekā vairākās Rietumeiropas valstīs. Līdz ar to vadlīnijas būtu jāizvērtē un jāizmanto atbilstīgi situācijai Latvijā, it īpaši - diagnostikas testu pieejamībai.
H. pylori skrīnings un diagnostika
Gastrointestināli simptomi
Bērniem ar simptomiem gremošanas sistēmā jāveic izmeklēšana, lai noskaidrotu simptomu cēloni, nevis ar mērķi diagnosticēt H. pylori infekciju. Šāda taktika rekomendēta arī iepriekšējās vadlīnijās. Rekomendācijas mērķis ir novērst novēloti atklātu slimību gadījumus (piemēram, celiakijas), jo kuņģa-zarnu trakta simptomi (vēdersāpes, slikta dūša, vēdera izejas izmaiņas utt.) bērnu vecumā bieži vien var būt arī kādas nopietnas slimības izpausme. Savukārt, ja kā pirmo izmeklējumu veic H. pylori diagnostiku ar neinvazīvām metodēm un H. pylori infekcijas gadījumā veic eradikāciju, iespējams, var tikt novēlota kādas citas patoloģijas diagnostika. Šis ir arī viens no iemesliem, kāpēc pediatrijā nerekomendē taktiku "pārbaudi un ārstē".
Funkcionālas vēdersāpes
Bērniem ar funkcionālām vēdersāpēm nerekomendē H. pylori diagnostiku. Lai gan apgalvojums var likties pretrunīgs, to pamato pētījumi, kas neapstiprina cēloņsakarību starp H. pylori un vēdersāpēm (pacientiem bez čūlas slimības). [7] Daži pētījumi gan rāda simptomu mazināšanos pēc H. pylori eradikācijas, tomēr tie pārsvarā ir ar īsu novērošanas periodu (dažas nedēļas). [1; 8] Turklāt arī funkcionālas vēdersāpes 30-70% gadījumu pāriet 2-8 nedēļas pēc diagnozes noteikšanas un stāvokļa izskaidrošanas bērnam un vecākiem. Tātad pētījumi apliecina, ka bērniem bez brīdinošiem simptomiem, kuru klīniskā atrade atbilst funkcionālu vēdersāpju kritērijiem (atbilstīgi Romas III klasifikācijai) nav indikāciju neinvazīvai H. pylori diagnostikai. [9] Brīdinošu simptomu gadījumā, savukārt, nepieciešama tūlītēja padziļināta izmeklēšana organiskas slimības izslēgšanai, ietverot ezofagogastro- duodenoskopiju un H. pylori diagnostiku.
Tā kā Latvijā H. pylori izplatība ir lielāka nekā Rietumeiropas valstīs, baktēriju atradīs arī 10-20% bērnu ar funkcionāliem gastrointestināliem traucējumiem. Šādos gadījumos, veicot H. pylori diagnostiku un eradikāciju, daļai bērnu simptomi, visticamāk, nemazināsies. Jāatzīmē, ka Latvijā salīdzinoši bieži augšējo gastrointestinālo endoskopiju izmanto kā izmeklēšanas metodi bērniem ar pirmreizējām gastrointestinālām sūdzībām ar mērķi izslēgt organisku slimību. Šādos gadījumos H. pylori diagnostika un eradikācija veikta atbilstīgi vadlīnijām. Tomēr daļai bērnu simptomu cēlonis, visticamāk, ir funkcionāla rakstura, tāpēc ar invazīvu izmeklēšanas metožu izmantošanu varētu nogaidīt. Atbilstīgi funkcionālu gastrointestinālu traucējumu kritērijiem pirmreizēju vēdersāpju gadījumā bez brīdinošiem simptomiem endoskopiju varētu veikt pēc 2-3 mēnešiem, ja simptomi nemazinās. [9]
Pirmās pakāpes radiniekam ir kuņģa vēzis
Var apsvērt H. pylori infekcijas diagnostiku bērniem, kam ir 1. pakāpes radinieks ar kuņģa vēzi (pierādījumu pakāpe: zema).
Vēl arvien H. pylori uzskata par galveno kuņģa adenokarcinomas attīstības riska faktoru, to klasificējot par I pakāpes karcinogēnu. Tas nozīmē, ka baktērija palielina kuņģa adenokarcinomas un limfomas attīstības risku. Tā kā cēloņsakarība starp H. pylori un kuņģa adenokarcinomu ir apstiprināta, tad ir saprotama diskusija par H. pylori infekcijas diagnostiku un ārstēšanu bērniem ar kuņģa vēzi ģimenes anamnēzē.
Lai gan ar H. pylori inficētiem cilvēkiem risks saslimt ar adenokarcinomu palielinās 2-3 reizes, vēža rašanos ietekmē arī citi faktori - gan bakteriāli, gan saimnieka, gan apkārtējās vides. Tā kā bērni pārsvarā baktēriju iegūst no vecākiem, tad, ja kādam no vecākiem ir kuņģa vēzis, visticamāk, arī bērnam ir virulents baktērijas tips. Turklāt bērnam var būt arī līdzīgi ģenētiski un apkārtējās vides faktori (ēšanas paradumi), kas var palielināt vēža attīstības iespējamību.
Lai gan vadlīnijas atzīts, ka apgalvojuma pamatojums ar pētījumiem nav pilnvērtīgs, tomēr ekspertu slēdziens rekomendē H. pylori testēšanu un eradikāciju bērniem, kam ir 1. pakāpes radinieks ar kuņģa vēzi. Tiesa, populācijas skrīningu nerekomendē, lai gan ir valstis ar augstu H. pylori izplatību un kuņģa vēža saslimstību, kurās bērnus mēdz iekļaut populācijas skrīninga programmās. Tā kā Latvija pieder valstīm ar augstu saslimstību un mirstību no kuņģa adenokarcinomas, tāpat daudziem ir atrofisks gastrīts, rekomendācijai ir pamatojums Latvijas populācijā. Bieži arī vecāki, kas informēti par H. pylori nozīmi vēža ģenēzē, vēlas bērnam veikt pārbaudi un eradikāciju, ja ģimenē kādam ir bijis kuņģa vēzis.
Dzelzs deficīta anēmija
Var apsvērt H. pylori infekcijas diagnostiku bērniem ar dzelzs deficīta anēmiju, ja ir izslēgti citi iespējamie anēmijas cēloņi.
Ir virkne pētījumu, kas liecina, ka H. pylori varētu būt anēmijas cēlonis arī gadījumos bez erozijām kuņģa gļotādā. [10] Lai gan pētījumi neuzrāda tiešu cēloņsakarību (tā kā H. pylori biežāk ir cilvēkiem ar sliktāku sociāli ekonomisko stāvokli, anēmijas cēlonis var būt, piemēram, nepilnvērtīgs uzturs), dzelzs līmeņa paaugstināšanās novērota pacientiem pēc H. pylori eradikācijas bez dzelzs aizvietotājterapijas. [11] Praksē šādu pacientu nav daudz, tomēr nevajadzētu aizmirst par H. pylori, ārstējot bērnus ar dzelzs deficīta anēmiju. Parasti šādiem bērniem, lai izslēgtu gļotādas bojājumu, veic gastrointestinālu endoskopiju. Ja izmeklēšanā diagnosticē H. pylori, būtu ieteicama eradikācija, it īpaši, ja izslēgti pārējie iespējamie cēloņi.
Citas saslimšanas
Nav datu, ka H. pylori infekcija varētu būt saistīta ar tādām slimībām kā vidusauss iekaisums, augšējo elpceļu infekcijas, periodontāla slimība, pārtikas alerģija, idiopātiska trombocitopēniska purpura (ITP), mazs augums, līdz ar to arī H. pylori diagnostika šādos gadījumos nav indicēta. [1]
Diagnostikas testa izvēle
Par H. pylori diagnostiku un testa izvēli vadlīnijās ir šādas rekomendācijas:
- ja tiek veikta augšējā gastrointestinālā endoskopija, ieteicams ņemt biopsijas histoloģiskai izmeklēšanai (no kuņģa antrālās un korpusa daļas);
- pirmreizēju H. pylori diagnostiku rekomendē pamatot ar pozitīvu histoloģiju un ātro ureāzes testu (ĀUT) vai bakterioloģiju;
- galvenais izmantojums elptestam, kā arī fēču antigēnu testam ir eradikācijas rezultāta novērtēšana;
- klīniskam mērķim nav izmantojami testi ar antivielu (IgA, IgG) noteikšanu asinīs, serumā, urīnā vai siekalās;
- pirms H. pylori diagnostikas testa veikšanas antibiotiku lietošana jāpārtrauc vismaz 4 nedēļas, protonu sūkņa inhibitoru (PSI) lietošana - vismaz 2 nedēļas.
Diagnostikas testu izvēlē un interpretācijā jāņem vērā katras metodes trūkumi un priekšrocības. Jāatceras, ka testu precizitāti, kuru pamatā ir kuņģa gļotādas biopsija, ietekmē baktērijas nevienmērīga izplatība, tātad testu jutība palielinās līdz ar lielāku biopsiju skaitu. Lai gan lielāks baktērijas blīvums parasti ir antrumā, ja aciditāte samazinās - tad baktērija pārvietojas uz korpusa daļu. Līdz ar to atrofiska gastrīta gadījumā lielāka iespēja atrast baktēriju ir korpusā, nevis antrumā. Lai gan praktiski lielāka nozīme tam ir gados vecāku pacientu diagnostikas procesā, par to jāatceras arī jaunākiem pacientiem ar atrofiska gastrīta pazīmēm. Savukārt asiņojošas čūlas gadījumā pietiek ar vienu pozitīvu H. pylori testu, jo šādos gadījumos testu jutība mazinās. [12]
Ja atšķiras ĀUT un histoloģijas rezultāti - papildus jāveic neinvazīvais tests, izņemot gadījumu, kad iespējama bakterioloģiska izmeklēšana.
Elptests bērniem ir grūtāk veicams (atšķirībā no pieaugušiem), jo prasa aktīvu bērna iesaistīšanos. Līdz ar to testa precizitāte maziem bērniem ir mazāka. Rezultātu var ietekmēt arī orālā flora, kas var izraisīt testvielas degradāciju mutes dobumā. [13] Tāpēc bērniem pēc elpas parauga paņemšanas ieteicams dot dzērienu. Pirmsskolas vecumā atšķiras arī CO2 produkcijas ātrums, kas jāņem vērā, veicot aprēķinus un nosakot testa rezultātu.
Bērnu populācijā kā piemērots atzīts fēču tests (monoklonālais tests uzrāda labākus rezultātus nekā poliklonālais tests). Tā precizitāte nav atkarīga no vecuma, turklāt maziem bērniem tas ir viegli paņemams un paraugus var uzglabāt ilgi. Zemāka precizitāte ir ātrajiem fēču testiem, jo rezultāts var atšķirties - tas atkarīgs no testa nolasītāja (cilvēka faktors). Lai gan Latvijā H. pylori fēču tests netiek izmantots kā rutīnas izmeklējums, dažās laboratorijās to veic.
Vadlīnijās uzsvērts, ka H. pylori infekcijas diagnostikai valstīs ar nelielu baktērijas izplatību vajadzētu izmantot vismaz 2 testus. Piemēram, ja testa jutība ir 90% un baktērijas izplatība populācijā 10%, pozitīva prognostiskā vērtība ir tikai 50%. [1] Tā kā bērnu vecumā baktērijas izplatība ir daudz zemāka (inficētība atšķiras arī pilsētās un lauku apvidos), testi ar zemāku precizitāti jāizmanto piesardzīgi.
Lai gan Latvijā vēl arvien bieži H. pylori diagnostiku pamato tikai seroloģiski izmeklējumi, jāatceras, ka šī metode ir neprecīza un ka rezultāts var būt pozitīvs kādu laiku pēc eradikācijas. Piemēram, IgG antivielas var būt pozitīvas dažus mēnešus un pat dažus gadus pēc H. pylori infekcijas izzušanas (īpaši bērniem). Noskaidrots, ka IgA testi nosaka tikai 20-50% inficēto bērnu. Lai gan IgG testiem ir labāka jutība nekā IgA testiem, tā ir zemāka nekā pieaugušiem: 2-6 gadus veciem bērniem jutība ir 44%, 7-11 gadus veciem - 77%, pusaudžiem - 93%. [14]
Ja seroloģiju izmanto kā galveno H. pylori diagnostikas metodi bērniem, jāatceras par tās zemo precizitāti un praktisko pienesumu, proti, H. pylori diagnostiku neiesaka bērniem ar funkcionālām vēdersāpēm, savukārt eradikāciju veic tad, ja H. pylori diagnostika noteikta ar invazīvām metodēm (izslēdzot nopietnu organisku patoloģiju).
H. pylori ārstēšana
Par H. pylori eradikāciju vadlīnijās ir šādas rekomendācijas:
- eradikāciju veic čūlas slimības gadījumā;
- eradikāciju var apsvērt un piedāvāt pacientiem bez čūlas, ja H. pylori infekcija noteikta ar biopsijas metodēm;
- taktiku "pārbaudi un ārstē" bērniem nerekomendē;
- eradikāciju var piedāvāt bērniem, kam ir pirmās pakāpes radinieki ar kuņģa vēzi.
Rekomendāciju par eradikāciju čūlas slimības gadījumā pamato pētījumi, kas parāda recidīvu čūlu biežuma samazināšanos pēc H. pylori eradikācijas. [15] Savukārt pacientiem bez čūlas slimības vēl arvien ir individuāla pieeja. Tā kā nav pietiekamu datu, lai apstiprinātu H. pylori un vēdersāpju cēloņsakarību, tad eradikācija var neuzlabot simptomus un tā jāizvēlas individuāli, izvērtējot potenciālos riskus un ieguvumus kopā ar pacientu un ģimeni. Savukārt, ja veikta endoskopija (tātad sūdzības bijušas izteiktas un/vai ilgu laiku, lai ārsts izšķirtos veikt endoskopiju), H. pylori diagnosticēta ar precīzām un ticamām metodēm (ĀUT un histoloģija), eradikāciju iesaka veikt. Jāatceras, ka daļai pieaugušo H. pylori eradikācija, iespējams, novērš čūlas rašanos. Bērnu populācijā šādi pētījumi nav veikti, tomēr daļai pacientu (īpaši pusaudžiem) šādu sakarību izslēgt nevar. Savukārt, ja endoskopiju veic jau pirmo simptomu parādīšanās gadījumā un bez brīdinošiem simptomiem, tad varētu būt gadījumi, kad H. pylori eradikāciju veic funkcionālu traucējumu gadījumā.
Tātad taktiku "pārbaudi un ārstē" neiesaka gan neprecīzās diagnostikas dēļ, gan nolūkā novērst nopietnu patoloģiju novēlotu diagnostiku, sākot ārstēt H. pylori kā galveno sāpju cēloni.
Pirmās izvēles terapija
Kā pirmās izvēles terapijas variantus H. pylori eradikācijai vadlīnijas iesaka:
- PSI ar amoksicilīnu un klaritromicīnu;
- PSI ar amoksicilīnu un imidazolu;
- bismuta sāļus ar amoksicilīnu un imidazolu;
- secīgu terapiju.
Eradikācijas terapijas ilgums nav mainījies (7-14 dienas), tomēr jāņem vērā gan izmaksas, gan blaknes un pacienta līdzestība.
Eiropas pediatrijas terapijas reģistrā vidējais H. pylori eradikācijas rādītājs bija ļoti zems - 65%, bet bērniem ar čūlas slimību - 80%. [16] Eradikācijas režīmam ar klaritromicīnu ir labs efekts, ja ir pārbaudīta baktērijas jutība (pat 93%, salīdzinot ar 81% pacientu bez iepriekšējas rezistences pārbaudes). Līdz ar to valstīs ar augstu rezistenci pret klaritromicīnu pirms terapijas sākšanas rekomendē rezistences testu, savukārt pēc terapijas jāveic kontroles testi, jo bērniem bieži veidojas sekundāra rezistence. Latvijā bērnu vecumā biežāk izmanto shēmu ar amoksicilīnu un klaritromicīnu. Līdzšinējie dati liecina, ka Latvija nav to valstu vidū, kur rezistence pret klaritromicīnu ir nozīmīga, līdz ar to varam šo shēmu lietot. [17] Tomēr iespējamo rezistenci pret klaritromicīnu vajadzētu izvērtēt individuāli.
Tā kā tagad ir iespējams noteikt H. pylori jutību pret antibiotikām, vajadzētu ieviest principu - pārbaudīt rezistenci pirms terapijas sākšanas katram pacientam. Savukārt gadījumos, ja nav zināma jutība, teorētiski būtu jāizmanto terapijas kurss, kas paredzēts dubultas rezistences gadījumā, - amoksicilīns, metronidazols un esomeprazols lielās devās. [19] Turklāt jāatceras arī par terapijas efekta kontroli 8 nedēļas pēc terapijas kursa beigām katram pacientam ar elptestu (Latvijā pieejams) vai monoklonālo fēču antigēna testu.
Atšķirībā no rezistences pret metronidazolu, ko iegūst, inficējoties ar rezistentu baktērijas tipu no vecākiem, rezistenci pret klaritromicīnu var iegūt dzīves laikā.
Secīgu terapiju Latvijā neizvēlas bieži, proti, PSI un amoksicilīns 5 dienas, tad terapija ar PSI, klaritromicīnu un metronidazolu/tinidazolu vēl 5 dienas. To pamato apsvērums, ka pirmajās 5 dienās samazina baktērijas daudzumu kuņģī. Gadījumos, kad ir aizdomas par klaritromicīna rezistenci, varētu izmantot secīgo terapiju.
Otrās izvēles terapija
Rekomendācijas neveiksmīgas eradikācijas gadījumā:
- augšējā gastrointestinālā endoskopija, nosakot antibakteriālo jutību;
- FISH (fluorescences in situ hibridizācijas metode) iepriekš paņemtām biopsijām;
- terapijas modifikācija, pievienojot citu antibiotiku, kā arī pievienojot bismuta sāļus un/vai palielinot devu un/vai terapijas ilgumu.
Diemžēl pie mums praktiski izmantojama tikai rekomendācija par terapijas modifikāciju. Ja nav iespējama antibakteriālās jutības noteikšana, otrās izvēles terapijai nevajadzētu lietot iepriekš izmantoto antibiotiku. Lai gan bismuta sāļu un levofloksacīna lietošanai pediatrijā ir ierobežojumi, vadlīnijas iesaka kombinēt PSI ar metronidazolu, amoksicilīnu un bismuta sāļiem vai arī amoksicilīnu un levofloksacīnu (kaut gan bismuta sāļu lietošana visās Eiropas valstīs pat nav atļauta). [1] Tātad, izmantojot medikamentu, kura drošība pediatrijā ir neskaidra, allaž jāizsver potenciālais risks un ieguvumi.
Nobeigums
Jāatzīst, ka pamatnostādnes par taktiku H. pylori infekcijas gadījumā daudz neatšķiras no iepriekšējām vadlīnijām. Lai gan ir zināms, ka eradikācijas terapija jāveic čūlas gadījumā, tomēr gastrīta gadījumā bez čūlas slimības vēl arvien nav skaidrs, kādiem pacientiem baktērija būtu jāizskauž. H. pylori pētniecība 30 gadu garumā atspoguļo dinamiku izpratnē par baktērijas ietekmi uz cilvēka organismu, kā arī pētniecības tendencēs un ārstēšanas taktikā. Savukārt aizvien plašāks paveras neskaidro jautājumu loks. Piemēram, pētnieki secinājuši, ka, izzūdot H. pylori, tās vietā kuņģi apdzīvo citas baktērijas.
Vairākus gadus darbojoties H. pylori pētniecības jomā, neesmu varējusi atbildēt uz jautājumu - vai baktērija ir labā vai sliktā. Tagad, šķiet, ka pati par sevi baktērija nav nedz laba, nedz slikta, bet noteiktos apstākļos tā var sadzīvot ar cilvēku un pat ietekmēt makroorganismu pozitīvi, bet citos apstākļos - nodarīt kaitējumu (piemēram, apkārtējās vides un ģenētisko faktoru mijiedarbībā - izraisīt slimību).
