Helicobacter pylori – mijiedarbībā ar cilvēku

Vispirms jāprecizē, ka ar helikobaktēriju visbiežāk saprot Helicobacter pylori, kas izdalīta no kuņģa piloriskās daļas, bet eksistē arī citas helikobaktērijas. Piemēram, no cilvēka vēl izdalītas Helicobacter heilmannii, Helicobacter fennelliae u. c., no dzīvniekiem Helicobacter felis (no kaķa), Helicobacter suis (no cūkas) u. c. Turpmāk tekstā lietotais apzīmējums helikobaktērija attiecināms uz Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori ir Gram-negatīva spirālveida nūjiņa, kas kolonizē kuņģa gļotādu (1. attēls). Tai ir sešas līdz astoņas viciņas, kas piešķir baktērijai kustīgumu. Svarīga baktērijas īpašība ir spēja hidrolizēt urīnvielu, izstrādājot oglekļa dioksīdu un amonjaku. Šādi baktērija padara sārmaināku vidi, kas dod tai iespēju uzturēties kuņģī. Šī īpašība ir pamatā virknei diagnostikas testu, kas identificē baktēriju (ātrais ureāzes tests, elptests). Baktērijai ir vēl daudz dažādu virulences faktoru, kas palīdz kolonizēt kuņģa gļotādu un ilgstoši tur uzturēties. Piemēram, enzīmi (katalāze u. c.) nomāc fagocitozi un lokālo imūnās atbildes reakciju, adhezīni palīdz piestiprināties pie kuņģa epitēlija šūnām, proteīni (piemēram, vakuolizējošais toksīns A - vacA) bojā kuņģa gļotādu, kā arī vēl daudzi citi. Jāatzīmē vairāki ar slimību saistīti gēni. Viens no biežāk pētītiem ir ar citotoksīnu saistītais gēns (cytotoxin associated gene - cagA), kas biežāk sastopams cilvēkiem ar čūlas slimību vai kuņģa vēzi. Līdz ar to helikobaktērijas ar funkcionējošu cagA gēnu uzskata par virulentām.

Pēdējā laikā parādās arī pētījumi par Helicobacter pylori saistību ar fizioloģiskiem procesiem. Viens no modes peptīdiem ir apetīti ietekmējošais peptīds grelīns. Dažos pētījumos konstatēts, ka tā līmenis ir zemāks indivīdiem ar helikobaktēriju. Līdz ar to iespējams, ka grelīna nomākšana bērniem, kas inficēti ar helikobaktēriju, saistīta ar apetītes trūkumu un augšanas aizturi, savukārt citi autori izteikuši hipotēzi, ka šī paša iemesla dēļ pēc helikobaktērijas eradikācijas pieaug aptaukošanās biežums. [2]

No otras puses, kā jau minēts ievadā, gadu tūkstošiem ilgā līdzāspastāvēšana liek domāt arī par iespējamo labumu cilvēkiem (pēc definīcijas, komensiālā flora sniedz noteiktu labumu saimniekam). Kā iespējamās versijas var minēt baktērijas aizsargfunkciju pret patogēniem, kas izraisa gastroenterītus, kā arī skābes samazināšanas funkciju, aizsargājot pret barības vada slimībām. [3]

Izplatības tendences

Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem 1994. gadā apmēram puse pasaules iedzīvotāju bija inficēti ar helikobaktēriju, prevalences datiem variējot dažādās vecuma grupās, kā arī industriāli attīstītās un mazattīstītās valstīs. [4] Pieņemts uzskatīt, ka ekonomiski attīstītās Rietumu valstīs baktērijas izplatība pieaugušo vidū ir līdz 40%, turklāt inficētība strauji mazinās; bērnu vecumā tā ir pat 0-5%. Savukārt ekonomiski mazattīstītas valstīs baktērijas prevalence ir 80-90% un tā ir augsta jau bērniem no viena līdz trīs gadu vecumam. [5; 6] Bijušajās sociālisma valstīs Helicobacter pylori izplatība ir augstāka nekā Rietumu valstīs, bet zemāka nekā ekonomiski mazattīstītās zemēs (20-50%), turklāt, mainoties dzīves stilam un ekonomiskajai attīstībai, šim rādītājam ir tendence mazināties. [7]

Helikobaktērijas izplatība mazinās (2. attēls). Viens no iemesliem ir saistīts ar baktērijas transmisiju. Galvenie transmisijas ceļi ir fekāli-orālais un orāli-orālais ceļš. Uzlabojoties higiēniskajiem apstākļiem, samazinās iespēja baktērijai pāriet no cilvēka uz cilvēku. Līdz ar to samazinās arī baktērijai pie arējās vides izmaiņām pielāgoties izpalīdzīgo mutāciju biežums. Vēl viens faktors varētu būt antibiotisko līdzekļu patēriņa pieaugums. Tāpat iespējama arī pārtikas produktu negatīvā ietekme (iespējamās ķīmiskās piedevas u. c.), tomēr šīs versijas apstiprinājumam nav pieejami ticami pētījumi.

Baktērija un gastrointestinālā trakta slimības

Lai gan sākotnējie dati par Helicobacter pylori saistību ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu tika uzņemti ar zināmu neuzticību, čūlas recidīvu novēršana pēc baktērijas eradikācijas pamazām mainīja uzskatus par čūlas terapijas principiem. Līdztekus parādījās dati arī par iespējamo baktērijas saistību ar kuņģa adenokarcinomu un 1994. gadā Starptautiskā Vēža Pētniecības aģentūra noteica helikobaktērju par I klases karcinogēnu. [3] Kā jau minēts, pašlaik tiek uzskatīts, ka helikobaktērija ir saistīta ar gastrītu, čūlas slimību, kuņģa adenokarcinomu un MALT (mucosa associated lymphoid tissue) limfomu (3. attēls).

Gastrīts

Helikobaktērijas saistību ar gastrītu pirmais demonstrēja viens no tās atklājējiem - B. Maršals, iedzerot baktēriju kultūru, pēc laika veicot endoskopiju un diagnosticējot gastrītu (endoskopiski un histoloģiski). [8] Līdzīgu eksperimentu nesen veica ar 20 brīvprātīgajiem, kurus inficēja ar cagA negatīvu baktēriju kultūru, pēc tam endoskopiski pierādot hronisku aktīvu gastrītu. [9] Pēc baktērijas eradikācijas endoskopiska iekaisuma aina izzūd dažu mēnešu laikā (bet histoloģiski iekaisums saglabājas ilgāk).

Ilgstoši persistējot kuņģa gļotādā, helikobaktērija rada atrofiju, savukārt atrofija nav labvēlīgi apstākļi pašas baktērijas dzīvošanai, tādēļ pēc atrofijas attīstības tā pamazām izzūd, bet atrofija veicina kuņģa vēža attīstību.

Čūlas slimība

Pēc epidemioloģiskiem datiem Helicobacter pylori atrod līdz 95% pacientu ar duodena čūlu un līdz 60% pacientu ar kuņģa čūlu. Savukārt seroprevalence (antivielas serumā) kuņģa čūlas pacientiem ir 60-100%, kas liecina, ka daļa pacientu zaudējuši baktēriju atrofisku gļotādas izmaiņu dēļ. [10; 11]

Pētot epidemioloģiskās tendences, var vērot, ka helikobaktērijas izplatība samazinās vienlaikus ar duodena čūlas izplatības kritumu. Šī tendence, kā arī recidīvu novēršana pēc baktērijas eradikācijas un pētījumi, kuros salīdzināta eradikācijas terapija ar tikai skābi inhibējošiem medikamentiem, arī dod pamatu apgalvojumam par baktērijas saistību ar čūlas slimību.

No otras puses, čūlas izveidošanās risks ir 6-20% inficētu cilvēku. [12] Pēdējā laikā palielinās arī idiopātisku čūlu biežums. Turklāt zems sociāli ekonomiskais statuss identificēts kā čūlas slimības riska faktors neatkarīgi no baktērijas esamības, kas vienlaikus aktualizē citu faktoru lomu čūlas slimības attīstībā. [13]

Distāla kuņģa adenokarcinoma

Kuņģa adenokarcinomas attīstības risks ir 1-2% inficēto cilvēku. [12] Savukārt ar Helicobacter pylori inficētiem cilvēkiem risks saslimt ar vēzi ir divas līdz sešas reizes lielāks nekā cilvēkiem bez šīs infekcijas. [14] Daži autori pat uzskata, ka risks ir vēl augstāks, jo daudzi indivīdi ir zaudējuši baktēriju pēc atrofijas attīstības. Pētot antivielas, līdz pat 95% pacientu ar adenokarcinomu ir bijusi Helicobacter pylori. Piemēram, dati no pētījuma Vācijā rāda, ka šī baktērija uzlūkojama gandrīz kā obligāts priekšnosacījums vēža attīstībai. [15] Adenokarcinomas secīga attīstība parādīta 4. attēlā.

Pamatojums helikobaktērijas saistībai ar adenokarcinomu ir atrofijas un intestinālas metaplāzijas attīstība, baktērijai ilgstoši persistējot kuņģa gļotādā. Pētījumu metaanalīze norāda, ka baktērijas eradikācija var radīt atrofiska gastrīta regresiju; atsevišķi pētījumi uzrāda intestinālas metaplāzijas novēršanu. [16] Savukārt apmēram 5-10% pacientu ar atrofisku gastrītu jau ir pirmsvēža bojājumi (displāzija), kas progresē piecu līdz desmit gadu laikā. Līdz ar to daļai pacientu baktērijas eradikācija nenovērsīs adenokarcinomas attīstību. Tomēr Eiropas vadlīnijas rekomendē helikobaktērijas izskaušanu pacientiem ar atrofisku gastrītu. [17]

Dispepsija

Kad apstiprināja helikobaktērijas saistību ar čūlas slimību, pētījumos uzmanību pievērsa arī dispepsijai. Šajā jomā rezultāti ir ļoti atšķirīgi - gan uzrādot izteiktu korelāciju un parādot dispepsijas simptomu izzušanu pēc eradikācijas, gan arī pretēji - nekonstatējot saistību ar Helicobacter pylori. Pētījumu metaanalīze parāda, ka jāārstē 17-18 cilvēki, lai vienam no tiem būtu uzlabošanās. [18] Savukārt Itālijā ilgtermiņa pētījums uzrāda uzlabošanos 30-50% cilvēku. [19] Turklāt jāņem vērā, ka, izskaužot baktēriju, daļai cilvēku tiks novērsta čūlas veidošanās.

Māstrihtas III (Maastricht III) vadlīnijas rekomendē veikt eradikāciju pacientiem ar dispepsiju [17], tomēr jāņem vērā, ka visiem nebūs vērojama uzlabošanās (kas arī jāizskaidro pacientam).

Atviļņa slimība

Aizdomas par Helicobacter pylori aizsargājošo lomu Bareta barības vada un barības vada adenokarcinomas gadījumā radās, ievērojot atšķirīgās izplatības tendences - baktērijas izplatības samazināšanos vienlaikus ar barības vada vēža prevalences pieaugumu. Iespējamā protektīvā loma saistīta ar Helicobacter pylori spēju samazināt skābumu, līdz ar to skābes atvilni barības vadā. Tomēr Helicobacter pylori izraisītais gastrīts var noritēt divējādi: antrāls gastrīts saistīts ar skābes paaugstināšanos, duodena čūlu un, iespējams, veicina arī skābes atvilni barības vadā; savukārt korpusa gastrīts saistīts ar gļotādas atrofiju un līdz ar to arī samazina skābes atvilni. [20]

Pašlaik skaidras atbildes par Helicobacter pylori saistību ar atviļņa slimību nav. Māstrihtas vadlīnijas uzsver, ka baktērijas eradikācija nav saistīta ar atviļņa slimības rašanos. [17]

Slimības ārpus kuņģa-zarnu trakta

Helicobacter pylori pētījumu uzplaukuma laikā infekcijas prevalence tika pētīta ļoti daudzu slimību gadījumos. Tā kā baktērija rada arī sistēmas imunoloģisko atbildes reakciju organismā, teorētiski ir iespējams, ka infekcija veicina iekaisuma pastiprināšanos ārpus kuņģa-zarnu trakta. Uz to balstās, piemēram, versija, ka pacientiem ar aterosklerozi ir izteiktāks iekaisums aterosklerotiskā plātnītē. Līdz ar to rekomendācijas norāda uz iespējamiem labumiem no Helicobacter pylori eradikācijas pacientiem ar slimībām, kuras var pastiprināt hroniska iekaisuma esamība, piemēram, reimatoīdais artrīts un koronāro asinsvadu slimība. [21]

Otra liela slimību grupa ir hematoloģiskās slimības - dzelzs deficīta anēmija un idiopātiska trombocitopēniskā purpura. Abu slimību gadījumā aprakstīta stāvokļa uzlabošanās pēc eradikācijas terapijas. Helicobacter pylori izmanto savos vielmaiņas procesos dzelzi, kas ir iespējamais pamatojums novērotajai saistībai ar dzelzs deficīta anēmiju. Tādēļ baktērijas eradikāciju rekomendē visiem pacientiem ar nenoskaidrotas izcelsmes dzelzs deficīta anēmiju. [17] Savukārt trombocitopēnijas gadījumā ticama izskaidrojuma nav, tādēļ rezultāti nav vērtējami viennozīmīgi, jo antibakteriāla terapija darbojas arī uz citiem iekaisīgiem aģentiem, kā arī ir iespējams imūnmodulējošs efekts.

Helicobacter pylori un Koha postulāti

Lai slimību atzītu par infekciju slimību, jābūt izpildītiem Koha postulātiem. Īsumā - mikroorganisms jāatrod visiem organismiem ar noteiktu slimību (bet ne veseliem); jāizolē un jāizaudzē laboratorijas apstākļos; pēc tam iegūtajam mikroorganismam jāizsauc tāda pati slimība.

Koha postulāti noteikti ir izpildīti attiecībā uz gastrītu. Savukārt, kā atzīst eksperti, tie nav pilnībā izpildīti attiecībā uz čūlas slimību un vēzi, lai gan laboratorijas dzīvniekiem šīs slimības ir izsauktas. Daži autori uzskata, ka Koha laikā nebija tāda jēdziena kā komensiāla flora, līdz ar to izpratne par infekciju slimībām varētu būt mainījusies. [22] Tādēļ varētu arī uzskatīt, ka baktērija ir čūlas slimības un kuņģa adenokarcinomas attīstības veicinātāja, nevis cēlonis.

Jautājumi un pārdomas

Viens no galvenajiem jautājumiem - vai visiem ar Helicobacter pylori inficētajiem pacientiem nepieciešams veikt eradikāciju?

No vienas puses, baktērija ir riska faktors kuņģa adenokarcinomas attīstībai. Līdz ar to pieeja var būt sekojoša - ja mēs nevaram novērst ģenētiskos faktorus, negribīgi mainām ēšanas ieradumus, tad baktērijas eradikācija ir objektīvi novēršams riska faktors. No otras puses, ņemot vērā datus par baktērijas ilgstošo persistenci organismā un iespējamo negatīvo saistību ar atviļņa slimību un Barreta adenokarcinomu, kā arī datus par to, ka nopietna gastrointestināla slimība izveidosies tikai procentuāli nelielai daļai inficēto cilvēku - vai eradikācija visiem pacientiem ir pamatota?

Ja uzskata, ka baktērija ir nozīmīgs adenokarcinomas riska faktors un eradikācija jāveic visiem, tad nākamais jautājums ir par skrīninga veikšanu un identificēto indivīdu ārstēšanu. Skrīninga gadījumā papildu jautājumi ir - kādā vecumā sākt skrīningu (iespējams, bērniem infekcija var būt pārejoša) un kādu metodi izvēlēties (finansiālais aspekts). Kā zināms, baktērija izplatīta ekonomiski mazāk attīstītās valstīs, savukārt ekonomiskās situācijas un cilvēku dzīves līmeņa uzlabošanās saistīta ar baktērijas izzušanu. Līdz ar to var rasties jautājums - vai labāk finansiālos līdzekļus neinvestēt ekonomiskās situācijas uzlabošanā, nevis baktērijas skrīningā un ār­stēšanā. Pašreizējās tendences norāda, ka, iespējams, pēc pāris gadiem Helicobacter pylori vairs nebūs problēma arī Latvijā (vai būs tikai gados vecākiem cilvēkiem), tāpat kā tā nerada problēmas, piemēram, pediatriem Somijā.

Nobeigumā gribas atzīmēt, ka, lai gan saistība starp čūlu, kuņģa adenokarcinomu un Helicobacter pylori ir pierādīta, vēl arvien nav skaidrs, kuriem inficētajiem cilvēkiem attīstīsies nopietna slimība. Šķiet, ka daudzie pētījumi šajā jomā ir pierādījuši - visticamāk, baktērija kopā ar apkārtējās vides un ģenētiskiem faktoriem ir atbildīga par slimības rašanos, tādēļ pētniekiem turpmāk uzmanība jāpievērš baktērijas mijiedarbībai ar cilvēku un ārējās vides faktoriem.