Aktualitāte
2012. gadā grūtniecības aprūpe līdz 12. grūtniecības nedēļai sākta 89,6% grūtnieču. Bet nav šo datu sadalījuma pa grupām: ārsti-ginekologi, vecmātes, ģimenes ārsti.
Pēc Slimību profilakses un kontroles centra datiem Latvijā 2013. gada beigās ir reģistrēti šādi sertificēti speciālisti: 393 ginekologi, 1308 ģimenes ārsti, 267 vecmātes.
2012. gadā Veselības ministrijā Mātes un bērna veselības gada ietvaros veikti vairāki nozīmīgi pasākumi mātes un bērna veselības aprūpes uzlabošanas jomā: lai uzlabotu un paplašinātu veselības aprūpes pakalpojumus un to pieejamību grūtniecēm un dzemdētājām, veikti grozījumi 2006. gada 25. jūlija Ministru kabineta noteikumos Nr. 611 "Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība", ieviešot papildu izmeklējumus grūtniecēm un precizējot riska grupas grūtnieču izmeklēšanas kārtību, piemēram, iekļaujot papildu ultrasonogrāfijas u.c. diagnostiskos izmeklējumus, tādējādi uzlabojot iedzimto anomāliju diagnostiku. Tiek īstenots princips "nauda seko grūtniecei", valsts finansētajā grūtnieču aprūpē iesaistot privāti praktizējošus ginekologus un citus speciālistus. [39 ]
Latvijā vecmātes izglītojas atbilstoši 2005. gada 7. septembra Eiropas Parlamenta direktīvai 2005/36/EC par profesionālo kvalifikāciju atzīšanu. [42 ]
LR Ārstniecības likuma 45. pants nosaka, ka vecmāte ir ārstniecības persona, kura ieguvusi izglītību, kas atbilst likumā "Par reglamentētajām profesijām un profesionālās kvalifikācijas atzīšanu" noteiktajām prasībām, un kura savas profesionālās darbības ietvaros nodrošina fizioloģiskas grūtniecības aprūpi, organizē un vada fizioloģiskas dzemdības un aprūpi pēc fizioloģiskām dzemdībām, veic veselu jaundzimušo aprūpi. [1 ]
Mērķis un uzdevumi
Pētījuma mērķis - noskaidrot grūtnieču motivāciju izvēlēties vecmāti fizioloģiskās grūtniecības vadīšanai.
Pētījuma jautājums: kāda ir grūtnieču motivācija izvēlēties vecmāti fizioloģiskās grūtniecības vadīšanai?
Lai sasniegtu pētījuma mērķi un atbildētu uz pētījuma jautājumu, izvirzīti šādi darba uzdevumi:
atlasīt un izpētīt pētījumam atbilstošo literatūru;
izpētīt LR normatīvos aktus, kas regulē antenatālo aprūpi Latvijā;
iepazīties ar citu valstu antenatālās aprūpes modeļiem;
izstrādāt pētījuma instrumentu - anketu;
saņemt atļauju no RSU Ētikas komitejas respondentu anketēšanai;
apstrādāt iegūtos rezultātus un veikt to analīzi;
pēc rezultātu analīzes izdarīt secinājumus un izstrādāt priekšlikumus.
Ar vārdu "motivācija" tiek apzīmēti cilvēka iekšējie psihiskie spēki, kas mudina viņu darboties. Ar motivāciju cieši saistīti tādi jēdzieni kā "vajadzības", "dziņas", "tieksmes". Pašu jēdzienu formulējumi ir visai daudzveidīgi un atkarīgi no to autoru teorētiskās nostādnes. [27 ; 30 ]
Motivējums ir motīvu komplekss, kas cilvēku rosina uz noteiktu darbību. Motivēšana (skat. 1. attēlu) sākas ar vajadzību noteikšanu un to apmierināšanas nepieciešamību. Rodoties dažādām vajadzībām, cilvēks meklē iespēju tās apmierināt. Tātad jāizvēlas attiecīga rīcība, lai sasniegtu mērķi, pēc tam izvēlētā rīcība jānovērtē no vajadzību apmierināšanas viedokļa. Tāds vērtējums motivē nākotnē rīkoties tāpat vai mainīt rīcību.
1.attēls
Vispārējas motivēšanas modelis [25; 96]
Jēdzieni "motīvs" un "stimuls" sākotnējie šķiet sinonīmi, tomēr jēdziens "motīvs" ir plašāks un ietilpīgāks. Motīvs aptver visu cilvēka iekšējo un ārējo vajadzību kopumu, kas pamudina strādāt. Jēdziens "stimuls" vairāk attiecas uz līdzekļiem, ar kuriem pamudināt cilvēku. [25 ]
Mūsdienu psiholoģijā motivāciju teoriju skaits vērtējams desmitos. Liela daļa no tām saistītas ar autoru pieņemtajām aksiomām, kas saistītas ar šo autoru priekšstatu par cilvēka psiholoģisko būtību.
Motivāciju raksturo trīs pazīmes: virziens (direction ), pūles (effort ) un neatlaidība (persistance ). Pols Mučinskis (Muchinsky , 1993) motivācijas teorijas iedala trīs kategorijās: vajadzību teorijas (pieņem, ka cilvēkus motivē iekšējie motīvi); gaidu un mērķa izvirzīšanas (expectancy un goal-setting ) teorijas (pieņem, ka cilvēki darbojas racionāli); taisnīguma teorijas (pieņem, ka cilvēkus motivē ārēji faktori). [27 ; 30 ]
Savu motivēšanas teoriju klasifikāciju piedāvā V. Praude (skat. 2. attēlu).
2.attēls
Motivēšanas teoriju klasifikācija [25; 99]
Satura motivēšanas teorijas koncentrējas uz vajadzībām un iesaka pilnveidot motivāciju ar dažādām vajadzību apmierināšanas metodēm. Pie satura motivēšanas teorijām pieskaita:
Maslova (A.Maslow ) vajadzību hierarhijas teoriju;
Alderfera (C.Alderfer ) ERG teoriju (existance, relatedness, growth );
Hercberga (F.Herzberg ) divfaktoru teoriju;
Makkelanda (D.C.McClelland ) iegūto vajadzību teoriju.
Maslova teorija A. Maslova teorijas pamatā ir trīs pamatprincipi:
vajadzību hierarhija (vajadzību sakārtojums pēc to svarīguma);
vajadzību deficīta princips (vajadzību apmierināšanas process ir bezgalīgs);
progresijas princips (cilvēku rīcību nosaka vēl neapmierinātas vajadzības).
Pēc Maslova teorijas cilvēki tiek motivēti, lai apmierinātu piecu veidu vajadzības, kas iedalāmas hierarhijas pakāpēs (skat. 3. attēlu). [25 ]
3.attēls
A. Maslova vajadzību hierarhija [9; 28]
Pirmais līmenis ir fizioloģiskas vajadzības, ko Maslovs dēvē arī par pamatvajadzībām. Fizioloģiskās vajadzības, pirmkārt, ir vajadzības, kas cilvēkam jāapmierina, lai viņš varētu izdzīvot kā fizisks organisms. Tās ir organisma vajadzības. Ja fizioloģiskās vajadzības netiek apmierinātas, tad cilvēka dzīve lielā mērā tiek traucēta vai arī cilvēkam ir jāiet bojā. Tā ir vajadzība pēc uztura, vajadzība pēc miega, vajadzība pēc aizsardzības no nelabvēlīgiem laikapstākļiem. [35 ] Fizioloģiskajām vajadzībām ir kopīgas īpašības:
tās ir savstarpēji saistītas;
tās ir periodiskas;
parasti attiecas uz kādu noteiktu ķermeņa daļu. [25 ]
Otrais vajadzību līmenis ir vajadzība pēc drošības, kas nozīmē cilvēku dabisku tieksmi izvairīties no ciešanām, draudiem, briesmām, pārdzīvojumiem, soda, kritikas, pārmetumiem. To nodrošina stabilitāte un informētība. Stabilitāte, nemainīgums rada cilvēkos drošību. Tā ir gandrīz instinktīva reakcija. [35 ] Arī neskaidrība, nenoteiktība (īpaši cilvēkam svarīgos jautājumos) rada nedrošību, līdz ar to, lai justos droši, cilvēkam jāsaņem informācija šajos jautājumos. [9 ; 28 ]
Trešais līmenis ir vajadzība pēc piederības un mīlestības. Lai cik liels individuālists būtu cilvēks, viņam ir nepieciešami "savējie", t.i., cilvēki, kas spēj viņu saprast un pieņemt. Tā var būt ģimene, draugi, paziņas, mācību biedri, darba kolēģi.
Ceturtais līmenis ir vajadzība pēc pašcieņas. Tā ir vajadzība pēc cieņas pret sevi. Mūsu pašcieņas veidošanās procesā ir svarīgi, kā mums nozīmīgi cilvēki mūs vērtē, kā viņi pret mums izturas. Vajadzība pēc pašcieņas cieši saistīta ar tiekšanos pēc panākumiem, sasniegumiem, labiem rezultātiem. Tā varētu būt pašapliecināšanās: jā, es kaut ko spēju un citi mani augstu novērtē.
Piektais līmenis ir vajadzība pēc pašīstenošanās. To var tulkot kā pašaktualizāciju, pašrealizāciju. Pašīstenošanās nozīmē, ka cilvēks tiecas būt tas, kas viņš var būt konkrētajos apstākļos. Tā ir savas patības piepildīšana reālā darbībā. Pašīstenošanās ir savu spēju, zināšanu realizācija, likšana lietā. [35 ] Tā ir sava Es, radošā potenciāla realizācija, spēju, iemaņu, zināšanu, pieredzes likšana lietā, lai gūtu dzīves piepildījumu. [10 ; 28 ]
Maslovs uzskata, ka visas iepriekšējās vajadzības var apmierināt lielākā vai mazākā mērā un cilvēks jūtas komfortabli, bet pašīstenošanās ir faktiski nepiepildāma vajadzība. Cilvēks vienmēr jūt, ka viņš var vairāk, nekā ir izdarījis.
Maslovs uzskata, ka šie pieci vajadzību līmeņi ir katrā cilvēkā. Cilvēki atšķiras ar to, kurš no šiem piecu vajadzību līmeņiem cilvēkam ir nozīmīgākais, svarīgākais, ar ko ir saistīta cilvēka vērtību sistēma. [35 ]
Alderfera ERG teorija Izmantojot Maslova vajadzību hierarhiju un cenšoties novērst dažus tās trūkumus, Alderfers piedāvāja ERG teoriju. Viņš mēģināja pilnveidot Maslova teoriju un praktiski piedāvāja vajadzību hierarhiju tikai trijās pakāpēs (skat. 4. attēlu): [25 ]
eksistences vajadzības (fizioloģiskās vajadzības un vajadzība pēc drošības);
vajadzība pēc attiecībām (vajadzība pēc drošības attiecībās ar cilvēkiem, vajadzība pēc piederības un mīlestības);
vajadzība pēc izaugsmes (vajadzība pēc pašcieņas un pašīstenošanās). [35 ; 28 ; 11 ; 45 ]
4.attēls
K. Alderfera vajadzību hierarhija [28; 12]
ERG teorijā šis modelis nepieņem tik stingru progresu no pakāpes uz pakāpi. Tas pieļauj iespēju, ka visas pakāpes kopā var būt aktuālas jebkurā laikā, proti, ERG teorija paredz, ka vienlaikus var motivēt vairāk nekā tikai vienas pakāpes vajadzības. ERG modelis pieļauj, ka persona, kas nespēj panākt augstāko pakāpju vajadzību apmierināšanu, var atgriezties pie zemākajām un koncentrēties uz tām. [25 ]
Galvenais antenatālās aprūpes mērķis ir nodrošināt vesela bērna piedzimšanu ar minimālu risku mātei. Riska samazināšanu nodrošina šādu noteikumu izpilde:
agrīna un precīza grūtniecības laika noteikšana;
savlaicīga mātes riska faktoru apzināšana un riska grupas noteikšana;
pastāvīga mātes un augļa veselības stāvokļa izvērtēšana un kontrole;
savlaicīga iejaukšanās un palīdzība, ja iespējams, novēršot vai samazinot saslimstību vai mirstību;
pacientes informēšana un izglītošana. [6 ]
Svarīgs medicīniskā personāla uzdevums, aprūpējot sievieti grūtniecības laikā, ir sniegt informāciju un izglītot sievieti par grūtniecības norisi, izmeklējumiem, sagatavošanos dzemdībām, bērna kopšanu un zīdīšanu. Jāuzsver, ka grūtniecība ir fizioloģisks organisma stāvoklis, kad jāievēro zināma piesardzība. Jāvelta pietiekami daudz laika sarunai ar sievieti, sniedzot informāciju un atbildot uz jautājumiem. Labi informēta un līdzestīga grūtniece ir nozīmīgs priekšnoteikums efektīvas antenatālās aprūpes īstenošanai. [6 ]
Dace Rezeberga, Veselības ministrijas galvenā speciāliste ginekoloģijā un dzemdniecībā, par antenatālo aprūpi Latvijā: "Latvijā sieviete grūtniecības laikā var saņemt valsts apmaksātu grūtniecības aprūpi. Fizioloģiskās grūtniecības norises gadījumā antenatālo aprūpi var veikt ģimenes ārsts, vecmāte vai ginekologs. Vēsturiski ir izveidojusies situācija, ka sievietes visbiežāk grūtniecības aprūpei izvēlas ginekologu." [6 ; 23 ]
Latvijā grūtniecēm ir iespēja stāties gan valsts apmaksātā uzskaitē pie vecmātēm, piemērām, Rīgā [29 ] , Ventspilī [41 ] , Talsos [41 ] , Jelgavā [11 ] , Saldū [4 ] , gan vecmāšu privātpraksēs.
Veselības ministrija izstrādājusi Primārās veselības aprūpes attīstības plāna 2014.-2016. gadam projektu, kas šobrīd tiek virzīts izskatīšanai Ministru kabinetā. Plāna projekta mērķis ir stiprināt primāro veselības aprūpi kā efektīvāko un visaptverošāko veselības aprūpes līmeni, palielinot primārās veselības aprūpes lomu slimību profilaksē, diagnostikā un ārstēšanā, kā arī uzlabot primārās veselības aprūpes kvalitāti.
Bijusī veselības ministre Ingrīda Circene: "Turpinot labo tradīciju "Mātes un bērna veselības gads ", šogad īpašu uzmanību vēlamies pievērst ģimenes veselībai." [37 ]
Valsts apmaksāta antenatālā aprūpe Latvijā
Grūtnieces veselības aprūpē piedalās: ginekologs (dzemdību speciālists), ģimenes ārsts vai vecmāte, ja grūtniecība norit fizioloģiski. Ginekologs (dzemdību speciālists), vecmāte vai ģimenes ārsts pirmajā apmeklējumā vai citā grūtniecības periodā, ja ir parādījušies vai apzināti kādi grūtniecības riska faktori, izvērtē grūtniecības un dzemdību risku un nosaka, kura no ārstniecības personām veiks turpmāko grūtnieces aprūpi. Katrā apmeklējuma reizē ārstniecības persona nosaka grūtniecības risku un, ja nepieciešams, izveido individuālu grūtniecības vadīšanas plānu un organizē papildu izmeklējumus. Valsts budžeta apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus sniedz ārstniecības iestādes, kas noslēgušas līgumu ar Nacionālo veselības dienestu.
Grūtniecēm nav jāmaksā pacientu iemaksa, saņemot veselības aprūpes pakalpojumus, kas saistīti ar grūtniecības un pēcdzemdību novērošanu un grūtniecības norisi, pie speciālista, kurš ir līgumattiecībās ar dienestu; dzemdību palīdzība dzemdībās stacionārā ārstniecības iestādē, kas ir līgumattiecībās ar dienestu, ir valsts apmaksāts pakalpojums.
Informācija par valsts apmaksātu grūtniecības novērošanu un dzemdībām norādīta arī Nacionālā veselības dienesta mājaslapā. Izvēloties veselības aprūpes pakalpojumus ārstniecības iestādēs vai pie ārstniecības personām, kas nav līgumattiecībās ar dienestu un piedāvā no valsts budžeta līdzekļiem neapmaksātus pakalpojumus, piemēram, plānotas ārpusstacionāra dzemdības jeb mājdzemdības, par veselības aprūpes pakalpojumiem jāmaksā atbilstoši ārstniecības iestādes vai ārsta prakses maksas pakalpojumu cenrādim.
Sievietes veselības aprūpes kārtību grūtniecības periodā, dzemdībās un pēcdzemdību periodā, kā arī jaundzimušā veselības aprūpes kārtību nosaka Ministru kabineta 2006. gada 25. jūlija noteikumi Nr. 611 "Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība". 2013. gada 1. februārī stājās spēkā grozījumi Ministru kabineta 2006. gada 25. jūlija noteikumos Nr. 611 "Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība", kas precizē grūtnieču aprūpes un nozīmējamo izmeklējumu kārtību, kā arī riska grupas grūtnieču izmeklēšanas kārtību, iekļaujot papildu izmeklējumus iedzimto anomāliju diagnostikai. [38 ]
Šo noteikumu 4. un 5. pants nosaka, ka "Dzemdību palīdzību grūtniecības periodā atbilstoši šo noteikumu 1. pielikumam sniedz viena no šādām ārstniecības personām:
4.1. ginekologs (dzemdību speciālists);
4.2. ģimenes ārsts vai vecmāte, ja grūtniecība norit fizioloģiski.
5.1. pirmā apmeklējuma laikā;
5.2. jebkurā citā grūtniecības periodā, ja ir parādījušies vai ir apzināti kādi grūtniecības riska faktori". [16 ]
Nacionālais veselības dienests tīmekļa vietnē informē: "Lai saņemtu valsts apmaksātu grūtniecības aprūpi, jāvēršas pie ginekologa, kas ir līgumattiecībās ar valsti (ja grūtniecība norit bez sarežģījumiem, tad var vērsties pie ģimenes ārsta vai vecmātes)."
Grūtniecēm no valsts budžeta līdzekļiem noteiktās grūtniecības nedēļās tiek apmaksātas:
konsultācijas pie ginekologa (ģimenes ārsta vai vecmātes, ja grūtniecība tiek novērota pie kāda no šiem speciālistiem);
laboratorijas izmeklējumi (piemēram, pilna asins aina, urīna analīzes);
augļa ultrasonogrāfija;
ķermeņa masas indeksa noteikšana;
augļa sirdsdarbības izklausīšana;
citi pakalpojumi.
Izmeklējumi grūtniecēm, ko apmaksā valsts atbilstoši grūtniecības novērošanas plānam, tiek apmaksāti virs ārstniecības iestādei noteiktiem budžeta līdzekļiem - tiek ievērots princips "nauda seko grūtniecei". Līdz ar to ārstniecības iestādi, kas saņems valsts apmaksātu veselības aprūpes pakalpojumu, grūtniece var izvēlēties brīvi, vēršoties jebkurā ārstniecības iestādē, ar ko valstij ir noslēgts līgums (visā Latvijas teritorijā). [21 ]
Darba autore, analizējot ar grūtniecību saistītus normatīvos aktus, secinājusi, ka ir ierobežojumi vecmātēm, kas neļauj tām autonomi veikt antenatālo aprūpi.
Ārstniecības likuma 53.pants. Personas pārejošu darbnespēju konstatē ārsts vai ārsta palīgs. Pārejošu darbnespēju apliecinošo dokumentu izsniegšanas kārtību nosaka Ministru kabinets. [1 ]
2001. gada 1.maija MK noteikumi Nr. 152 "Darbnespējas lapu izsniegšanas kārtība" paredz darbnespējas lapu izsniegšanas tiesības tikai ārstam vai ārsta palīgam. Šie noteikumi nosaka kārtību, kādā tiek apliecināta personas pārejoša darbnespēja (turpmāk - darbnespēja), un attiecīgo dokumentu izsniegšanas kārtību. 3.pants. Darbnespējas lapu izsniedz: grūtniecības un dzemdību atvaļinājuma laikā. 10.pants. Darbnespējas lapu izsniedz ārstniecības iestādes ārsts vai ārsta palīgs pēc personas personīgas apskates un izmeklēšanas, pieņemto lēmumu pamatojot medicīniskajā dokumentācijā. [14 ]
2005.gada 24.marta MK noteikumi Nr.175 "Recepšu veidlapu izgatavošanas un uzglabāšanas, kā arī recepšu izrakstīšanas un uzglabāšanas noteikumi" 32.pants. Tiesības izrakstīt parasto recepti ir ārstam un ārsta palīgam (feldšerim), kas strādā ārstniecības iestādē. Ārstam, kas nestrādā ārstniecības iestādē, atļauts izrakstīt zāles uz parastās receptes tikai personīgai lietošanai. [15 ]
Ir arī atšķirības darba apmaksā ginekologa, ģimenes ārsta un vecmātes manipulācijām antenatālajā aprūpē.
Pasaules Veselības organizācija antenatālas aprūpes mērķi definē šādi: palīdzēt sievietei palikt veselai, atrast un koriģēt nelabvēlīgos faktorus, tādējādi palīdzot auglim būt veselam. [44 ]
Pasaules Veselības organizācija un Slimību profilakses un kontroles centrs noteic, ka kvalitatīvai antenatālai aprūpei jābūt pieejamai visām sievietēm.
Sievietes sadarbība ar klīniku var ietekmēt viņas motivāciju būt aprūpētai, ja šī sadarbība ir pozitīva, vai arī noslāpēt motivāciju, ja sadarbība ir negatīva. Sieviete ar augstu motivāciju meklēs aprūpi, pat ja saskarsies ar barjerām un šķēršļiem. Ja klīnikas piedāvās psiholoģisku un fizisku komfortu un rūpēsies par barjeru novēršanu, tas palīdzes sievietēm ar zemu motivāciju saņemt antenatālo aprūpi nepieciešamajā apjomā. [24 ]
Murira un Munjanja pētījumā 1997. gadā atzīmē, ka veselības pakalpojumu sniedzēji tikai nesen sāka pievērst uzmanību grūtnieču attieksmei pret antenatālo aprūpi. Iepriekš antenatālās aprūpes ieguvumi tika uzskatīti par pašsaprotamiem un to patērētājiem nemaz netika jautāts, vai viņus apmierina. Taču antenatālās aprūpes veiksmīgs iznākums ir atkarīgs no sadarbības ar sievieti. [20 ]
Zināšanas par to, kā antenatālā aprūpe ietekmē sievietes apmierinātību, var palīdzēt perinatālā iznākuma uzlabošanā. [8 ; 32 ; 26 ]
De Vries , Nieuwenhuijze , Buitendijk pētījumā (2013) par Nīderlandes vecmāšu profesiju uzsver, ka Nīderlandē grūtniecības aprūpes sistēmu var raksturot kā spēcīgu un neatkarīgu vecmāšu profesiju, tuvu sadarbību starp vecmātēm un ginekologiem-dzemdību speciālistiem, lielu mājdzemdību skaitu, mazu ķeizargriezienu skaitu un vienu no zemākajiem mirstības statistikas radītājiem pasaulē.
Ilgus gadus Nīderlande asociējas ar labi organizētu grūtniecības aprūpi, kur vecmāšu autonomija nodrošina normālas dzemdības, brīvas no nevajadzīgas iejaukšanās. Grūtniecības aprūpe nozīmē rūpīgu "fizioloģisku" un "patoloģisku" grūtniecību un dzemdību diferencēšanu, racionālu un drošu dzemdību sadalījumu uz primāro ("first-line ") un speciālistu ("second line ") vadīto aprūpi. Vecmātes profesija Nīderlandē likumiski noteikta kā medicīnas profesija, kas ļauj praktizēt neatkarīgi. Viņas ir licencētas kā medicīnas praktizētājas ar specializāciju fizioloģiskajā grūtniecībā un dzemdībās, un tas ļauj praktizēt bez ginekologa-dzemdību speciālista uzraudzības.
Vecmātes atbild par tādu grūtnieču aprūpi, kam ir fizioloģiska grūtniecība un paredzētas fizioloģiskas dzemdības. 80% grūtnieču aprūpi sāk pie vecmātes. Līdz 2006. gadam vienīgais veids, kā vesela grūtniece varēja saņemt aprūpi pie ginekologa, bija vecmātes vai ģimenes ārsta nosūtījums. Pēc jauno noteikumu stāšanās spēkā 2006. gadā veselās sievietes var izvēlēties aprūpi arī pie ginekologa. Pētījums (Van Haaren-ten Haken , 2012) rāda, ka vecākas sievietes, grūtnieces ar IVF (in vitro fertilisation , apaugļošana ārpus organisma) grūtniecību un sievietes, kas uztraucas par savu veselību, kuru skaits paliek arvien lielāks Nīderlandē, izvēlas ginekologa-dzemdību speciālista vadītas dzemdības. [40 ]
No 2009. gada septembra līdz 2011. gada aprīlim Nīderlandē notika starpdisciplīnu perspektīvs pētījums DELIVER, pirmais daudzskalu pētījums, kas novērtē vecmāšu antenatālās aprūpes kvalitāti. Dati tika vākti no sievietēm un viņu partneriem, vecmātēm un citiem veselības aprūpes speciālistiem visā valstī. Klienti no divdesmit vecmāšu praksēm saņēma trīs anketas ar jautājumiem par sagaidāmo un pieredzēto (aprūpes kvalitāte, prenatāls skrīnings, emocijas, veselība un dzīvesveids). Šie dati tika savienoti ar datiem no perinatālā reģistra un vecmāšu elektroniskiem pierakstiem. Vecmātēm bija jāaizpilda anketa par sadarbību ar citiem aprūpes veicējiem, viņu pienākumiem un attieksmi pret darbu, aprūpes kvalitāti. Sieviešu partneri aizpildīja anketu par sagaidāmo un pieredzēto antenatālajā aprūpē vecmātes prakses vietās. Pētījumā piedalījās 7685 sievietes, 136 vecmātes, kas veica elektroniskos pierakstus, 99 vecmātes, kas aizpildīja anketas, 319 vecmāšu prakses vietas, 30 sieviešu partneri, 21 cits aprūpes veicējs, 305 konsultācijas bija ierakstītas video formātā.
Pētījuma galvenais mērķis ir atbalstīt ar pierādījumiem pamatotu praksi (evidence-based practise) primārajā aprūpē, ko veic vecmātes, un iegūt vairāk izpratnes dzemdību aprūpes sistēmā. [13 ]
Nīderlandes eksperti no dažādām veselības pakalpojumu kontroles un uzraudzības institūcijām 2012. gadā izstrādājuši dzemdību aprūpes indikatorus, kas nosaka zemas riska pakāpes grūtnieču aprūpes kvalitāti, ko veic primārās aprūpes vecmātes un ģimenes ārsti. Ekspertu grupu veidoja 28 vecmātes, 2 ģimenes ārsti, 3 ginekologi-dzemdību speciālisti un 3 dzemdību asistenti, kas pēc nejaušības principa tika atlasīti no dažādiem Nīderlandes reģioniem. Pētījuma rezultātā no 115 potenciāliem indikatoriem tika atlasīti 26 indikatori, kas nosaka vecmāšu vadītās antenatālās aprūpes kvalitāti. [5 ]
2009. gadā ASV American College of Nurse - Midwives veica vērienīgu pētījumu CINHAL un PubMed datubāzes literatūras apskatu par sieviešu motīviem antenatālajai aprūpei ASV 1990.-2009. gadā. Tika secināts, ka iepriekšējos pētījumos nav rodama atbilde, kāpēc sievietes to neizmanto. Galvenais antenatālās aprūpes motivācijas faktors bija jaundzimušā veselība. Tas attiecināms uz visām rasēm, vecumgrupām un sociāli ekonomisko stāvokli. Pat tad, kad sievietes bija motivētas antenatālajai aprūpei, dažas atzīmēja grūtības ar transportu, lai nokļūtu līdz vizītes vietai, un naudas problēmas.
Sievietes atzīmēja dažādus šķēršļus antenatālajai aprūpei. Klīnikā:
atrašanās vieta;
darba laiks;
gaidīšanas laiks;
bērnam nedraudzīgas telpas;
pakalpojuma cena un maksāšanas iespējas;
personāla valodas prasmes;
personāla attieksme;
slikta aprūpes kvalitāte.
Pie pakalpojuma sniedzēja:
vājas komunikācijas spējas, neiejūtīga attieksme;
valodas prasmes;
pastāvīga aprūpētāja trūkums. [23 ]
Islandē un Zviedrijā antenatālo aprūpi veic vecmātes caur primārās aprūpes sistēmu. Komplikāciju vai medicīniskā riska gadījumā grūtniece saņems antenatālo aprūpi slimnīcā. Gandrīz visas sievietes dzemdē stacionārā un dzemdības vada vecmātes. Vecmātes strādā komandā ar citiem veselības aprūpes speciālistiem un pārved sievietes aprūpē pie speciālista, ja rodas komplikācijas. Pētījumā par jauno dzemdību aprūpes modeli, kas orientēts uz sievieti, pētnieki (Berg , Olafsdottir , Lundgren 2012) apkopoja Zviedrijā un Islandē 12 iepriekš veiktu pētījumu rezultātus un apsprieda to ar 30 vecmātēm. Galvenās šā modeļa sastāvdaļas: vecmātes pamatīgas zināšanas, dzemdību atmosfēra, abpusēja sadarbība, kultūras konteksts. [3 ]
Vairākos pētījumos vecmāšu vadīta aprūpe pieradīta kā izmaksu efektīva, salīdzinot ar ginekologu-dzemdību speciālistu aprūpi. [7 ; 19 ; 36 ]
Vairāku pētījumu rezultāti rāda, ka vecmāšu vadīta grūtniecības aprūpe ir droša un grūtniecības iznākumi neatšķiras no ginekologu-dzemdību speciālistu vadītas grūtniecības.
No 2008. gada aprīļa līdz 2010. gada martam Japānas Sarkanā Krusta Kacušika dzemdību namā notika pētījums par dzemdību iznākumiem starp zemas riska pakāpes grūtniecēm, kam dzemdības vadīja vecmātes, un grupu, kurai dzemdības vadīja ginekologi-dzemdību speciālisti. Pētījumā piedalījās 1031 zemas riska pakāpes grūtniece. 878 dzemdības vadīja vecmāte, bet 364 dzemdības pārgāja ginekologa-dzemdību palīdzības speciālista pārraudzībā. Faktori sievietes izslēgšanai no zemas riska pakāpes grūtniecības bija šādi:
anamnēzē - grūtnieču hipertensija, hroniskā hipertensija, cukura diabēts, nieru slimības, trombocitopēnija u.c. sistēmiskas slimības;
ginekoloģiskajā anamnēzē - neauglības ārstēšana ar ārpus ķermeņa apaugļošanas metodēm, iedzimtas dzemdes anomālijas, dzemdes mioma, dzemdes piedēkļu anomālijas;
dzemdību anamnēzē: cefalopelviskā disproporcija, ķeizargrieziens, anālā sfinktera plīsums, pēcdzemdību asiņošana vairāk par 1000ml ar asins pārliešanu, placentas manuāla atdalīšana, gestācijas diabēts, preeklampsija;
iepriekšējās grūtniecības sarežģījumi: multipara, aptaukošanās, anēmija, epilepsija, daudzūdeņainība, mazūdeņainība, zemu novietota placenta, placentas priekšguļa, augļa augšanas aizture, augļa makrosomija;
sarežģījumi dzemdībās: intrauterīnā infekcija, mekoniālie augļūdeņi, dzemdes vājums, augļa sirds ritma anomālijas.
Pētījums rāda, ka nav pierādījumu tam, ka vecmāšu primārā aprūpe ir nedroša zemas riska pakāpes grūtniecēm. Vecmāšu vadīta antenatālā aprūpe tiek rekomendēta zemas riska pakāpes grūtniecēm. [34 ]
No 2004. gada jūlija līdz 2007. gada jūnijam Īrijā veikts līdzīgs pētījums, lai salīdzinātu dzemdību iznākumu grūtnieču grupās ar vecmāšu vadīto aprūpi un grupu ar ginekologu-dzemdību speciālistu vadīto aprūpi. Tika salīdzināti septiņi mātes un jaundzimušā iznākumi: dzemdību indukcija, ķeizargrieziens, epiziotomija, instrumentālās dzemdības, Apgara skala, pēcdzemdību asiņošana un zīdīšanas sākšana. Rezultāti parādīja, ka nav būtisku atšķirību starp abām grupām visos septiņos kritērijos, un autori secināja, ka vecmāšu vadīta aprūpe ir tikpat droša, cik ginekologu-dzemdību speciālistu aprūpe. [2 ]
2013. gada četri eksperti veica pētījumu par 16 000 grūtnieču. Tika salīdzinātas vecmāšu vadītas nepārtrauktās aprūpes modelis ar citiem grūtnieču aprūpes modeļiem. Pētījums publicēts Cochrane bibliotēkā, tā noslēgumā ir teikts, ka vairākumam grūtnieču jāpiedāvā vecmāšu vadītas nepārtrauktās aprūpes modelis, lai gan jāuzmanās, rekomendējot šo modeli sievietēm ar medicīniskām vai dzemdniecības komplikācijām. [10 ; 31 ]
Metodoloģija
Pētījuma veids pēc izmantojuma veida ir neeksperimentāls un kvantitatīvs. Pētījuma veids pēc datu ieguves procedūras ir rakstveida klātienes aptauja ar autores pētījumam izstrādāto instrumentu - anketu. Pētījuma plānojums - aprakstošs šķērsgriezuma pētījums. Pētījuma izlases veidošanas metodes:
nevarbūtīgā - ērtuma metode izmantota, jo pētījums veikts lielākajā dzemdību iestādē Latvijā, kur dzemdības izvēlas grūtnieces no dažādām Latvijas pilsētām un lauku reģioniem;
varbūtīgā - vairākpakāpju metode, jo pētījuma dalībnieces atlasītas pēc kritērijiem noteiktā secībā: visas grūtnieces, kas dzīvo Latvijā, grūtnieces, kas pētījuma veikšanas laikposmā atrodas pētījuma veikšanas vietā, grūtnieces, kuru vecums ir no 18 līdz 45 gadiem, grūtnieces, kam dzemdības ir notikušas (nedēļnieces) ar jau pabeigtu antenatālo aprūpi, grūtnieces, kas saprot latviešu valodu.
Kritēriji, kas netika ņemti vērā: paritāte un dzemdību atrisināšanas veids.
Pētījuma instrumenta izstrādei izmantota Alderfera motivācijas teorija jeb ERG teorija (angl. Existence, Relatedness, Growth - eksistence, saistība, izaugsme). Attiecīgi pēc teorijas sagrupēti anketas jautājumi:
1.-5. jautājums - demogrāfiskā daļa;
I grupas jautājumi (eksistences vajadzības) - 6. -15. jautājums;
II grupas jautājumi (vajadzības pēc attiecībām) - 16. -21.jautājums;
III grupas jautājumi (vajadzības pēc izaugsmes) - 22. -28. jautājums.
Anketu veido strukturēti jautājumi. Izmantoti daudzpusīgas izvēles, dihotomiskās izvēles un skalas izvēles atbilžu varianti.
Pētījuma laikā tika izdalītas 137 anketas, 104 no tām autore atzinusi par derīgām, 33 par nederīgām. Datu apstrādei izmantota programmas SPSS Statistics 22.0 versija.
Pētījuma rezultāti
Trīs respondentes bija vecumā no 18 līdz 20 gadiem, 65 respondentes vecumā no 21 līdz 30 gadiem, 35 respondentes vecumā no 31 līdz 40 gadiem un viena respondente vecumā no 41 līdz 45 gadiem.
Pamata izglītība bija sešām respondentēm, vidējā izglītība - 11 respondentēm, vidējā speciālā izglītība - 28 respondentēm, augstākā izglītība - 59 respondentēm.
Pēc dzīvesvietas respondentes sadalās šādi: 59 no Rīgas, 25 no Rīgas rajona, deviņas no citas Latvijas pilsētas, viena no lauku teritorijas.
61 respondente dzīvo reģistrētā laulībā, 37 respondentes dzīvo ar pastāvīgo partneri, un sešām nav pastāvīga partnera.
Dati par respondenšu ģimenes ienākumu līmenī mēnesī: četrām respondentēm tas ir zem 284,57 eiro mēnesī, septiņām respondentēm no 284,57 līdz 569,15 eiro mēnesī, 30 respondentēm no 569,15 līdz 853,72 eiro mēnesī, 40 respondentēm no 853,72 līdz 1422,87 eiro mēnesī un 23 respondentēm virs 1422,87 eiro mēnesī.
Jautājumā par apdrošināšanas polisi 19 respondentes atbildēja pozitīvi, 85 - negatīvi.
50 sievietēm šīs bija pirmās dzemdības, 37 sievietēm otrās, 17 sievietēm vismaz trešās.
Par grūtniecības vadīšanas speciālistu ārstu-ginekologu izvēlējās 82 sievietes, vecmāti - 20 un citu speciālistu (ģimenes ārstu, ginekologu-endokrinologu) - divas.
92 respondentes uzskata, ka grūtniecības vadīšana pie speciālista ir obligāta, četras uzskata, ka nav obligāta, bet astoņas uzskata, ka obligāta, ja ir veselības problēmas.
Uz jautājumu, kas ir fizioloģiska grūtniecība, trīs respondentes atbildēja, ka tā ir grūtniecība, kas norit ar sarežģījumiem, 25 respondentes atbildēja, ka tā ir grūtniecība, kas beidzas ar vaginālām dzemdībām, 72 respondentes atbildēja, ka tas ir fizioloģisks process, kas norit bez sarežģījumiem un beidzas ar vaginālām dzemdībām, četras respondentes nezināja atbildi uz šo jautājumu.
Dati par grūtniecības norisi: 44 respondentes atbildēja, ka grūtniecība noritējusi labi un viņas bijuša pilnīgi veselas, 57 respondentēm noritēja labi ar nenozīmīgiem veselības traucējumiem, divām noritēja ar nopietnām veselības problēmām, viena atbildēja, ka nezina.
Četras respondentes uzskatīja, ka Latvijā grūtniecības vadīšana ir maksas pie sievietes izvēlēta speciālista, piecas respondentes uzskatīja, ka tā ir bezmaksas pie vecmātes, 35 respondentes atbildēja, ka tā ir bezmaksas pie sievietes izvēlēta speciālista, kam ir līgums ar NVD, 43 respondentes atbildēja, ka visas trīs iepriekšējās atbildes ir pareizas, 17 respondentes nezināja atbildi uz šo jautājumu.
15 respondentes atbildēja, ka Latvijā grūtniecību var vadīt vecmāte, 45 respondentes atbildēja, ka ārsts-ginekologs, 32 respondentes atbildēja, ka abi speciālisti, 12 respondentes nezināja atbildi uz šo jautājumu.
43 respondentes terminu "vecmāte" definējušas kā ārstniecības personu, kas nodrošina fizioloģisku grūtniecības aprūpi, organizē un vada fizioloģiskas dzemdības un aprūpi pēc fizioloģiskām dzemdībām; 24 respondentes definēja, ka vecmāte ir ārstniecības persona, kas organizē un vada fizioloģiskas dzemdības un aprūpi pēc fizioloģiskām dzemdībām, 37 respondentes definēja, ka vecmāte ir ārstniecības persona, kas nodrošina fizioloģiskas grūtniecības aprūpi, organizē un vada fizioloģiskas dzemdības un aprūpi pēc fizioloģiskām dzemdībām, veic vesela jaundzimušā aprūpi.
Uz jautājumu par iespēju mainīt grūtniecības vadīšanas speciālistu grūtniecības laikā 81 respondente atbildēja, ka var mainīt uz citu speciālistu, sešas atbildēja, ka nevar mainīt, 17 respondentes nezināja atbildi uz šo jautājumu.
89 respondentēm ir būtiski saņemt grūtniecības vadīšanas pakalpojumus bez maksas, 15 respondentēm tas nav būtiski.
78 respondentēm speciālista ātra pieejamība ir ļoti svarīga, 21 respondentēm tā ir diezgan svarīga, vienai tā ir mazsvarīga, četras nav par to domājušās.
21 respondentei speciālista atrašanās vieta no viņu dzīves vietas ir būtiska un ir svarīgi, lai var aiziet ar kājām, 70 respondentes norādīja, ka ir būtiska un var būt netāls brauciens ar sabiedrisko transportu vai auto, 13 respondentēm tā nav svarīga, viņas ir gatavas braukt uz citu pilsētu.
Dati par laiku, kas veltīts vizītēm pie grūtniecības vadīšanas speciālista: 88 respondentēm tas bija pietiekams, 13 respondentes gribēja vēl nedaudz laika, trīs respondentēm vizītes laiks bija nepietiekams.
Par aprūpi vizītes laikā 17 respondentes norādīja, ka tā bija nepieciešamajā apjomā, sešas norādīja, ka saņēma arī rekomendācijas, 81 respondente norādīja, ka saņēmusi arī atbildes uz uzdotajiem jautājumiem.
Par dažādām iespējām vadīt grūtniecību savam ārstam-ginekologam vaicā 81 respondente, savam ģimenes ārstam - 13 respondentes, 36 respondentes skatās resursus internetā, draudzenei vaicā 12 respondentes, savai vecmātei - 8 respondentes, trīs izmantoja NVD mājaslapu, trīs respondentes izmantoja citas iespējas (ieteica cits speciālists, ieteica vīrs, klausos radu, draugu un paziņu teiktajā). Atbildot uz šo jautājumu, respondentes varēja atzīmēt vairākus variantus.
Grūtniecības vadīšanas speciālista izvēli ietekmē personīgā pieredze - 73 respondentēm, draudzenes vai radinieces ieteikums - 20 respondentēm, informācija interneta resursos - trīs respondentēm, pakalpojuma cena - četrām respondentēm, cits variants (speciālista attieksme pret savu darbu un komunikācija ar pacientu; tas, pie kura pierakstīja; ieteica vīrs, ģimenes ārsts) - četrām respondentēm.
26 respondentēm vietai, kur atrodas speciālista kabinets, ir liela nozīme, viņas izvēlas pazīstamas klīnikas, bet savā dzīvesvietā; 22 respondentēm vietai ir liela nozīme, viņas izvēlas pazīstamas klīnikas un ir gatavas braukt ārpus dzīvesvietas, 56 respondentēm vietai ir neliela nozīme, jo galvenais ir pats speciālists.
Dati par apmierinātību ar speciālistu, kas vadīja grūtniecību: 84 respondentes ir apmierinātas un izvēlēsies viņa pakalpojumus arī nākamās grūtniecības laikā, 16 respondentes ir apmierinātas, bet neizvēlēsies viņa pakalpojumus nākamās grūtniecības laikā, četras respondentes ir neapmierinātas un neizvēlēsies viņa pakalpojumus nākamās grūtniecības laikā.
Viena respondente bija ļoti neapmierināta ar grūtniecības vadīšanas speciālistu, četras bija neapmierinātas, sešas bija vidēji apmierinātas, 36 respondentes bija apmierinātas un 57 respondentes bija ļoti apmierinātas ar grūtniecības vadīšanas speciālistu.
86 respondentes rekomendēs speciālistu, kas vadīja grūtniecību, savām paziņām un radiniecēm, bet 18 respondentes nerekomendēs nevienam.
87 respondentēm ir ļoti svarīga viņu viedokļa uzklausīšana vizītes laikā, viņas vienmēr to izsaka, savukārt deviņām respondentēm ir ļoti svarīga, bet nebija iespējams to izteikt, septiņām respondentēm tā nav tik svarīga, vienai - vispār nav svarīga.
Sadarbība ar speciālistu un kopīgu lēmumu pieņemšana par grūtniecības vadīšanas taktiku ir ļoti svarīga 87 respondentēm, nav tik ļoti svarīga divām respondentēm, 15 respondentes atzīmēja, ka viņām nav profesionālo zināšanu un visa atbildība par viņu grūtniecību jāuzņemas speciālistam.
Latvijā nav publicēti un veikti pētījumi par antenatālās aprūpes iespējām, ir ļoti maz informācijas par to, kādi speciālisti var vadīt grūtniecību, nav pētījumu par to, cik droša ir vecmāšu vadītā antenatālā aprūpe. Šīs darbs ir mēģinājums apskatīt šo problēmu no tāda skatupunkta, vai sievietes ir motivētas un vēlas redzēt vecmāti kā savas grūtniecības vadīšanas speciālistu. Zināmā mērā šo darbu var uzskatīt par pilotpētījumu.
Darba autore mēģināja noskaidrot, vai arī Latvijā vecmāšu vadīta antenatālā aprūpe ir izmaksu efektīva metode, kā tas secināts citās valstīs. 2012. gadā Latvijā notika 19 401 dzemdības. Ja pat puse no tām būtu antenatālā aprūpē pie vecmātes, kurai ir noslēgts līgums ar NVD, tas ļautu valstij ieekonomēt līdzekļus. Pēc valsts pieņemtas grūtniecības vadīšanas programmas vidēji aprūpes speciālista apmeklējumu skaits grūtniecības laikā ir sešas reizes. Ņemot vērā veselības aprūpes pakalpojumu tarifus, veikti aprēķini:
6 vizītes × 12,52 eiro = 75,12 eiro
6 vizītes × 17,80 eiro = 106,80 eiro
19401 grūtniece : 2 = 9700 grūtnieces
106,80 eiro × 9700 grūtnieces = 1 035 960 eiro
75,12 eiro × 9700 grūtnieces = 728 664 eiro
1035960 eiro - 728664 eiro = 307296 eiro
Tātad vienas grūtniecības vadīšana pie vecmātes ar NVD līgumu valstij izmaksā 75 eiro 12 centus, bet vienas grūtniecības vadīšana pie ārsta-ginekologa ar NVD līgumu valstij izmaksā 106 eiro 80 centus. Puse no 19 401 grūtnieces ir 9700 grūtnieces. Ja tās visas vadītu grūtniecību pie ārsta-ginekologa, kopējās izmaksas būtu 1 035 960 eiro, bet pie vecmātes - 728 664 eiro. Tātad valsts ietaupījums ir 307 296 eiro katru gadu.
Izmantojot atslēgas vārdus "pregnant women motivation, midwife antenatal care " datubāzēs PubMed, Cochrane Library, DynaMed , darba autorei neizdevās atrast pētījumus tieši par grūtnieču motivāciju, tāpēc nav iespejams veidot diskusiju ar citu pētījumu autoriem.
Aptaujā piedalījās 104 sievietes, kas ir ļoti neliels skaits no kopējā sieviešu skaita reproduktīvajā vecumā, tāpēc pētījumā iegūtie rezultāti nevar būt attiecināmi uz visu Latvijas teritoriju, bet tikai uz šā pētījuma dalībniecēm.
Aptaujas dalībnieces ir motivētas rūpēties par savu veselību grūtniecības laikā.
Gandrīz visas sievietes savu fizioloģisko grūtniecību vadījušas pie ārsta-ginekologa.
Grūtniecēm trūkst informētības par iespējām vadīt grūtniecību pie vecmātēm, tāpēc tās nav motivētas mainīt ierastu aprūpes modeli - aprūpi pie ārsta-ginekologa. Informētības trūkums ir galvenais motivācijas faktors, kas neļauj sievietēm izdarīt izvēli.
Tikai trešdaļa grūtnieču izprot vecmātes amata būtību. Sabiedrība caur plašsaziņas līdzekļiem jāinformē par vecmāšu lomu un iespējām.
Latvijā ir vairāki ierobežojumi vecmāšu autonomam darbam antenatālajā aprūpē.
Pētījumā ievērots vispārināšanas princips, jo no tā izriet nepieciešamība pētīt šo problēmu tālāk.
Turpināt aprakstošos pētījumus par antenatālo aprūpi un modeļiem.
Veikt kvantitatīvus pētījumus ar aptaujas metodēm, lai uzzinātu vecmāšu viedokli par ieinteresētību iesaistīties grūtnieču antenatālajā aprūpē un ārstu-ginekologu attieksmi pret vecmātēm kā fizioloģiskās grūtniecības vadīšanas speciālistēm.
Nepieciešami valstī pieņemti un ar pierādījumos pamatoti antenatālās aprūpes kvalitātes un drošības kritēriji, pēc kuriem veikt pētījumus par vecmāšu aprūpes drošumu un prezentēt sabiedrībai.
Sakārtota normatīvā bāze par vecmāšu darba autonomiju, lai vecmātes būtu motivētas veikt antenatālo aprūpi un slēgt līgumus ar NVD.
