Grūtniecība un bronhiālā astma

Grūtniecība sievietes dzīvē liek stingri pārvērtēt dažādu slimību ārstēšanas stratēģiju, lietotos medikamentus, izvērtējot konkrēto slimību gaitas iespaidu ne tikai uz grūtniecības izraisītajām fizioloģiskajām hormonālajām izmaiņām, bet arī uz slimību un zāļu lietošanas ietekmi uz augļa attīstību.

Bronhiālās astmas raksturojums

Viena no visbiežākajām hroniskajām slimībām, ar kuru sievietei jāsadzīvo grūtniecības laikā un kuru nepieciešams stingri kontrolēt, ir bronhiālā astma. [1] Pasaules Veselības organizācija bronhiālo astmu definē kā slimību, kam raksturīga elpas trūkuma lēkmju atkārtošanās un sēkšana, [] smagums un lēkmju biežums dažādiem cilvēkiem atšķiras. [2]

GINA (Global Initiative for Asthma) 2019. gada vadlīnijās astma definēta kā heterogēna slimība, kam raksturīgs hronisks elpceļu iekaisums. Astmas diagnozi nosaka pēc anamnēzes: vai ir bijuši tādi simptomi kā sēkšana, elpas trūkums, spiedoša sajūta krūškurvī un klepus. Parasti tie variē laikā un intensitātē, kombinējas ar mainīgiem izelpas plūsmas rādītājiem. Izelpas plūsmas samazinājums laika gaitā var kļūt pastāvīgs. Zināmu demogrāfisko, klīnisko un patofizioloģisko raksturlielumu kopums bieži tiek saukts par “astmas fenotipiem”; tomēr tie stingri nekorelē ar specifiskiem patofizioloģiskajiem procesiem vai atbildreakciju uz ārstēšanu. Astmu parasti saista ar elpceļu pārmērīgu reaktivitāti un to iekaisumu. [3]

Astmas sastopamība un izplatība pasaulē pieaug, pašlaik šī slimība skar vairāk nekā 300 miljonus cilvēku, sievietēm sastopama biežāk, [4] turklāt visbiežāk izpaužas gestācijas laikā. [4] Jāpiebilst, ka arī biežākas un smagākas komplikācijas ir tieši sievietēm. Tas tiek saistīts ar sievietes cikliskajām hormonālajām svārstībām, mazāku elpceļu diametru un mazāku plaušu vitālo kapacitāti. [4] Astmas izplatība grūtniecēm svārstās 4—12 % robežās, tādējādi tā ir visbiežākā hroniskā slimība šajā grupā. [8]

Kortizola līmeņa paaugstināšanās grūtniecības laikā var mazināt organisma atbildreakciju uz palaidējfaktoriem. Progesterona līmenis (bronhodilatatora iedarbība) var samazināt elpošanas trakta jutību uz palaidējfaktoru iedarbību. Vienlaicīgi dažu bronhus sašaurinošo endogēno vielu, piemēram, prostaglandīna F2α, pastiprināta sintēze var provocēt bronhu sašaurināšanos. [6]

Diagnozes noteikšanas algoritms

Būtiski veikt diferenciāldiagnostiskus izmeklējumus, lai noteiktu, vai elpošanas sistēmas problēmas grūtniecei radījusi bronhiālā astma vai cita slimība. Diferenciāldiagnostikā grūtniecei ar dispnoju jāņem vērā dažādu slimību/traucējumu iespējamība, piemēram:

• pneimonija,
• plaušu artēriju trombembolija,
• vena cava inferior sindroms,
• refluksa ezofagīts,
• intersticiālas plaušu slimības,
• koronāra sirds slimība,
• iedzimtas sirdskaites,
• kardiomiopātijas,
• iedzimtas plaušu hipertensijas izpaušanās,
• aizdusa endokrīno un dažādu nieru slimību gadījumā. [5]

Izslēdzot augstākminētos iemeslus, jāizvērtē aizdusas iespējamā saistība ar trauksmi vai dažādiem veģetatīviem traucējumiem. Tādējādi detalizētas anamnēzes ievākšana ir ļoti būtiska diferenciāldiagnostikā. [5] Jāatgādina, ka pēc GINA 2019. gadā publicētajām vadlīnijām par astmas diagnozi varētu domāt, ja novēro vairāk nekā vienu simptomu (sēkšanu, elpas trūkumu, klepu vai spiedošu sajūtu krūškurvī), īpaši pieaugušajiem:

• simptomi bieži pasliktinās nakts laikā vai agrajās rīta stundās,
• simptomi variē laikā un intensitātē,
• simptomus izraisa vīrusinfekcijas (saaukstēšanās), fiziska aktivitāte, saskare ar alergēniem, laik-apstākļu izmaiņas, smiekli vai tādi kairinātāji kā izplūdes gāzes, dūmi vai spēcīgas smakas/smaržas. [3]

Bez anamnēzes ievākšanas grūtniecēm vajadzības gadījumā var veikt:

• ehokardiogrāfiju,
• spirogrāfiju, bronhodilatācijas testu,
• magnētiskās rezonanses izmeklējumus,
• alergoloģiskos izmeklējumus,
• molekulāros alergoloģiskos izmeklējumus (“alergēnu paneļus”),
• slāpekļa monoksīda noteikšanu izelpas gaisā,
• astmas kontroles testu.

Jāatceras arī par daudzējādiem faktoriem, kas provocē lēkmes. Tie var būt dažādi medikamenti, piemēram, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi — salicilāti, vides piesārņojums, psihoemocionāls pārdzīvojums, laikapstākļu izmaiņas. Bronhiālās astmas diagnozes noteikšanas algoritms — 1. attēlā. [3]

Simptomu dinamika grūtniecības laikā

Ja pacientei ir zināma bronhiālā astma pirms grūtniecības iestāšanās, tad ar viņu būtu jāpārrunā dažādi aspekti saistībā ar astmu un grūtniecību, lai iespējami līdzsvarotāk sagatavotos šim svarīgajam periodam sievietes dzīvē. Jāņem vērā, ka augļa attīstība un bērniņa veselība tiešā veidā būs atkarīga no tā, cik veiksmīga būs bijusi bronhiālās astmas ārstēšana un izvairīšanās no tās lēkmēm pirms grūtniecības iestāšanās un grūtniecības/dzemdību laikā. Īpaši izteikti astmas simptomi pasliktinās grūtniecības 24.—36. nedēļā. [8]

Pētījumos konstatēts, ka ~ ⅓ grūtnieču vērojama astmas simptomu pastiprināšanās, ~ ⅓ — simptomu mazināšanās, ~ ⅓ — izmaiņas astmas izpausmēs nenovēro (2. attēls). [9]

Tomēr 2018. gadā publicētā apskatā minēts, ka astmas simptomi sievietēm pasliktinās mazāk, nekā domāts iepriekš (iespējams, labāka terapija). [10] Labi kontrolētas astmas gadījumā grūtniecei nenovēro (vai novēro minimālus) simptomus dienas laikā, nav izmaiņu ikdienas aktivitātēs, nav vērojami simptomi nakts laikā/agrajās rīta stundās, nav nepieciešams (vai ir minimāli nepieciešams) lietot glābšanas medikamentus, saglabāta normāla plaušu funkcija, nav astmas lēkmju. [11]

Ārstēšana

Nefarmakoloģiskā terapija

Lai veicinātu grūtnieces spēju izvairīties no astmas simptomu pasliktināšanās, bez medikamentozās terapijas, kas aprakstīta tālāk tekstā, svarīgi ir izmantot maksimāli daudz nefarmakoloģisko metožu, lai bronhiālo astmu noturētu remisijas fāzē. [3] Tātad būtiski ir samazināt dažādus riskus, kas varētu izraisīt astmas paasinājumus.

Viena no problēmām, kam jāpievērš liela uzmanība, ir apkārtējā vide (gan iekštelpās, gan ārvidē). Sabiedrībā būtu vairāk jādiskutē, ka ne tikai privātajās dzīvojamajās mājās, bet arī biroju ēkās nevajadzētu būt mīkstajam grīdas segumam un būtu nepieciešama kvalitatīva mākslīgā ventilācija. Nereti pacientes šaubās par gaisa kvalitāti darbavietā. Jāņem vērā, ka joprojām smēķēšana (arī pasīvā smēķēšana) Latvijā ir būtiska problēma. [12] Kā potenciālo vecāku veselību ietekmēs e–cigaretes un jauniešu vidū populārā veipošana?

Sarunā ar sievieti, kura plāno grūtniecību vai kurai grūtniecība jau ir iestājusies, būtu jāņem vērā ne tikai blakusslimības, kas var ietekmēt bronhiālās astmas gaitu, piemēram, rinīts, hronisks rinosinusīts, gastroezofageālais reflukss, aptaukošanās, obstruktīva miega apnoja, depresija, bet arī tādi simptomi kā nomākts garastāvoklis un nemiers. Iespējams, ka būtu jāapgūst dažādi paņēmieni, kā maksimāli iegūt iekšēju mieru un nosvērtību (dažādas elpošanas metodes, relaksācijas vingrinājumi, meditācija, mākslas terapija utt.).

Laikam jau visbūtiskākā šīs grupas ārstēšanas pamatā ir empātiska saruna un pacientei saprotama izglītošana par astmu, par iespējām izvairīties no astmas paasinājumiem un par astmas paasinājumu ātru ārstēšanu. Pacientei ir jābūt skaidrai sapratnei par astmas ārstēšanas mērķiem atbilstīgi viņas spējai saprast veselības aprūpes speciālista sniegto informāciju par astmas ārstēšanu, veselībpratībai, personības tipam un atbildībai par savu un topošā bērna veselību. Lai sasniegtu bronhiālās astmas ārstēšanas mērķus, svarīga ir ārsta un pacientes sadarbība, ārsta spēja komunicēt viņai saprotamā terminoloģijā. [3]

Medikamentozas ārstēšanas pamatprincipi grūtniecības laikā

Jāņem vērā aspekts par astmas kontroles medikamentu lietošanas paradumu maiņu, iestājoties grūtniecībai. Ja paciente laikus nav sagatavota un viņas veselībpratība ir zemā līmenī, tad grūtniece nereti vispār pārtrauc pretastmas medikamentu lietošanu, jo baidās nodarīt pāri vēl nedzimušajam bērniņam.

Tomēr paciente būtu jāinformē, ka slikti kontrolēta astma nodara auglim daudz lielāku ļaunumu nekā astmas ārstēšanai indicētie medikamenti. Slikti kontrolēta astma palielina risku priekšlaicīgām dzemdībām, preeklampsijai, samazinātam jaundzimušā svaram, grūtnieces komplikācijām un hipertensijai. [4]

Grūtniecības laikā astmas lēkmes daudz ātrāk rada hipoksisku stāvokli, kas ir īpaši kaitīgs augļa attīstībai. [5] Bronhiālā astma grūtniecības laikā pati par sevi ir riska faktors grūtniecības komplikācijām. Tāpēc šajā periodā astmas kontrolei jābūt īpaši stingrai un astmas paasinājumi ir jāārstē agresīvi.

Būtiski uzsvērt, ka grūtniecības laikā astmas ārstēšanas pamatprincipi ir tādi paši kā sievietēm, kas nav grūtnieces, proti, kā pieaugušajiem kopumā. Atšķirība varētu būt tikai tāda, ka lieto medikamentus, par kuriem ir ilgstošāka klīniskā pieredze, lielāka pārliecība par to drošumu grūtniecei un auglim, mazāka iespējamā medikamentu transplacentārā pārnese. Jāpiebilst, ka visu medikamentu lietošanas drošumu FDA iepriekš dalīja A, B, C, D un X kategorijā, bet kopš 2015. gada šī klasifikācija pamazām tiek aizstāta ar precīzāku drošuma formulējumu, kas ietver datus no preklīniskajiem un klīniskajiem pētījumiem, praktiskās lietošanas pieredzes.

Iepriekšējā drošuma klasifikācijā neviens no astmas medikamentiem nav iekļauts A kategorijā, daļa no praksē lietotajiem medikamentiem ir B kategorijā. Jāņem vērā, ka var būt zāles, kas kontrindicētas grūtniecības pirmajā trimestrī, organoģenēzes laikā, bet ar labu drošuma profilu turpmākajā grūtniecības periodā. [13]

Detalizēti bronhiālās astmas terapijas pamatprincipi atrodami jaunajās GINA 2019. gada vadlīnijās. Papildu informācija meklējama UpToDate vai DynaMed datubāzēs. Bronhiālās astmas terapijas pamatprincipi atbilst slimības smaguma pakāpei un piemērotas medikācijas pielāgošanai. Izvērtējot ārstēšanas rezultātus dinamikā, iespējama zāļu devu un kombināciju palielināšana vai terapijas deeskalācija (grūtniecības laikā mazāka prioritāte).

Jaunajās GINA 2019. gada vadlīnijās galvenā atšķirība no iepriekšējās versijas ir tāda, ka iepriekš vieglas bronhiālās astmas gadījumā tika rekomendēti ikdienā lietojami inhalējami kortikosteroīdi mazās devās un nepieciešamības gadījumā inhalējami īsas darbības bēta agonisti. Dzīvē šī rekomendācija nozīmēja sliktāku bronhiālās astmas kontroli, jo vismaz 50 % pacientu nebija līdzestīgi terapijai, tāpēc lēkmju reizēs pacienti lietoja tikai bēta–2 agonistu, kas patiesībā nemazināja iekaisuma procesu elpceļos, tāpēc bronhiālās astmas kontrole daudziem pasliktinājās. [3]

Lēkmju kupēšana

Pašlaik pēc GINA 2019. gada rekomendācijām [3] pirmās izvēles medikamenti lēkmju kupēšanai ir inhalējamie kortikosteroīdi mazās devās (piemēram, budezonīds) plus:

• garas darbības bēta–2 agonists (piemēram, salmeterols, formoterols) vai
• īsas darbības bēta–2 agonists (piemēram, salbutamols).

UpToDate publicētajā informācijā par astmas medikamentu lietošanu grūtniecības laikā kā inhalējamais kortikosteroīds rekomendēts budezonīds, kā garas darbības bēta–2 agonists formoterols vai salmeterols (pirmā izvēle ASV) un kā īsas darbības bēta–2 agonists — salbutamols. [13]

Astmas uzturošā terapija (pēc GINA, 2019)

• 1. solis: vieglas astmas gadījumā — simptomi retāk kā divas reizes mēnesī un nav kontakta ar lēkmes izraisošiem riska faktoriem.
  • 1. izvēle — pēc nepieciešamības inhalējamais kortikosteroīds mazā devā + garas darbības bēta–2 agonists (formoterols); lietošana ārpus oficiāli apstiprinātajām indikācijām jeb off–label,
  • alternatīva — inhalējamais kortikosteroīds mazā devā vienlaicīgi jebkad, kad tiek lietots īsas darbības bēta–2 agonists (off–label).
• 2. solis: galvenais mērķis novērst smagu astmas paasinājumu risku.
  • 1. izvēle:
    • katru dienu inhalējamais kortikosteroīds mazā devā + pēc nepieciešamības īsas darbības bēta–2 agonists (slikta līdzestība ikdienas IKS lietošanai vieglas astmas gadījumā) vai
    • pēc nepieciešamības inhalējamais kortikosteroīds mazā devā + garas darbības bēta–2 agonists (formoterols); (off-label);
  • alternatīvas:
    • inhalējamais kortikosteroīds mazā devā vienlaicīgi jebkad, kad tiek lietots īsas darbības bēta–2 agonists (SABA), vai
    • katru dienu inhalējamais kortikosteroīds mazā devā + garas darbības bēta–2 agonists (LABA), vai
    • leikotriēnu receptoru antagonisti (LTRA), kas ir mazāk efektīvi uzliesmojumu profilaksē salīdzinājumā ar regulāri lietojamajiem inhalējamajiem kortikosteroīdiem, vai
    • sezonālas astmas gadījumā inhalējamie kortikosteroīdi nekavējoties un terapijas atcelšana četras nedēļas pēc alergēnu ekspozīcijas beigām.
• 3. solis (bez izmaiņām salīdzinājumā ar 2018. gadu): galvenais mērķis ir novērst smagu astmas paasinājumu risku, kad inhalējamie kortikosteroīdi mazā devā nepalīdz.
  • 1. izvēle:
    • inhalējamais kortikosteroīds mazā devā + garas darbības bēta–2 agonists + pēc nepieciešamības īsas darbības bēta–2 agonists vai
    • inhalējamais kortikosteroīds mazā devā + garas darbības bēta–2 agonists (formoterols) kā uzturošā un glābjošā terapija;
  • alternatīvas:
    • IKS vidējā devā,
    • IKS mazā devā + LTRA,
    • IKS mazā devā + LTRA (pacientiem ar rinītu un astmu, kuri ir alerģiski pret putekļu ērcīti apsvērt imūnterapijas pievienošanu).

Leikotriēnu receptoru antagonistu lietošanu grūtniecības laikā turpina, ja tā sākta pirms grūtniecības iestāšanās un devusi labu terapeitisko rezultātu, priekšroka montelukastam un zafirlukastam. [13] Sublingvālu (arī injekciju veidā) imūnterapiju grūtniecības laikā turpina, ja tā sākta pirms grūtniecības iestāšanās un devusi labu terapeitisko rezultātu. [13]

• 4. solis, kad IKS mazā devā + LABA nedod vēlamo rezultātu.
  • 1. izvēle:
    • IKS mazā devā + LABA (formoterols) kā uzturošā un glābjošā terapija,
    • IKS vidējā devā + LABA kā uzturošā terapija + pēc nepieciešamības SABA;
  • alternatīvas:
    • 1. izvēle + tiotropijs (inhalācijas šķīdums) pacientiem ar lēkmēm vai
    • 1. izvēle + LTRA,
    • 1. izvēle + IKS lielā devā + LABA (tomēr palielinās blakņu risks),
    • 1. izvēle + imūnterapija (pacientiem ar rinītu un astmu, kuri ir alerģiski pret putekļu ērcīti).
• 5. solis: gadījumos, kad ar 4. soli nepietiek.
  • Nosūtīšana uz papildu fenotipiskajiem izmeklējumiem (terapija atbilstīgi krēpu izmeklējumos iegūtajiem rezultātiem uzlabo vidēji smagas/smagas astmas ārstēšanu) ± papildu terapija;
  • papildu terapija:
    • pacientiem ar lēkmēm — tiotropijs (inhalāciju šķīdums),
    • smaga alerģiska astma — anti–IgE (s/c omalizumabs, atbilst B  kategorijai FDA iepriekšējā klasifikācijā [13]),
    • smaga eozinofila astma — anti–IL5 (s/c mepolizumabs) vai anti–IL4R (s/c dupilumabs);
  • alternatīvas — perorāli lietojamie kortikosteroīdi mazās devās (sistēmiskas blaknes kā ierobežojošs faktors).

Klīniski smagi noritoši uzliesmojumi parasti tiek ārstēti stacionārā.

Grūtniecības laikā var būt nepieciešamība lietot antihistamīnus. Loratadīns ir drošs lietošanai grūtniecēm. [14; 15] Arī cetirizīns tiek uzskatīts par drošu lietošanai grūtniecības periodā. [15]

Rekomendācijas medikamentu izvēlei stacionāra apstākļos

Lielbritānijas astmas ārstēšanas vadlīnijās (2016. gads) ar C pierādījuma līmeni minēts, ka pienācīgas astmas kontroles dēļ grūtnieces ar vidēji smagu/smagu astmu rūpīgi jānovēro. Pacientēm jāatgādina par labas astmas kontroles nozīmīgumu, lai izvairītos no sarežģījumiem mātei un bērnam (B pierādījumu līmenis). Pacientēm jāpārtrauc smēķēšana. Vadlīnijās arī norādīts, ka:

• akūtas astmas medikamentozā terapija, sistēmisko steroīdu un magnija sulfāta ievadīšana ir tāda pati kā pārējā populācijā (C),
• nekavējoties jānodrošina lielas plūsmas skābekļa inhalācijas, lai piesātinājums ar skābekli būtu 94—98 % (D),
• akūta smaga astma grūtniecības laikā ir neatliekams stāvoklis, kas jāārstē slimnīcā (D).

Britu vadlīnijās ieteikts nepārtraukti novērot augļa stāvokli, pacientēm ar slikti kontrolētu astmu jābūt labai sadarbībai starp pulmonologu un ginekologu, iespējai akūtas smagas astmas lēkmes gadījumā pacienti nekavējoties nosūtīt uz intensīvo terapiju. [16]

Bēta–2 agonistu (gan SABA, gan LABA) lietošana rekomendēta kā atbilstoša grūtniecības laikā, tāpat arī IKS.

Ja grūtniecei jālieto teofilīns, grūtniecības laikā to var lietot gan perorāli, gan intravenozi; rekomendē teofilīna koncentrācijas mērīšanu asinīs. Perorālu steroīdu lietošanu rekomendē pacientēm ar smagu astmu, aizkavēt to lietošanas sākšanu grūtniecības dēļ nedrīkst. Tieši tāpat adekvātas astmas kontroles dēļ nedrīkst aizkavēt LTRA lietošanu. Nātrija hromoglikātu un nedokromila nātriju iesaka lietot kā parasti grūtniecības laikā.

Nav pietiekamu klīnisko datu par imūnodulējošo terapiju grūtniecības laikā. Akūtas astmas lēkmes dzemdību laikā ir retas, vajadzības gadījumā var lietot medikamentus, kā rekomendēts iepriekš. Ja dzemdību laikā nepieciešama anestēzija, reģionālajai anestēzijai dodama priekšroka salīdzinājumā ar vispārējo (C). Pacientēm, kas perorāli lieto steroīdus, vairāk nekā divas nedēļas pirms dzemdībām pārsniedzot 7,5 mg prednizolona dienā, dzemdību laikā ik pēc 6—8 stundām jāievada 100 mg hidrokortizona. Prostaglandīns F2α bronhu spazmu riska dēļ grūtniecēm ar astmu jāievada īpaši uzmanīgi. [16]

Grūtniecības iznākums un drošie medikamenti

2016. gadā publicētā pētījumā ar datiem no trīs Eiropas valstu reģistriem un pētījumiem (Dānijā, Norvēģijā un Lielbritānijā) par specifiskām iedzimtām anomālijām jaundzimušajiem secināts, ka bēta–2 agonistiem vērojama nelabvēlīga iedarbība atsevišķās iedzimtās patoloģijās, tomēr risks, ko varētu izraisīt nekontrolēta astma, ir daudz lielāks, īpaši grūtniecības pirmajā trimestrī. [17]

Kopējais viedoklis ir tāds, ka nekontrolēta astma palielina perinatālos riskus, bet adekvāti kontrolēta astma šos riskus samazina. Tādējādi pēc pieejamo datu izvērtēšanas secināts, ka grūtniecēm jāturpina lietot nozīmētie IKS (neliels teratogēnisks risks) optimālai astmas terapijai, lai samazinātu nepieciešamību pēc bēta–2 agonistiem un sistēmiskajiem kortikosteroīdiem, kuriem varētu būt saistība ar lielāku teratogēnisku risku.

Austrālijas astmas rokasgrāmatā publicētajos ieteikumos atzīmēts, ka visdrošākie medikamenti lietošanai ir (informāciju par kategoriju raksturojumu meklēt www.asthmahandbook.org.au):

• A kategorija — salbutamola sulfāts (lielākā daļa), terbutalīna sulfāts (glābjošie medikamenti), budezonīds (lēkmi novērsošie medikamenti; IKS), nātrija kromoglikāts ([], []), metilprednizolona nātrija sukcināts, prednizolons (sistēmiskie kortikosteroīdi), adrenalīna skābes tartrāts, adrenalīna hidrohlorīds, aminofilīns, teofilīns (citi bronhodilatatori);
• B1 kategorija — salbutamola sulfāts (glābjošie medikamenti), montelukasta nātrijs, nātrija kromoglikāts (lēkmi novērsošie medikamenti; citi), ipratropija bromīds, tiotropija bromīds (citi bronhodilatatori), omalizumabs, benralizumabs, mepolizumabs (citi astmas medikamenti);
• B3 kategorija (ietilpst lielākā daļa IKS un IKS + LABA kombināciju) — beklometazona dipro-prionāts, ciklezonīds, flutikazona furoāts (vidējas un lielas devas), flutikazona proprionāts (lēkmi novērsošie medikamenti; IKS), budezonīds + formoterola fumarāta dihidrāts, flutikazona propionāts + formoterols, flutikazona furoāts (vidējas un lielas devas) + vilanterola trifenatāts, flutikazona propionāts + salmeterola ksinafoāts (IKS + LABA);
• C kategorija — hidrokortizona nātrija sukcināts (sistēmiskie kortikosteroīdi). [18]

Der atcerēties!

Svarīga pretastmas medikamentu lietošanā ir pareiza inhalatoru lietošanas tehnika. Sīkāku informāciju par inhalatoriem un to pareizu lietošanu var atrast tīmekļa vietnēs www.ginathma.org un www.admit-inhalers.org.