Ģimenes adenomatozā polipoze

Epidemioloģija

FAP biežums variē no 1/7000 līdz 1/22 000 indivīdiem, FAP ir 0,1% no visiem kolorektālajiem vēžiem. FAP aprakstīta visām rasēm, un vīriešu-sieviešu attiecība ir 1:1.

 Mirstība/saslimstība

• Galvenais nāves cēlonis ir kolorektālais vēzis, kas attīstās visiem pacientiem, ja netiek veikta profilaktiska operācija. Vidējais vecums, kad kolorektālais vēzis attīstās pacientiem ar klasisko FAP, ir 39gadi. Pacienti ar adenomatozo polipozi bieži ir asimptomātiski.
• Otrā FAP letālā komplikācija ir difūzā apzarņa fibromatoze, ko sauc par desmoīdo audzēju. Tas ietver vēdera dobuma orgānus un asinsvadus, kas izraisa kuņģa-zarnu trakta obstrukcijas un vēnu, artēriju un urīnvadu konstrikcijas. Desmoīdie audzēji atrasti 4-32% pacientu. Pat pēc atbilstīgas FAP ķirurģiskas ārstēšanas 20% pacientu var attīstīties desmoīdais audzējs pēc kolektomijas No šiem audzējiem mirstība ir 10-50%. Otrais visizplatītākais audzējs pacientiem ar FAP ir divpadsmitpirkstu zarnas un papilla Vateri adenokarcinoma. Tas skar līdz 12% pacientu.
• Retāki audzēji, kas saistīti ar FAP, ir meduloblastomas (Turkota sindroms), hepatoblastomas, vairogdziedzera vēzis, kuņģa vēzis, aizkuņģa dziedzera vēzis un virsnieru vēzis.[1]

Patfizioloģija

FAP ģenētiskais defekts ir iedzimta mutācija resnās zarnas adenomatozās polipozes (the adenomatous polyposis coli APC) gēnā.

APC gēns ir audzēju nomācējgēns, tas atrodas 5q21 joslā.. Normā APC proteīns veicina apoptozi resnās zarnas šūnās.. Tā vissvarīgākā funkcija varētu būt augšanu stimulējošas ietekmes β katenīna izolēšana. APC gēna mutācijas dēļ rodas saīsināts/nefunkcionāls proteīns.

APC funkcijas zaudējumi novērš apoptozi un ļauj β katenīnam uzkrāties intracelulāri un veicina šūnu augšanu, izraisot adenomu attīstību. Gadījumos, kad ir APC funkciju trūkums, resnās zarnas šūnu ekspansijas izaugsmi paātrina varbūtējas izdevīgas ģenētiskas pārmaiņas. Tas izraisa izmaiņas dažādos gēnos, tādējādi ietekmējot proliferāciju, diferenciāciju, migrāciju un šūnu apoptozi.

Galu galā notiek pietiekamas ģenētiskās pārmaiņas, kas ļauj FAP pacientu adenomatozajiem polipiem kļūt ļaundabīgiem. Tāpēc APC tiek uzskatīts par galveno faktoru resnās zarnas neoplāzijas gadījumā. Tā mutācijas/inaktivācijas ir pirmais solis kolorektālā vēža attīstībā pacientiem ar FAP.

APC gēnu iedzimtās mutācijas dēļ, kā tas ir FAP gadījumā, šūnas satur vienu alēli ar mutāciju un vienu normālo alēli. Pacienti manto vienu mutācijas APC alēli no skartā vecāka - un attīstās adenomas, otrā alēle no neietekmētā vecāka mutē vai pazūd. Tātad katrā resnās epitēlija šūnā pacientiem ar FAP ir viena mutēta APC alēle. Atlikušās normālās APC gēna kopijas inaktivāciju ar delēcijas vai mutācijas palīdzību pilnībā likvidē APC audzēju bloķējošā funkcija, tādējādi sākot adenomatozo polipu augšanu. Otrās APC alēles inaktivācija biežāk ir resnajās zarnās, tāpēc veidojas daudzas adenomas.

            Ir vairāki ģenētiskie testi.

• In vitro olbaltumvielu sintēzes pārbaude.
• APC sekvencēšana ir visprecīzākais tests.
• DNS marķieru noteikšana - APC lokusa zonā vai tā tuvumā izmanto DNS marķierus, lai identificētu mutanto gēnu pārvadātājus.
• Lielu inserciju un delēciju noteikšanu veic ar MLPA.

Gadījumos, kad tiek atklāta FAP gēna mutācija, obligāti ģenētiski jātestē arī pārējie ģimenes locekļi. Bērnu vecākiem būtu jāpaskaidro, ka testi jāveic bērniem pirmspubertātes vecumā vai pusaudža gados, kad diagnozei ir klīniska nozīme - iespējama vēža attīstība. Gadījumos, kad pacientam jau agri sāk parādīties simptomi vai arī vecāki ir pārlieku nobažījušies par bērna veselības stāvokli, ģenētiskos testus var veikt arī ātrāk.

Klīnika

Simptomi bērnībā nav bieži un attīstās, kad adenomas ir lielas un daudzskaitlīgas, izraisot rektālu asiņošanu vai pat anēmiju. Citu nespecifisku simptomu dēļ (agrāk nebijuši zarnu darbības traucējumi, aizcietējumi vai diareja, vēdersāpes vai palpējamas masas vēderā, svara zudums) jauniem pacientiem veicama rektosigmoīda izmeklēšana un ar FAP asociētu polipu identifikācija. FAP var manifestēties ar tādām ekstraintestinālām izpausmēm kā osteomas, dentālas anomālijas (saspiedušies zobi, iedzimts viena vai vairāku zobu trūkums, pārāk daudzi zobi, cistas un odontomas), iedzimta tīklenes pigmentepitēlija hipertrofija (CHRPE), desmoīdie audzēji vai ekstrakolonāli vēži (vairogdziedzera, aknu, žultsvadu, CNS). Daži bojājumi (galvaskausa un apakšžokļa osteomas, zobu patoloģijas un fibromas uz skalpa, pleciem, rokām un muguras) norāda uz FAP Gārdnera variantu. Kuņģī 90% FAP pacientu attīstās fundus dziedzera polipi (FGP). [2] Adenomatozie polipi divpadsmitpirkstu zarnā (lielākoties 2. trešdaļā un 3. trešdaļā) un periampulārajā reģionā. Tie attīstās apmēram 90% FAP gadījumu 10-20 gadus pēc kolorektālo polipu diagnozes noteikšanas. [3] Duodenālās adenomas attīstības risks aprakstīts tuvu 100%. [4]

Špīgelmana duodenālo polipu klasifikācija ir skala, kas uzrāda polipu skaitu, izmēru, histoloģiju un displāzijas smagumu. Novērtēts, ka apmēram 5% duodenālo un īpaši periampulāro polipu līdz vēzim progresē 10 gadu laikā. [5] Ja vispārējā populācijā duodenālā vai periampulārā vēža izplatība ir reta, tad FAP pacientu vidū bieža. Duodenālās polipozes attīstībai var izsekot, pētot Špīgelmana skalu, bet vēža pacientiem ar sliktu Špīgelmana skalas kontroli diagnozi atklāj tikai priekšpēdējā izmeklējumā. Pankreatīts izriet no ampulārās adenomas vai var būt malignitātes priekšvēstnesis.

Ārpuszarnu manifestācijas

FAP ārpuszarnu manifestācijas ļoti reti ir malignas, tās ir fibromas, lipomas, epidermoīdas cistas un nazofaringeālas angiofibromas. Osteomas var sapalpēt vai redzēt, tās var atklāt kā slēptus radio-opaque žokļa veidojumus un zobu anomālijas. Tā kā šīs ārpuszarnu pazīmes aprakstīja Gārdners, šis fenotipiskais variants nosaukts par "Gārdnera sindromu". [6]

 Gārdnera sindroms

            Šis sindroms bieži ir FAP pacientiem, par iemeslu šim sindromam ir mutācija APC gēnā, pārmantojas autosomāli dominanti. Sindromam raksturīgi multipli polipi kuņģa-zarnu traktā, osteomas, ādas un mīksto audu audzēji. Ādas izpausmes [7] - epidermoīdas cistas, desmoīdie tumori. Pacientiem ar šo sindromu mirstības risks ir ļoti augsts, proti, 58-100%. Pirmās klīniskās pazīmes sāk parādīties vidēji 22 gadu vecumā, malignizācijas process šiem pacientiem parasti sākas ap 30-50 gadiem.

Lai atklātu epidermoīdās cistas, pacients rūpīgi jāizmeklē, parasti šīs cistas ir asimptomātiskas, bet var izpausties arī kā strutojošas un iekaisušas, tāpēc pacients devies pie ārsta. Vairāk nekā pusei pacientu ir sūdzības par zobu stāvokli. [8] Raksturīgas dentālās anomālijas - saspiedušies zobi, iedzimts viena vai vairāku zobu trūkums, papildu zobi, cistas un odontomas. Pacientiem ar Gārdnera sindromu epidermoīdās cistas attīstās jau pubertātes vecumā, proti, daudz agrāk nekā citas ģenēzes cistas, turklāt šo cistu lokalizācija ir netipiska - seja, skalps un ekstremitātes. Citas Gardnera sindroma pazīmes:

• fibromas;

• lipomas;
• neirofibromas.

Iedzimta tīklenes pigmentepitēlija hipertrofija (CHRPE)

Tas ir diskolorācijas plankums acs fundus, bet nav specifisks FAP. Gandrīz visiem pacientiem ar CHRPE nav simptomu; šo pazīmi atklāj, izmeklējot aci. Tomēr, ja tā ir multipla un bilaterāla, tā var būt jutīgs fenotipisks marķieris un tā jāskrīnē. [9]

Desmoīdie tumori

Desmoīdie tumori ir ~ 10% pacientu ar FAP, biežāk sievietēm, to attīstību inducē ķirurģiskas procedūras un grūtniecība. Šie audzēji ir galvenais nāves iemesls, nospiežot iekšējos orgānus, var traucēt asins pieplūdi orgāniem, iespējama asiņošana gremošanas traktā. Ja tos laikus nediagnosticē - masīva zarnu nosprostošanās. Vairākumā gadījumu šiem audzējiem ir slikti identificējama robeža, tie atrodas mezentērijā. Jebkurš aizdomīgs veidojums fizikālās izmeklēšanas laikā ir indikators papildu attēldiagnostikas metodēm. [11] Pirms ārstēšanas svarīgi noskaidrot audzēja lokalizāciju, simptomus un audzēja augšanas raksturu. [12] Nav pierādītu pētījumu par ārstēšanu ar antiestrogēniem [13] un COX-2 inhibitoriem (sulindaks vai celekoksibs). [14]

Ķirurģiskās metodes ir pamata ārstēšana, lielākoties vēdera sienas desmoīdu gadījumā, parasti operācijas laikā neizdodas audzēju izņemt pavisam, turklāt tas var aktivēt audzēja augšanu citā vietā. Biopsijas laikā desmoīdi var sākt asiņot, tāpēc no tās vajadzētu izvairīties. Ja tomēr tiek izlemts par labu ķirurģijai, tad operācijas laikā vajadzētu būt tīrām rezekcijas līnijām (R0). Vieglākos slimības gadījumos pietiek ar citotoksisku ķīmijterapiju - doksorubicīns un dakarbazins, kam seko karboplatīns, vinblastīna kombinācija ar metotreksātu.

Juvenīlā polipoze

Juvenīlā polipoze ir reta saslimšana, bet tas ir galvenais iemesls zarnu polipozes attīstībai. Polipoze ir ar autosomāli dominantu iedzimtību un ar variablu penetranci, var būt gan ģimenes, gan ne-ģimenes formas. Ir 3 juvenīlās polipozes formas, ko iedala pēc polipu atrašanās vietas:

• ģimenes juvenīlās polipozes forma, kad polipi ir zarnās;
• polipoze ar polipiem kuņģī;
• vispārējā juvenīlā polipoze, kad polipi ir viscaur gremošanas traktā. [15]

Pēc vecuma polipozi iedala divās formās:

• polipoze, kas attīstās bērniem vecumā no 4 līdz 6 gadiem, klīniski izpaužas kā proteīnus zaudējoša enteropātija, diareja, rektāls prolapss, zarnu obstrukcija;
• ģeneralizēta polipoze, kas attīstās ~ 20 gadu vecumā. Klīniski: asiņošana no taisnās zarnas, rektāls prolapss, anēmija.

Galvenais simptoms ir anēmija, kas parasti izpaužas ~ 18 gadu vecumā. Otrs raksturīgākais simptoms ir asiņošana no taisnās zarnas, zarnu obstrukcija. Sindroma izpausmes iespējamas arī kā makrocefālija, mentālā augšanas aizture, fibroadenomas. Aptuveni pusei pacientu ar polipozi nav anamnēzes datu par saslimšanu ģimenē. Kolorektālā vēža attīstības risks pacientiem ar juvenīlo polipozi ir 40%, ir gadījumi, kad kuņģa vēzis attīstās ātrāk par zarnu vēzi. [16]

Juvenīlās polipozes sindroms ir ar variablu penetranci - vienā ģimenē polipu skaits var pārsniegt 200, savukārt citiem iespējami tikai daži atsevišķi polipi.

Polipi pa vienam iespējami līdz 75% pacientu. Polipi lielākoties ir rektosigmas rajonā, kuņģa polipi un tievo zarnu polipi ir reti. Polipi ir gludi, ar apaļām kontūrām, izmērs variē no 1mm līdz dažiem centimetriem.

Polipiem ir pēc garuma dažādas "kājiņas", ar kurām tie stiprinās. Histoloģiski polipus raksturo kā gļotādas dziedzeru hiperplāziju, retences cistas un dziedzeru obstrukciju, tūsku, iekaisumu, paplašinātu lamina propria, bet muskuļu kārtā izmaiņu ir maz vai nav nemaz. [16]

Turkota sindroms

Turkota sindroms populācijā ir reti sastopams, galvenokārt tas raksturīgs FAP pacientiem. Visbiežākie audzēji:

• glioblastoma - ļoti agresīvs audzējs, galvenokārt pacientiem ar HNPCC (nepolipozs zarnu audzējs);
• medulloblastoma - sākas smadzenīšu graudainajās šūnās. Ģenētisks cēlonis - trūkst mutācijas gēnā. [18]

Iespējamas arī ādas pārmaiņas, t.s. "kafija ar pienu" plankumi, lipomas, kā arī skalpa ādas audzēji. [19]

Turkota sindroms ir ģenētiski determinēts. Mutācijas atrod APC gēnā. Sindroms pārmantojas autosomāli recesīvā veidā. Pacientiem ar aizdomām par Turkota sindromu jāveic ģenētiskā testēšana, lai pārliecinātos par mutāciju APC gēnā, un gadījumā, ja mutācija atrasta, pārbaudīties vajadzētu visiem pirmās pakāpes radiniekiem. [19; 20]

Neizteiktā FAP (AFAP)

Mazāk agresīvs FAP variants, kam raksturīgs mazāks kolorektālo adenomatozo polipu skaits (parasti 10-100), vēlāka adenomu (aptuvenais diagnozes uzstādīšanas vecums - 44 gadi) un vēža (vidēji 56 gadu vecumā) attīstība. Bieža ir polipu atrašanās proksimālajā resnās zarnas daļā, bet reti skarta rektālā daļa. Tādējādi var maldīgi diagnosticēt kā sporādisku adenomu, tomēr ir ģimenes, kuru locekļiem ir pilna FAP klīniskā aina.

Arī šiem pacientiem ir risks saslimt ar vēzi, lielākoties pēc 10-15 gadiem. Tāpat kā FAP galvenā svarīgākā ārpuszarnu atrade ir gastrointestinālie polipi, duodenālās un kuņģa adenomas un fundus dziedzera polipi. Iespējamas kuņģa un krūšu adenokarcinomas, AFAP gadījumā arī hepatoblastoma. Citas ārpuszarnu manifestācijas ir reti. [21]

Cēloņi

FAP izraisa iedzimtas mutācijas APC audzēja supresorgēnā 5q21 joslā. Lielākā daļa APC gēnu mutācijas ir nonsensa vai fāzes nobīdes mutācijas, kuras dēļ saīsinās APC proteīns. Bīstamākās FAP formas saistītas ar mutāciju 15. aksonā starp 1250. un 1464. kodonu, skarot daļu turienes gēnu. [22] Pacientiem ar AAPC mutācija APC gēnā notiek proteīna galējās aminoskābēs.

Diferenciāldiagnoze

• Petca-Jēgera sindroms. Polipi galvenokārt tievajā zarnā, bet iespējama arī cita lokalizācija jebkurā gremošanas trakta vietā.
• Iedzimts jauktas polipozes sindroms.
• Linča sindroms- iedzimts ne-polipozs vēzis, galvenokārt augšupejošajā zarnā.
• Hiperplastiska polipoze.
• Koudena (Cowden) slimība.
• Kronhaita-Kanādas (Cronkhite-Canada) sindroms.
• Limfomatozā polipoze.
• Neirofibromatozes 1.tips (NF-1).
• Iekaisīgā polipoze.
• Ar MYH saistītā polipoze.

Izmeklējumi

Veicamie izmeklējumi.

• Elastīgā sigmoidoskopija: vizualizējot vairāk nekā 100 polipus, parasti nosaka diagnozi, jo polipozei raksturīga izkliedētība.
• Kolonoskopija parasti ir tiem pacientiem, kam, domājams, ir AAPC, jo biežāk sastopami labās puses polipi (resnās zarnas proksimālās daļas iesaiste).
• Priekšējā un sānu skata ezofagogastroduodenoskopija ieteicama, ja sigmoidoskopijā vai kolonoskopijā nosaka diagnozi FAP. FGS palīdz novērtēt kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas un periampulāro adenomu klātbūtni. Ir ieteicama ik pēc 1-3 gadiem. Labdabīgi kuņģa polipi ir daļa no FAP spektra. Tie parasti ir fundus daļā.
• Zobu un galvaskausa Rtg izmeklējumi ieteicami pacientiem, kam, iespējams, ir FAP Gārdnera variants. Tie palīdz atklāt osteomas un zobu patoloģijas.
• Veicot izmeklējumus ar bāriju, var vizualizēt zarnu polipus.
• Periodiski ultraskaņu vai vēdera datortomogrāfiju izmanto, lai pārbaudītu vēdera dobuma desmoīdos audzējus un aizkuņģa dziedzera vēzi.
• Periodiska vairogdziedzera ultrasonogrāfija: veic, jo pieaug risks saslimt ar vairogdziedzera vēzi. Vairogdziedzera palpatora izmeklēšana reizi gadā.
• Histoloģiskā izmeklēšana - veic endoskopisko polipektomiju; raksturīgākā histoloģiskā atrade pacientiem ar FAP ir tubulāra adenoma. [23]

Ārstēšana

Endoskopija

Elastīgā sigmoidoskopija ik pēc 1-2 gadiem jāveic pacientiem no 10 līdz 12 gadu vecuma ar FAP, lai dokumentētu polipozes sākumu.

Sigmoidoskopiska uzraudzība un ik polipa ablācija, saglabājot taisnās zarnas vai j-pouch, jāveic ik pēc 3-6 mēnešiem pacientiem ar FAP, kam veikta resnās zarnas (totāla vai subtotāla) rezekcija. [24]

Kad polipi atklāti, kolonoskopiska kontrole, lai novērstu lielu polipu attīstību pacientiem, kam nav bijusi operācija.

Priekšējā un sānu skata ezofagogastroduodenoskopija jāveic ik pēc 1-3 gadiem gan pēc diagnozes noteikšanas, gan ķirurģiskas ārstēšanas. Priekšējā skata ezofagogastroduodenoskopija ļauj atklāt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas polipus. Sānu skata duodenoskopija ļauj pārbaudīt Vateri ampulu.

Kapsulas endoskopija ir lietderīga jejunāli-ileālo polipu pacientu uzraudzībai, bet nav ieteicama divpadsmitpirkstu zarnas vai ampulu uzraudzībai.

Medikamentozā terapija

Medikamentu - sulindaka un celekoksiba - nozīme ārstēšanā vēl nav pārliecinoši pierādīta. [25]  

FAP pacientu ģimenes locekļu skrīnings jāsāk pēc 12 gadu vecuma. . Elastīgā sigmoidoskopija jāveic ik pēc 1-2 gadiem, līdz pacients ir 35 gadus vecs, pēc tam ik pēc 3 gadiem. . Ģenētiskā testēšana noteiks, vai ģimenes locekļu uzraudzība nepieciešama.

Desmoīdie vēdera dobuma audzēji var reaģēt uz antiestrogēnu terapiju (tamoksifēns) un sulindaku, jo estrogēni, iespējams, veicina to augšanu.

Ķīmijterapiju ar doksorubicīnu un dakarbacīnu var mēģināt tad, ja ar citu terapiju nav novērota atbildes reakcija.

Ķirurģiskā ārstēšana

Kolektomija ar gļotādas proktektomiju un ileoanālo paplašinājumu pull-through (proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis/IPAA), kas ļauj saglabāt taisnās zarnas funkciju. Iespējama subtotāla kolektomija ar ileoanālu anastomozi vai totāla proktokolektomija ar ileostomu.

Ja medicīniskā terapija un endoskopiskā terapija nekonstatē polipu attīstību, rektāla rezekcija var būt nepieciešama pacientiem, kam ir saglabāta taisnā zarna (piemēram, subtotālas kolektomijas gadījumā). Desmoīdos tumorus var rezecēt ar atbilstīgu rezervi. Parasti to veic pacientiem ar uretrālu vai intestinālu obstrukciju.

Pēckolektomijas uzraudzība

Svarīgi, lai uzraudzība pēc operatīvas iejaukšanās būtu pilnīga. Pacients gan psiholoģiski, gan fiziski jāsagatavo gaidāmajai operācijai, desmoīds jāatklāj iespējami agrākā attīstības stadijā. Pēc operācijas - pilna fizikālā izmeklēšana, ultrasonogrāfija vēdera dobumam, DT vai MR reizi gadā, lai novērtētu pašreizējo stāvokli vai konstatētu pārmaiņas. Pacienti pēc ileorektālas operācijas ir predisponēti adenomu vai karcinomu attīstībai. [26]

Pacienta dzīves kvalitāte pēc operācijas

Pacienti ar FAP var izvēlēties, kad viņi vēlas operāciju. Ārstam pacients jāizglīto par operāciju, par dzīves kvalitāti pēc operācijas. Iespējama ir t.s. grupu palīdzība, kad ārsts sapulcē viena vecuma un dzimuma pacientus ar vienu un to pašu slimību, un tos pacientus, kam šī operācija jau veikta, vēlama arī psihologa klātbūtne. [28]

Pacienti jāinformē, ka vēdera izeja arī pēc operācijas saglabāsies caur taisno zarnu, tomēr atbilstīgi zarnu bojājuma pakāpei iespējamas variācijas.

Vairākumam pacientu galvenās sūdzības sāk parādīties pēc 18 gadu vecuma, tāpēc nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, jo tas ir reproduktīvais vecums; reproduktīvās un seksuālās funkcijas saglabāšana ir galvenais iemesls, kāpēc vīrieši varētu atteikties no operācijas. [30] Operācijas laikā iespējams bojāt iegurņa nervu pinumu, kas atbild par erektīlo funkciju un ejakulāciju. Pēcoperācijas statistikas dati par erektīlu disfunkciju ir 0-1,5%, ejakulācijas traucējumi - 3-4% vīriešu. []

IPAA nav risks grūtniecībai, bet var samazināt auglību. Olsena pētījumā 2003. gadā [] secināts, ka pēc proktokolonektomijas ar IPAA fertilitāte samazinājās par 54%. Tiek pieļauta iespēja, ka saaugumi mazajā iegurnī ir iemesls neauglībai pēc IPAA. Ja FAP ir vieglā formā un paciente piekrīt ik gadu veikt regulāras pārbaudes, tad operāciju var atlikt, pirmajā vietā izvēloties ģimenes plānošanu.

Prenatālais skrīnings

Topošajiem vecākiem, kam ir atklātas pārmaiņas APC gēnā, ir tiesības izvēlēties, vai nodot šo defektīvo gēnu savam bērnam.

• Prenatālā diagnostika - par paraugu ņem augļa DNS, kas tiek izdalīts no šūnas, to var veikt, ņemot šūnas no horija bārkstiņām vai veicot amniocentēzi. Ja tiek atklātas pārmaiņas APC gēnā, tad vecākiem ir tiesības izvēlēties, vai bērnu iznēsāt vai grūtniecību pārtraukt.
• Pirmsimplantācijas ģenētiskā diagnostika - pāriem, kas izmanto in vitro fertilizāciju: embrijus var pārbaudīt pirms to implantācijas dzemdē. Tie embriji, kam būs divas APC gēnu kopijas bez pārmaiņām, tiks implantēti.

Komplikācijas

• Kolorektālais vēzis (100% neārstētu pacientu).
• Divpadsmitpirkstu zarnas vai periampulāra adenokarcinoma (4-12%).
• Desmoīdu veidošanās (20%, parasti postkolektomija).
• Cits vēža veids:
  • meduloblastoma,
  • hepatoblastoma,
  • vvairogdziedzera vēzis,
  • kuņģa vēzis,
  • aizkuņģa dziedzera vēzis.

• Taisnās zarnas vēža attīstība pacientiem, kam saglabāta taisnā zarna.

Prognoze

Pacientiem ar neārstētu FAP dzīves ilgums vidēji ir 42 gadi. Paredzamais dzīves ilgums ievērojami pagarinās, ja veikta kolektomija.

Gremošanas trakta augšējās daļas vēži un desmoīdie tumori visbiežāk izraisa nāvi pacientiem, kam veikta kolektomija.

Kopējā varbūtība saslimt ar kāda veida nekolorektālu vēzi, pārsvarā periampulārajiem audzējiem, ir 11% 50 gadu vecumā un 52% 75 gadu vecumā.

Grūtniecība

Grūtniecības laikā mātes organismā ir palielināts endogēno augšanas faktoru daudzums, kas paaugstina desmoīdu un adenomu attīstības risku. Terapija būtu jāpārtrauc līdz grūtniecības iestāšanās brīdim, lai iespējami mazinātu teratogēnu patoloģiju risku.

Skrīninga efektivitāte

Skrīninga lietderība asimptomātiskiem FAP pacientiem nav pierādīta. Bērniem, lai identificētu hepatoblastomu, ik gadu alfa fetoproteīns, usg vēdera dobumam, no dzimšanas līdz 10 gadu vecumam.

Simptomātiskiem pacientiem ar sūdzībām pār sāpēm vēderā, ar akūtu pankreatītu vai nesen sākušos cukura diabētu vēlams veikt datortomogrāfiju vēdera dobumam, lai izslēgtu desmoīdus mezentērijā un aizkuņģa dziedzera adenokarcinomas [], kā arī smadzenēm, lai izslēgtu meduloblastomu. Ja nevar veikt datortomogrāfiju, tad jāveic MR, ar to var noteikt asinsvadu jaunveidojumus. []

Pacienti, kam ģimenes anamnēzē ir saslimšanas gadījumi ar FAP, obligāti jāpārbauda. Ja FAP atklāts, tad visiem pirmās pakāpes radiniekiem ir 50% varbūtība saslimt, bet cilvēkam, kuram atklāta gēna mutācija, ir 100% risks FAP attīstībai un slimības radītajām komplikācijām. Šiem pacientiem rekomendē kolonoskopiju.

Profilakse

Pierādījumi par klīniskajām izpausmēm nav tieši un ir izmēģināti uz dzīvniekiem. Pētījumos, kur apsekoja FAP pacientu ģimenes, [] secināts, ka slimības attīstībā nevar vainot vien ģenētiski endogēnos faktorus, nozīme ir arī ģenētiski eksogēnajiem faktoriem. Adenomu augšana notiek līdz ar gadiem, ietekmējoties no augšanas faktoriem, svara izmaiņām, diētas un smēķēšanas. Piemēram, dvīņiem ar FAP bija skaidri redzama saistība - viens dvīnis bija ar lieko svaru un adenomu attīstību, bet otram dvīņubrālim to nebija.