Gestācijas cukura diabēts. FIGO klīniskās vadlīnijas. II daļa*

SAĪSINĀJUMI

• ACOG — The American Congress of Obstetricians and Gynecologists
• ADA — American Diabetes Association
• CD — cukura diabēts
• DPPOS — Diabetes Prevention Program Outcomes Study
• FIGO — International Federation of Gynecology and Obstetrics
• g — grams
• GCD — gestācijas cukura diabēts
• GI — glikēmiskais indekss
• HbA1c — glikētais hemoglobīns
• IOM — Institute of Medicine
• kcal — kalorijas
• kg — kilograms
• KVS — kardiovaskulārās slimības
• ĶMI — ķermeņa masas indekss
• LGV — liels gestācijas vecumam
• m — metrs
• MA — meta–analīze
• MiG — Metformin in Gestational Diabetes
• min. — minūte
• ned. — nedēļa
• NPH — neitrālais protamīna Hagedorn insulīns
• OGTT — perorālais glikozes tolerances tests
• PAL — perorālie antidiabētiskie līdzekļi
• PCOS — policistisko olnīcu sindroms
• PVO — Pasaules Veselības organizācija
• RKP — randomizēts, kontrolēts pētījums
• st. — stundas

Terapijas mērķi

Galvenais GCD ārstēšanas mērķis ir mātes un bērna komplikāciju profilakse. Svarīgākais ir glikozes līmeņa pazemināšana asinīs, neizraisot hipoglikēmiju. Jādara viss, lai glikēmijas rādītāji būtu iespējami tuvāki normāli noritošai grūtniecībai, un tas jānodrošina visā grūtniecības laikā un dzemdībās.

Glikozes līmeņa kontrole grūtniecības laikā

Paaugstināts glikozes līmenis asinīs saistīts ar nelabvēlīgiem iznākumiem grūtniecības laikā. Postprandiālais glikozes līmenis asinīs vairāk saistīts ar augļa makrosomiju nekā glikozes līmenis tukšā dūšā. Nav pietiekamu RKP datu par glikozes mērķa lielumiem, kas dotu iespēju samazināt augļa komplikāciju risku. [37; 102–106]

Glikozes līmeņa kontrole dzemdību laikā

Mātes hiperglikēmijas gadījumā auglis caur placentu saņem glikozi lielā koncentrācijā, tāpēc tiek veicināta augļa insulīna sekrēcija. Pēc dzemdībām bērna organismā glikozes daudzums strauji mazinās un pārmērīgas insulīna darbības rezultātā attīstās neonatāla hipoglikēmija. Uzskata, ka mātes hiperglikēmija dzemdību laikā saistīta ar neonatālu hipoglikēmiju, jaundzimušā asfiksiju un bradikardiju. Pierādīts, ka grūtniecei ar 1. tipa CD, dzemdībās nodrošinot glikozes līmeni 4,0—7,0 mmol/l robežās, ir zemāks mātes un neonatālas hipoglikēmijas, jaundzimušā asfiksijas un bradikardijas risks, salīdzinot ar zemākiem glikēmijas mērķa rādītājiem. [37; 107–116] Mērķa glikēmijas lielumi pacientēm ar GCD norādīti 1. tabulā.

Ķermeņa masas pieaugums

Virssvars un aptaukošanās sievietēm pirms grūtniecības palielina risku ar grūtniecību un dzemdībām saistītu komplikāciju attīstībai (piemēram, CD, hipertensīvi stāvokļi, ķeizargrieziena operācija, nedzīvi dzimis bērns). IOM izstrādājis ieteikumus veselīgam ķermeņa masas pieaugumam grūtniecības laikā, ņemot vērā ĶMI pirms grūtniecības, bet rekomendācijas ķermeņa masas pieaugumam pacientēm ar CD grūtniecības laikā vai GCD nav skaidri definētas. Vadoties pēc IOM ieteikumiem, sievietēm ar samazinātu vai normālu ĶMI nav nepieciešami kaloriju uzņemšanas ierobežojumi. Nav skaidra viedokļa par to, kādai jābūt uzņemtā uztura kalorāžai un ķermeņa masas pieaugumam sievietēm ar virssvaru vai aptaukošanos. Ir dati par ķermeņa masas samazinājuma labvēlīgu ietekmi, bet daži autori norāda, ka ķermeņa masas samazinājums vai pieaugums līdz 5 kg palielina risku auglim būt ar grūtniecības laikam neatbilstošu ķermeņa masu un galvas apkārtmēru. [107–119] Rekomendācijas par ķermeņa masas pieaugumu apkopotas 2. un 3. tabulā.

Veselīga dzīvesveida ieteikumi

Uztura terapija

Uztura terapija nozīmē individualizētu plānu ar mērķi optimāli kontrolēt glikēmiju. Uztura terapiju grūtniecības laikā definē kā ogļhidrātu uzņemšanā ierobežotu ēdienreižu plānu, kas nodrošina veselīgu uzturu un atbilstošu ķermeņa masas pieaugumu, normoglikēmiju un nerada ketozi. Veselīgs uzturs pacientēm ar CD grūtniecības laikā vai GCD ir viens no terapijas stūrakmeņiem, ir pierādīta tā pozitīvā ietekme uz slimības metabolisko kontroli. Uztura terapija tiek uzskatīta par pirmās izvēles terapiju visām grūtniecēm ar GCD. [119–126]

Kalorijas

Ierobežojot uzņemto kaloriju daudzumu, iespējams uzlabot glikēmijas līmeni grūtniecēm un kontrolēt ķermeņa masas pieaugumu. Labvēlīgs grūtniecības iznākums novērots pie lielas uzņemto kaloriju amplitūdas — 1500—2800 kcal/dienā. Ievērojams kaloriju ierobežojums (< 1500 kcal/dienā vai to samazinājums par 50 %) palielina ketozes risku. Īpaši nozīmīgi tas ir grūtniecēm ar 1. tipa CD, kad trešajā trimestrī ketonvielas var nelabvēlīgi ietekmēt bērna mentālo attīstību. Vidējs kaloriju ierobežojums (1600—1800 kcal/dienā vai to samazinājums par 33 %) ar ketozi nav saistīts. Uzņemot vidēji 2050 kcal/dienā, pacientēm ar GCD neatkarīgi no ĶMI novēro ķermeņa masas samazinājumu un normālu glikēmijas līmeni. Šāds kaloriju daudzums neveicina ketonūriju, kā arī saistīts ar bērna dzimšanas svaru 3542 g. [127–137]

Ogļhidrāti

Uzņemto ogļhidrātu daudzumu, veidu, GI un sadalījumu pa ēdienreizēm var sabalansēt, neierobežojot kopējo uzņemto kaloriju daudzumu. Ogļhidrātu uzņemšanai dienas laikā jābūt sadalītai trīs maza vai vidēja izmēra ēdienreizēs un 2—4 uzkodu reizēs. Mazākais dienā uzņemto ogļhidrātu daudzums pacientēm ar GCD ir 175 g. [138]

Pārtikas produktu GI

Pārtikas produktu GI apzīmē, cik lielā mērā ogļhidrātus saturošs produkts paaugstina glikozes līmeni asinīs, tāpēc tas ir ogļhidrātu kvalitātes rādītājs. GI nosaka, ņemot vērā glikēmijas kāpumu divās st. pēc 50 g ogļhidrātu saturošu produktu uzņemšanas, un izsaka procentuāli no standartprodukta glikēmijas kāpuma līknes. Par standartproduktu pieņemta glikoze.

Produkti ar augstu GI (> 70) izteiktāk paaugstina postprandiālās glikēmijas līmeni. Uzturs ar zemu GI saistīts ar retāku vajadzību pēc insulīna terapijas un mazāku bērnu dzimšanas svaru, tādējādi tiek uzskatīts par labāko uztura ieteikumu pacientēm ar GCD. Ņemot vērā individuālas GI vērtību variācijas, jānosaka, kuri pārtikas produkti sievietēm grūtniecības laikā būtu ierobežojami un kuri izslēdzami no ēdienkartes. [139–144]

Šķiedrvielas

Šķiedrvielu, īpaši šķīstošo, iekļaušana uzturā pazemina lipīdu un glikozes līmeni asinīs. Pārtikas produkti ar zemu GI bieži ir šķiedrvielām bagāti. Tā kā nav kvalitatīvu pētījumu par to, vai šķiedrvielām bagāts uzturs grūtniecei ar CD vai GCD sniedz papildu ieguvumus, priekšroka dodama pārtikas produktiem ar augstu šķiedrvielu saturu. Grūtniecei rekomendē uzņemt līdz 28 g šķiedrvielu dienā. Šķiedrvielas mazina arī aizcietējumu risku. [138]

Grūtnieču izglītošana

Uztura mācības mērķis ir veicināt veselīgāku gatavošanu, saīsinot pārtikas produktu apstrādes laiku, samazinot izmantotā cukura, sāls, tauku daudzumu, kā arī šķiedrvielām nabadzīgu produktu lietošanu. Ieteicamas vairākas metodes, piemēram, porciju izmēra novērtēšana, šķīvja modelis, uztura piramīda. Liela nozīme ir šo ieteikumu vairākkārtīgai atkārtošanai grūtniecības laikā, uzsverot, ka veselīga uztura paradumi arī pēc dzemdībām ievērojami samazina 2. tipa CD un metaboliskā sindroma risku nākotnē. Veselīga uztura rekomendācijas pacientēm ar GCD sniegtas 4. tabulā.

Fiziska aktivitāte

Fiziska aktivitāte pacientēm ar CD, kuras nav grūtnieces, samazina insulīna rezistenci un KVS risku, uzlabo metabolisko un ķermeņa masas kontroli, kā arī kopējo labsajūtu. Pacientes ar GCD, 30 minūtes nodarbojoties ar fiziskām aktivitātēm, glikēmiju var samazināt par 1,3 mmol/l. 2015. gadā veikta MA pierāda, ka fiziskās aktivitātes grūtniecības laikā samazina GCD risku. Dati no citiem pētījumiem liecina, ka regulāra un pareiza aerobā slodze mazina izsalkumu un pazemina postprandiālo glikozes līmeni pacientēm ar GCD. Grūtniecēm rekomendē sekot līdzi augļa kustībām un glikēmijas rādītājiem pirms un pēc treniņa. Pietiekama fiziskā aktivitāte pēc dzemdībām mazina 2. tipa CD risku mātei nākotnē. [32, 145–148] Rekomendācijas par fiziskajām aktivitātēm pacientēm ar GCD apkopotas 5. tabulā.

• FIGO rekomendācijās teikts, ka uztura terapijai un fiziskajām aktivitātēm jābūt pirmās izvēles līdzekļiem GCD aprūpē.
• Pacientes ar GCD jāizglīto par veselīgu dzīvesveidu, mudinot izvēlēties kvalitatīvus pārtikas produktus un motivējot fiziskām aktivitātēm.
• Jāuzsver veselīga dzīvesveida nozīme grūtniecībā un pēc tās ar mērķi samazināt aptaukošanās, 2. tipa CD un KVS risku.

Medikamentoza terapija

Perorālie pretdiabēta līdzekļi

Vēsturiski, kad pacientēm ar GCD normoglikēmija netika nodrošināta ar uztura terapiju, insulīns bija vienīgā medikamentozā terapija. Iepriekš PAL grūtniecības laikā netika rekomendēti, baidoties no iespējamām sekām (piemēram, teratogēns efekts auglim, neonatāla hipoglikēmija). Lai arī glibenklamīda un metformīna lietošana grūtniecēm nav apstiprināta, to iekļaušanu GCD terapijas shēmās apsvērušas vairākas profesionālas organizācijas. Mūsdienās PAL lietošana palielinās, un nereti tie ir pirmās izvēles medikamenti pacientēm ar GCD. [148–164]

Glibenklamīds

Glibenklamīds ir otrās paaudzes sulfonilurīnvielas grupas PAL. Šis medikaments placentāro barjeru nešķērso būtiskā daudzumā (arī gadījumos, kad medikamenta koncentrācija mātes asinīs ievērojami pārsniedza terapeitisko koncentrāciju). Pēc šiem novērojumiem Langer ar kolēģiem izstrādāja RKP, kur salīdzināja glibenklamīda un insulīna efektivitāti un drošumu GCD aprūpē. Pētījumā netika atrasta nozīmīga nelabvēlīgu notikumu atšķirība mātei un auglim, lietojot glibenklamīdu vai insulīnu, turklāt glikēmijas kontrole un grūtniecības iznākumi abās grupās bija līdzīgi.

2015. gadā veikts sistemātisks literatūras apskats un MA, kurā salīdzināja ārstēšanas rezultātus, lietojot glibenklamīdu un insulīnu. Glibenklamīda lietotāju grupā tika novērots apmēram par 100 g lielāks bērna dzimšanas svars, divas reizes biežākas neonatālas hipoglikēmijas epizodes un vairāk nekā divas reizes lielāks augļa makrosomiju skaits. Salīdzinot metformīnu un glibenklamīdu, metformīns tika saistīts ar mazāku mātes ķermeņa masas pieaugumu, mazāku bērna dzimšanas svaru, samazinātu makrosomijas risku un mazāku skaitu jaundzimušo, kas bijuši LGV. Terapija bija neveiksmīga 26,8 % gadījumu metformīna grupā un 23,5 % gadījumu glibenklamīda grupā. Metformīna lietošanas laikā glikēmijas rādītāji tukšā dūšā bija lielāki. [165–174]

Metformīns

Metformīns brīvi šķērso placentāro barjeru, augļa asinīs sasniedzot koncentrāciju 50 % un vairāk no koncentrācijas mātes asinīs. Pētot iznākumus mātēm, galvenokārt pacientēm ar PCOS, pēc metformīna lietošanas ieņemšanas brīdī vai grūtniecības sākumā, nelabvēlīgu iznākumu rādītāji (iedzimtas malformācijas, neonatāla hipoglikēmija) bija līdzīgi kā kopējā populācijā.

Apjomīgā RKP MiG ar mērķi salīdzināt metformīnu un insulīnu Rowan ar kolēģiem nejaušināti iekļāva 751 pacienti ar GCD terapijai ar metformīnu vai insulīnu. Metformīna grupā retāk novēroja neonatālas hipoglikēmijas gadījumus (3,3 % pret 8,1 %; p < 0,008), bet novēroja lielāku risku priekšlaicīgām dzemdībām (12,1 % pret 7,6 %; p = 0,04), salīdzinot ar insulīnu grupu. Nevienā no grupām nenovēroja lielāku iedzimto anomāliju vai citu mātes vai bērna komplikāciju pārsvaru. Bērniem, kas dzimuši mātēm pēc terapijas ar metformīnu, divu gadu vecumā konstatēja vairāk zemādas tauku plecu un augšdelmu rajonā, salīdzinot ar insulīna grupas dalībnieču bērniem.

Vairākās MA secināts, ka metformīna terapija nav saistīta ar palielinātu iedzimtu anomāliju risku un jaundzimušo mirstības rādītājiem. Perspektīvā pētījumā par 126 zīdaiņiem, kuru mātes grūtniecības laikā tika ārstētas ar metformīnu PCOS dēļ, netika atklāta nelabvēlīga ietekme uz bērna svaru, garumu, motorisko vai biheiviorālo attīstību 18 mēnešu vecumā. MiG pētījumā iznākumi jaundzimušajiem (piemēram, neonatāla hipoglikēmija, respirators distress, hiperbilirubinēmija, dzemdību traumas, Apgares skalas rādītājs pēc 5 min. < 7 vai priekšlaicīga dzimšana) metformīna un insulīna terapijas gadījumā bija līdzīgi. Netika atklāta statistiski ticama atšķirība starp glikēmijas kontroles pakāpi un insulīna līmeni nabas saites asinīs, salīdzinot abas grupas. Metformīna lietošana bija saistīta ar mazāku ķermeņa masas pieaugumu grūtniecības laikā (0,4 ± 2,9 pret 2 ± 3,3 kg; p < 0,001). Vairākums sieviešu metformīna grupā atzina, ka izvēlētos šo medikāciju atkārtoti (76,6 % pret 27,2 %; p < 0,001). Metformīna lietošana 46,3 % gadījumu bija neefektīva, bija nepieciešama papildu ārstēšana ar insulīnu.

Moore un kolēģuveiktajā RKP salīdzināts metformīns un glibenklamīds 149 grūtniecēm, kam uztura terapija bija neefektīva. Optimālu glikēmijas kontroli metformīna grupā nesasniedza 34,7 % gadījumu, bet glibenklamīda grupā — 16,2 % (p = 0,01). Citā RKP 72 pacientes ar GCD nejaušināti sadalīja terapijai ar metformīnu vai glibenklamīdu. Normoglikēmiju nesasniedza 25 % grūtnieču metformīna grupā un 23,8 % grūtnieču glibenklamīda grupā.

2010. gadā Dhulkotia ar kolēģiem veica sistemātisku literatūras apskatu un RKP MA, salīdzinot PAL (glibenklamīda un metformīna) un insulīna terapijas efektivitāti pacientēm ar GCD. MA tika iekļauti seši pētījumi, kopā 1388 dalībnieces. Salīdzinot mātes glikēmijas kontroli tukšā dūšā un postprandiāli, neonatālo hipoglikēmiju biežumu, dzimšanas svaru un LGV jaundzimušo skaitu, nozīmīga atšķirība PAL un insulīna lietotāju grupās netika atklāta. Autori iesaka glibenklamīdu un metformīnu kā pirmās izvēles medikamentus pacientēm ar GCD.

Balsells un kolēģu MA, metformīnu salīdzinot ar insulīnu, secināts, ka metformīna lietošana saistīta ar mazāku ķermeņa masas pieaugumu grūtniecības laikā, bet palielinātu risku priekšlaicīgām dzemdībām. Metformīna grupā neonatālo hipoglikēmiju novēroja retāk. Metformīna lietošana 33,8 % gadījumu bija neefektīva. Citi metformīna efekti bija zemāks glikēmijas līmenis postprandiāli un mātes ķermeņa masas pieaugums grūtniecības laikā, retāk — grūtniecības izraisīta arteriālā hipertensija un neonatāla hipoglikēmija. [166–192]

Rekomendācijas farmakoloģiskai terapijai

Pacientēm ar GCD, kurām normoglikēmiju neizdodas sasniegt ar uztura terapiju un fiziskām aktivitātēm, īstermiņā glibenklamīdu uzskata par sliktāku izvēli, salīdzinot ar insulīnu un metformīnu. Metformīns (kombinējot ar insulīnu, ja nepieciešams) atzīts par labāku nekā insulīna monoterapija. Rekomendācijas farmakoloģiskai terapijai pacientēm ar GCD apkopotas 6. tabulā.

• Nav pierādījumu par PAL lietošanu ilgtermiņā.

Insulīna terapija

Ja glikēmijas mērķa rādītājus nav iespējams sasniegt ar veselīga dzīvesveida ieteikumiem un/vai PAL palīdzību, indicēta insulīna terapija. Insulīna terapijas stratēģija jānosaka individuāli, jo nav pierādījumu, kurš insulīna veids vai lietošanas režīms ir piemērotākais. Ieteicams kombinēt īslaicīgas darbības insulīnu ar vidēji ilgas vai ilgstošas darbības insulīnu, tādējādi simulējot fizioloģisku insulīna sekrēciju diennakts laikā. Neatkarīgi no CD veida nepieciešamība pēc insulīna grūtniecības laikā pakāpeniski palielinās (0,7 vienības/kg/dienā 1. trimestrī, 0,8 vienības/kg/dienā no 18. gestācijas ned., 0,9 vienības/kg/dienā no 26. ned. un 1,0 vienība/kg/dienā no 36. ned. līdz dzemdībām).

Cilvēka insulīna un NPH cilvēka insulīnu biežāk lieto grūtniecēm ar 1. tipa CD vai 2. tipa CD. Cilvēka insulīna darbība ir pārāk lēna, lai kontrolētu postprandiālo glikēmijas līmeni. Mazāka mātes postprandiālā glikēmija, kas panākta ar īslaicīgas darbības insulīna analogiem, nesamazina mātes un bērna komplikāciju risku. Lai gan NPH cilvēka insulīns ir vidēji ilgas darbības insulīns, bazālā darbības līmeņa sasniegšanai grūtniecei var būt nepieciešamas 2—3 injekcijas dienā. Tas, savukārt, palielina hipoglikēmiju risku, īpaši naktī. Cilvēka insulīna trūkumus iespējams koriģēt, lietojot īslaicīgas darbības (lispro insulīns un asparta insulīns) un ilgstošas darbības (detemira insulīns un glargīna insulīns) insulīna analogus vai nepārtrauktu insulīna infūziju ar pumpi. [193–197]

Lispro insulīns

Lispro insulīna transports caur placentu ir niecīgs, nav pierādīta teratogēna ietekme uz augli vai nelabvēlīgi iznākumi mātei. [198–208]

Asparta insulīns

Pettit ar kolēģiem bija pirmie, kas salīdzināja asparta insulīna un cilvēka insulīna efektivitāti 15 pacientēm ar GCD un uzrādīja uzlabotu glikēmisko kontroli asparta insulīna lietotājām. Insulin Aspart Pregnancy Study Group veikusi lielāko pētījumu par asparta insulīna lietošanu grūtniecības laikā. Kopā 322 sievietes ar 1. tipa CD nejaušināti tika izvēlētas terapijai ar asparta insulīnu vai cilvēka insulīnu. Iedzimtu anomāliju, insulīna antivielu līmenis mātes un nabassaites asinīs, hipoglikēmiju biežums un grūtniecības iznākumi bija līdzīgi abās grupās, tomēr labāka glikēmiskā kontrole bija asparta insulīna grupā. [209–212]

Detemira insulīns

Detemira insulīns ir ilgstošas darbības insulīna analogs, kura izmantošanu grūtniecības laikā pirmo reizi analizēja, iesaistot desmit sievietes ar 1. tipa CD. Netika ziņots par nelabvēlīgiem iznākumiem mātei vai bērnam. Vairāki RKP ar sievietēm, kas nav grūtnieces, rāda, ka detemira insulīns salīdzinājumā ar NPH cilvēka insulīnu retāk saistīts ar hipoglikēmiju un mazu ķermeņa masas pieaugumu. Apjomīgā RKP (2014. gadā) salīdzināja detemira insulīnu ar NPH cilvēka insulīnu un pierādīja detemira insulīna drošumu un efektivitāti pacientēm ar 1. tipa CD. Detemira insulīna lietošana GCD gadījumā nav pētīta, bet sagaidāms, ka tā efektivitāte un drošums būs tādi paši kā grūtniecēm ar 1. tipa CD. [213–219]

Glargīna insulīns

Datu apjoms par glargīna insulīna lietošanu grūtniecības laikā ir neliels. No pētījumu rezultātiem var secināt, kas tas ir drošs grūtniecēm. [220–221]

Rekomendācijas insulīna lietošanai

Rekomendācijas terapijai ar insulīnu pacientēm ar GCD apkopotas 7. tabulā.

Pēcdzemdību periods

Aprūpei pēcdzemdību periodā ir liela nozīme ilgtermiņa sarežģījumu profilaksē, jo māte un bērns ir pakļauti palielinātam aptaukošanās, metaboliskā sindroma, CD, arteriālās hipertensijas, KVS riskam.

Infekcijas

Grūtniecēm ar CD vai GCD ir palielināts infekciozu komplikāciju risks. Jāvērš papildu uzmanība, lai savlaicīgi atklātu pazīmes, kas liecina par uroģenitālās sistēmas un operācijas brūces (piemēram, epiziotomija, ķeizargrieziens) infekciju. Turklāt pacientes ar 1. tipa CD vai 2. tipa CD grūtniecības laikā ir pakļautas lielākam infekciju riskam (arī krūts abscesam) nekā pacientes ar GCD. Infekciju risks bērnam ir līdzīgs kā kopējā populācijā. [222]

Barošana ar krūti

Mātes ar GCD, 1. tipa CD vai 2. tipa CD jāiedrošina sākt un iespējami ilgāk turpināt barošanu ar krūti. Pierādīts, ka bērna zīdīšanai ir labvēlīga ietekme uz dažādām mātes un bērna komplikācijām (piemēram, aptaukošanās, 1. tipa CD un 2. tipa CD). Barošana ar krūti veicina ķermeņa masas samazināšanos pēcdzemdību periodā. Terapija ar insulīnu vai PAL nav kontrindikācija zīdīšanai, jo ir pierādīts, ka medikamentu koncentrācija mātes pienā ir neliela, tie nepalielina hipoglikēmijas risku bērnam. [223–227]

Kontracepcija

Pacientēm ar GCD, 1. tipa vai 2. tipa CD nākamo grūtniecību ieteicams plānot pēc tik ilga laika, lai spētu atjaunoties organisma rezerves. To ievērojot, ir mazāks spontānā aborta, iedzimtu malformāciju un GCD vai CD risks nākamās grūtniecības laikā. [228–229]

Glikozes līmeņa noteikšana pēcdzemdību periodā

Visām sievietēm ar grūtniecības laikā pirmreizēji diagnosticētu hiperglikēmiju (GCD, 1. tipa CD vai 2. tipa CD) glikozes rādītāji asinīs atkārtoti jānovērtē 6—12 ned. pēc dzemdībām, izmantojot 75 g OGTT. CD noteikšana šajā laikā jāpamato ar aktuālajiem PVO CD diagnostiskajiem kritērijiem. Sievietēm, kam nav diagnosticēts CD vai prediabēts, saglabājas palielināts CD vai KVS risks nākotnē, tāpēc nepieciešama nepārtraukta pārraudzība valstī pieņemtajā kārtībā. Nav vienotu vadlīniju par to, kāds tests izmantojams (ikgadējs OGTT, plazmas glikozes mērījumi vai HbA1c noteikšana) un cik bieži/ilgi tas darāms. [230–231]

2. tipa CD un KVS ilgtermiņa riska samazināšana

Pacientēm ar GCD ir tāds pats vai lielāks risks CD un KVS nākotnē kā pacientēm ar prediabētu. Būtiski ir izglītot sievietes par veselīga dzīvesveida nozīmi arī pēcdzemdību periodā un mudināt vērsties pēc palīdzības pie veselības aprūpes speciālistiem.

Pacientēm ar GCD anamnēzē ir lielāks CD risks. Pierādīts, ka veselīgs dzīvesveids un/vai metformīns ir efektīvi līdzekļi CD aizkavēšanā vai novēršanā pacientēm ar samazinātu glikozes toleranci un GCD iepriekšējā grūtniecībā. DPPOS pētījuma rezultāti rāda, ka ieguvumi no dzīvesveida izmaiņām un metformīna terapijas, kas iepriekš tika aprakstīti DPP pētījumā, turpinās arī ilgākā posmā. DPPOS ir DPP pētījuma dalībnieču ilgtermiņa apsekošana ar mērķi noskaidrot, vai DPP pētījuma laikā novērtētā CD attīstības aizkavēšana ir noturīga, kā arī novērtēt ilgtermiņa efektus pēc terapijas. DPPOS apsekoja pētījuma dalībnieces septiņus gadus pēc DPP pētījuma beigām, kuru laikā dalībnieces tika mudinātas turpināt veselīgu dzīvesveidu un metformīna lietošanu. Pēc 10 gadiem, kad sievietes ar GCD anamnēzē bija saņēmušas placebo, pētījuma dalībniecēm bija par 48 % lielāks risks attīstīties CD nekā sievietēm bez GCD anamnēzē. Sievietēm ar GCD anamnēzē veselīgs dzīvesveids un metformīna lietošana CD risku samazināja attiecīgi par 35 % un 40 %, salīdzinot ar placebo grupu. Sievietēm bez GCD iepriekšējā grūtniecībā, veselīgs dzīvesveids CD risku samazināja par 30 %, bet metformīna lietošana CD risku nesamazināja.

Kā daļa no pētījuma Diabetes and Women’s Health Study 4554 grūtnieču liela kohorta ar GCD anamnēzē tika apsekotas 1991.—2007. gadā. Salīdzinot ar sievietēm, kas turpināja ierasto fizisko aktivitāti, pētījuma dalībnieces savu fizisko aktivitāšu līmeni paaugstināja par 7,5 MET–st. ned. (ekvivalents 150 min. ned. vidējas slodzes fiziskai aktivitātei). Pētījuma dalībniecēm 2. tipa CD risks bija par 47 % mazāks. Palielināta fiziska aktivitāte varētu samazināt GCD progresēšanu par 2. tipa CD.

Pēcdzemdību periods ir svarīgs laiks. Domājot par ilgtermiņa komplikācijām, tam jāvelta īpaša uzmanība, taču ir daudzi šķēršļi šo mērķu sasniegšanā. Pēc dzemdībām sievietes nereti aizmirst par ģimenes ārsta vai ginekologa apmeklējumu, tomēr rūpēs par bērna veselību dodas vizītēs pie pediatra. Ginekologi un dzemdību speciālisti, ģimenes ārsti, internisti, pediatri un citi veselības aprūpes speciālisti jāiesaista GCD pacienšu un viņu bērnu pēcdzemdību aprūpes programmā. [32; 59; 148; 231–232]

• FIGO rosina ginekologus un dzemdību speciālistus sadarboties ar ģimenes ārstiem, internistiem, pediatriem un citiem veselības aprūpes speciālistiem ar mērķi nodrošināt GCD māšu un viņu bērnu regulāru pārraudzību arī pēcdzemdību periodā.

Konsultācija pirms ieņemšanas

Konsultācija pirms ieņemšanas ir profilaktisku pasākumu kopums pirms nākamās grūtniecības iestāšanās. Konsultāciju mērķis ir apzināt riska grupas sievietes un samazināt medicīniskos, biheiviorālos un sociālos riska faktorus grūtniecības laikā, tādējādi novēršot vai mazinot nelabvēlīgu grūtniecības iznākumu.

Lai uzlabotu mātes veselību un grūtniecības iznākumu, grūtniecībai jābūt plānotai un mātes riska faktoru novērtēšanai un korekcijai jānotiek jau pirms ieņemšanas. Tas uzlabo agrīnos mātes, perinatālos un neonatālos rezultātus un labvēlīgi ietekmē māti un bērnu arī ilgtermiņā. Vairākas autoritatīvas pasaules organizācijas (American Academy of Pediatrics, ACOG, Centers for Disease Control u.c.) piedāvā rekomendācijas konsultācijai pirms ieņemšanas. Aprēķināts, ka 30—90 % sieviešu ir vismaz viens riska faktors (piemēram, anēmija, malnutrīcija, aptaukošanās, CD, arteriālā hipertensija, vairogdziedzera problēmas), ko var pozitīvi ietekmēt ar konsultācijas palīdzību. Tomēr tikai 30—50 % grūtniecību ir plānotas un pienācīgi aprūpētas pirms ieņemšanas. Sabiedrība jāizglīto par šādu konsultāciju iespējām, jāveicina to pieejamība sievietēm reproduktīvā vecumā un pozitīva attieksme pret tām. Arī tādu stāvokļu kā anēmija, malnutrīcija, virssvars, aptaukošanās, arteriālā hipertensija, CD un vairogdziedzera disfunkcija sijājošajai diagnostikai ir pozitīva ietekme. Pacientēm ar CD konsultācija pirms ieņemšanas ir arī finansiāli izdevīga, tomēr tikai pusei no CD pacientēm glikēmiskā kontrole pirms grūtniecības iestāšanās ir adekvāta.

Normalizējot glikozes līmeni asinīs pirms ieņemšanas vai agrīnā grūtniecības periodā, iespējams mazināt iedzimtu augļa malformāciju risku. Šajā kontekstā GCD sieviešu pēcdzemdību aprūpe vienlaicīgi ir arī konsultācija pirms ieņemšanas, domājot par nākamo grūtniecību. [233–248]

• Tā kā konsultācijai pirms ieņemšanas ir pozitīva ietekme uz mātes un bērna veselību īstermiņā un ilgtermiņā, FIGO iesaka veicināt sabiedrības veselības pasākumus ar mērķi vērst sieviešu uzmanību uz šādas konsultācijas nozīmi; nepieciešams sekmēt aprūpes pieejamību reproduktīvā vecuma sievietēm.

*Raksta pirmo daļu par gestācijas cukura diabēta definīciju, epidemioloģiju, patofizioloģiju un diagnostiku lasiet 

Doctus 2016. gada maija numurā