GERS. Slimība, kas maskējas

Tāpat sen pagājuši laiki, kad GERS diagnoze tika noteikta tikai pēc pacienta sūdzībām vai pacienta atbildreakcijas uz protonu sūkņu inhibitoru (PSI) lietošanu. Atviļņa slimība skar ap 1,03 miljardiem cilvēku pasaulē, izplatība ir 8—33 %, vidēji 13,98 %; izplatība Rietumu pasaulē 10—20 %, Āzijā zem 5 %. Atviļņa slimība ir viena no biežākajām, par kuru konsultācijas sniedz primārās aprūpes ārsti un gastroenterologi. [1]

Pēc 2018. gada Lionas GERS grupas vienošanās ir skaidrs, ka slimības anamnēze un atbildreakcija uz terapiju ar PSI nav pietiekams kritērijs, lai noteiktu GERS diagnozi, un ka pacients jāizmeklē rūpīgāk. Endoskopiski izmeklējot barības vadu, tiek vērtēts barības vada distālās daļas iekaisums pēc Losandželosas klasifikācijas, gara segmenta Bereta (Barrett) barības vada (K22.7) gļotādai raksturīgas izmaiņas, peptiskas striktūras.

Veicot pH vai pH–impedances testus, tiek analizēts distālais sālsskābes kairinājuma laiks. Būtiski atcerēties, ka endoskopiski neizmainīts barības vads neizslēdz GERS diagnozi, bet liek ārstam izmeklēt pacientu detalizētāk gan ar pH–metrijas, gan ar manometrijas metodēm, lai noteiktu barības vada un/vai barības vada apakšējā sfinktera motilitāti. [2]

Kāpēc diagnostika var būt sarežģīta?

Klasiskie atviļņa simptomi ir dedzināšana aiz krūšu kaula un regurgitācija, taču pacienti bieži var sūdzēties arī par disfāgiju, odinofāgiju un sāpēm krūtīs. Lai gan tipiskie GERS simptomi joprojām ir vienas no biežākajām GERS izpausmēm, tieši atipskās jeb ekstraezofageālās GERS izpausmes vairāk sarežģī gastroenterologa ikdienas darbu. Ekstraezofageālais refluksa sindroms ietver dažādas lokalizācijas: elpošanas orgānu simptomi (astma, hronisks klepus, bronhiolīts, pneimonija un fibroze), laringofaringeālais atvilnis (aizsmakums, laringīts, faringīts, balsenes polipi un audzēji), kā arī citi simptomi, piemēram, sāpes krūtīs, otīts, sinusīts, erozīva rakstura izmaiņas zobos (tabula).

Aizvien biežāk ikdienas praksē redzams t.s. laringofaringeālais reflukss (LFR), kas ir GERS apakštips. Zināms, ka ap 10 % LOR pacientu un ap 50 % pacientu ar balss izmaiņām diagnosticē LFR. [3] Tādi elpošanas orgānu simptomi kā astma un klepus biežāk konstatējami pacientiem ar atvilni nekā veseliem indivīdiem, tomēr asociācija starp cēloņiem un sekām ir kontroversiāla, jo tie viens otru var inducēt. Skābes atvilnis iepriekš minētos simptomus var izraisīt divos veidos: pirmkārt, aspirācijas ceļā, kas norit tieši un netieši ar nervu sistēmas mediētu mehānismu. Bojātu normālo aizsargmehānismu dēļ kuņģa saturs var nonākt saskarē ar elpošanas audiem (tiešs kairinājums). Atvilnis var stimulēt vagālo refleksu, kas izraisa klepu un bronhospazmas. Otrkārt, astmas vai klepus epizodes var stimulēt atvilni, radot negatīvu intratorakālo spiedienu, kas pārvar apakšējā barības vada sfinktera barjeru. Ekstraezofageālās GERS izpausmes novērojamas bieži, bet ne vienmēr tās diagnosticē laikus. [4]

Viens no biežākajiem simptomiem, kura dēļ pacients dodas pie ģimenes ārsta, ir hronisks klepus. Kā simptoms tas vienlīdz bieži novērojams gan refluksa ezofagīta gadījumā (30,5 %), gan endoskopiski negatīva atviļņa gadījumā (34,9 %). Dažādās populācijās gastroezofageāls atvilnis pacientiem ar astmu ir izplatīts no 30 % līdz pat 90 %. Pārskatā, kurā analizēti 28 pētījumi, pacientiem, kam ir astma, GERS izplatība bija 59,2 %, bet kontroles grupā tikai 38,1 % bija refluksa simptomi. Kohortas pētījumā Norvēģijā par 58 000 pacientu ar bronhiālo astmu apmēram 60 % gadījumu konstatēti atviļņa slimības simptomi. [5]

Etioloģija

Runājot par atviļņa slimības etioloģiju, vēl joprojām nav zināms konkrēts iemesls, kāpēc attīstās slimība. Šobrīd GERS tiek uzskatīta par daudzfaktoru patoloģiju, pie kuras cēloņiem pieskaita barības vada dismotilitāti, kas izraisa traucētu barības vada skābes klīrensu, barības vada apakšējā sfinktera tonusa pasliktināšanos, īslaicīgu tā relaksāciju un aizkavētu kuņģa iztukšošanos.

Ar paaugstinātu risku slimības attīstībai saistīti atsevišķi anatomiski faktori, piemēram, hiatāla trūce, intraabdominālā spiediena paaugstināšanās. Zināmi arī vairāki riska faktori slimības attīstībai: vecums virs 50 gadiem, zemāks sociālekonomiskais stāvoklis, palielināta ķermeņa masa, smēķēšana, alkohola lietošana, depresija, grūtniecība, samazināta fiziskā aktivitāte, ilgstoša medikamentu (antiholīnerģisko medikamentu, benzodiazepīnu, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, kalcija kanāla blokatoru, nitroglicerīna) lietošana. [6]

Biežākais gastroezofageālā atviļņa iemesls joprojām ir barības vada apakšējā sfinktera slēgšanās traucējumi, taču jāņem vērā arī individuāls barības vada jutīgums pret sālsskābi un pepsīnu. Viena no nopietnākajām komplikācijām, kas var attīstīties ilgstoša gastroezofageāla refluksa gadījumā, ir Bereta barības vads, kas, atstāts bez nepieciešamās uzraudzības un terapijas, var rezultēties barības vada adenokarcinomā. [7]

Klasifikācija

Atviļņa slimība tiek klasificēta pēc barības vada gļotādas izmaiņām, kādas konstatē augšējās endoskopijas laikā. Izšķir trīs dažādus fenotipus. Pirmais — refluksa ezofagīts jeb endoskopiski pozitīva atviļņa slimība. To raksturo endoskopiski redzami barības vada distālās daļas gļotādas bojājumi — erozijas ar vai bez atviļņa slimības simptomiem.

Otrais — endoskopiski negatīva atviļņa slimība jeb neerozīva refluksa slimība, kad pacientam klīniski ir simptomi bez vizuāli redzama gļotādas bojājuma endoskopijā. Trešais — Bereta barības vada izmaiņas. Refluksa slimība bez ezofagīta ir biežākā no trim fenotipiem (60—70 % no visiem GERS gadījumiem), otrais izplatītākais ir refluksa ezofagīts (30 %), bet 6—12 % gadījumu tiek diagnosticēts Bereta barības vads.

Losandželosas klasifikācija vēl aizvien ir biežākā, ko izmanto refluksa ezofagīta smaguma pakāpes diferencēšanai pēc atrades augšējā endoskopijā. [8]

Diagnostika

Eiropas Endoskopiskās ķirurģijas asociācija (EAES) norāda, ka ir divas galvenās metodes GERS diagnostikai. Viena no tām ir arī Latvijā bieži lietotā rutīnas augšējā endoskopija, kad tiek izvērtēta kardijas zonas slēgšanās un barības vada bojājums, aprakstot to pēc jau pieminētās Losandželosas klasifikācijas.

Otrs izmeklējums, ko Latvijā lieto relatīvi reti, ir barības vada pH kontrole. Vairākumā gadījumu ar rūpīgu anamnēzes ievākšanu un vienu vai abiem no šiem izmeklējumiem būs pietiekami, lai apstiprinātu vai noliegtu GERS diagnozi.

Apgrūtinošāk noteikt diagnozi ir gadījumos, kad pacienta sūdzības ir atipiskas, piemēram, spiediena sajūta krūškurvī, kamola sajūta kaklā, mēles dedzināšana, aizliktas ausis, recidivējošas mutes gļotādas erozijas; tad, iespējams, vajadzēs papildu izmeklējumus, piemēram, barības vada manometriju. Detalizētāk pacients jāizmeklē arī gadījumos, kad atbildreakcija uz adekvātu PSI lietošanu ir nepilnvērtīga.

Tā kā gan tipisks, gan ekstraezofageāls atvilnis ir viena no biežākajām slimībām, kuras dēļ pacienti dodas pie gastroenterologa, aizvien tiek meklētas lētākas un mazāk invazīvas diagnostikas metodes GERS noteikšanai. Pēdējos gados publicēti pētījumi, kur analizēta siekalu pepsīna koncentrācijas līmeņa korelācija ar laringofaringeāla atviļņa simptomiem. [9]

Pepsīna koncentrācija siekalās

Pepsīna koncentrāciju var noteikt dažādās lokalizācijās, piemēram, balsenes un paranazālo sinusu gļotādā, siekalās, vidusauss, trahejas sekrētā, kā arī bronhoalveolārās lavāžas saturā. Hayat ar līdzautoriem noteica pepsīna līmeni siekalās pacientiem ar GERS simptomiem un pacientiem ar funkcionālu dedzināšanu. [10]

Pepsīnu biežāk konstatēja GERS un hipersensitīva barības vada pacientu siekalās, turklāt šajās pacientu grupās pepsīna koncentrācija bija lielāka nekā pacientiem ar funkcionālu dedzināšanu un kontroles grupai, tāpēc autori secināja, ka pepsīna koncentrācijas noteikšanu siekalās varētu izmantot kā papildu rīku GERS diagnosticēšanai. [11]

Tā kā lielāka siekalu pepsīna un žultsskābju koncentrācija tika konstatēta arī pacientiem ar agrīnu balsenes vēzi, ir pamats uzskatīt, ka laringofaringeālam atvilnim varētu būt loma balsenes vēža attīstībā un šo GERS izpausmi varētu uzskatīt par balsenes malignitātes biomarķieri. [12]

Lai gan daudzi cerēja, ka pepsīna koncentrācijas noteikšana siekalās būs lietderīga LFR diagnostikā, tomēr 2020. gada daudzcentru pilotpētījuma dati liecina, ka pepsīna koncentrācija siekalās pacientiem ar LFR neatšķiras no kontroles grupas rādītājiem, tāpēc laringofaringeālā atviļņa rutīnas diagnostikā šo testu nerekomendē. [13]

Atvērts paliek jautājums, vai un cik lielā mērā specifiska GERS diagnozes noteikšanā ir pepsīna koncentrācija siekalās un vai tiešām ar šo metodi pilnvērtīgi var diagnosticēt risku GERS, LFR vai balsenes karcinomas attīstībai. Šobrīd zināms, ka pepsīna koncentrācija siekalās ir ātrs, lēts, neiznavazīvs tests, kas varētu papildināt citas izmeklēšanas metodes neskaidros gadījumos.

Barības vada impedances tests

Otrs daudzsološs diagnostikas tests, kas aprakstīts GERS diagnostikai, ir mazinvazīvs barības vada impedances tests, [5] kas ne tikai palīdzētu diagnosticēt gastroezofageālu refluksu, bet arī ļautu novērtēt GERS terapijas efektivitāti, taču autori atzīst, ka nepieciešami tālāki pētījumi, lai to pilnvērtīgi un droši rekomendētu ieviešanai praksē. [14]

Metodi, kā arī pašu ierīci izstrādāja ASV zinātnieku grupa ar Fehmi Ates priekšgalā, un tā paredz noteikt barības vada gļotādas impedanci kā hroniska gastroezofageāla refluksa marķieri. [15] Kaut gan barības vada gļotādas impedance ir vienkārša un ātra metode, mazticams, ka tā aizstās citas GERS diagnostikas metodes, taču to var izmantot, lai gastroezofageālu atvilni diferencētu no funkcionālas dedzināšanas.

Lai gan metode ir invazīva, jāatzīmē, ka tā ir ātra, un tas varētu būt noderīgi pacientiem, kas nevar vai nevēlas veikt 24 stundu izmeklējumu ar transnazālo zondi.

Ārstēšana

Runājot par GERS terapiju, pirmās jāmin dzīvesveida izmaiņas. Tā kā nozīmīgs GERS riska faktors ir aptaukošanās, ir jāsamazina svars, ievērojot veselīgus ēšanas paradumus un ikdienā iekļaujot fiziskas aktivitātes. Svara pieaugums pacientiem ar iepriekš normālu ķermeņa masas indeksu ir saistīts ar simptomu attīstību. [16]

Pēdējo maltīti ieteicams ieturēt trīs stundas pirms gulētiešanas. Ja GERS simptomi traucē naktī, rekomendē pacelt gultas galvgali. [16] Diētas maiņa, no uztura izslēdzot šokolādi, kofeīnu saturošus produktus, asus ēdienus, citrusaugļus un gāzētus dzērienus, dažos pētījumos atzīta kā pretrunīga rekomendācija, [16] taču atturēšanās ikdienā lietot simptomus provocējošus produktus mazina simptomu biežumu un nepieciešamību lietot PSI.

Dzīvesveida maiņa ir atviļņa slimības ārstēšanas stūrakmens, tāpēc pacientam jāizskaidro nepieciešamība mazināt svaru, atmest smēķēšanu un izvairīties no alkohola lietošanas, vēlām maltītēm.

Medikamentozā terapija

GERS medikamentozajā terapijā izvēles preparāti ir protonu sūkņu inhibitoru grupas medikamenti, kuru lietošanai jābūt rūpīgi pārdomātai un racionālai, jāņem vērā daudzveidīgās PSI blaknes, jo īpaši tad, ja preparātus lieto ilgtermiņā. [17] GERS gadījumā galvenais mehānisms ir barības vada gļotādas saskare ar sālsskābi vai pepsīnu, bet PSI efektīvi nomāc kuņģa sālsskābes sekrēcijas pēdējo posmu. Lai palielinātu medikamentu efektivitāti, tie jālieto 30—60 minūtes pirms maltītes. Latvijas aptiekās no šīs grupas medikamentiem ir omeprazols, esomeprazols, pantoprazols, lansoprazols, rabeprazols.

Tādi prokinētiskie līdzekļi kā metoklopramīds, domperidons un itoprīds tiek lietoti funkcionālas dispepsijas gadījumā, tos plaši izmanto, lai veicinātu kuņģa iztukšošanos un mazinātu sliktu dūšu, kā arī smaguma sajūtu pēc ēšanas.

Antacīdi un gastroprotektori (sukralfāts) neuzlabo atviļņa radīto barības vada bojājumu dzīšanu, šos medikamentus vairāk lieto gadījumos, kad nepieciešams ātri mazināt simptomus, jo efekts ir īslaicīgs un pēc 20—30 minūtēm izzūd. Šīs medikamentu īpašības dēļ tos izraksta kā papildu līdzekli kuņģa sālsskābes sekrēciju bloķējošiem medikamentiem.

Ķirurģiska terapija

Kandidāti ķirurģiskai ārstēšanai ir pacienti ar refraktāru atviļņa slimību, kuriem atbildreakcija uz PSI lietošanu ir nepilnīga, novērojama medikamentu nepanesība, ir liela hiatāla trūce, vai pacienti, kas atsakās no ilgstošas medikācijas. [17]

Ķirurģiska atviļņa slimības ārstēšana ir laparoskopiska Nissen fundoaplikācija, laparoskopiska 180 grādu fundoaplikācija vai bariatriskā operācija aptaukošanās gadījumā. [17]

Standarts atviļņa slimības gadījumā ir laparoskopiska Nissen fundoaplikācija. Tā kā aptaukošanās izplatība ASV aizvien pieaug, GERS terapijai bieži izmanto arī kuņģa apejas izveidošanas operāciju jeb bypass. [17]

Noslēgumā

LOR speciālistiem un pneimonologiem, izvērtējot pacientus ar atipiskiem GERS simptomiem (hronisku klepu, laringītu, aizsmakumu), kā diferenciāldiagnoze jāizslēdz atviļņa slimība. Refluksa slimības komplikācijas jādiagnosticē laikus un jāārstē, lai slimības gaita nekļūtu hroniska. Lai uzlabotu atviļņa pacienta dzīves kvalitāti, nepieciešama daudzdisciplīnu pieeja.

KOPSAVILKUMS

• Jau sen gastroezofageālu atvilni (GERS) neizskata kā tikai dedzināšanu aiz krūšu kaula vai grēmas, bet īpašu uzmanību pievērš ekstra-
• ezofageālam atvilnim jeb atipiskiem GERS simptomiem.
• Ekstraezofageālais refluksa sindroms ietver dažādas lokalizācijas: elpošanas orgānu simptomi, laringofaringeālais atvilnis, sāpes krūtīs, otīts, sinusīts, erozīva rakstura izmaiņas zobos.
• Dzīvesveida maiņa ir atviļņa slimības ārstēšanas stūrakmens, tāpēc pacientam jāizskaidro nepieciešamība mazināt svaru, atmest smēķēšanu un izvairīties no alkohola lietošanas, vēlām maltītēm.
• Izvēles preparāti GERS medikamentozajā terapijā ir protonu sūkņu inhibitoru grupas medikamenti, kuru lietošanai jābūt rūpīgi pārdomātai un racionālai.