Saņemot piedāvājumu šim rakstam, šķita, ka tas būs diezgan vienkāršs uzdevums, taču, izvērtējot ģimenes ārstu uzdotos jautājumus, secināju, ka tik viegli nebūs. Vēlos uzsvērt, ka galvassāpju pacienta diagnozes noteikšanā ļoti svarīga ir detalizēta anamnēze. Un tam vajadzīgs laiks.
Divdesmit minūtēs, kas atvēlētas ģimenes ārsta apmeklējumam, protams, var noteikt klasiskas migrēnas ar auru diagnozi vai epizodisku tensijas tipa cefalģiju, pārējās situācijas būs krietni laikietilpīgākas. Darbā ar galvassāpju pacientiem izmantojamas anketas ar ~20 jautājumiem, katram no tiem ir četri pieci papildjautājumi. Arī neiroloģiskā izmeklēšana prasa laiku. Tātad vajadzīgas vismaz 30—40 minūtes, lai nonāktu pie precīzas diagnozes galvassāpju pacientam. Turklāt nevar aizmirst, ka galvassāpju iemesls bieži vien ir depresija, trauksme, arteriāla hipertensija un citas blakusslimības, un tas apskates laikā ir jāsaprot.
Primāru galvassāpju gadījumā radioloģiskie u.c. izmeklējumi ir maz informatīvi, jo vizualizēt izmaiņas nevar. Arī nekādas analīzes visbiežāk mums nepalīdzēs. Protams, dažkārt veicam izmeklējumus, lai izslēgtu iespējamu organisku patoloģiju, taču parasti neko neatrodam, un, pat ja atrodam, bieži tā nav iemesls galvassāpēm.
Kā visi zinām, medikamentu efektivitāte galvassāpju pacientiem ir 40—50 %. Tas nozīmē, ka nepieciešama ilgtermiņa sadarbība, lai atrastu visefektīvāko terapiju. Tas atkal ir mūsu laiks, bieži vien ārpus kabineta, par ko neviens nemaksā.
Ņemot vērā visu iepriekš minēto, ir skaidrs, ka ģimenes ārstam fiziski nepietiek laika ar to nodarboties. Visur pasaulē ir specializēti centri, kur strādā speciālistu komandas. Mums šādu centru nav, tāpēc jāizmanto iespējas, kas mums ir, un ģimenes ārstiem pašiem ar šo problēmu nav jāmokās. Tā kā jautājumu daudz, lūdzu palīgā kolēģi Dr. Liepiņu — Siguldas neiroloģi, kas ikdienā bieži strādā ar galvassāpju pacientiem. Mēģināsim atbildēt uz jautājumiem, izmantojot gan vadlīnijas, gan publikācijas, gan personīgo pieredzi.
1. situācija: galvassāpes un atmiņas pasliktināšanās
Sieviete, 46 gadi, strādā atbildīgā amatā, sūdzas par izteiktām lēkmjveida galvassāpēm pakausī, kas izstaro uz labo aci (kā naža dūriens), sāpes ilgst vairākas stundas. Lieto dažādus NSPL, sāpes ir arī naktīs. Sāpes kombinējas ar skaļu troksni ausīs, baiļu izjūtu. Sāpes parādījušās pēdējos divos gados. Izteikti pasliktinājusies spēja koncentrēties, atmiņa. No blakusslimībām ir arteriāla hipertensija — kontrolēta, medikamentus lieto regulāri. Menopauze vēl nav iestājusies. Dažreiz izsmēķē 1—2 cigaretes reizi mēnesī, neregulāri. Nodarbojas ar intensīvu sportu. Anamnēzē smadzeņu satricinājums. Asins analīzes normas robežās. Veikta kakla un galvas asinsvadu dupleksa skenēšana, kreisajā pusē konstatēta a. vertebralis 70 % stenoze. Pacienti konsultējis neirologs, veikts MR izmeklējums galvas un kakla asinsvadiem. Patoloģiskas pārmaiņas galvas smadzenēs nekonstatē. Konstatētas pārmaiņas mugurkaula kakla daļas skriemeļu diskos, saišu aparātā, locītavās. Nenozīmīgas disku velvēšanās spinālā kanāla virzienā C3—C6 līmenī. Iztaisnota fizioloģiskā lordoze. MRA a. vertebralis sinistra oseālās daļas stenoze līdz 50 % no lūmena, a. vertebralis dextra hipoplāzija.
Pacienti visvairāk satrauc atmiņas pasliktināšanās. Vai pacientei būtu rekomendējami medikamenti, kas uzlabotu asinsriti galvas smadzenēs? Vai nepieciešama regulāra speciālista uzraudzība, kāda? Kādus izmeklējumus būtu vēlams veikt pirms konsultācijas?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Lai atbildētu uz izvirzītajiem jautājumiem, jāsaprot, kāda ir diagnoze vai diagnozes. Jānoskaidro: vai neirologs redzēja pacienti pēc magnētiskās rezonanses angiogrāfijas (MRA) un kāda bija diagnoze? Vai tika veikta tikai MRA? Vai kognitīvie traucējumi ir objektīvi novērtēti ar Mini–Mental State Examination skalu? Vai pacientei nav trauksmes? (Šie jautājumi būtiski, lai izvērtētu iespējamās blakus diagnozes.) Kāda ir plūsma a. vertebralis dextra, vai nav venozas atteces traucējumu?
Iespējamās diagnozes: a. vertebralis dextra asinsrites nepietiekamība, n. occipitalis neiralģija, hemikrānija, kūlīšu tipa cefalģija, migrēna bez auras vai vestibulārā migrēna.
Vēl būtiski zināt, vai ir/nav palpatoras sāpes n. occipitalis izejas punktos un vai sāpes provocē kakla kustības (occipitalis neiralģija suspecta). Vai pacientei lēkmes laikā ir arī reibonis, vai sāpēm ir arī pulsējošs raksturs, vai reiboņa epizodes nav arī starplēkmju periodā, vai tās nepastiprinās pie galvas kustībām? (AV nepietiekamība suspecta; vestibulāra migrēna vai migrēna bez auras (tiesa, parasti tā sākas jaunākiem pacientiem).)
Mērķtiecīgi jāizjautā par ģimenes anamnēzi, par migrēnu provocējošiem faktoriem. Kā reaģē uz triptāniem? (Ja pozitīvi, tad jādomā par migrēnu.) Vai sāpes pavada arī asarošana no acs, apsārtums? (Kūlīšu tipa cefalģija suspecta — tiesa, parasti sākas agrāk.)
Par medikamentiem: ja ir reducēta plūsma a. vertebralis (AV), tos varētu rekomendēt. Ja ir pozitīva atbilde uz triptāniem — tā būs migrēna. Tad šiem medikamentiem ir jēga, ja ir arī AV dextra asinsrites nepietiekamība (konkrētajā gadījumā).
Izmeklējumi: šajā gadījumā pareizi bija veikt duplex doplerogrāfiju kakla, galvas asinsvadiem, būtu labi pirms konsultācijas veikt arī standarta asins analīzes (visos galvassāpju gadījumos). Par pārējiem izmeklējumiem vajadzētu lemt neirologam, kas tad arī izvērtēs, kuri tieši izmeklējumi nepieciešami. Speciālista uzraudzība var nebūt nepieciešama, ja ir skaidra diagnoze un zināma ārstēšanas taktika, kā arī tad, ja paciente jūtas labi.”
2. situācija: galvassāpes pusaudzim
Pusaudze, 14 gadi, pie ģimenes ārsta ieradusies no stundām kopā ar māti. Sūdzas par spēcīgām galvassāpēm (3 balles pēc VAS skalas), izteiktākas kreisajā pusē, paura apvidū. Sāpes sākušās iepriekšējā vakarā, vērtē uz 7 ballēm no 10. Sāpju laikā ir traucējoša gaisma, šķiet, ka apkārtējie runā skaļi. Paciente atzīst, ka komfortablāk jūtas, atrodoties viena, klusā, tumšā telpā. Lietojusi Tab. Ibuprofeni 200 mg × 2. Naktī gulējusi slikti, sāpes nav mitējušās, paciente uzskata, ka medikaments nav palīdzējis. No rīta saglabājušās sāpes (ap 5 ballēm). Iepriekš bijušas līdzīgas galvassāpju epizodes. Pēdējā no tām pirms piecām dienām. Tās atkārtojas 4—6 reizes mēnesī un ilgst dienu. Kopumā no sāpju epizodēm paciente cieš jau sešus mēnešus. Provocējošus faktorus nekonstatē. Kaitīgus ieradumus noliedz. Menstruālais cikls regulārs. Līdzīgas galvassāpes ir bijušas vecmāmiņai.
Objektīvi: fiziskā attīstība atbilst normai (+/-1 SN). Vitālie rādītāji normas robežās. Īss neiroloģisks novērtējums — bez izmaiņām. Izmeklējumi saistībā ar galvassāpēm līdz šim nav veikti. Pēdējās analīzes pirms diviem gadiem.
Paciente saņem nosūtījumu uz konsultāciju pie bērnu neirologa. Sāpju gadījumā rekomendē lietot Tab. Paracetamoli 500 mg.
Kādus izmeklējumus būtu mērķtiecīgi veikt primārajā veselības aprūpē? Kāda būtu piemērotākā terapija pacientei?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Ar lielāko varbūtību pacientei ir migrēna bez auras. Vēlams precizēt: vai ir migrēnu provocējošie faktori, vai ir ģimenes anamnēze, vai galvassāpēm ir pulsējošs raksturs, vai tās provocē fiziska aktivitāte, pirms cik ilga laika konsultējis neirologs un vai neiroloģiskajā stāvoklī uz šo brīdi nekas nav mainījies? Ja galvassāpēm ir pulsējošs raksturs vai ja tās parādās pie fiziskas slodzes, iesaku MRA vai datortomogrāfijas angiogrāfiju (DTA), lai tomēr izslēgtu aneirismu. Jāpievērš uzmanība tam, ko pacients saprot ar pulsējošām galvassāpēm (bieži vien izrādās, ka tās ir galvassāpes ar mainīgu intensitāti pēc dažādiem laika intervāliem un nav uzskatāmas par pulsējošām). Ja ir klasiska migrēnas aina, var neizmeklēt, taču jāņem vērā psiholoģiskais moments — ja pacients ir izmeklēts un nekas slikts nav atrasts, tad mazinās trauksme, bieži arī galvassāpes kļūst retākas.
Terapija: lēkmes gadījumā sākt ar vienkāršāko un lētāko — acetaminofēns (paracetamols), aspirīns, naproksēns, deksketoprofēns, tad kombinētie preparāti, kuru sastāvā ir kofeīns, kodeīns (ja šos kombinētos preparātus nelieto pārāk bieži). Ja nelīdz, tad triptāni.
Šajā gadījumā jāprecizē, cik ilgi, cik mēnešus ir šīs lēkmes. Ja ilgstoši, tad apsverama profilaktiska ārstēšana.”
3. situācija: nelīdzestīga pacienta pārvaldība
Vīrietis, 50 gadi, sūdzas par ilgstošām galvassāpēm pa visu galvu. Biznesa cilvēks, aizņemts, nav laika, lieto vienīgi Saridon. Par iespējamajām blakusparādībām pacientu informē arī neirologs, taču pacients atsakās medikamentu mainīt. Bijušas situācijas, kad nedēļas nogalē galvassāpju dēļ izlieto apmēram 10 tabletes Saridon.
Pacients trauksmains, nemierīgs, ieņem atbildīgu amatu, ir nācis ar sūdzībām par nervozitāti un elpas trūkuma epizodēm naktī.
Pacientam ir arteriāla hipertensija, ko neārstē. Ik pa laikam izmanto kādu no hipotensīvajiem medikamentiem, taču neregulāri. Uzskata, ka galva nevar sāpēt no paaugstināta asinsspiediena. Jāpiemin, ka, objektīvi izmeklējot, pēdējā reizē TA 130/80 mmHg. Pacientam ir palielināts ķermeņa masas indekss — 38,86 (133 kg, 185 cm). 1989. gadā bijusi galvas trauma (nav precīzāku datu).
Pacientam regulāri rekomendēta medikamentu maiņa, izrakstīts alprazolāms 0,5 mg 2 × dienā īsa kursa veidā, Noofen, kā arī citi līdzekļi, kurus ātri vien atceļ, jo nav tūlītēja efekta. Pēc vienas no stacionēšanās reizēm pacientam noteikta diagnoze: sekas pēc galvas traumas (1989. gads). Intrakraniālo maģistrālo asinsvadu ateroskleroze. Jauktas ģenēzes (pēctraumatiska un hipertensīva) encefalopātija ar kranialģiju. Primāra arteriāla hipertensija II ar SOB (kreisā kambara hipertrofija). Izplatīta deformējoša spondiloze, spondilartroze ar skeleta sāpju sindromu. Hronisks gastroduodenīts. Glikozes nepanesība. Hepatosplenomegālija. Labdabīga prostatas hiperplāzija (PSA — 0,374 ng/ml). Labā deniņu kaula mastoidālo šūnu osteoma. Rekomendācijas: atrasties ģimenes ārsta uzraudzībā, asinsspiediena un glikozes līmeņa kontrole, doties pie galvassāpju speciālista ambulatori. Vai hroniskām galvassāpēm varētu būt saistība ar seno galvas traumu? Vai vainīgs ir tikai asinsspiediens? Vai jāveic vēl kādi izmeklējumi, analīzes? Kā strādāt ar pacientu un panākt Saridon nomaiņu?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Šajā gadījumā kombinējas vairākas slimības. Precizējami ir šādi jautājumi: cik ilgi sāp galva, kurā vietā? Kāds ir galvassāpju raksturs? Kāds ir asinsspiediens galvassāpju laikā un diennakts laikā? Kāpēc ir hepatosplenomegālija? Kas ir redzams EEG? Kāda ir neiroloģiskā simptomātika? Cik ilgi pēc galvas traumas attīstījušās galvassāpes? Cik ilgi lieto Saridon lielās devās? Cik vidēji diennaktis mēnesī pēdējā pusgada laikā sāpējusi galva? Kurā diennakts laikā sāp? Kas provocē galvassāpes? Vai ir trauksme, depresija, miega traucējumi? Vai ir veikta DT galvai vai MR?
Šajā gadījumā iespējamas vairākas diagnozes:
- pēctraumatiska cefalģija (ja galvassāpes sākas līdz 14 diennaktīm vai, pēc citu autoru domām, divu mēnešu laikā pēc traumas),
- saspringuma tipa galvassāpes,
- migrēna vai hroniska migrēna,
- ar arteriālu hipertensiju saistītas galvassāpes,
- ilgstošas galvassāpes pretsāpju medikamentu lietošanas dēļ,
- hroniskas ikdienas galvassāpes utt.
Tomēr domājams, ka šajā gadījumā jārunā par kombinētu cefalģiju. Jāsaprot, kas prevalē, un jāpieiet kompleksi. Izmeklējumi pieminēti jau iepriekšējās situācijās. Tie būtu atkarīgi arī no neiroloģiskās atrades. Lai būtu efekts, vajadzīga pacienta līdzestība. Ja tās nav, rezultāta nebūs. Jāmēģina pacientam izskaidrot situāciju, panākt uzticēšanos.”
4. situācija: galvassāpes grūtniecības laikā. Vai tikai paracetamols?
Vai grūtniecēm pretsāpju terapijā vienīgā izvēle ir paracetamols, magnijs/B grupas vitamīni un fizioterapijas procedūras? Vai ir vēl kāda alternatīva?
Kādus medikamentus vislabāk izmantot migrēnas lēkmju kupēšanai pacientēm grūtniecības vai laktācijas laikā?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Grūtniecēm līdz 12. nedēļai vēlams nelietot nekādus medikamentus, izņemot paracetamolu. Visu grūtniecības laiku un laktācijas periodu var izmantot n. trigeminus elektrostimulāciju (Cefaly vai līdzīgas iekārtas). NSPL nedrīkst lietot 3. trimestrī, pieļaujams 1., 2. trimestrī. Visu grūtniecības laiku kontrindicēts aspirīns. Pēc 2014. gadā publicētajiem datiem — sumatriptāns un naratriptāns nerada teratogēnu efektu, tātad teorētiski pieļaujams. Laktācijas periodā sumatriptānu drīkst, jo pienā izdalās ļoti maz.”
5. situācija: ģimenes īpatnība vai iemesls satraukumam?
Ģimenē — tēvam un bērniem (26 un 13 gadi), slimojot ar jebkādu ARVI, vienmēr ir spēcīgas galvassāpes pa visu galvu un paaugstināta ķermeņa temperatūra 38—39 °C. Terapijā izmantots ibuprofēns, paracetamols un analgīns, nepārsniedzot rekomendējamās devas. Neviens no šiem pretsāpju līdzekļiem nepazemina temperatūru (vai pazemina uz īsu laiku), nenomāc galvassāpes. Pēc pacientu vārdiem, slimošanas laikā atvieglojumu sniedz aukstuma kompreses, ierīvēšanās ar spirtu. Pārejot vīrusa infekcijai (vidēji 3—6 dienas), pāriet arī galvassāpes.
Pēc konsultācijas ar pediatru saistībā ar jaunāko bērnu nav atrasts objektīvs pamatojums kādai patoloģijai. Pieļauj, ka reakcija uz ARVI ir organisma īpatnība, kas varētu būt mantota no tēva puses. Piederīgie uztraucas, vai jāmeklē kāds objektīvs iemesls šādai organisma reakcijai uz banālu ARVI. Vai paaugstinātā temperatūra varētu būt vienīgais iemesls galvassāpēm?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Ja citās situācijās ķermeņa temperatūra ir normāla, galva nesāp, tad domājams, ka tā ir organisma īpatnība un pārāk uztraukties nevajadzētu. Var mēģināt lietot aspirīnu, kas šādās situācijās kādreiz darbojas labi, vēl var palīdzēt kodeīnu saturoši līdzekļi (šajā gadījumā medikaments pieļaujams arī zēnam, jo pacientam ir 13 gadi — vairs nav gluži bērns).”
6. situācija: pirmreizējas galvassāpes un nepieciešamie izmeklējumi
Kuriem pacientiem ar pirmreizējām galvassāpēm ne ilgāk par diviem mēnešiem (bez atrades, kas liecinātu par sekundārām galvassāpēm) būtu rekomendējami papildu izmeklējumi un/vai speciālista konsultācija? Kādi?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Atkal precizējami jautājumi: vai galva sāp katru dienu, kurā laikā, kāds ir to raksturs, kāda ir neiroloģiskā simptomātika (vai neirologs ir konsultējis?), kas provocē sāpes, cik pacientam gadu, no kā tās pāriet? Vai pacientam ir trauksme, depresija? Ja galvassāpes pārgājušas (no jautājuma noprotams, ka jā), ar lielāko varbūtību tās bijušas saspringuma tipa galvassāpes, tātad neko vairs darīt nevajag. Rekomendējam regulāru, mērenu fizisku aktivitāti 2—3 reizes nedēļā. Ja galvassāpes tomēr atkārtojas, būtu mērķtiecīgi sūtīt pie neirologa, lai izvērtē, kuri no izmeklējumiem nepieciešami.”
7. situācija: hronisku galvassāpju pacients
Kādi papildu izmeklējumi rekomendējami pacientiem ar hroniskām galvassāpēm (> 3 mēnešiem un bez atrades, kas liecinātu par sekundārām galvassāpēm) pirms speciālista konsultācijas?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Uz šo jautājumu ir grūti atbildēt, ja nav zināmas detaļas (neatkārtosimies, skatiet iepriekšējos piemēros). Hroniskas galvassāpes mēdz būt dažādas. Šajā gadījumā labāk sūtīt pie neirologa, kas, sīki iztaujājot un izmeklējot, izlems, vai un kādi izmeklējumi pacientam nepieciešami.”
8. situācija: attēldiagnostikas lietderīgums galvassāpju diagnostikā
Kas jāņem vērā, lai izvēlētos starp magnētiskās rezonanses izmeklējumu un datortomogrāfiju galvassāpju gadījumā? Cik lietderīga galvassāpju gadījumā ir tik populārā galvas un kakla asinsvadu doplerogrāfija (no kāda vecuma ir lietderīgi izmeklēt un vai lietderīgi to darīt lielā vecumā, piemēram, 80 gadu un vairāk)?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Attēldiagnostika nepieciešama galvenokārt sekundāro galvassāpju diagnostikā. Uzskata, ka DT vai MR nav nepieciešama migrēnas, saspringuma tipa galvassāpju diagnozes noteikšanai, šajos gadījumos diagnozi galvenokārt pamato ar klīniskajiem simptomiem. Vajadzību MR veikt primāro galvassāpju pacientam var noteikt neirologs, ja sāpes konstatētas pirmreizēji vai apskates laikā konstatē netipiskas sūdzības vai neiroloģiskus simptomus.
Izmeklējumi vairāk nepieciešami sekundāro cēloņu izslēgšanai. Ja ir aizdomas par sekundārām galvassāpēm, tālākās taktikas izlemšanā noder galvassāpju sarkano karogu simptomi:
- pēkšņas zibensveida sāpes;
- sāpes, kas asociējas ar drudzi;
- meningeālie simptomi (sprandas stīvums, fotofobija, vemšana);
- pirmreizēji diagnosticētas sāpes pacientam pēc 50 un pirms 10 gadu vecuma;
- persistējošas rīta sāpes ar sliktu dūšu;
- pirmreizējas sāpes vēža vai HIV pacientam;
- progresējošas sāpes, kas dažās nedēļās pastiprinās;
- sāpes, mainot kustību stāvokli;
- ieilgusi (vairāk par 1 h) aura, kas atšķiras no iepriekšējām.
Šajos gadījumos pacients noteikti jāizmeklē! Daudzās no šīm situācijām pacients izmeklējams neatliekami. Ja situācija nav tik akūta, sekundāro galvassāpju gadījumā bieži vien izvēles metode ir DT tās pieejamības dēļ. Šeit jāpiebilst, ka ambulatoriem pacientiem bez neiroloģiskiem simptomiem tikai 0,9 % gadījumu tiek konstatēta nozīmīga patoloģija. Šie dati liek aizdomāties, vai pie mums noteikumus nediktē pacienti ar kancerofobijām? Turklāt literatūras dati liecina, ka tikai 3—4 % intrakraniālo ļaundabīgo audzēju izpaužas tieši ar galvassāpēm.
Taču izmeklējumiem ir arī psihoterapeitisks raksturs — pacients, uzzinot, ka galvā nav nopietnas patoloģijas, nomierinās, mazinās arī sāpes.
Trīsdimensiju krāsu duplex doplerogrāfija kakla un galvas asinsvadiem ir nozīmīga vaskulāru galvassāpju diagnostikā. Arī veģetatīvās disfunkcijas radītu sāpju gadījumā atrod specifiskas izmaiņas, kas var apstiprināt diagnozi. Galvenā loma šai metodei ir asinsvadu sieniņas izvērtējums aterosklerozes, vaskulītu, vertebrālās artērijas patoloģiju un, protams, stenožu diagnostikā. Tas attiecas arī uz gados vecākiem cilvēkiem pēc 80. Protams, vienmēr jāvērtē individuāli. Ja ir aizdomas par intrakraniālu aneirismu, labāk tomēr izvēlēties DTA vai MRA, jo ar duplex doplerogrāfijas metodi bieži vien tās neieraugām.”
9. situācija: migrēnas profilakse un rekomendācijas
Paciente ar migrēnu pēdējos divus mēnešus vismaz divas reizes nedēļā lieto sumatriptānu, efekts labs. Paciente izmeklēta, diagnozi apstiprinājis neirologs. Paciente lūdz izrakstīt vēl sumatriptānu, jo citādi migrēnas epizodes traucē veikt darba pienākumus. Pēc pārrunām par ieguvumiem un trūkumiem paciente piekrīt migrēnas medikamentozai profilaksei. Kāds būtu pirmās izvēles medikaments migrēnas profilaksei 40 gadus vecai sievietei Latvijā?
Kādi ir pašlaik Latvijā iegādājamie un rekomendējamie medikamenti migrēnas profilaksei, ņemot vērā pacienta līdzestību un blakusslimības, kā arī medikamenta blakusparādības un efektivitāti? Vai ir apsvērumi, kas jāņem vērā, izvēloties migrēnas profilakses medikamentus vīriešiem un sievietēm?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Šajā gadījumā medikamentoza profilakse tiešām nepieciešama. Apsverams sākt profilaktisku terapiju, ja lēkmes biežāk par 2—3 reizēm mēnesī. Pavisam noteikti tas jādara, ja triptāni tiek lietoti vairāk nekā desmit dienas, bet analgētiķi vairāk par 15 dienām mēnesī. Šajā gadījumā ir risks attīstīties medikamentu izraisītām galvassāpēm.
Pirmās izvēles profilakses līdzekļi ir bēta blokatori (atenolols 25—100 mg, propranolols 80—160 mg, metoprolols 50—100 mg dienā), kā arī amitriptilīns 10—150 mg dienā, nortriptilīns (mazāka sedācija kā amitriptilīnam). No pretepileptiskiem līdzekļiem var izvēlēties topiramātu 25—50—100 mg dienā. Sievietei fertilā vecumā nevajadzētu izvēlēties nātrija valproātu, ja vien ir efektīva profilakse ar iepriekš nosauktajiem medikamentiem.
Izrakstot zāles vīriešiem, jāņem vērā, ka ilgstoši lietoti bēta blokatori var iespaidot potenci. Jāpiebilst, ka visi šie medikamenti jātitrē pakāpeniski, tādējādi nonākot pie minimālās efektīvās devas un izvairoties no blaknēm.”
10. situācija: saspringuma galvassāpju ārstēšanas iespējas
Paciente, 35 gadi, ar saspringuma tipa galvassāpēm (izmeklēta, konsultējusies pie neirologa), gandrīz katru dienu vakaros lieto ibuprofēnu. Nodarbības pie fizioterapeita mazliet palīdzot, bet galvassāpes traucējot veikt ikdienas pienākumus.
Kādas būtu piemērotākās rekomendācijas, lai atvieglotu stāvokli, veicinātu līdzestību un novērstu medikamentu lietošanas izraisītas galvassāpes?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Saspringuma tipa galvassāpju ārstēšanā milzīga nozīme ir tieši dzīvesveida korekcijām, dažādiem stresu mazinošiem pasākumiem — regulārai fiziskai aktivitātei, relaksācijas treniņiem, kognitīvai terapijai, jogai, kā arī jau pieminētajai fizioterapijai. Visi šie pasākumi ir iesakāmi. Vēl var rekomendēt TENS, akupunktūru. Bet, tā kā katru vakaru tiek lietots ibuprofēns, var attīstīties medikamentu izraisītas galvassāpes (varbūt tas jau ir noticis?). No medikamentiem var izrakstīt tricikliskos antidepresantus (amitriptilīnu, nortriptilīnu). Anksiolītiķiem ir labs efekts, bet tos nevajadzētu izrakstīt ilgtermiņā. Nav ieteicami kodeīnu saturoši medikamenti.”
11. situācija: trankvilizatori un galvassāpes
Pacients, 30 gadi, stipras regulāras galvassāpes, izmeklējies pie neirologa, apmeklē psihoterapeitu. Pozitīvs noturīgs efekts tikai alprazolāma lietošanas fonā. Pacients atkārtoti lūdz izrakstīt speciālista rekomendēto trankvilizatoru (speciālists recepti izraksta tikai uz vienu mēnesi). Izmēģinājis arī citus medikamentus (triptānus, antidepresantus), bet bez pietiekami noturīga efekta. Kāda būtu vēlamākā novērošanas un terapijas taktika šim pacientam?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Šajā gadījumā nav īsti skaidrs, kāda ir darba diagnoze. Visticamāk, saspringuma tipa vai psihogēnas sāpes. Vēl nav skaidrs, kādi tieši antidepresanti un kādās devās nav bijuši efektīvi. Jāuzsver, ka tieši tricikliskajiem antidepresantiem ir pierādīta efektivitāte saspringuma tipa galvassāpju ārstēšanā. Turklāt šajā gadījumā vajadzīgi visi augstākminētie dzīvesveida korekcijas pasākumi. Ja sāpes ir psihogēnas un neatbilst saspringuma tipa sāpju kritērijiem, pacientam var ieteikt konsultāciju pie psihiatra. Šādos gadījumos sāpes var koriģēt neiroleptiķi.”
12. situācija: rentgenogrammas un elektroencefalogrammas lietderība diagnostikā
Cik reāli nepieciešama un informatīva ir rentgenogramma kakla skriemeļiem? Bieži saņemam lūgumu no pacientiem veikt šo izmeklējumu, ja ir sūdzības par galvassāpēm. Vai galvassāpju diagnostikā var palīdzēt elektroencefalogramma?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Kakla skriemeļu rentgenogramma parasti nav nepieciešama. Tā reti dod informāciju par galvassāpju diagnozi. Tā jāveic vienīgi gadījumā, ja ir klīniski simptomi par kakla skriemeļu vai saknīšu patoloģiju, turklāt šādos gadījumos informatīvāka būtu kakla daļas MR. Rtg nav informatīvs izmeklējums arī saspringuma tipa sāpju izmeklēšanā. Taču tieši šie pacienti visbiežāk tiek nosūtīti uz Rtg. Vienīgi, ja anamnēzē ir bijusi, piemēram, whiplash tipa trauma, pēc kuras attīstījušās galvassāpes, vēlams veikt Rtg kakla skriemeļiem ar funkcionālām provēm spondilolistēzes diagnostikai, protams, ja ir simptomātika no sprandas puses.
Elektroencefalogramma nav diagnostisks izmeklējums pieaugušiem galvassāpju pacientiem, ja vien runa nav par epilepsijas pacientu. Jāatceras, ka arī šīs lēkmes var izpausties ar galvassāpēm. Vēl EEG būtu noderīga migrēnas profilakses līdzekļu izvēlē, ja tie grūti pielāgojami neefektivitātes dēļ, kā arī pēctraumas galvassāpju gadījumā.”
13. situācija: pusaudze un galvassāpes — varbūt pie vainas viedierīces?
Paciente, 17 gadi, no 13 gadu vecuma sūdzas par izteiktām galvassāpēm deniņos. Citu simptomu nav. Ir bijusi pie bērnu neirologa, bērnu ginekologa (lai izslēgtu menstruālā cikla ietekmi), diagnosticētas migrēnas tipa galvassāpes (izteiktas auras nav). Izmēģināti dažādi NSPL un citi pretsāpju līdzekļi, šobrīd lieto līdzekļus pret migrēnu, kuri simptomus mazina niecīgi. Veikti dažādi izmeklējumi (arī EEG), asins analīzes — bez patoloģiskas atrades. Simptomi biežāk parādās pēc lielāka stresa epizodes, brīvdienās, atpūšoties. Mācās 11. klasē. Ko vēl var darīt? Vai ir kādi izmeklējumi, terapijas iespējas, ko varētu izmēģināt?
Atbilde
Dr. Ruta Plotniece un Dr. Līga Liepiņa: “Šajā gadījumā — vai tiešām sāpes atbilst migrēnas kritērijiem? Vispirms jebkurā gadījumā (jo sāpju epizodes saistās ar stresu) iesakāmi stresu mazinoši līdzekļi — dzīvesveida korekcija, kas aprakstīta jau iepriekš. Šajā vecumā (un droši vien ne tikai šajā) ieteicams mazāk lietot elektroniskas ierīces, kas var provocēt gan migrēnu (fotostimulācija), gan saspringuma tipa galvassāpes (stress sociālajos tīklos, piespiedu galvas pozīcija), bet vairāk nodarboties ar fizisku aktivitāti svaigā gaisā. Jāiesaista vecāki, jo meitene ir nepilngadīga. Lai sekotu sāpju dinamikai, būtu jāraksta galvassāpju dienasgrāmata. Ja nemedikamentozie pasākumi izrādās neefektīvi, vēlreiz jāpārskata diagnoze. Ja tā tiešām ir migrēna, tad apsverami profilakses līdzekļi, ja sāpes ir biežas. Tie lasāmi 9. situācijas apskatā.”
Kopsavilkums
Noslēgumā jāteic, ka mūsu atbildes ne vienmēr atbilda Latvijas vadlīnijās rakstītajam (vadlīnijas no 2007. gada), izmantojām citu valstu jaunākās rekomendācijas un, protams, atbilstīgi mūsu ikdienas praksei ņēmām vērā katru aprakstīto situāciju.
