Palīdzību algologa vai neirologa praksē bieži meklē pacienti ar panikas epizodēm un somatoformiem traucējumiem, jo šīs sūdzības nereti kombinējas ar galvassāpēm, turklāt Austrumeiropas valstīs vēl joprojām kā mantojums no padomju laika ir nevēlēšanās meklēt palīdzību pie psihiatra.
Pēc Slimību profilakses un kontroles centra datiem Latvijā 2014. gadā ar neirotiskā spektra traucējumiem ambulatori ārstējās apmēram 47 tūkstoši cilvēku, vairākums pie ģimenes ārsta. Precīzi ar somatizācijas traucējumiem saistītu galvassāpju sastopamība Latvijā nav pētīta, tomēr zināms, ka pacienti ar medicīniski neizskaidrojamiem fiziskiem simptomiem dažās primārās aprūpes ārstu praksēs fiksēti pat 50 % gadījumu.
Tipisks klīniskais gadījums
Kabinetā ienāk slaida, gaišmataina, 23 gadus veca sieviete un stāsta: “Jā, dakter, galvassāpes — stiprākas vai mazāk stipras — man ir katru dienu. Sāpes varu paciest, izturu. Sākumā lietoju ibuprofēnu, tad ģimenes ārsta izrakstīto lornoksikāmu, bet efekts bija mazs un pretsāpju zāles vairs nelietoju.
Sliktāk ir, kad apmēram divreiz nedēļā uznāk stiprās sāpes, kuru dēļ miglojas redze, šķebina. Vieglāk kļūst, kad izguļos. Tās izturēt grūti, sevišķi darbā, jo nevaru apgulties, pretsāpju zāles nelīdz. Mēģināju triptānus. Sāpes pārgāja pēc pusstundas, bet palika ļoti nepatīkama tirpšanas sajūta žoklī. Visas šīs sāpes mani ir nomocījušas, neredzu tām galu. Vairs nevaru izturēt! Neko negribas darīt! Negribas nekur iet ne ar ģimeni, ne ar draudzenēm. Grūti koncentrēties, ir nogurums, bet naktī slikti guļu.” Paciente stāsta, ka veikta datortomogrāfija galvas smadzenēm, kur izmaiņas neesot konstatētas.
Sieviete lūkojas apsārtušām acīm un gaida kādu brīnumtableti, ko jomas speciālistei taču vajadzētu iedot. Pārbaudot pacientes neiroloģisko stāvokli, perēkļa simptomātiku neatrod, vispārējais stāvoklis, klīniskās analīzes neuzrāda nekādas vērā ņemamas novirzes. Paciente lietojusi gan ginka preparātus, gan nootropilu, gan magniju, vitamīnus, bijuši dažādi recepšu pretsāpju medikamenti. No visa tā — labuma maz.
Precīzas diagnozes formulēšana
Pāršķirstot Starptautiskās galvassāpju biedrības izveidoto galvassāpju klasifikāciju (ICHD III — bēta versiju) un pēc diagnostikas kritērijiem apstājoties pie primārām galvassāpēm, var noteikt diagnozi: “Hroniskas saspringuma tipa galvassāpes bez perikraniālo muskuļu saspringuma. Migrēna bez auras.” No medikamentiem atkarīgās galvassāpes tās nav, jo pretsāpju tabletes paciente lietot retāk nekā trīsreiz nedēļā, triptānus vien divas trīs reizes mēnesī.
Rūpīga anamnēzes ievākšana
Zināms, ka slimībām parasti ir iemesls un citi simptomi (reizēm pacientam šķietami nesvarīgi), tāpēc uzmanīgi jāizjautā paciente. Pēdējā gada laikā esot parādījušās epizodes ar sāpēm krūtīs, sirdsklauvēm, trauksmi, nāves bailēm, svīšanu, kuras ilgst 10—20 minūtes. Dažas šādas epizodes bijušas vidusskolas eksāmenu laikā, pēc tam pazudušas. Pacientei ir ilgstošs laulības šķiršanas process, pirms nepilna gada draudzenei operēts audzējs. Pēc šā notikuma galvassāpes kļuvušas arvien biežākas, periodiski trokšņi ausīs, reiboņi. Esot bijušas sāpes vēderā, ir arī izmeklējusies. Pēc šo faktu nākšanas gaismā diagnozes formulējums mainās. Vēlreiz pārskatot galvassāpju klasifikāciju, šoreiz jāapstājas pie klasifikatora 12.1. punktā aprakstītajām galvassāpēm, kas saistītas ar somatizācijas traucējumiem un ir viens no somatizācijas traucējumu simptomiem. Tāpēc diagnozei pievienoju precizējošu formulējumu: “Galvassāpes, attiecināmas uz somatizācijas traucējumiem.”
SSK–10 klasifikācija
SSK–10 somatoformi traucējumi iekļauti F sadaļā (F40—F48), kur izšķir neirotiskus, ar stresu saistītus un somatoformus traucējumus. Šie traucējumi ietver sāpes un citus kompleksus somatiskus simptomus, kas saistīti ar autonomās nervu sistēmas darbību un ilgst vismaz 24 mēnešus. Tie ir:
- sāpju simptomi no dažādām ķermeņa vietām (galvassāpes, sāpes krūškurvī, vēdera sāpes, ekstremitāšu sāpes);
- kuņģa—zarnu trakta simptomi (slikta dūša, vēdera uzpūšanās, vemšana, kas nav saistīta ar grūtniecību, caureja un/vai vairāku dažādu pārtikas produktu nepanesība);
- ar sāpēm nesaistīts seksuāls simptoms (seksuālā vienaldzība, erektilā disfunkcija, neregulāras menstruācijas, pārmērīga menstruālā asiņošana);
- pseidoneiroloģiski, ar sāpēm nesaistīti simptomi (konversijas simptomi), piemēram, traucēta koordinācija vai līdzsvars, paralīze vai lokalizēts vājums, apgrūtināta rīšana vai īpatnēja sajūta rīklē, afonija, urīna aizture, halucinācijas, redzes dubultošanās, aklums, kurlums, krampji;
- disociācijas simptomi (amnēzija un/vai samaņas zudums, kas nav ģībonis).
Migrēna un panikas traucējumi
Ir pierādīta migrēnas un panikas traucējumu komorbiditāte. Smitherman pētījumā 79,6 % pacientu ar panikas traucējumiem konstatēja galvassāpes (migrēnu vai saspringuma tipa galvassāpes). Ārstējot panikas traucējumus, samazinājās migrēnas lēkmju biežums un smagums. Tieši psihoterapija kombinācijā ar farmakoterapiju bija sevišķi efektīva šiem pacientiem.
Panikas lēkmes rodas, kombinējoties predispozīcijai un attiecīgiem faktoriem. Viens no spēcīgākajiem migrēnas lēkmes palaidējfaktoriem ir stress, satraucoša situācija, pārdzīvojums. Ir pierādīta iedzimtības nozīme migrēnas attīstībā, panikas lēkmes biežāk attīstās cilvēkiem ar specifiskiem ģenētiskiem faktoriem, personības īpatnībām, bērnības pārdzīvojumiem.
Somatoformām galvassāpēm raksturīgi, ka tās ir kopā ar citu fizisku simptomu kopumu jau pirms 30 gadu vecuma. Šos simptomus nevar pilnībā izskaidrot ar pašreizējo medicīnisko stāvokli. Somatoformas galvassāpes attīstās vai to intensitāte pieaug tad, ja paralēli attīstās citi somatiski simptomi, un izzūd, kad šo simptomu vairs nav.
Ārstēšana
Somatoformu galvassāpju ārstēšanā izmanto gan psihoterapiju, gan farmakoterapiju, kā arī to kombināciju. Ārstēšanas sākumā kopīgi ar pacientu jāizvēlas mērķis atvieglot simptomus, nevis izārstēt pilnībā, jo nav iespējams apsolīt, ka galvassāpes pāries, tad pacients var zaudēt ticību ārstēšanai. Vizītēm jābūt regulārām, pat ja nav attīstījušies jauni simptomi.
Farmakoterapija
Daudzi pacienti ir jauni cilvēki, kas medikamentus nav lietojuši un kam šo traucējumu anamnēze ir īsāka par gadu. Tad terapiju lietderīgi sākt ar fenibutu, kas nav antidepresants, bet ir nootrops un anksi-olītisks līdzeklis. Fenibuts ir gan gamma aminosviestskābes (GASS), gan bēta feniletilamīna atvasinājums. Ir pierādīta GASS iedarbība uz CNS, mazinot trauksmi, tāpēc fenibutu var uzskatīt par patoģenētisku terapijas līdzekli. Ja pārsvarā ir somatoformi traucējumi ar reiboni, paniku, troksni ausīs un galvassāpes, preparātu lieto 250 mg 2—3 × dienā 3—4 nedēļas. Datus par fenibuta efektivitāti var atrast Āzijas valstu zinātniskajos žurnālos. Astēnisku un trauksmainu, neirotisku stāvokļu terapijā Latvijā to izmanto vismaz 40 gadu.
Reizēm šī terapija nav pietiekama un medikācijas kurss ir par īsu, lai efekts būtu paliekošs, tad jāsāk antidepresantu lietošana. Hronisku galvassāpju terapijā pirmie izvēles preparāti ir tricikliskie antidepresanti: amitriptilīns, nortriptilīns, klomipramīns. Ja galvassāpes ir viens no somatoformu traucējumu simptomiem, tad tas ir vēl viens pamatojums šīs grupas preparātu lietošanai. Somatoformu traucējumu terapijā var izmantot arī selektīvos serotonīna atpakaļsaistes inhibitorus (SSAI) citaloprāmu, escitaloprāmu, fluoksetīnu, paroksetīnu, sertralīnu vai serotonīna, noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitoru (SNAI) venlafaksīnu.
SSAI mēdz būt blaknes (kuņģa—zarnu trakta simptomi, galvassāpes, nemiers, miegainība, iespējama seksuāla disfunkcija), toties SNAI dažkārt rada atcelšanas sindromu, pašnāvnieciskas domas, pārdozēšanas gadījumā iespējama toksicitāte (īpaši jāuzrauga paroksetīna vai venlafaksīna lietošana). Ja pacientam kontrindicēti SSAI vai SNAI, izraksta pregabalīnu.
Kā pirmā izvēle nav vēlami benzodiazepīni, izņemot gadījumus, kad tos izraksta lietošanai īslaicīgi (līdz vienam mēnesim) un galvenokārt krīžu pārvarēšanai. Parasti sekmīgas terapijas rezultātā izzūd galvassāpes un somatoformie simptomi, tomēr, lai novērstu simptomu atgriešanos, jāārstējas ilgstoši. Pacients jābrīdina, ka, patvaļīgi pārtraucot medikamentu lietošanu, drīz vien atgriezīsies visas sūdzības.
Hronisku galvassāpju un somatoformu traucējumu ārstēšanā noturīgi iedarbojas farmakoterapijas un psihoterapijas kombinācija, jo tad medikamentu devas iespējams mazināt un pēc laika pārtraukt to lietošanu.
Psihoterapija
Pirmā izvēle psihoterapijā ir kognitīvi biheiviorālā terapija, kur apvienoti dažādi terapeitiski pasākumi: psihiskā izglītošanās, trauksmes atklāšana, relaksācija, problēmas risināšana, kognitīvā restrukturizācija, interpersonālā psihoterapija. Psihoterapijas formāts — individuāls seanss, 12—20 vizītes. Kognitīvajā terapijā pacientam māca objektīvi novērtēt trauksmes un uztraukumu idejas. Praktiskā relaksācija māca tikt galā ar trauksmi, neilgā brīdī atslābinoties. Nepieciešami apmēram 15—20 individuāli seansi.
Noslēgumā
Jāuzsver, ka galvassāpes un somatoformi traucējumi ir visai bieža kombinācija. Ārstēšana gan ar farmakoterapiju, gan psihoterapiju var būt ilgstoša, prasa pacietību no ārsta un pacienta. Tomēr, ja ir vairāk nekā četras panikas epizodes, lietojot piemērotus medikamentus, ja parādās pašnāvības domas, ja parādās ģeneralizēta trauksme, fobijas, obsesīvi kompulsīvi traucējumi, apsverama konsultācija pie psihiatra.
