Galvassāpes ir ļoti plaša tēma, tāpēc visu, kas ar tām saistīts, nelielā apskatā aplūkot nav iespējams. Rakstā akcentēti dažu primāro un sekundāro galvassāpju diagnostiskie kritēriji un terapijas iespējas un sniegts ieskats pacientu un ārstu sadarbībā šā traucējuma atrisināšanā.
Epidemioloģija
1. attēls
Visbiežākie galvassāpju veidi kopumā, pēc dzimuma un bērnu esamības (GSK Global Pain Index, 2017)
Globālā Sāpju rādītāja (Global Pain Index) 2020. gada infografika liecina, ka jebkurš indivīds gada laikā visbiežāk sūdzas par galvassāpēm (84 %), muskuļu sāpēm (83 %) un sāpēm rīklē (80 %). Arī bērniem galvassāpes nav nemaz tik reti — bērnu sāpju reitingā tās ir 5. vietā (54 %).
Pēc 2022. gada pētījuma datiem, kur analizētas 357 publikācijas pārsvarā no valstīm ar augstu ienākumu līmeni, aprēķinātā globālā sastopamība aktīviem galvassāpju traucējumiem ir 52 %, migrēnai — 14 %, saspringuma tipa galvassāpēm — 26 % un galvassāpēm ≥ 15 dienas mēnesī — 4,6 %.
Aprēķināts, ka ik dienu ar galvassāpēm sirgst 15,8 % pasaules iedzīvotāju (1. attēls). Visaugstākais regulāro (iknedēļas) galvassāpju sastopamības rādītājs — Saūda Arābijā, Dienvidāfrikā, ASV, Filipīnās, Indonēzijā un Kenijā (2. attēls).
2. attēls
Galvassāpju sastopamība pasaulē (GSK Global Pain Index, 2017)
Klasifikācija
Lai atvieglotu galvassāpju diferenciāciju un attiecīgi vadītu terapiju, tika izstrādāta Starptautiskā galvassāpju traucējumu klasifikācija (The International Classification of Headache Disorders , ICHD), kuras 3. redakcija publicēta 2018. gadā (tabula). Galvassāpes šajā klasifikācijā iedalītas primāros un sekundāros galvassāpju traucējumos. Primārām galvassāpēm pieder migrēna, tensijas (sasprindzinājuma) tipa galvassāpes, trigeminālās autonomās cefalģijas un citas primāras galvassāpes (saistībā ar seksuālo aktivitāti, aukstuma provocētas u.c.).
Savukārt par sekundārām galvassāpēm definētas no jauna parādījušās galvassāpes, kam laika intervālā varētu būt saistība ar citu traucējumu, kas arī provocē galvassāpju attīstību, proti, galvassāpes ir kāda stāvokļa/slimības simptoms. Galvassāpes par sekundārām turpina uzskatīt arī tad, ja tām ir primāro galvassāpju pazīmes (migrēna, tensijas tipa galvassāpes vai viena no trigeminālajām cefalalģijām). Ja primāras galvassāpes kļūst par hroniskām vai izteikti pasliktinās (divkārt pastiprinās smaguma pakāpe vai pieaug biežums) tuvā laika intervālā ar kādu patoloģisku stāvokli, ir jāuzstāda gan primāro, gan sekundāro galvassāpju diagnoze, bet ar nosacījumu, ka ir pierādījumi par patoloģisku stāvokli, kas varētu provocēt galvassāpju attīstību.
ICHD–3 klasifikācija iekļauj galvassāpju diagnostiskos kritērijus, bet neietver paskaidrojošu ievadu, piezīmes un komentārus, kam daudzos gadījumos ir atslēgas nozīme pareizās klasifikācijas lietošanai.
Tabula
Starptautiskās galvassāpju traucējumu klasifikācijas (3. redakcijas) kritēriji primārajām galvassāpēm
Migrēna
Migrēna ir ģenētiski ietekmēts traucējumu komplekss ar mērenām līdz stiprām galvassāpju lēkmēm, biežāk unilaterālām un kopumā saistībā ar sliktu dūšu un fotofobiju, un fonofobiju. Kaut gan patoģenēze pilnībā nav izzināta, pēc vecās vaskulārās teorijas galvassāpes provocē vazodilatācija, bet auru — vazokonstrikcija, taču šī teorija vairs nav aktuāla.
Šobrīd uzskata, ka multipli primārie neironālie traucējumi izraisa intrakraniālas un ekstrakraniālas izmaiņas, kas sekmē migrēnas attīstību. Vairāku procesu rezultātā rodas neirogēns iekaisums nociceptoru aktivācijas (šajā gadījumā trigeminālās sistēmas) dēļ. Neirogēns iekaisums var izraisīt sensibilizāciju, kas ir process, kad neironi tendēti kļūt atsaucīgāki uz stimulāciju. Tas izskaidro dažus sāpju klīniskos simptomus un migrēnas kļūšanu hroniskai. No svarīgākajiem neiropeptīdiem, kas iesaistīti migrēnas patoģenēzē, min serotonīnu, ar kalcitonīna gēnu saistītu peptīdu un hipofīzes adenilātciklāzes aktivējošo polipeptīdu.
Ārstēšana
Akūta lēkme
Akūtas migrēnas lēkmes var ārstēt ar tādiem nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (NSPL) kā ibuprofēns (400—600 mg), naproksēns (275—825 mg), diklofenaks (65 mg), aspirīns (900—1000 mg), paracetamols (1000 mg). Vieglas līdz mērenas lēkmes parasti ir bez sliktas dūšas un vemšanas. Ja viens no NSPL grupas nav efektīvs, tad jāizvēlas medikaments no citas klases.
Pie citas klases zālēm pieder triptāni (pirmās izvēles medikamenti pacientiem ar allodīniju) sumatriptāns (6 mg s/c injekcijas, deguna aerosols 20—40 mg 24 stundu laikā, deguna pulveris 10—30 mg 24 stundu laikā, 50—100 mg p/o vienreizēji), zolmitriptāns 10 mg 24 stundās (nazāli 2,5—5 mg kā reizes deva un p/o 2,5 mg kā reizes deva), eletriptāns, rizatriptāns, almotriptāns. Pacienti, kam neefektīvs viens no triptāniem, var mēģināt citu no šīs grupas.
Kā papildu terapiju pacientam, kas lieto kādu NSPL bieži tiek lietoti antiemētiķi metoklopramīds, hlorpromazīns vai prohlorpromazīns, lai mazinātu sliktu dūšu un vemšanu.
No citām efektīvām zālēm migrēnas ārstēšanā var pieminēt ar kalcitonīna gēnu saistītā peptīda antagonistu rimegepantu (75 mg kā reizes deva) pacientiem, kam nav atbildreakcijas uz iepriekš minēto terapiju vai kam ir koronāra sirds slimība; selektīvu serotonīna IF receptoru agonistu lasmiditānu (50—100 mg ar devas palielinājumu līdz 200 mg), kas īpaši efektīvs pacientiem, kuri kardiovaskulārā riska dēļ nedrīkst lietot triptānu. Tā nozīmīgākais blakusefekts ir reibonis. Jāpiemin, ka ārstēšanas iespējās ierindoti arī ergotamīni un deksametazons.
Ir aprakstītas manipulācijas, kas var palīdzēt migrēnas ārstēšanā: transkutānā supraorbitālā nerva stimulācija (var mazināt intensitāti), transkraniālā magnētiskā stimulācija (var noderēt hroniskas migrēnas terapijā, bet kontrindicēta pacientiem ar epilepsiju), nesāpīga attālinātā elektriskā neirostimulācija un perifērs nerva bloks (plexus occipitalis , g. sphenophalatinum ).
Profilakse
Preventīvās terapijas mērķis ir mazināt lēkmju biežumu, uzlabot reakciju uz akūtas lēkmes intensitāti un ilgumu un mazināt invalidizējošo ietekmi. No preventīviem medikamentiem tiek izmantoti bēta blokatori (metoprolols un propranolols — īpaši hipertensīviem un nesmēķējošiem pacientiem), antidepresanti (amitriptilīns un venlafaksīns — īpaši pacientiem ar depresiju vai trauksmi un bezmiegu), antikonvulsanti (valproiskābe un topiramāts — īpaši epilepsijas pacientiem), kalcija kanālu blokatori (verapamils un flunarizīns — īpaši reproduktīvā vecuma sievietēm vai pacientiem ar Reino fenomenu) un ar kalcitonīna gēnu saistītā peptīda antagonisti (erenumabs, fremanezumabs, galkanezumabs).
Kūlīšu (cluster ) galvassāpes
Šis galvassāpju tips pieder trigeminālām autonomām cefalalģijām (TAC). Tās ir diezgan retas (~ 0,1 % populācijas), kas sarežģī to izpēti. Var teikt, ka tās ir viens no smagākajiem galvassāpju veidiem, tāpēc to atpazīšana un ārstēšana ir ļoti svarīga. Šobrīd etioloģija nav visai izzināta.
Pētījumos novērots cirkadiāns periodiskums, kas virza uz hipotalāma padziļinātāku izpēti. Ir pierādīta arī trigeminovaskulārās sistēmas un parasimpātisko nervu šķiedru iesaiste. Daži pētījumi liecina, ka pastāv defekts sāpju kontroles centrālajā ceļā un autonomās nervu sistēmas disregulācija rada disfunkciju sāpju supraspinālajā kontrolē un kognitīvajos procesos. Ir pierādīta arī disfunkcija GASS inter– un intracelulārajos ceļos, jonu kanālos un ar iekaisumu saistītās molekulās, ieskaitot IL–2, adhēzijas molekulas un histamīnu.
Ārstēšana
Arī kūlīšu sāpju terapija var būt akūta un preventīva. Akūtas kūlīšu sāpes tiek ārstētas ar 100 % skābekli (A līmeņa rekomendācija). Vismaz 66 % pacientu ir atbildreakcija uz terapiju ar skābekli, efekts parādās nepilnās desmit minūtēs. No citiem līdzekļiem ar A līmeņa rekomendāciju ir tikai triptāni (sumatriptāns subkutāni vai intranazāli, zolmitriptāns intranazāli). Triptānus i/n var lietot galvassāpju kontralaterālajā pusē, ja s/c injekcijas nav panesamas. Zāļu lietošana p/o nav ieteicama, jo to iedarbības laiks nereti pārsniedz galvassāpju lēkmes ilgumu.
Preventīvajā terapijā kā A līmeņa rekomendāciju min subokcipitālu blokādi (blaknes: pārejošas sāpes injekcijas vietā, zemas pakāpes galvassāpes). No medikamentiem kā sākotnējā preventīvā terapija pacientiem ar hroniskām kūlīšu galvassāpēm un epizodiskām kūlīšu galvassāpēm (vismaz divus mēnešus) visbiežāk tiek nozīmēts verapamils (C līmeņa rekomendācija). Sākotnējā deva parasti ir 240 mg dienā.
Epizodiskām lēkmēm un aktīviem periodiem, kas ilgst mazāk par diviem mēnešiem, preventīvi tiek lietoti arī glikokortikosteroīdi. Atbildreakcijas rādītājs uz terapiju ir 70—80 %, bet šo zāļu lietošanu ierobežo ilgtermiņa blaknes. Nav noteikts viens šo zāļu lietošanas režīms. Viens no piemēriem ir p/o prednizons 60—100 mg reizi dienā piecas dienas vai vairāk ar turpmāku devas mazināšanu par 10 mg dienā. Līdztekus var lietot p/o un i/v formu.
No citām medikamentu opcijām var minēt litiju, valproiskābi, melatonīnu un intranazālu kapsaicīnu. Ir ļoti daudz pētījumu par g. sphenophalatinum , n. occipitalis un n. vagus elektrisku stimulāciju. Pret medikamentiem rezistentiem pacientiem efektivitāti uzrāda hipotalāma dziļā stimulācija. [2]
Saspringuma tipa galvassāpes (tension-type headache , TTH)
TTH ir visbiežākais primāro galvassāpju veids, ko dažkārt sauc arī par muskuļu kontrakcijas galvassāpēm, stresa galvassāpēm vai psihomiogēnām galvassāpēm. TTH ir recidivējošas un tiek iedalītas epizodiskās (apakštipi: biežas un retas) un hroniskās.
TTH patofizioloģijā piedāvātas vairākas teorijas, bet īstā nav zināma. Par iespējamu etioloģiju var kalpot miofasciālie trigerpunkti perikraniālajā muskulatūrā.
Pārmērīgas perikraniālo muskuļu kontrakcijas var sekmēt išēmijas attīstību un tādu kaitīgo vielu atbrīvošanos kā P viela, kas turpmāk veicina sāpju attīstību. Ar laiku šie trigerpunkti var kļūst latenti, proti, izstaro sāpes tikai palpējot, vai aktīvi (provocē pastāvīgas sāpes).
Osteopātu pētījumos noteikts, ka subokcipitālās un kakla augšējās muskulatūras sasprindzinājums var izraisīt pat cietā smadzeņu apvalka “izvilkšanu”, veidojot miodurālus tiltiņus, kas var būt ļoti sāpīgi. Pastāv hipotēze arī par autonomo disfunkciju, īpaši miega traucējumiem TTH patofizioloģijā. Miega traucējumi izsauc nogurumu un lielāku simpātiskās nervu sistēmas uzbudinājumu, kas pastiprina vai provocē galvassāpes. TTH var attīstīties arī smadzeņu garozas darbības traucējumu dēļ.
Ārstēšana
Mērķi epizodisku un hronisku TTH terapijā ir atšķirīgi, tāpēc atšķiras arī terapijas izvēles. Epizodisku TTH terapijas mērķis ir galvassāpju lēkmju pārtraukšana, tāpēc par pamata terapijas līdzekļiem izvēlas NSPL. Par labākiem tiek uzskatīti ibuprofēns 400 mg un paracetamols 1000 mg. Tiem ir sinerģisks efekts. Vāji pierādījumi miorelaksantu efektivitātei, potenciāls pierašanas risks.
Hronisku TTH terapijas mērķis ir mazināt galvassāpju biežumu, medikamentus lietojot preventīvi, par visefektīvāko tiek uzskatīts amitriptilīns. Sākotnēji to lieto mazā devā (10—25 mg dienā), devu pakāpeniski titrē uz augšu (10—25 mg ik nedēļu), līdz tiek sasniegta terapeitiska atbildreakcija vai attīstās blaknes. Terapeitiskā atbildreakcija parasti novērojama trīs četrās nedēļās. Pacientiem ar labu atbildreakciju terapiju turpina vismaz sešus mēnešus, pēc tam mēģina iztikt bez zālēm.
Nefarmakoloģiska TTH ārstēšana: fizioterapija, atgriezeniskās saites terapija un kognitīvi biheiviorālā terapija. Fizioterapijas svarīgākās sastāvdaļas ir relaksācija, vingrojumu programma un stājas uzlabošana. Pozitīvu efektu akūtu un hronisku TTH terapijā uzrāda arī citas ārstēšanas opcijas: masāža, manuālā terapija, akupunktūra un osteopātija.
Sekundārās galvassāpes
Sekundāro galvassāpju cēloni ir iespējams identificēt. Pie biežākajām šīs kategorijas galvassāpēm jāmin cervikogēnas galvassāpes, pēctraumas galvassāpes un medikamentu pārmērīgas lietošanas izraisītas galvassāpes (medication overuse headache , MOH).
Cervikogēnas galvassāpes
Cervikogēnas galvassāpes izpaužas kā vienpusējas sāpes, kas sākas kaklā un izplatās uz okulofrontotemporālo rajonu, sākotnēji fluktuējošas, vēlāk kļūst nepārtrauktas un pastiprinās, kustinot galvu. Šīs galvassāpes var sajaukt ar migrēnu, tensijas tipa galvassāpēm vai citiem primāriem galvassāpju sindromiem. Tiek uzskatīts, ka sāpes attīstās C1—C3 spinālo nervu invervētu struktūru kairinājuma dēļ, proti, jebkura struktūra, kuru inervē C1—C3 spinālie nervi, var būt cervikogēnu sāpju avots.
Radioloģiska izmeklēšana nav pietiekami jutīga metode cervikogēnu sāpju diagnostikā, tomēr to izmanto nolūkā izslēgt dažādu veidu patoloģijas (Chiari malformāciju, muguras smadzeņu patoloģiju u.c.).
Pirmās izvēles metode galvassāpju ārstēšanā ir fizioterapija. Tomēr sākotnēji fizioterapija var pastiprināt galvassāpes, tāpēc svarīgi, ka muskuļu stiepšana un kakla manuāla trakcija ir viegla. Alternatīva metode ir intraartikulāra injekcija art. atlantoaxialis lat. , kas reizē var būt diagnostiska un ārstnieciska (ja cēlonis ir osteoartrīts vai trauma). Pētījuma dati rāda, ka steroīdu injekcijas cervikālajā epidurālajā telpā ar interlamināru adatu C7—Th1 vai C6—C7 līmenī uzrāda NSPL lietošanas biežuma samazinājumu trīs un sešos mēnešos. Atbildreakcija uz medikamentozo terapiju (pregabalīnu, duloksetīnu, gabapentīnu u.c.) variē.
Ar pārmērīgu medikamentu lietošanu saistītas galvassāpes
Tās ir galvassāpes ≥ 15 dienas mēnesī pacientam, kuram jau ir kāds galvassāpju traucējums un kurš akūtai un/vai simptomātiskai galvassāpju ārstēšanai regulāri vismaz trīs mēnešus pārmērīgi lieto vienu vai vairākus medikamentus. Jāatzīmē, ka MOH diagnozi nosaka tieši galvassāpju biežums, nevis kvalitāte vai intensitāte.
Biežākās galvassāpes, kuru dēļ medikamentus mēdz lietot pārmērīgi, ir migrēna (65 %), sasprindzinājuma tipa galvassāpes (27 %) un jauktas/citas galvassāpes (8 %). Riskantākie medikamenti (no zemākā riska līmeņa līdz augstākam): triptāni/ergotamīns, viena komponenta analgētiķi (NSPL, paracetamols) un kombinētie, opiātu vai barbiturātu saturošie (risku palielina divreiz).
Iespējami vairāki ārstēšanas režīmi.
Pārtraukt medikamenta lietošanu divus mēnešus pirms profilaktiskās terapijas. Parasti nav rekomendējams, jo pacienti šo režīmu var nepanest.
Pārmērīgi lietotā medikamenta aizstāšana ar alternatīvu simptomātisku terapiju. Terapija sākas ar pārmērīgi lietotā medikamenta pārtraukšanu, profilaktiskās terapijas sākšanu vai optimizāciju un alternatīvo simptomātisko medikamentu lietošanu ne vairāk kā divas dienas nedēļā. Īpaši atbilstošs režīms pacientiem, kam lietoto zāļu toksicitātes risks ir augstāks nekā atcelšanas sindroma gadījumā. Profilaktisku terapiju, ārstējot MOH, sāk mazās devās un pakāpeniski titrē uz augšu. Medikamenta izvēle izriet no vairāku faktoru kombinācijas: iepriekš lietotās zāles, pacienta vēlmes, primāro galvassāpju veids, blakusslimības un varbūtība attīstīties blaknēm. Aprakstīta šādu zāļu lietošana: bēta blokatori, kalcija kanālu blokatori, tricikliskie antidepresanti, antikonvulsanti, topiramāts, onabotulīna toksīns A.
Pārmērīgi lietoto zāļu lietošanas turpināšana, sākot ārstēšanu. Īpaši efektīva pieeja pacientiem, kuri nevēlas pārtraukt medikamenta lietošanu un kuriem nav toksicitātes riska.
Tilta terapija (bridge therapy ). Pagaidu ārstēšana — pārejas terapija rekomendēta pacientiem ar stiprām vai biežām galvassāpēm, kuri ar lielāko varbūtību cietīs no galvassāpēm, ja tiks atcelts pārmērīgi lietotais medikaments, sākoties simptomātiskai un profilaktiskai terapijai. Efektivitāti uzrāda naproksēns, indometacīns, ketorolaks. Tizanidīns ir efektīvs ar NSPL. Abstinences gadījumā efektivitāti uzrāda prohlorperazīns, difenhidramīns, prometazīns, metoklopramīds un hlorpromazīns.
“Sarkanā karoga” simptomi
“Sarkanā karoga” simptomi liecina par sekundāro galvassāpju etioloģiju, kad jāizmeklē steidzami:
sistēmiski simptomi, slimība vai stāvoklis (onkoloģija, drudzis, drebuļi, imūnsupresija, infekcija, mialģijas, svīšana naktī, grūtniecība vai pēcdzemdību periods, svara zudums),
neiroloģiski simptomi vai atipiskas pazīmes (apjukums, diplopija, fokālas neiroloģiskas pazīmes, traucēta samaņa, meningisms, pulsējošs tinnitus , krampji),
sāpes sākas ar maksimālo intensitāti dažās minūtēs vai “pērkona” galvassāpes,
vecāks pacients (pirmreizēja sāpju lēkme ≥ 50 gadu vecumā),
progresēšana (izmaiņas sāpju pazīmēs, raksturā, smaguma pakāpē),
provocē Valsalva manevrs,
pastiprinās, mainot pozu,
papillas tūska,
provocē fiziska aktivitāte.
Pētījums par galvassāpēm Latvijā
2022. gadā Latvijā diplomdarba ietvaros Dr . Kristīne Ļacka veica pētījumu “Galvassāpju biežums un ārstēšana vispārējā pieaugušo populācijā” (darba vadītāja Dr . Alise Nicmane–Aišpure) ar 117 respondentiem (vidējais vecums 35,8 gadi, 89,7 % sieviešu), kuri elektroniski aizpildīja aptauju ar 20 jautājumiem.
Galvassāpes vismaz reizi nedēļā bija trešdaļai (35,1 %) respondentu. Vairāk nekā ⅔ respondentu nemeklēja medicīnas speciālista palīdzību (81,2 %) un neveica nekādus laboratoriskos vai attēldiagnostikas izmeklējumus (79,5 %) galvassāpju iemesla noteikšanai. Respondenti ar izteiktām galvassāpēm biežāk meklēja speciālista palīdzību nekā respondenti ar mērenām galvassāpēm (42,1 % vs. 7 %, p < 0,001). Medicīnisko palīdzību respondenti biežāk meklēja pie ģimenes ārsta vai neirologa.
Tie, kas apmeklēja speciālistu, krietni biežāk turpmāk veica papildu izmeklējumus galvassāpju iemesla diagnosticēšanai (81,8 % vs. 6,3 %, p < 0,001). Galvassāpju intensitāte ietekmēja izmeklējumu veikšanas biežumu: nelielas — 25 %, mērenas — 11,3 %, izteiktas — 36,8 %, p = 0,07. Visbiežāk veiktais izmeklējums bija galvas un kakla asinsvadu dupleksdoplerogrāfija.
Galvassāpju dienasgrāmata
Ir izstrādātas un internetā brīvi pieejamas galvassāpju un migrēnas dienasgrāmatas, kas palīdz objektivizēt galvassāpju biežumu, veidu, ilgumu, saistītos simptomus un terapijas efektivitāti.
Aizpildītās dienasgrāmatas lietderīgums ir atkarīgs no pacienta līdzestības tās aizpildīšanā. Kad pacientam kļūst labāk, līdzestība krītas vai zūd, jo galvassāpes mazāk traucē dzīvei. 2022. gadā veiktais galvassāpju pētījums uzrāda, ka tikai nepilna piektdaļa (23,9 %) respondentu ir dzirdējuši par šādu rīku un ka šo dienasgrāmatu pildīt ārsts ieteicis tikai 2,6 % respondentu, un ka tikai 0,9 % to tiešām pildīja.
Tātad ne tikai paši pacienti nevēršas pēc palīdzības galvassāpju dēļ, arī ārsti dažādu iemeslu dēļ neinformē pacientus par šādu neinvazīvu diagnostisko rīku.
Noslēgumā
Galvassāpju variantu ir ļoti daudz — ICHD–3 klasifikatorā vien ir iekļauti 315 galvassāpju tipi un to apakštipi. Medicīnas zinātne progresē, turpinās pētījumi, kas palīdz izzināt galvassāpju patofizioloģiju, tādējādi optimizējot/uzlabojot pacientiem piedāvājamo ārstēšanu. Mums ir visas iespējas primārajā aprūpē aktīvi iesaistīties galvassāpju diagnostikā (gan ar tādām neinvazīvām metodēm kā galvassāpju dienasgrāmata un pilnvērtīga anamnēzes ievākšana, gan ar dažādiem laboratoriskiem un radioloģiskiem izmeklējumiem pēc vajadzības). Kopīgiem spēkiem ar pacienta iesaisti galvassāpju sarežģītajā ceļā iesim uz labākiem rezultātiem diagnostikā un terapijā!
