2020. gada pavasarī P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā sākts klīniskais novērojums pacientiem ar galvas un kakla plakanšūnu vēzi. Pētījumā tiek iekļauti pacienti ar histoloģiski pierādītu galvas un kakla plakanšūnu vēzi, kuriem slimība ir plaši lokāli izplatīta un sākotnēja operatīva terapija nav iespējama vai būtu ar lielu komplikāciju risku.
Lokāli izplatīti mutes dobuma audzēji veido 50—70 % no visiem galvas—kakla audzējiem. Šeit pieskaitāmi III—IV stadijas audzēji, kas ir lieli izmēros vai ar dziļu invāziju blakus struktūrās, kā arī ar plašu kakla limfadenopātiju.
Atbilstīgi vadlīnijām šiem pacientiem var piedāvāt operatīvu terapiju, kam seko staru terapija, vai staru terapiju kombinācijā ar ķīmijterapiju, ja pacients nav kandidāts operācijai. Jāatzīmē, ka operācijas tik izplatītiem audzējiem bieži vien ir sarežģītas, kropļojošas un izmaksu ziņā dārgas gan agrīno, gan vēlīno komplikāciju dēļ. Trīs gadu dzīvildze pacientiem ar IV stadijas audzēju arī pēc agresīvas operatīvas un staru terapijas +/- ķīmijterapijas ir tikai 37—40 %. Dzīvildzi saīsina gan lokāla audzēja recidivēšana, gan attālu metastāžu parādīšanās.
Pēc staru terapijas un ķīmijterapijas kombinācijas pacientiem nepieciešama stingra uzraudzība un speciālas prasmes apguvis medicīnas personāls, kas palīdz tikt galā ar terapijas izraisītajām komplikācijām. Tomēr ~50 % pacientu veidojas lokāls recidīvs, kad visas terapijas metodes bieži vien jau ir izsmeltas, bet daļa pacientu nomirst no attālām metastāzēm.
Pasaules literatūras apskats
Tiek uzskatīts, ka audzēja radikāla ekstirpācija ir apšaubāma, ja audzējs skāris kakla ādu, prevertebrālās fascijas, skriemeļus, plexus brachialis, miega artērijas, kakla dziļo muskuļus. Vadlīnijās šiem pacientiem atsevišķos gadījumos piedāvāta indukcijas ķīmijterapija ar mērķi samazināt audzēja izmērus, lai operācija būtu radikālāka un operācijas apjoms mazāks, kas sekundāri samazinātu perioperatīvo komplikāciju riskus.
Pēc indukcijas ķīmijterapijas ~30 % pacientu sasniedz pilnu remisiju, ~50 % daļēju remisiju. Pēc indukcijas ķīmijterapijas nepieciešama audzēja lokāla terapija — apstarošana vai operācija, citādi audzējs atgriezīsies. Tā kā mutes dobuma audzēji pieder reto audzēju grupai, pētījumu par indukcijas ķīmijterapiju, kam seko operatīva terapija, nav daudz, un ar pierādījumiem pamatotas vadlīnijas šo metodi pieskaita 3. kategorijai.
Rudresha et al. pētījumā apkopoti 116 pacienti ar T4b mutes dobuma audzēju, kuriem audzēja plašās izplatības dēļ operācija sākotnēji nebija iespējama. Pēc 2—3 indukcijas ķīmijterapijas kursiem 17 % pacientu sasniedza daļēju remisiju, 59 % pacientu slimība stabilizējās, bet 24 % pacientu slimība progresēja. Operācija pēc ķīmijterapijas bija iespējama 19 % pacientu. Vidējā dzīvildze pacientiem, kam pēc operācijas bija veica lokālu apstarošanu, bija 20 mēneši, bet pacientiem, kam operācija netika veikta, — tikai septiņi mēneši. [1]
Kies et al. pētījumā apkopoti 23 pacienti vecumā no 18 līdz 43 gadiem ar mēles plakanšūnu audzēju. Pēc indukcijas ķīmijterapijas pacientiem veica glosektomiju un kakla limfadenektomiju +/- izmantoja adjuvantu staru un ķīmijterapiju. Pilna vai spēcīga atbildreakcija uz ķīmijterapiju histoloģiski tika novērota 39 % gadījumu, bet 35 % gadījumu atbildreakcijas nebija vai slimība progresēja. Netika novērots neviens nāves gadījums, kas tiktu saistīts ar terapiju, un terapijas toksicitāte bija vidēja. [2]
Savukārt Marta et al., apkopojot perspektīvus pētījumus par indukcijas ķīmijterapiju un iekļaujot 451 pacientu, secināja, ka indukcijas ķīmijterapija neietekmē recidīva risku, periodu bez progresēšanas un vidējo dzīvildzi. Ieguvēji no šādas terapijas taktikas varētu būt vienīgi pacienti ar slimību N2 stadijā. [3]
PSKUS klīniskā pētījuma hipotēze
Ņemot vērā starptautisku pētījumu datus un empīriskus klīniskos novērojumus, pētījumā izvirzīta hipotēze, ka pacientiem pēc indukcijas ķīmijterapijas būs labāka lokāla recidīva kontrole, ilgāks periods bez progresēšanas un labāks trīs gadu dzīvildzes rādītājs. Plānotais klīniskā novērojuma ilgums — pieci gadi.
Iekļaušanas kritēriji
- Pirmreizēji pierādīts plakanšūnu vēzis bez iepriekšējas specifiskas onkoloģiskas terapijas.
- Histoloģiski pierādīts mutes pamatnes, smaganu, augšžokļa, apakšžokļa, mēles, vaiga, mēles saknes vai aukslēju plakanšūnu vēzis.
- Pacienti ar III, IVA vai IVB stadijas nerezecējamu audzēju, kuriem audzēja plašās izplatības dēļ ķirurģiska terapija nav iespējama vai paredzamais operācijas apjoms var radīt izteiktu kosmētisku vai funkcionālu defektu un apdraudējumu dzīvībai.
- Pacienta vispārējais stāvoklis < ECOG 3.
- Paredzamā dzīvildze ir vismaz seši mēneši.
- Vīrieši un sievietes, kas sasnieguši vismaz 18 gadu vecumu.
- Pacienti, kas rakstiski apstiprina savu piekrišanu dalībai klīniskā pētījumā.
Izslēgšanas kritēriji
- Nav histoloģiskas audzēja atbildes vai ir tikai citoloģiski pierādīts audzējs.
- Histoloģiski ne–plakanšūnu mutes pamatnes, smaganu, augšžokļa, apakšžokļa, mēles, vaiga, mēles saknes vai aukslēju audzēji.
- Pacienti ar radioloģiski vai klīniski apstiprinātām attālām metastāzēm.
- Pacienta vispārējais stāvoklis ≥ ECOG 3.
- Pacienti ar šādām blakusslimībām:
- ≥ III funkcionālās klases hroniska sirds mazspēja,
- hroniska nieru slimība ≥ 3. stadijā,
- hroniska aknu slimība ar izmainītiem aknu funkcionālajiem rādītājiem,
- psihiatriskas slimības, kas ietekmē pacienta kognitīvās funkcijas.
- Pacienti ar dzīvību apdraudošu obstrukciju uz elpceļiem, gremošanas traktu, kuriem nepieciešama tūlītēja radikāla operācija, lai atvieglotu stāvokli.
- Pacienti, kam citu onkoloģisku slimību dēļ veikta staru terapija audzēja reģionam.
- Pacienti, kam ir klaustrofobija un tāpēc nevar veikt datortomogrāfijas un/vai magnētiskās rezonanses izmeklējumus.
- Pacienti, kam slimība recidivē.
- Pacienti, kam ir zināms otrs audzējs.
- Pacienti ar zināmu alerģisku reakciju uz pētāmajiem medikamentiem.
Literatūra
- Rudresha A, Chaudhuri T, Lakshmaiah K, et al. Induction chemotherapy in locally advanced T4b oral cavity squamous cell cancers: A regional cancer center experience. Indian J Cancer, 2017; 54: 35–38.
- Kies MS, Boatright DH, Li G, et al. Phase II trial of induction chemotherapy followed by surgery for squamous cell carcinoma of the oral tongue in young adults. Head Neck, 2012; 34(9): 1255–1262. doi:10.1002/hed.21906
- Marta, Gustavo N, et al. Induction chemotherapy prior to surgery with or without postoperative radiotherapy for oral cavity cancer patients: Systematic review and meta-analysis. European Journal of Cancer, Vol. 51, Issue 17, 2596–2603.
