Funkcionāli gremošanas traucējumi. Īpatnības bērniem un pusaudžiem

Neskaidrās patofizioloģisko mehānismu, palaidējfaktoru izpratnes dēļ veic daudzus nevajadzīgus izmeklējumus, izvēlas neefektīvus terapijas veidus, samazinās pacienta apmierinātība ar dzīves kvalitāti, palielinās medicīniskās izmaksas, jo FKZT pacientus novēro un ārstē ilgstoši. Lai gan jāpiemin, ka mūsu izpratne par organismā notiekošo pamazām mainās. Pirmo reizi definēt un klasificēt FKZT, īpaši kairinātās zarnas sindromu, mēģināja 1962. gadā Anglijā, aizsākot jaunu izpētes virzienu. Pirmo reizi definēt funkcionālos kuņģa—zarnu trakta traucējumus mediķu—pētnieku darba grupa mēģināja 1989. gadā Romā. 1999. gadā Romas II kritērijos pirmoreiz definēja kuņģa—zarnu trakta traucējumus bērniem: cikliskās vemšanas sindroms, aerofāgija, funkcionālas sāpes vēderā, funkcionāli aizcietējumi vai nesaturēšana.

Pēc datiem, kas iegūti pētījumos, Romas kritēriji reizi 8—10 gados tiek atjaunināti. 2016. gada maijā apstiprināti Romas IV kritēriji, kur vairāk uzsvērti patofizioloģiskie mehānismi. Jāpiebilst, ka lielu izmaiņu Romas IV kritēriju definīcijās nav, vien uzsvērts, ka vairāki funkcionāli kuņģa—zarnu trakta traucējumi var pārklāties un ka var neizdoties pacientam noteikt vienu konkrētu. [33] Lai cik ļoti būtu attīstījusies zinātne, joprojām medicīniskajos avotos un jaunākajos pētījumos daudz diskutē par FKZT un nav vienotas koncepcijas diagnostikā un ārstēšanā.

FKZT nav iespējams izskaidrot ar strukturālām vai bioķīmiskām izmaiņām orgānos, bet tie ir hroniski un atkārtoti gremošanas orgānu izraisīti simptomi (slikta dūša, sāpes vēderā, vēdera uzpūšanās, vemšana, izmaiņas vēdera izejas konsistencē u.c.), kas pasliktina dzīves kvalitāti. Tie klasificēti un iedalīti Romas III kritērijos, ko izmantoja līdz 2016. gada maijam, un Romas IV kritērijos (1. tabulā).

Funkcionālu gremošanas trakta traucējumu diagnoze ir izslēgšanas diagnoze. Tāpēc medicīnas darbiniekiem īpaši jāuzmanās, ja bērnam/pusaudzim ir kāds no “sarkanā karoga” simptomiem (2. tabulā), kas parasti liecina par nopietnāku slimību, kad ārstēšana jāsāk iespējami ātrāk. [4]

Riska faktori un patofizioloģija

Mūsu nervu sistēma un gremošanas trakts ir cieši saistīti. Visiem cilvēkiem gastrointestinālā trakta funkcijas ir vienādas — tur nepārtraukti notiek barības kustība. Cilvēki, kam ir FKZT, to jūt spēcīgāk, parādās šai situācijai raksturīgie simptomi. Šobrīd pierādīts, ka FKZT izpausmju smagums atkarīgs no tādiem faktoriem kā palielināta motoriskā reaktivitāte, pastiprināta viscerālā jutība, traucēta zarnu gļotādas imūnā funkcija (arī zarnu mikroflora) un traucēta gan centrālās, gan perifērās nervu sistēmas regulācija, ko provocējusi indivīdam specifiska psihosociālo un sociāli kulturālo faktoru ietekme (attēlā). [6; 7] Galvenās patofizioloģiskās teorijas pamato viscerāla hipersensitivitāte un izmainīta gastrointestinālā trakta motilitāte. Sāpes un diskomforts ir hipersensitivitātes simptomi, bet caureja, aizcietējumi, slikta dūša, vēdera pūšanās tiek saistīti ar motilitātes izmaiņām. [29] Pētījumos ziņots par iespējamu saistību starp funkcionālām sāpēm vēderā, kairinātās zarnas sindromu un viscerālo hipersensitivitāti, kad gan kuņģī, gan taisnajā zarnā novērots zemāks iestiepuma slieksnis nekā kontroles grupai. Diemžēl ne visiem pacientiem ar FKZT novēro viscerālo hipersensitivitāti, bet tas varētu būt viens no patofizioloģiskā mehānisma komponentiem. [29]

Agrīni dzīves notikumi (piemēram, govs piena olbaltuma alerģija/nepanesība, pilorostenoze, nabas trūce un Henoha—Šēnleina purpura) var izraisīt viscerālu hiperalgēziju un sāpes vēderā. [29; 30]

Psiholoģisks stress, vardarbība (seksuāla, fiziska, emocionāla) jau sen minēti kā iespējami FKZT izraisītājfaktori. Pacientiem ar FKZT biežāk attīstās depresija, trauksme, uzvedības izmaiņas. [29; 31]

Lai gan pacientam nediagnosticē nekādu organisku vai strukturālu patoloģiju, simptomi var būt ļoti izteikti, tie pasliktina dzīves kvalitāti, pacienti bieži kavē skolu, vēlāk arī darbu.

Funkcionāla dispepsija (FD)

Dispepsija ir pastāvīgas, recidivējošas sāpes vai diskomforts epigastrija rajonā. Izplatība ekonomiski attīstītajās valstīs pusaudžiem 3—27 %. [1; 3]

Romas kritēriju izstrādātāji rekomendējuši funkcionālo dispepsiju tālāk iedalīt divās kategorijās:

• ar ēdienreizēm saistīts dispepsijas sindroms (smaguma sajūta aiz krūšu kaula, ātra pilnuma sajūta kuņģī),
• epigastrija sāpju sindroms (sāpes vai dedzināšanas sajūta epigastrijā/aiz krūšu kaula). [2]

Izmainītu sensorisko uztveri, motorisko disfunkciju un psihosociālos faktorus uzskata par galvenajiem etioloģiskajiem faktoriem. Hipersensitivitāte uz kuņģa iestiepumu, aizkavēta kuņģa iztukšošanās, antrālās daļas hipomotilitāte un kuņģa disritmija ir dažas izmaiņas, ar kurām tiek asociēta FD. [2; 3] Svarīgi ievākt anamnēzes datus un veikt pilnu objektīvo izmeklēšanu, nepieciešamības gadījumā papildu diagnostiskos izmeklējumus. Lielākajai daļai pacientu ar FD endoskopiskā atrade ir bez izmaiņām, tāpēc fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS) rekomendēta tikai diagnostiski neskaidros gadījumos. [3] Helycobacter pylori infekcija bērnu un pusaudžu vecumā ir rets FD iemesls. Aizkavēta kuņģa iztukšošanās ir pat 70 % gadījumu. [2]

Šajā gadījumā ārstē ar biopsihosociālo modeli, kura sadaļas ir medikamentozs, psihosociāls un sociāls atbalsts. Lai palīdzētu mazajiem pacientiem ar funkcionālu dispepsiju, bieži jāsadarbojas primārās aprūpes speciālistam un psihologam, psihoterapeitam vai psihiatram, lai palīdzētu mazināt stresa izraisītos simptomus. Biežāk izmantotie medikamenti problēmas risināšanā ir protonsūkņu inhibitori (rekomendē, kad sāpes epigastrijā ir galvenais simptoms) un/vai prokinētiķi (smaguma sajūtas gadījumā). [3]

Cikliskās vemšanas sindroms (CVS)

Cikliskās vemšanas sindroms ir stāvoklis, kad simptomiem raksturīga saistība ar atkārtotām sliktas dūšas, vemšanas epizodēm, kas ilgst vairākas stundas vai dienas, pēc tam simptomi izzūd uz vairākām nedēļām, pat mēnešiem. [18; 19] Epizodes parasti sākas ļoti pēkšņi un tikpat pēkšņi pāriet. Daļai pacientu lēkmi pavada vēl citi simptomi: galvassāpes, fotofobija, mīkstākas konsistences vēdera izeja. Raksturīgais vecums 3—7 gadi, bet var attīstīties jebkurā vecumā. [19] Patofizioloģiskais mehānisms nav skaidri zināms, bet ir zināma ģenētiska saistība ar mitohondriālām izmaiņām un biežāk novērojama pacientiem, kuru vecākiem ir migrēnas lēkmes. [18] Sastopamība svārstās no 0,5 % līdz 2,3 %. [20] Lielākajā daļā gadījumu šis sindroms ir pašlimitējošs, bet dažkārt pusaudžu vai pieaugušo vecumā CVS pāriet migrēnā. [19]

Ārstēšanā izmanto antidepresantus, antikonvulsantus, kuru efektivitāte ir ļoti diskutējama. Lai pārtrauktu CVS epizodi, var lietot serotonīna receptoru agonistus (piemēram, triptānu), antiemētiķus (piemēram, ondansetronu). [18] Reizēm pacienti apguvuši pielāgotas elpošanas, vizuālas nomierināšanas metodes un, jūtot CVS tuvošanos, tās izmanto, lai pārtrauktu lēkmi.

Funkcionālas sāpes vēderā

Par funkcionālām sāpēm vēderā uzskata epizodiskas vai pastāvīgas sāpes vēderā vismaz reizi nedēļā vismaz divus mēnešus bez organiskas vai strukturālas atrades.

Šādos gadījumos svarīgi izslēgt organiska rakstura sāpes vēderā, ko konstatē 9—25 % gadījumu bērnu vecumā. [5] Biežākie iemesli organiska rakstura sāpēm vēderā ir infekciju slimības, zarnu obstrukcija (malrotācija, invaginācija), malabsorbcijas sindroms (piemēram, celiakija, iekaisīgo zarnu slimības), ginekoloģiskas problēmas (dismenoreja, iegurņa iekaisuma slimība), neiroloģiskas patoloģijas (abdomināla epilepsija, migrēna), pārtikas alerģijas un citi iemesli. [4; 6]

2012. gadā publicētā pētījumā (Irānā, 100 pacienti ar atkārtotām sāpēm vēderā) 57 % gadījumu diagnosticētas organiska rakstura sāpes vēderā. [4] Biežākie funkcionālu vēdersāpju iemesli bija aizcietējumi (32,6 %), kairināto zarnu sindroms (25,6 %), funkcionālas sāpes vēderā (2,9 %), abdomināla migrēna (14 %), psiholoģisku faktoru izraisītas sāpes (7 %). [4]

Organiska rakstura sāpes populācijā konstatē 23—80 % gadījumu. [9; 10] 22,9 % gadījumu diagnosticē pozitīvu Helicobacter pylori antigēnu fēcēs, šie dati sakrīt arī ar pētījumiem Somijā. Toties pētījumā Indijā pacientiem ar periodiskām sāpēm vēderā H. pylori pozitīvie gadījumi konstatēti pat 77 % gadījumu. [11] Taču pētījumos pēdējos gados netiek atklāta saistība ar H. pylori infekciju un periodiskām sāpēm vēderā, tāpēc H. pylori infekcija saistībā ar sāpēm vēderā bērnu vecumā tiek uzskatīta par gadījuma atradi. [4; 11]

Ārstēšana ir grūts uzdevums, jo patofizioloģiskais mehānisms tāpat kā citiem FKZT nav noskaidrots. Galvenais vēdersāpju gadījumā ir uzlabot dzīves kvalitāti, nevis pilnībā likvidēt sāpes. Bieži sāpes vēderā bērni/pusaudži saista ar ēdienreizēm, tādēļ, lai izvairītos no nepatīkamajām sajūtām, mēdz tās izlaist, kas tālāk var radīt ēšanas traucējumus un ietekmēt bērna fizisko attīstību. Ļoti jāuzmanās, konsultējot pacientus, kam ir sūdzības par sāpēm vēderā un novērojams svara zudums, aizcietējumi, kas var būt pirmie simptomi Anorexia nervosa gadījumā. [5]

Kairināto zarnu sindroms (KZS)

KZS biežākie simptomi ir sāpes vēderā, izmaiņas vēdera izejā (gan konsistencē, gan biežumā) un vēdera pūšanās.

Pacienti sūdzas par aizcietējumiem, cietas konsistences vēdera izeju, sāpīgu defekāciju, var būt maza apjoma caureja kopā ar pēkšņu nepieciešamību atviegloties. [21; 23] Sāpes parasti ir difūzas, neizstaro, biežāk vēdera lejasdaļā kreisajā pusē, parādās pēc ēšanas. Pacientiem, kam bērnu vecumā bijušas periodiskas sāpes vēderā, ir lielāka varbūtība, ka pusaudžu/pieaugušo vecumā attīstīsies KZS. [21]

2009. gadā perspektīvā pētījumā Krievijā pēc Giardia lamblia ar ELISA metodi apstiprinātas infekcijas (102 pacienti) 28 % meiteņu un 17 % zēnu novēroja KZS. [24] Autori rekomendē pirms KZS diagnozes noteikšanas analizēt Giardia lamblia antigēnu fēcēs pēc ELISA metodes. Pozitīva rezultāta gadījumā jāiesaka attiecīga terapija. [24]

Pētījumā ASV piedalījās 507 skolēni ar sāpēm vēderā: KZS diagnosticēja 17 % vidusskolēnu un 8 % pamatskolēnu. [21; 25] KZS kopsummā konstatē 10—20 % pusaudžu un pieaugušo. [13]

Diferenciāldiagnostika

FKZT gadījumā būtiski ir diferencēt organiskās slimības (biežākās bērnu vecumā ir celiakija, iekaisīgo zarnu slimības — Krona slimība vai čūlainais kolīts). Celiakijas biežākās klīniskās izpausmes ir caureja, meteorisms, svara zudums, nogurums, sāpes vēderā, anēmija, neiroloģiskā simptomātika, ādas pārmaiņas. [32] Iekaisīgo zarnu slimību klīniskās izpausmes bērnu vecumā var būt sāpes vēderā, neregulāra vēdera izeja (frekvence, konsistence), svara zudums, ķermeņa temperatūras pacēlumi nezināma iemesla pēc, augšanas aizture, anēmija u.c. [29]

Salīdzinot šos klīniskos simptomus ar FKZT, pamanāmi “sarkanā karoga” simptomi. Jāatceras, ka ne vienmēr tie vērojami pirmajā apskates reizē. Katrā vizītē noteikti būtu jāatzīmē bērna svars un augums procentiļu skalā, lai pacientu būtu vieglāk izvērtēt dinamikā.

Ārstēšanas iespējas

Četras biežākās ārstēšanas iespējas FKZT gadījumā: diēta, psihosociālā, farmakoloģiskā, alternatīvā ārstēšana.

Par vienu no iespējamajiem FKZT izraisošajiem faktoriem minēta laktozes nepanesība, īpaši pacientiem ar caureju. [13] Vislielākā laktāzes aktivitāte ir trīs gadu vecumā, pēc tam pakāpeniski samazinās. Šādu diagnozi var apsvērt vecākiem bērniem/jauniešiem, lai gan pētījumi, kas atbalsta empīriski sāktu diētu bez laktozi saturošiem produktiem, ir vāji. [13; 14]

Arī ogļhidrātu (piemēram, fruktozes) malabsorbciju uzskata par vienu no iespējamajiem patoģenētiskajiem faktoriem. 2008. gadā publicēti dati no pētījuma ASV, kurā piedalījās 32 bērni (16 meitenes, 16 zēni). Atlases grupa atbilda FKZT Romas III kritērijiem (kairinātās zarnu sindroms, funkcionāla dispepsija vai funkcionālas sāpes vēderā) vecumā no 7 līdz 17 gadiem (vidējais vecums 12,9 gadi). Secināja, ka pacientiem, kas lieto vairāk fruktozi saturošu produktu, gastrointestinālie simptomi ir izteiktāki, īpaši sāpes vēderā, vēdera pūšanās. [15] Vienpadsmit pacientiem no 32 diagnosticēja paaugstinātus rādītājus elpas ūdeņraža testā. Sākot diētu ar fruktozi saturošu produktu nelietošanu uzturā, deviņiem pacientiem no 11 novēroja strauju simptomu uzlabošanos. [13; 15]

Tā kā FKZT bieži sākas pēc pārslimotām infekcijas slimībām vai antibiotiku lietošanas, par vienu no iespējamajiem izraisošajiem faktoriem minēts zarnu mikrofloras disbalanss. Tomēr pētījumos nav pārliecinošu datu par probiotiķu lietošanas efektivitāti FKZT ārstēšanā. [13] Tātad gan diētas ierobežojumi, gan probiotiķu lietošana apsverama individuāli sarunā ar pacientu un viņa vecākiem. Šobrīd nepieciešami pētījumi, lai apstiprinātu vai noliegtu šo terapijas veidu efektivitāti.

Psihosociālā pieeja FKZT ārstēšanā kļūst arvien populārāka, tās sadaļas ir pacienta/vecāku izglītošana, relaksācija, elpošanas metodes, hipnoterapija u.c., ko efektīvi var izmantot kopā ar medikāciju. [13] Ievērojot šādu ārstēšanas taktiku, retrospektīvos pētījumos simptomu uzlabošanās novērota 70—89 % gadījumu. [16]

Medikamentozās ārstēšanas principi saistīti ar mūsu zināšanām par centrālās nervu sistēmas un gastrointestinālā trakta mijiedarbību. [17] Tā kā antidepresanti, pretkrampju medikamenti iedarbojas gan uz centrālo, gan perifēro nervu sistēmu, tos nereti izmanto funkcionālu kuņģa—zarnu trakta traucējumu ārstēšanā. [13; 17] Jāpiebilst, ka šādu medikamentu lietošana FKZT ārstēšanā apsverama ļoti uzmanīgi, jo blaknes var būt izteiktākas nekā efekts, piemēram, rakstura izmaiņas, pašnāvības domas. [17]

FKZT gadījumā pacientiem/vecākiem ieteicams rakstīt notikumu dienasgrāmatu. Tajā apraksta epizodi (pirms un pēc notikuma), kas palīdz atrast sakritību un noskaidrot palaidējfaktoru/izraisītājfaktoru (piemēram, diētas kļūdas — šokolāde, siers u.c., psihosociālie stresori, miega trūkums), no kura nākotnē var izvairīties, lai epizodes neatkārtotos. [27]

2009. gadā publicētā nejaušinātā, divkārt maskētā, ar placebo kontrolētā četras nedēļas ilgā pētījumā (Seps ar kolēģiem), kurā piedalījās 83 bērni ar kairinātās zarnas sindromu, funkcionālām sāpēm vēderā vai funkcionālu dispepsiju (65 meitenes, 18 zēni), pacientiem bija jālieto amitriptilīns vai placebo. 58 % pacientu ar funkcionāliem kuņģa—zarnu trakta traucējumiem, kas saņēma placebo, līdz pētījuma beigām novēroja simptomu mazināšanos vai pat izzušanu, bet amitriptilīna grupā uzlabošanos novēroja 63 % gadījumu. [12; 28] Empātiska ģimenes ārsta, bērnu gastroenterologa konsultācija var mazināt simptomus pat par 70 %. [26] Šādos gadījumos jāiz-strādā izmeklēšanas un ārstēšanas plāns, pacients jāaicina uz atkārtotām apskatēm. Tātad ir svarīgas ārsta—pacienta attiecības (iejūtība, iecietība, cieņa), kas var sniegt pietiekami labu rezultātu ārstēšanā. Ārstam svarīgi apzināties, ka ne visus pacientus ar funkcionāliem gremošanas trakta traucējumiem var izārstēt. Daļai iestāsies remisija, daļai simptomu intensitāte mazināsies, bet jāatceras, ka simptomi var atkārtoties stresa situācijās vai pārliekas slodzes apstākļos.

KOPSAVILKUMS

• Lai cik ļoti būtu attīstījusies zinātne, jo-projām medicīniskajos avotos un jaunākajos pētījumos daudz diskutē par funkcionāliem kuņģa—zarnu trakta traucējumiem un nav vienotas koncepcijas diagnostikā un ārstēšanā.
• Galvenās patofizioloģiskās teorijas pamato viscerāla hipersensitivitāte un izmainīta gastrointestinālā trakta motilitāte. Sāpes un diskomforts ir hipersensitivitātes simptomi, bet caureja, aizcietējumi, slikta dūša, vēdera pūšanās tiek saistīti ar motilitātes izmaiņām.
• Cikliskās vemšanas sindroms lielākajā daļā gadījumu ir pašlimitējošs, bet dažkārt pusaudžu vai pieaugušo vecumā tas var pāriet migrēnā.
• Par funkcionālām sāpēm vēderā uzskata epizodiskas vai pastāvīgas sāpes vēderā vismaz reizi nedēļā vismaz divus mēnešus bez organiskas vai strukturālas atrades.
• Kairināto zarnu sindroma biežākie sim-ptomi ir sāpes vēderā, izmaiņas vēdera izejā un vēdera pūšanās. Sāpes parasti ir difūzas, neizstaro, biežāk vēdera lejasdaļā kreisajā pusē, parādās pēc ēšanas.
• Funkcionālu kuņģa—zarnu trakta traucējumu gadījumā galvenās ārstēšanas iespējas ir diēta, psihosociālā, farmakoloģiskā, alternatīvā ārstēšana. Pierādīts, ka empātiska ģimenes ārsta, bērnu gastroenterologa konsultācija simptomus var mazināt pat par 70 %.